Полная версия
Аналогичная картина отмечается и в странах Европы. Почти 60% случаев смертности и стойкой утраты трудоспособности обусловлено семью ведущими факторами риска: высокое артериальное давление (12,8%); курение (12,3%); алкоголь (10,1%); высокий уровень холестерина в крови (8,7); избыточный вес (7,8); недостаточное потребление фруктов и овощей (4,4%) и гиподинамия (4,4%). Следует также признать, что сахарный диабет является главным фактором риска при сердечно-сосудистых заболеваниях. Эти факторы риска являются ведущими во всех эпидемиологических регионах Европы и в большинстве европейских стран, хотя порядок их расположения может быть другим. В 37 из 52 стран – членов ВОЗ ведущим фактором риска является высокое кровяное давление; в 31 стране – курение. Алкоголь является причиной потери трудоспособности и ранней смерти молодёжи в Европе.
Более того, в неблагополучных социальных группах факторы риска взаимно усиливают и дополняют друг друга (275).
Скрининг факторов риска
Все больше фактов поддерживают необходимость профилактических вмешательств у бессимптомных взрослых. Первичная профилактика, которая включает в себя консультирование (в частности, по прекращению курения) и иммунизацию, более экономически эффективны, чем вторичная профилактика. Убедительные данные свидетельствуют также об эффективности скрининга на артериальную гипертензию, гиперлипидемию, рак шейки матки, колоректальный рак, рак молочной железы и ожирение. Скрининг на рак легких, поджелудочной железы и яичников не влияет на результаты лечения и не должен осуществляться. Спорные профилактических мероприятий включают в себя также общие обследования на сахарный диабет, заболевания щитовидной железы и рак простаты (673).
Медицинский мониторинг может предотвратить нетрудоспособность и смерть и улучшить качество жизни, если он проводится эффективно, и если пациенты получают необходимое лечение. Скрининг и лечение людей с повышенным риском ИБС с учётом всех факторов риска одновременно – более эффективно, чем принятие во внимание только индивидуальных факторов риска. В странах, которые могут гарантировать необходимое лечение, очень эффективно проводить скрининг для обнаружения рака груди и рака шейки матки, особенно если он проводится в рамках организованной диспансеризации населения.
Основные мероприятия скрининга
Массовое обследование населения и выявление лиц с подозрением на заболевание или с начальными признаками заболеваний.
Предположительная идентификация нераспознанной болезни или дефекта с помощью набора тестов или диагностических процедур, имеющих высокую чувствительность и проводимых без большой затраты времени.
Метод профилактической медицины, заключающийся в проведении массовых медицинских обследований, направленных на выявление скрыто протекающих заболеваний или других состояний (факторов риска будущих заболеваний), обычно проводящийся с использованием недорогих, неинвазивных диагностических процедур, имеющих достаточно высокую чувствительность.
Идея проведения периодических медицинских осмотров у взрослых впервые обсуждалась в медицинской литературе 19-го века, но популярны они стали только в 20 веке, когда было показано, что у лиц, проходящих ежегодный медицинский осмотр, отмечалось снижение смертности (673).
Первый систематический обзор по скринингу 36 болезней был опубликован в 1975 году. В 1979 году канадская группа (CTF) опубликовала свой первый доклад на тему проведения и эффективности профилактических осмотров (518).
Впоследствии в США был опубликован обширный обзор научных данных, подтверждающих конкретные профилактические мероприятия (798). С целью оптимизации профилактической деятельности врача был предложен ежегодный контрольный лист осмотра взрослого пациента.
Важнейшей задачей общественного здравоохранения является привитие населению навыков здорового образа жизни (ЗОЖ).
ЗОЖ можно рассматривать как основу профилактики заболеваний. Он направлен на устранение факторов риска, таких как низкий уровень трудовой активности, психоэмоциональная напряженность, невысокая социальная активность и низкий культурный уровень, экологическая безграмотность, гиподинамия, нерациональное питание, курение, употребление алкоголя, наркотических и токсических веществ, напряженные семейные отношения, нездоровый быт, генетический риск и др.
ЗОЖ является предпосылкой для разностороннего развития человека, продления его активного и творческого долголетия с полноценным выполнением социальных функций, активным участием в трудовой, общественной и семейной формах жизнедеятельности. Здоровый образ жизни включает:
воспитание с раннего детства здоровых привычек и навыков;
знания о влиянии неблагоприятных факторов окружающей среды на здоровье;
отказ от вредных привычек: курения, употребления алкоголя, употребления наркотиков;
здоровое питание;
достаточный уровень физической активности, включая физическую культуру и спорт, с учётом возрастных и физиологических особенностей;
личную и общественную гигиену;
рациональный режим труда и отдыха;
владение навыками психологической стрессоустойчивости, конструктивного общения и саморазвития.
Актуальность здорового образа жизни вызвана возрастанием и изменением характера нагрузок на организм человека в связи с усложнением общественной жизни, увеличением рисков техногенного, экологического, психологического, политического и военного характера, провоцирующих негативные сдвиги в состоянии здоровья.
Под пропагандой здорового образа жизни понимают целый ряд мероприятий, направленных на его популяризацию, среди которых важнейшими являются просветительские и выездные программы, реклама в СМИ (радио, телевидение, интернет) (202).
Различают три уровня формирования здорового образа жизни: популяционный, групповой и индивидуальный (203).
На популяционном уровне формирование здорового образа жизни населения осуществляется на основе межведомственного (межсекторального) взаимодействия и складывается из трёх основных составляющих: информирования человека о принципах здорового образа жизни, создания мотивации и условий для реализации принципов здорового образа жизни.
Информирование о факторах риска неинфекционных заболеваний и создание мотивации к ведению здорового образа жизни осуществляется через федеральные и региональные средства массовой информации (популяционный уровень), а также с помощью центров медицинской профилактики (популяционный уровень), центров здоровья (популяционный, групповой и индивидуальный уровень), кабинетов/отделений медицинской профилактики поликлиник, стационаров и санаториев (групповой и индивидуальный уровень), а также фельдшерско-акушерских пунктов (групповой и индивидуальный уровень).
Популяризация здорового образа жизни проводится:
через федеральное и региональное телевидение (социальная реклама, формирование установок на здоровый образ жизни);
через сеть Интернет (в том числе поддержка и обновление портала www.takzdorovo.ru, размещение рекламных роликов);
через печатную продукцию и средства радиовещания;
через средства наружной рекламы;
посредством проведения образовательных/информационных кампаний.
На групповом уровне формирование здорового образа жизни, главным образом, осуществляется Центрами здоровья, кабинетами медицинской профилактики, в Школах здоровья (в которых могут обучаться и люди, уже имеющие заболевания), а также в специализированных Школах для пациентов, имеющих такие заболевания, как артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, бронхиальная астма и пр.
На индивидуальном уровне основными способами формирования здорового образа жизни являются краткое консультирование, осуществляемое в Центрах здоровья, кабинетах/отделениях медицинской профилактики, врачами-специалистами поликлиник, врачебных амбулаторий, офисов врачебной практики и стационаров по специальному алгоритму, а также работа с пациентами в кабинетах оказания помощи по отказу от курения (8).
Содержание информации о факторах риска НИЗ и способ её подачи, создание мотивации к ведению здорового образа жизни имеют свою специфику относительно каждого поведенческого фактора риска применительно к различным половозрастным и социальным группам населения (275).
Особое внимание должно уделяться воспитанию детей и подростков, формированию у них нормативных ценностей и интересов, социально активной жизненной позиции в сочетании с критичным отношением к потреблению табака, злоупотреблению алкоголем и иными психоактивными веществами.
Не менее важным является воспитание у населения, в том числе у детей и подростков, культуры рационального питания, способствующей сохранению нормальной массы тела, нормального уровня артериального давления, а также нормальной концентрации в крови холестерина и глюкозы.
Пропаганда занятий физической культурой, спортом и борьба с низкой физической нагрузкой также должны проводиться с учётом половозрастных и социальных групп населения.
Формирование здорового образа жизни детей должно осуществляться фактически с момента их рождения. В самом раннем возрасте оно главным образом определяется правильным вскармливанием детей с недопущением набора избыточной массы тела. С момента начала осознанного поведения ребенка культура рационального питания, позитивного отношения к физической активности и негативного отношения к потреблению табака и алкоголя должны осуществляться в семье, дошкольных учреждениях и школе практически непрерывно посредством формирования соответствующих ценностей. Очень важно сформировать у ребенка способность противостоять примерам сверстников—лидеров, демонстрирующих негативное поведение, а также грамотно способствовать укреплению в детских коллективах авторитета сверстников с позитивным поведением. В условиях избытка на телевидении, в Интернете, в поп—культуре, в печатных изданиях примеров нездорового образа жизни (курение, употребление алкоголя, а также наркотиков) очень важно не столько изолировать ребенка от информации, сколько формировать у него критическое к этому отношение. В школе информация о здоровом образе жизни, помимо занятий на специальных уроках по предмету «основы безопасности жизнедеятельности», должна доводиться до учеников во всех возможных ситуациях в процессе практически всего периода обучения. Кроме педагогов в школах, важную роль в распространении информации о здоровом образе жизни должны играть медицинские кабинеты. Примером рационального питания должно быть школьное питание (138). Именно школа, проводя профессионально и интересно построенные занятия и спортивные секции, должна быть главным местом приобщения детей и подростков к физической культуре. Особую роль играют образовательные учреждения, входящие в Российскую сеть школ, содействующих укреплению здоровья. В средних и высших учебных заведениях к формированию здорового образа жизни должны подключаться студенческие поликлиники, студенческие центры здоровья, воспитательные структуры, студенческое общественное самоуправление.
Основой здорового образа жизни должно стать обучение навыкам по соблюдению правил гигиены, режима труда и отдыха. При этом повышение мотивации населения к ведению здорового образа жизни должно сопровождаться созданием соответствующих для этого условий. Кроме того, приоритет должен быть отдан не только мерам своевременного выявления факторов риска, но и эффективной их коррекции.
В связи с необходимостью комплексного решения вышеуказанных задач должен быть реализован системный подход межведомственного и многоуровневого взаимодействия, обеспечивающий формирование у населения экономической и социокультурной мотивации быть здоровым, а также создание правовых, экономических, организационных и инфраструктурных условий для ведения здорового образа жизни (8).
Программа формирования здорового образа жизни должна иметь поддержку от:
Президента РФ;
Правительства РФ;
учреждений образования;
учреждений культуры.
Формирование здорового образа жизни обеспечивается государственными органами, органами местного самоуправления, медицинскими организациями и учреждениями, в том числе специально созданными для этих целей Центрами здоровья.
В настоящее время для многих российских пациентов ценность здоровья как средства достижения определенной цели важнее, чем ценность его как средства жить долго и полноценно. Исследования показывают, что, несмотря на то, что здоровье пациента занимает одно из лидирующих мест в системе жизненных ценностей, оно в первую очередь воспринимается как инструмент для достижения цели, прежде всего в сфере занятости. С одной стороны, подобное поведение обусловливается низким уровнем санитарно-гигиенической культуры. С другой стороны, важным фактором в детерминации рискованного поведения пациента является отсроченность последствий нездоровых действий, то есть здоровый человек может понимать опасность условий своего труда, но относить его потенциальный вред к отдаленному будущему, легко растрачивая свое здоровье, проявляя терпимость к нарушениям условий и режима труда, безопасности работы. Подобное рисковое отношение пациентов к своему здоровью приводит к экономическим потерям, связанным с качеством здоровья трудовых ресурсов, ставит под угрозу здоровье будущих поколений, приводит к росту его девиаций.
Материалы социологического опроса показывают, что для большинства людей нет ничего более сложного, чем пересмотр жизненных привычек и сложившихся стереотипов профилактики заболеваний. Если она начата в период формирования личности и установок поведения, в детском и подростковом возрасте, то результативность ее выше. Например, у взрослых отказ от привычек – дело длительное и трудное. Сложности испытывает и пациент, и врач. В связи с этим врачу необходимо быть не только хорошим и широкоэрудированным клиницистом, но и грамотным психотерапевтом, владеющим основами медицинской психологии (138, 202).
1.6.1.Табакокурение
Актуальность и эпидемиология
Табакокурение – одна из ведущих причин заболеваемости и смертности (294). Так, 63% всех смертей, вызванных НИЗ, происходит по вине табака и артериальной гипертонии (258). 6000000 человек умирают ежегодно от употребления табака и воздействия табачного дыма (один человек каждые шесть секунд) (274).
В течение последних 20 лет эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) говорят о глобальной эпидемии табакокурения, которая охватила весь мир и неуклонно нарастает с каждым годом. В настоящее время в мире насчитывается более миллиарда курильщиков, что составляет 1/3 населения планеты в возрасте старше 15 лет (205).
Доля курящих мужчин в России – одна из самых высоких в мире и в 2 раза больше, чем в США и странах ЕС. Ежегодно количество курящих в России увеличивается в 1,5—2%, охватывая женщин и подростков. Темп роста курящих в России является одним из самых высоких в мире, и при этом в последние три года количество сигарет, выкуриваемых в стране, увеличивается на 2—5% в год (8).
Ежегодно 400 тыс. россиян умирают от болезней, которые вызваны курением. 80% жителей России ежедневно подвергаются пассивному курению. Среднестатистический россиянин выкуривает 17 сигарет в день: 18 приходится на мужчину и 13 – на женщину. При этом ежемесячные расходы на табак в России составили 570 рублей в месяц в 2009 году. Среднестатистическая пачка сигарет (20 штук) стоит 24,6 рубля, при этом ржаной хлеб – 26 рублей. Правительство России в долгосрочной перспективе ставит целью снижение курения на 10—15% по сравнению с уровнем 2010 года (962).
Российские исследования показали, что около 50% курящих людей умирает из-за курения, половина из них теряет около 20 лет своей жизни. Это обусловливает потерю 5 млн. лет потенциальной жизни. Экономический ущерб от курения в России составляет 13,7 млрд. рублей в год (302).
В то же время приходится учитывать, что непрозрачность российской экономики, высокий процент контрафактных табачных изделий и отсутствие надежных исследований затрудняют оценку истинных масштабов потребления табака в России.
Эксперты регионального европейского офиса ВОЗ также полагают, что в России показатель подушевого потребления сигарет – один из самых высоких в Европе. Такое высокое потребление сигарет курильщиками, вероятно, обеспечено, во-первых, низкой ценой. Цена розничной продажи самой популярной международной марки сигарет в России была только 3 американских доллара (с учетом паритета покупательной силы валют). Это довольно низкая цена для Европы. Для сравнения: в Германии этот показатель – $4,2, в Израиле – $4,5, во Франции – $4,6, в Финляндии – $4,8, в Великобритании – $7,6.
Во-вторых, акцизные налоги на сигареты в России – одни из самых низких в мире, в результате на каждую смерть, вызванную курением, количество уплаченных налогов составляет лишь 50 тысяч рублей. В начале 2000 годов в Российской Федерации рост цен на сигареты (равно, как и на алкоголь) значительно отстает от роста цен на другие потребительские товары. По данным Росстата, ежегодный рост цен составил в среднем на сигареты 5,8%, хлеб – 13,9%, молоко – 13,3%, мясо и птицу – 17,8%, общественный транспорт – 22,1%, реальные денежные доходы населения увеличивались в среднем на 11,4%. Таким образом, сигареты фактически дешевеют (962).
В то же время, по результатам опроса россиян Всероссийским центром изучения общественного мнения, в России большинство – 72% – высказывается за введение ограничений на курение табака, а 35% убеждены, что это абсолютно необходимо (962).
Большие надежды также возлагаются на выполнение Россией положений Рамочной конвенции ВОЗ по борьбе против табака, которую Россия подписала в 2008 году. В настоящее время принят новый Федеральный закон «Об ограничении курения табака», значительно усиливающий ответственность за курение табака в общественных местах и ограничивающий его продажу.
Актуальной проблемой является и пассивное или недобровольное курение. Табачный дым попадает в окружающую среду как в процессе горения сигареты между затяжками курильщика, так и при выдыхании его курящим лицом. В результате некурящие лица, находящиеся в одном помещении с курильщиком, могут подвергаться в той или иной степени недобровольной экспозиции табачным дымом и табачной интоксикации. По некоторым данным, пребывание в задымленном помещении в течение 1 часа равноценно активному выкуриванию половины сигареты, а в течение 8 ч. – 5 (392). В последние годы было проведено достаточно большое число исследований, которые убедительно доказывают существенные вредные последствия экспозиции табачным дымом для некурящих лиц. В частности, показано, что пассивное курение может на 20—30% увеличивать риск развития рака легкого и на 25% – риск болезней сердца у взрослых и болезней респираторной системы и среднего уха у детей (322).
Как известно, рак легких является ведущей причиной смерти от раковых заболеваний. Тем не менее, около 50% больных раком легких курильщиков на момент постановки диагноза и до 83% – после постановки диагноза продолжают курить. Недавние исследования показали, что люди, которые продолжают курить после постановки диагноза на ранней стадии рака легкого, имеют почти в два раза выше риск смерти. С улучшением методов лечения рака и их выживаемости отказ от курения среди больных раком легких становится все более важным (528).
Механизм формирования никотиновой зависимости
С точки зрения вызываемой зависимости, никотин является одним из сильнейших наркотиков, сопоставимым по силе с героином и кокаином (562).
Хотя никотин играет существенную роль в появлении биохимической зависимости от табакокурения, опасения по поводу использования никотинзаместительной терапии (содержащей определенные дозы никотина) у пациентов с сердечно-сосудистой или легочной патологией не нашли подтверждения. Главная роль в развитии различных заболеваний, провоцируемых курением, принадлежит другим компонентам табачного дыма.
Оценить степень никотиновой зависимости позволяет тест Фагенстрема (приложение 6).
Исследования показывают, что курильщики имеют тенденцию быть более экстравертированными, тревожными, напряженными и импульсивными и имеют больше черт невротизации и психотизма, чем бывшие курильщики или некурящие (902).
Чем ниже уровень образования, тем больше риск: курить в настоящее время, курить ежедневно, курить много и часто, иметь никотиновую зависимость, начать курить в раннем возрасте, иметь более высокие уровни циркулирующего котинина, продолжить курение во время беременности. Образовательные градиент особенно сильно проявляется во время беременности. Женщины с низким уровнем образования должны быть объектом общественного здравоохранения для снижения употребления табака. Эти усилия должны сосредоточиться больше на социальных условиях, которые влияют на жизнь женщин, так как эти мероприятия будут оказывать положительное влияние не только на самих женщин, но и на их потомство (717).
Курение и беременность
Особенно опасно курение во время беременности. Оно вызывает многочисленные осложнения развития плода: самопроизвольный аборт, предлежание плаценты, отслойку плаценты, преждевременные роды, мертворождения, ограничение роста плода, низкий вес при рождении и синдром внезапной детской смерти. Никотин сам по себе может быть одним из ключевых химических агентов, ответственных за многие долгосрочные эффекты, связанные с материнским курением, на потомство, такие как нарушение фертильности, сахарный диабет 2 типа, ожирение, гипертония, нейроповеденческие дефекты и дыхательная дисфункция (709).
Прекращение курения или, по крайней мере, сокращение курения во время беременности может уменьшить повреждения развивающегося плода (764).
Приблизительно 75% беременных курильщиц говорят о желании бросить курить (909), но только 20—30% успешно воздерживаются от курения во время беременности, а половина из этих женщин вновь начинает курить в течение 6 месяцев после родов (586).
Прекращение курения является наиболее эффективным, если осуществляется до беременности или до начала дородового ухода (875, 968).
Какие меры противодействия распространению табакокурения могут быть эффективны?
Известно, что борьба с табакокурением проходила разные этапы. В свое время она сводилась к жестоким мерам: при основателе династии Романовых царе Михаиле Федоровиче при уличении в курении первый раз наказывали 60 ударами палками по стопам, во второй раз – отрезанием носа и ушей. По Соборному уложению 1649 г. (глава 25, статья 11), торговля табаком наказывалась смертной казнью, а за многократное употребление табака «рвали ноздри» (224).
В наше время ВОЗ был предложен комплекс мер по борьбе с табачной эпидемией – MPOWER, включающий следующие позиции: контролирование потребления табака (Monitor), защиту людей от табачного дыма (Protect), оказание помощи с целью прекращения употребления табака (Offer), предупреждение об опасности, связанной с курением табака (Warn), стимулирование запретов на спонсорство, ограничение продажи и рекламы табачных изделий (Enforce), повышение налогов на табачные изделия (Raise). Существуют два способа помощи в отказе от курения: 1) консультирование, осуществляемое врачами, другими работниками здравоохранения в рамках обычного медико-санитарного обслуживания или местных программ по оказанию помощи бросающим курить и 2) обеспечение доступного фармакологического лечения (814).
Большое значение придается мерам по запрету рекламы табака. Сочетание полного запрета рекламы с повышением цен на табачную продукцию показало значительно больший эффект, чем каждая мера в отдельности (755). По некоторым оценкам, всесторонний запрет рекламы табака в сочетании с интенсивной информационной антитабачной кампанией может обеспечить снижение уровня национального потребления табака на 6% (755).
Из законодательных мер, направленных на предупреждение табакокурения среди молодежи, прежде всего, следует отметить эффективность повышения пошлин и цен на табачную продукцию. Исследования также показали, что запрещение рекламы табака положительно влияет на нормы поведения и отношение к курению молодых людей (662). В то же время возрастные ограничения на продажу табачной продукции и законы об ограничении курения в общественных местах не показали ожидаемого эффекта у населения (662).
Вторичная профилактика табачной зависимости
По данным Всемирной организации здравоохранения, разработка и внедрение методов снижения распространения курения, и в частности, помощи в отказе от курения, по критериям стоимости и эффективности являются наиболее перспективным направлением профилактики многих хронических неинфекционных заболеваний (1007). Необходимость разработки и внедрения в практику здравоохранения методов медицинской помощи в отказе от табакокурения обусловлена, прежде всего, тем, что подавляющее большинство регулярных курильщиков страдает табачной зависимостью. Поэтому самостоятельно, без какой-либо помощи, удается отказаться от табакокурения только 1—5% желающих бросить курить. Остальные нуждаются в определенной медицинской помощи. Наиболее перспективна по соотношению затрат и эффективности соответствующая помощь, предоставляемая врачами различных специальностей своим пациентам (617). Однако в России внедрение этого вида помощи затруднено двумя обстоятельствами: высоким уровнем распространения табакокурения среди самих врачей и неподготовленностью большинства врачей для осуществления такой помощи.