Медицинская профилактика: общие и частные вопросы. Под редакцией проф. В. Н. Муравьёвой и проф. К. Р. Амлаева

Медицинская профилактика: общие и частные вопросы

Под редакцией проф. В. Н. Муравьёвой и проф. К. Р. Амлаева

Редактор Амлаев К. Р.

Редактор Муравьёва В. Н.

ISBN 978-5-4474-2115-1

Создано в интеллектуальной издательской системе Ridero

Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве руководства для врачей, студентов, интернов, ординаторов и аспирантов

Авторы:

Муравьева В. Н., доктор медицинских наук, профессор

Амлаев К. Р., доктор медицинских наук, профессор

Агранович Н. В., доктор медицинских наук, профессор

Андреева Е. И., кандидат медицинских наук, доцент

Барычева Л. Ю., доктор медицинских наук, профессор

Белоха В. А., валеолог МБУЗ «ГЦМП»

Блинкова Л. Н., кандидат медицинских наук

Боев О. И., кандидат медицинских наук

Власова Т. Н., кандидат медицинских наук

Евсевьева М. Е., доктор медицинских наук, профессор

Еремин В. А., доктор медицинских наук, профессор

Журавель В. В., зав. отделением ГБУЗ СК «СККОД»

Караков К. Г., доктор медицинских наук, профессор

Койчуев А. А., кандидат медицинских наук

Корой П. В., доктор медицинских наук, профессор

Махов З. Д., зав. отделением ГБУЗ СК «СККОД»

Муравьев А. В., доктор медицинских наук, профессор

Муравьев К. А., доктор медицинских наук

Никулина Г. П., кандидат медицинских наук

Попов П. Н., кандидат медицинских наук

Сергеева О. В., кандидат медицинских наук

Францева В. О., доктор медицинских наук

Хачатурова О. А.,юрист

Хорошилова Е. Ю., зав. орг-метод отделом МБУЗ «ГЦМП»

Хрипунова А. А., кандидат медицинских наук

Хурцев К. В., кандидат медицинских наук

Черномазов В. Н., кандидат медицинских наук

Чавушьян Д. В., кандидат медицинских наук

Рецензенты:

Профессор Ю. А. Михайлова – доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный деятель науки РФ

Профессор О. Ю. Кузнецова – доктор медицинских наук, профессор, Заслуженный работниквысшей школы РФ

Руководство содержит информацию, необходимую при осуществлении медицинской профилактической деятельности на всех уровнях ее проведения.

В руководстве представлены общие принципы организации медицинской профилактики, современные технологии реализации медицинских профилактических программ и проектов. Издание включает в себя также актуальные сведения о приверженности пациентов лечению и грамотности в вопросах здоровья.

Существенное внимание в руководстве уделено проблемам медицинского скрининга, авторами делается акцент на необходимости взвешенного подхода в выборе метода проведения скрининга на социально значимые заболевания.

Специальный раздел посвящен факторам риска и их роли в развитии неинфекционных заболеваний. Блок профилактики социально значимых заболеваний разбит по нозологическим формам и содержит доказательную информацию их профилактике.

Руководство предназначено для врачей, организаторов здравоохранения, преподавателей высших и средних медицинских учреждений, студентов, интернов, ординаторов, аспирантов в качестве пособия по медицинской профилактике.

Список сокращений

AГ – артериальная гипертензия

Аг – антиген

АГП – антигипертензивные препараты

АД – артериальное давление

АЕ – алкогольная единица

АК – антагонисты кальция

АКС – ассоциированные клинические состояния

АПФ – ангиотензин-превращающий фактор

АРВТ – антиретровирусная терапия

АСК – ацетилсалициловая кислота

БРА – блокаторы рецепторов ангиотензина

БИА – биоимпедансный анализатор

БСК – болезни системы кровообращения

ВААРТ – высокоактивная антиретровирусная терапия

ВВП – внутренний валовый продукт

ВИЧ – вирус иммунодефицита человека

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ВОП – врач общей практики

ВПГ – вирус простого герпеса

ВПЗЗ – врач первичного звена здравоохранения

ВС – внезапная смерть

ДАД – диастолическое артериальное давление

ДЛП – дислипидемия

ЖКТ – желудочно-кишечный тракт

ЗДВ – здоровье для всех

ЗОЖ – здоровый образ жизни

ЗППП – заболевания, передающиеся половым путем

ИАПФ – ингибиторы АПФ

ИБС – ишемическая болезнь сердца

ИМ – инфаркт миокарда

ИМТ – индекс массы тела

ИР – инсулин Резистентность

ИФА – иммуноферментный анализ

КАГ – каротидная ангиография

КЖ – качество жизни

КТ – компьютерная томография

ЛВП – липопротеиды высокой плотности

ЛЖ – левый желудочек

ЛЖВС – лица, живущие с ВИЧ/СПИД

ЛИП – липопротеиды низкой плотности

ЛПУ – лечебно-профилактические учреждения

ЛС – лекарственное средство

МИ – мозговой инсульт

МИБП – медицинский иммунобиологический препарат

МКБ – 10 – Международная классификация болезней X      пересмотра

МНО – Международное нормализованное отношение (показатель

системы свертывания крови)

МОГ – Международное общество гипертонии

МП – медицинская профилактика

МПЗ – медработник первичного звена здравоохранения

МПК – минеральная плотность кости

МРТ – магнитно-резонансная томография

МС – метаболический синдром

МТ – масса тела

НЗТ – никотин-заместительная терапия

НИЗ – неинфекционные заболевания

HПBC – нестероидные противовоспалительные средства

НПО – неправительственная организация

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

ОП – остеопороз

ОТ – окружность талии

ПАВ – психоактивные вещества

ПИН – потребители инъекционных наркотиков

ПНЖК – полиненасыщенные жирные кислоты

ПОМ – поражение органов-мишеней

ПП – пищевое поведение

ПТТГ – пероральный тест толерантности к глюкозе

ПЦР – полимеразно-цепная реакция

PЛ – рак легкого

РМЖ – рак молочной железы

РЩЖ – рак щитовидной железы

САД – систолическое артериальное давление

СД – сахарный диабет

СЖК – свободные жировые кислоты

СМАД – суточное мониторирование артериального давления

СМИ – средства массовой информации

СН – сердечная недостаточность

СРБ – С-реактивный белок

СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ССО – сердечно-сосудистые осложнения

ТГ – триглицериды

ТК – табакокурение

ТКЖС – толщина кожно-жировых складок

УЗИ – ультразвуковое исследование

УКПП – управление качеством профилактической помощи

ФА – физическая активность

ФОМС – фонд обязательного медицинского страхования

ФР – факторы риска

ФСС – фонд социального страхования

ХБП – хроническая болезнь почек

ХНЗ – хронические неинфекционные заболевания

XНЗЛ – хронические неспецифические заболевания легких

ХОБЛ – хроническая болезнь легких

ХОЛЗ – хронические обструктивные легочные заболевания

ХС – холестерин

ХС – ЛПНП – холестерин липопротеинов низкой плотности

ХС – ЛПВП – холестерин липопротеинов высокой плотности

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЦЗ – центры здоровья

ЦСЗ – центр студенческого здоровья

ЦМП – центр медицинской профилактики

ЦНС – центральная нервная система

ЭКГ – электрокардиограмма

Будущее принадлежит медицине предохранительной.

Эта наука, идя рука об руку с государственностью,

принесет несомненную пользу человечеству

Н. И. Пирогов

Введение

Вопросы предупреждения болезней на основе соблюдения правил личной гигиены и рациональной диетики всегда занимали значительное место в медицине древнего мира. Однако разработка научных основ профилактики началась лишь в XIX веке благодаря развитию общебиологических наук, медицинской науки в целом и появлению ее многочисленных дисциплин, занимающихся частными вопросами, в особенности физиологии, гигиены и эпидемиологии; большую роль сыграло распространение общественных идей в клинической медицине. Передовые врачи и деятели медицинской науки как в России, так и за рубежом видели будущее медицины в развитии общественной профилактики.

В XX веке мы стали свидетелями значительных успехов медицины в различных областях. Эти достижения были основаны на фундаментальных клинических исследованиях. С одной стороны, мы вооружены огромным набором лекарств и медицинских технологий, с другой, эти успехи привели к незаслуженному забвению простых, но эффективных мер профилактики.

Нездоровый образ жизни вследствие побочных эффектов урбанизации угрожает свести на нет весь прогресс, полученный с таким трудом предыдущими поколениями исследователей и практиков. Как доказательство можно привести тот факт, что от сердечно-сосудистых заболеваний страдают сотни миллионов во всем мире, несмотря на усилия ВОЗ (388).

Имеется огромное количество научных исследований и практических рекомендаций по проведению медицинских и немедицинских профилактических мероприятий на различных уровнях общественного здравоохранения.

Реализация национальных доктрин: национальных приоритетных проектов «Здоровье», «Здоровая Россия», законов «Об ограничении курения табака» заставили рассматривать вопросы профилактики – важнейшую составляющую в сохранении здоровья как отдельного человека, так и общественного здоровья в целом, несомненный их вклад в снижение смертности, улучшение качества и продолжительности жизни.

Рекомендации ВОЗ по снижению смертности, борьбе с неинфекционными заболеваниями доказали эффективность профилактики, которая позволила снизить уровень смертности среди населения, повысить качество жизни.

Однако анализ, проведенный группой ученых Ставропольского государственного медицинского университета (под руководством профессора К. Р. Амлаева) среди врачей и студентов, показал низкий уровень знаний как в области профилактики отдельных заболеваний, и в особенности технологий ее реализации в лечебно-профилактических учреждениях.

Так, в 2012 году были проведены исследования, касающиеся медицинской грамотности, среди 500 врачей первичной сети здравоохранения, а также около 700 молодых людей в возрасте 15—25 лет. Представленные статистически значимые результаты анкетирования репрезентативной выборки врачей и молодежи показали следующее.

Большинство врачей (51,5%) считает, что не нуждается в информации о медицинской профилактике и здоровом образе жизни. Блок вопросов, определяющих знания врачей в области медицинской профилактики, позволил уточнить «пробелы» в адекватном информировании медиков. Удалось выяснить, что лишь 71,8% врачей знают кратность определения ИМТ, только 45% респондентов владеют информацией о возрасте пациента для начала исследования уровня холестерина и кратности данной процедуры. На вопрос о частоте и возрасте пациента о проведения теста на скрытую кровь в кале правильно ответили только 33,1% врачей. В отношении колоноскопии с целью скрининга правильные ответы дали только 2,3% респондентов. Верный ответ на вопрос об определении уровня глюкозы натощак с целью скрининга получен от 13% врачей. Адекватный ответ на вопрос о возрасте пациента для скрининга и кратности определения простато-специфического антигена PSA дали лишь 25,4% опрошенных. С современными методами лечения табачной зависимости знакомы лишь 52,9% врачей.

Учитывая медико-социальную важность вакцинации от гриппа, респондентам были заданы вопросы по данной проблеме. Исследования показали, что рекомендуют и всегда прививаются сами лишь 62,9% врачей; 20,2% рекомендуют вакцинацию пациентам, но сами не прививаются; 11,2% и сами не прививаются и не рекомендуют пациентам; 5,6% вообще не верят в вакцинацию от гриппа. Таким образом, респондентам были заданы семь вопросов. Адекватно на все вопросы ответили 0,6% врачей; на 6 вопросов- 7,5%; на 5 – 24,4%; на 4- 25,8%; на 3- 28,3%, на 2 – 11,1%; ни одного правильного ответа не дали 2,2% опрошенных.

Изучение медицинской грамотности молодых людей в возрасте 15—25 лет показало, что большинство респондентов (63,4%) не знает, как определить свой индекс массы тела. Менее трети молодых людей знает о том, сколько времени нужно уделять физической активности.

Значительное количество опрошенных имеет неверное представление о кратности вакцинации от гриппа, так, 17,6% считают, что нужно вакцинироваться раз в 2 года, а 12,6% – раз в 3 года. Только 36,3% молодых людей знают, что такое пробиотики, и для чего они применяются.

Вопрос о допустимых дозах алкоголя вызвал значительные трудности у респондентов. Более 40% из них ответили, что нет допустимых доз алкоголя, 36,6% опрошенных затруднились ответить. Правильный ответ дали лишь 5,2% молодых людей.

Лишь 37,7% молодых людей дали правильный ответ на вопрос о том, что такое колит.

Исследование также выявило, что нормальное значение пульса известно только 38,9% респондентов. Центры здоровья посещали 33,3% молодых людей.

При этом 61,4% респондентов дали правильный ответ о цели создания таких центров.

Министерством здравоохранения Российской Федерации в 2011—2012 годах подготовлен ряд основополагающих документов по охране здоровья населения, улучшению организации медицинского обследования и материального обеспечения ЛПУ. Это Закон №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», Закон №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Государственная программа «Развитие здравоохранения до 2020 года», «Стратегия развития медицинской науки в Российской Федерации на период до 2025 года». В указанных документах среди важнейших задач государства, медицинских и образовательных организаций на первом месте находятся профилактика и формирование здорового образа жизни.

Так, в государственной программе «Развитие здравоохранения в Российской Федерации до 2020 года» приводятся причины низкого уровня широкомасштабной профилактики неинфекционных заболеваний, такие как:

– профилактика НИЗ не была приоритетным направлением в политике и стратегии охраны здоровья населения России как на уровне правительства, так и на уровне Министерства здравоохранения;

– отсутствовало постоянное целевое финансирование разработок и внедрения программ профилактики НИЗ на национальном и региональном уровнях;

– у врачей и медсестер практического здравоохранения отсутствовали финансовые стимулы для совершенствования знаний в области профилактики НИЗ и проведения соответствующих профилактических мероприятий;

– несовершенство инфраструктуры, осуществляющей организационно-методическую помощь практическому здравоохранению в профилактике НИЗ (кабинетов, отделений медицинской профилактики, центров медицинской профилактики);

– акцент в профилактических программах на просвещение населения, на использование законодательных и нормативно-правовых мер и оказание медицинской помощи желающим изменить образ жизни.

Приведенные выше обстоятельства побудили авторов этого руководства попытаться на основе имеющихся исследований ученых, научно-практических рекомендаций, собственных исследований и опыта работы ряда федеральных учреждений систематизировать материал и предложить свое видение реализации профилактики как на различных уровнях оказания медицинской помощи, так и при наиболее часто встречающихся отдельных нозологиях.

Надеемся, что данное руководство будет полезно практическим врачам, преподавателям, студентам, интернам, ординаторам и аспирантам высшей медицинской школы.

I. Общие вопросы медицинской профилактики

1.1. Понятийный аппарат, используемый в медицинской профилактике

С целью оказания помощи специалистам, изучающим вопросы профилактики и внедряющим ее в практическое здравоохранение, мы посчитали целесообразным дать определения базовых терминов медицинской профилактики, используемых в мировой практике. Данный перечень был выбран, исходя из потребности практических врачей ЛПУ г. Ставрополя, которую мы определили путем опроса, а также на основе всестороннего анализа отечественной и зарубежной литературы.

В словарь включены основные термины и понятия, относящиеся преимущественно к проблемам укрепления здоровья и профилактики заболеваний в сфере оказания первичной медико-санитарной помощи.

Термины и понятия

Адаптация (Adaptation) – активный процесс приспособления к окружающей среде, направленный на формирование и сохранение возможного оптимального баланса между субъектом, его внутренним состоянием и окружающей его внешней средой.

Безопасные условия для человека – состояние среды обитания, при котором отсутствует опасность вредного воздействия ее факторов на человека.

Благоприятные условия жизнедеятельности человека (Healthy life conditions) – состояние среды обитания, при котором возможно достижение оптимального качества жизни, адаптации, отсутствует или сведено к минимуму воздействие вредных или неблагоприятных факторов на человека.

Вредное воздействие на человека – воздействие факторов среды обитания, создающее угрозу жизни или здоровью человека, либо угрозу жизни или здоровью будущих поколений.

Гигиенические навыки (Healthy skills) – умения, основанные на овладении гигиеническими знаниями о здоровом образе жизни и правильном их использовании и закрепленные в результате обучения, опыта и многократного повторения, а также характеризующиеся способностью совершать действия, направленные на сохранение, укрепление и восстановление здоровья.

Гигиеническое воспитание и обучение (Health education) – это система образования, включающая в себя комплексную просветительную, обучающую и воспитательную деятельность, направленную на повышение информированности в вопросах здоровья и его охраны, на формирование общей гигиенической культуры, закрепление гигиенических навыков, создание мотивации для ведения здорового образа жизни как отдельных людей, так и общества в целом.

Группа риска (Risk group) – группа лиц с наличием различных факторов риска возникновения заболеваний, травм и других нарушений здоровья, в которой должно планироваться проведение профилактического вмешательства.

Группа высокого риска (High risk group) – группа лиц с высокой вероятностью развития отклонений в состоянии здоровья, заболеваний, травм, их неблагоприятного течения и исходов вследствие воздействия различных факторов риска – наследственных, социально-экономических, профессиональных, экологических, поведенческих и др. (см. класс XXI МКБ-10).

Государственный санитарно-эпидемиологический надзор – это деятельность по предупреждению, обнаружению, пресечению нарушений законодательства Российской Федерации в области обеспечения санитарно-эпидемиологического благополучия населения в целях охраны здоровья населения и среды обитания.

Здоровый образ жизни (Healthy life style) – категория общего понятия «образ жизни», включающая в себя благоприятные условия жизнедеятельности человека, уровень его культуры, в том числе поведенческой, гигиенические навыки, позволяющие сохранять и укреплять здоровье, способствующие предупреждению развития нарушений здоровья и поддерживающие оптимальное качество жизни.

Здоровье (Health) — согласно Уставу ВОЗ, здоровье – это состояние полного физического, психического и социального благополучия, а не только отсутствие болезней или физических дефектов (411). ВОЗ провозглашен принцип, что «обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья является одним из основных прав каждого человека». Здоровье рассматривается ВОЗ как одно из основных прав человека. Все люди должны иметь доступ к необходимым для обеспечения здоровья ресурсам.

Здоровье для всех (Health for all) – направление политики ВОЗ по достижению всеми людьми мира такого уровня здоровья, который позволил бы им вести активную производственную, социальную и личную жизнь. «Основная социальная задача правительств и ВОЗ в предстоящие десятилетия – достижение всеми жителями Земли такого уровня здоровья, который позволит им жить продуктивно в социальном и экономическом плане» (379).

Здоровье населения (Health of the nation) – это медико-демографическая и социальная категория, отражающая физическое, психическое, социальное благополучие людей, осуществляющих свою жизнедеятельность в рамках определенных социальных общностей.

Здоровье населения – совокупность индивидуальных уровней здоровья, которая количественно характеризует общественное здоровье, жизнеспособность общества и прогноз его дальнейшего социально-экономического развития.

Здоровье психическое (Mental health) – состояние, характеризующееся динамическим процессом психической деятельности, которому свойственны детерминированность психических явлений, гармоничная взаимосвязь между отражением обстоятельств действительности и отношением индивидуума к ней, адекватность реакций организма на социальные, психологические и физические (включая биологические) условия жизнедеятельности благодаря способности личности самоконтролировать поведение, планировать и осуществлять свой жизненный путь в микро- и макросоциальной среде.

Здоровье сексуальное (Sexual health) – способность к удовлетворяющим сексуальным отношениям и к реализации репродуктивной функции организма.

Здоровье физическое – состояние, характеризующееся уровнем физического развития, физических возможностей и адаптационных способностей отдельных индивидуумов, групп людей и общества в целом, обеспечивающее достижение качества жизни, благополучия общества и обеспечивающее сохранение и укрепление общественного здоровья.

Качество жизни (Life quality) – категория, включающая в себя сочетание условий жизнеобеспечения и состояния здоровья, позволяющих достичь физического, психического и социального благополучия, а также самореализации.

Определение ВОЗ (1011): качество жизни – оптимальное состояние и степень восприятия отдельными людьми и населением в целом того, как удовлетворяются их потребности (физические, эмоциональные, социальные и пр.) и предоставляются возможности для достижения благополучия и самореализации.

Иммунопрофилактика инфекционных болезней – система мероприятий, осуществляемых в целях предупреждения, ограничения распространения и ликвидации инфекционных болезней путем проведения профилактических прививок.

Индикаторы качества профилактической медицинской помощи (Quality indicators of the preventive health care) — характеристики, которые могут применяться для оценки качества профилактической медицинской помощи, на основе которых могут быть разработаны показатели и критерии оценки.

Примечание: характеристиками качества являются:

Наличие и доступность (availability): перечень и полнота профилактических медицинских услуг, применяемых в деятельности медицинского учреждения (подразделения, специалиста и пр.), возможности их получения пациентом в удовлетворяющих его условиях (временных, территориальных, экономических и пр.).

Адекватность (appropriateness, adequacy): соответствие профилактических научно обоснованных мер, услуг, технологий и используемых ресурсов поставленным целям укрепления здоровья и профилактики в деятельности медицинского учреждения (подразделения, специалиста и пр.).

Оптимальность (optimal): соответствие профилактических медицинских услуг стандартам или протоколам и нормам этики.

Преемственность и непрерывность (continuity): реализация профилактической деятельности, обеспечивающая взаимодействие и координацию в работе медицинских и иных учреждений, отдельных специалистов (алгоритмы профилактической деятельности).

Действенность (efficacy): сила воздействия медицинских профилактических методик, технологий, препаратов.

Результативность (effectiveness): достижение изменений в состоянии здоровья и адаптации при применении научно обоснованных профилактических мероприятий в реальных практических условиях.

Эффективность (efficiency): отношение экономических и иных ресурсных затрат к результату.

Способность удовлетворять потребность (satisfaction): соответствие профилактической медицинской помощи ожиданиям общества и пациента.

Качество профилактической медицинской помощи (Preventive Health Care Quality) – совокупность характеристик, подтверждающих соответствие оказания профилактической медицинской помощи имеющимся потребностям, ожиданиям пациента и общества, современному уровню медицинской науки и медико-профилактических технологий.