Полная версия
Лечение как никотиновой, так и другой зависимости является проблемой сложной и многокомпонентной. Установлено, что частота успешного прекращения курения без какой-либо помощи составляет около 5% в случае воздержания от курения в течение 1 года, около 10—15% – в случае краткого вмешательства вместе с фармакотерапией и более 40% – в случае интенсивного вмешательства вместе с терапией варениклином в течение 6 мес. (613).
Методы отказа от курения
В качестве методов, повышающих вероятность отказа от курения, наиболее часто рассматривают простую врачебную рекомендацию, индивидуальное и групповое поведенческое консультирование, фармакотерапию никотиновой зависимости и их различные сочетания. Существует ряд доказательств того, что лечение в группе может быть более эффективным, чем индивидуальное. Такие факторы, как пол, возраст, социально-экономический статус и этническая принадлежность, по-видимому, влияют на результаты (479).
Эффективность рекомендации по отказу от курения во врачебной практике изучалась в нескольких исследованиях. По сравнению с предполагаемой спонтанной частотой отказа от курения, составляющей 2—3%, простая врачебная рекомендация повышает данный показатель еще на 1—3%. Акушерская и педиатрическая служба может играть важнейшую роль в снижении распространенности курения среди будущих матерей и предупреждении инициации курения среди детей и подростков (495).
В качестве методов отказа от курения доказали свою эффективность различные варианты поведенческой терапии, включающей развитие навыков решения проблем, преодоления стрессов, социальную поддержку со стороны врача, аверсивную терапию и др. (840). Показатель одногодичного отказа от курения после поведенческой терапии составляет 7—16% (753). Продемонстрировала свою эффективность никотинзаместительная терапия (пластырь, жевательная резинка, ингалятор, назальный спрей, таблетки), а также варениклин и бупропион. При умеренных побочных эффектах фармакотерапия существенно повышает вероятность отказа от курения при приеме не менее 2—3 мес. (969). Однако наибольшая эффективность фармакотерапии проявляется в сочетании с поведенческой терапией, повышая одногодичный показатель отказа от курения до 24% (753). По сравнению с фармакотерапией поведенческая терапия бывает более эффективной у подростков и беременных. В целом сочетанные вмешательства по отказу от курения более эффективны, чем одиночные методы (823). В то же время существует дозозависимый эффект поведенческого консультирования: чем длительнее и интенсивнее вмешательство, тем выше показатель отказа от курения (691). Оптимальное консультирование с последующей поддержкой в сочетании с фармакотерапией может обеспечить одногодичный показатель отказа от курения до 25%. Проводятся исследования по изучению эффективности антиникотиновой вакцины (969).
Программы, направленные на ограничение курения на рабочих местах, могут быть эффективными при условии партнерских взаимоотношений между организаторами и участниками программ в сочетании с оказанием различных форм социальной поддержки бросившим курить со стороны работодателя (697). В то же время не показали своей эффективности материальные вознаграждения и различные конкурсы, учреждаемые работодателем для стимулирования участия сотрудников в антитабачных программах (510).
Роль медиков в противодействии табакокурению
Что же может и должен сделать врач:
1) опрашивать каждого пациента в отношении курения: курит ли пациент или подвержен пассивному курению дома, на работе, учебе, в общественных местах (развлечения и отдыха, в транспорте и т. д.), и если пациент:
• не курит – поощрять его поведение;
• не курит, но подвержен пассивному курению:
оценивать тяжесть воздействия пассивного курения (сколько человек курит рядом), как часто (интенсивность) и сколько по времени (часов в день, в неделю) пациент подвержен пассивному курению;
давать такому пациенту аргументированные советы по исключению вдыхания табачного дыма дома, на работе, учебе, общественных местах (развлечения и отдых, транспорт и т. д.), предоставляя научно обоснованные факты о вреде пассивного курения;
• курит:
оценивать особенности курения (степень/тяжесть: количество выкуриваемых сигарет в день, стаж курения) и готовность бросить курить;
рекомендовать бросить курить (в том числе мотивировать к отказу от курения) в зависимости от истории болезни и настоящего состояния больного;
определять стратегию по прекращению курения: совет/беседа по изменению поведения и/или назначение никотинзаместительной и другой лекарственной терапии с доказанной эффективностью, особенно пациентам со средней и сильной никотиновой зависимостью (например, для тех, кто выкуривает более 10 сигарет в день; при этом следует учитывать, что не всегда имеется прямая зависимость между количеством выкуриваемых сигарет и степенью никотиновой зависимости);
2) регистрировать и обновлять данные пациента по курению в медицинской карте при каждом визите пациента в учреждение практического здравоохранения (330):
Также рекомендуется форма помощи в виде групповых занятий по обучению и подготовке курильщиков к отказу от табакокурения, проводимых специально подготовленным врачом.
Методика группового занятия включает:
интерактивный опрос членов группы о курительном поведении и прошлом опыте отказа от табакокурения;
короткую лекцию о табачной интоксикации, табачной зависимости, их последствиях для здоровья и об оздоровительном эффекте отказа от табакокурения;
измерение СО в выдыхаемом воздухе курильщиков;
обучение психоповеденческим и медикаментозным методам лечения табачной зависимости и тактике отказа от табакокурения;
инструктирование по профилактике рецидива табакокурения.
Продолжительность группового занятия составляет в среднем 1,5 часа. Численность группы может быть от 5 до 15 человек.
Все лица, посещающие групповые занятия, проходят минимальное медицинское обследование, включающее:
опрос, касающийся курительного анамнеза и поведения, по стандартизованной анкете;
оценку уровня табачной зависимости и мотивации на отказ от табакокурения;
выявление возможных жалоб и заболеваний в анамнезе, оценку общего самочувствия;
общий осмотр и измерение артериального давления, пульса, веса и роста.
За всеми лицами, посетившими групповые занятия, в последующем проводится наблюдение для оценки результатов помощи и изменений в курительном поведении, а также для возможной коррекции плана отказа и профилактики рецидива табакокурения. Наблюдение осуществляется при повторных визитах лиц, посетивших групповые занятия, или через контакты с ними по телефону (321).
Среди причин низкой активности врачей в отношении стимулирования пациентов к отказу от курения называют отсутствие дополнительной оплаты данного вида деятельности, дефицит времени, недостаточную подготовку по данному вопросу, отсутствие мотивации у пациентов. Подобные барьеры не являются редкостью как в развивающихся, так и в европейских странах. Одним из путей их преодоления считают введение механизмов оплаты за консультативную деятельность по отказу от курения, а также создание льгот на препараты, необходимые для отказа от курения (743). Внедрение систематической подготовки начинающих врачей по вопросам отказа от курения может в 2 раза повысить частоту получения пациентами подобных рекомендаций (743).
Вторичная медикаментозная профилактика табакокурения
ВОЗ разработан комплекс мер по борьбе с табакокурением, среди которых немаловажную роль играет применение лекарственных препаратов (1009).
7 препаратов первого ряда (первые 5 содержат никотин) достоверно увеличивают вероятность длительного отказа от курения:
никотинсодержащая жевательная резинка;
никотиновый ингалятор;
никотинсодержащие леденцы;
никотинсодержащий назальный спрей;
никотинсодержащий пластырь;
варениклин;
бупропион SR (в РФ не зарегистрирован) (109).
Формы никотинзаместительной терапии (НЗТ). Положение о том, что в развитии никотинизма главенствующая роль принадлежит никотину, является основой для НЗТ. Основное препятствие в отказе от курения (особенно мотивированных на отказ курильщиков) состоит в развитии синдрома никотиновой абстиненции, иногда очень тяжелого: при отказе от курения возникают повышенные раздражительность, тревожность, беспокойство, возбудимость, симптомы депрессии, ухудшение настроения, чувство гнева, ослабление внимания, нарушения сна (бессонница или сонливость), головная боль, тремор, потливость, боли в мышцах, головокружение, усиление кашля, чувство заложенности в груди и др. Кроме того, характерным симптомом никотиновой абстиненции является повышенный аппетит, который на фоне психологических симптомов приводит к увеличению массы тела (в среднем на 4 кг за первые 2—3 мес. отказа от курения, однако в течение 1-го года большинство пациентов возвращаются к своей обычной массе тела).
В результате применения никотинзаместительных препаратов, содержащих определенную дозу никотина, обеспечиваются доставка и воздействие на Н-холинорецепторы никотина в отсутствие других повреждающих компонентов табачного дыма. Таким образом, удается избежать большинства симптомов никотиновой абстиненции, существенно увеличить успешность отказа от курения, предотвратить рецидивы табакокурения. Результаты ряда рандомизированных клинических испытаний подтверждают эффективность и безопасность НЗТ для длительного отказа от курения и профилактики возвращений к табакокурению (690, 969, 972).
Никотинсодержащая жевательная резинка (жевательные пастилки), таблетки, леденцы.
В первые дни отказа от курения, когда выраженность симптомов никотиновой абстиненции максимальна, рекомендован ежечасный прием жевательных пастилок: при высокой никотиновой зависимости (более 20 сигарет – 1 пачки в день), используются пастилки дозой 4 мг, при средней или низкой степени зависимости (менее 20 сигарет в день) – пастилки по 2 мг. В дальнейшем пациента переводят на прием пастилки 1 раз в 2 ч. с добавлением дополнительных доз при возникновении выраженной тяги к выкуриванию сигареты (в среднем 16 пастилок в день, но не более 24). После 8 нед. терапии прием дозы 4 мг возможно оставить только в часы максимальной потребности в курении, например, в утренние, если пациент выкуривал сигарету сразу же после пробуждения, после еды. В остальные часы рекомендуется уменьшить дозу до 2 мг. Главным фактором при снижении дозы НЗТ является самочувствие пациента. В среднем продолжительность НЗТ составляет 12 нед., однако при высокой степени никотиновой зависимости может потребоваться и более продолжительное лечение.
Никотиновый ингалятор. Использование никотинового ингалятора напоминает процедуру курения: никотин поступает из картриджа в ротовую полость при вдыхании через мундштук. Кроме того, никотиновый ингалятор позволяет применить гибкую систему дозирования притом, что за счет всасывания 50% никотина создается его концентрация, в 3 раза меньшая, чем при выкуривании сигареты, однако достаточная для подавления симптомов абстиненции.
Никотиновая трансдермальная терапевтическая система (пластырь). Никотиновая трансдермальная терапевтическая система представляет собой лейкопластыри, которые апплицируются на внутреннюю поверхность бедра или руки. Пластырь применяется 1 раз в сутки, оптимален для базисной НЗТ.
Пациентам, выкуривающим более 1 пачки сигарет в день, начинают терапию с пластыря площадью 30 см2, затем переходят на пластыри, содержащие меньшее количество никотина.
Противопоказаниями к назначению НЗТ являются тяжелые аритмии сердца, артериальная гипертония, язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки в стадии обострения, тяжелые нарушения функции печени, почек; для пероральных форм – воспалительные заболевания ротовой полости, глотки, заболевания височно-нижнечелюстных суставов.
Применение НЗТ является доказанным эффективным способом медикаментозного лечения табачной зависимости, существенно повышающим успешность попытки отказа от курения. Использовать препараты НЗТ в комбинации с варениклином не рекомендуется, комбинация с бупропионом разрешена (321).
Программы профилактики детского и подросткового табакокурения
В нашей стране чрезвычайно остро стоит проблема изучения ситуации и борьбы с подростковым курением, поскольку Россия занимает лидирующее место по темпам его роста (302, 423).
Однако эпидемиологических исследований, проведенных среди детей и подростков, мало. Было выявлено, что распространенность курения среди городских школьников-подростков 15—17 лет составила в среднем по Московской области среди мальчиков 36,0%; среди девочек – 27,1%. Установлено, что средний возраст начала курения – 11—12 лет. В России, по самым минимальным оценкам, курит каждый четвертый подросток. Каждый десятый курящий подросток, обучающийся в средних специальных учебных заведениях, уже имеет табачную зависимость (395).
Эти данные подтверждают необходимость проведения активных антисмокинговых профилактических мероприятий, интегрирующих усилия различных специалистов.
В основу популярного среди подростков подхода к профилактике табакокурения заложен позитивный принцип, поддерживающий и стимулирующий людей в их желании отказаться от курения, а также соревновательный и игровой подход. Такой популяционный подход базируется на теориях изменения поведения, на психологических и социальных теориях организации общества, распространения социальных инноваций и социальной поддержки, а также принципах социального маркетинга.
Инновационный подход антитабачной кампании заключается в ее следующих особенностях (301):
возможности помочь сразу большому числу курящих людей, что очень важно при высокой распространенности курения среди населения;
в соревновательном игровом характере – возможность быть поощренным при успешном отказе от курения;
в ориентированности на положительные психологические установки;
в формировании социальной поддержки в отказе от курения со стороны общества путем совместного участия лица, поддерживающего курящего;
в вовлечении различных медицинских и немедицинских служб и СМИ;
в использовании ролевых моделей из самих участников программы;
в формировании в обществе поведения, свободного от табакокурения;
в мобилизации общества для участия в профилактических программах;
в использовании влияния СМИ на поведение курящих;
в образовательном компоненте программы как для населения, так и для медицинских работников;
в повышении у населения авторитета медицинских структур и государства в целом, которые формируют здоровый образ жизни и поддерживают в этом население.
В 2010 году была изучена ситуация с образом жизни молодежи города Ставрополя в возрасте 15—19 лет (220). Были опрошены 729 человек. 35,1% респондентов ответили, что не курят и никогда ранее не курили. Пробовали курить 21,3%, уже отказались от курения 7,7%. Периодически курят 10,3%, а 25,6% курят каждый день. Обнаружена взаимосвязь между курением и важностью религии для молодого человека. Результаты опроса показали, что чем более религия осознается как ценность, тем более человек устойчив к приобретению зависимости от табака. Среди опрошенных, для которых религия очень важна, 47,2% никогда не курили. Среди тех, кто выбрал вариант «религия важна», эта доля составляет 36,7%. Среди тех, для кого религия не представляет серьезной ценности, доля никогда не куривших составляет 28,1%. Лишь 6,5% никогда не курили среди лиц, которые признаются в отсутствии религиозных чувств. На вопрос, адресованный курильщикам о количестве выкуриваемых в день сигарет, получены следующие ответы: 1 сигарету в день выкуривают 5,1%, 2—5 сигареты – 28,6%, 6—10 сигарет- 27,6%, 11—15 сигарет- 26,1%, больше 15 сигарет- 12,6%. Частота потребления табака различается у юношей и девушек. По одной сигарете в день выкуривают 12,3% девушек и 0,9% юношей. Около пачки в день потребляет каждый пятый юноша- курильщик и менее двух процентов курящих девушек. Определить точно возраст, в котором респонденты пробовали курить, довольно сложно. 8,9% пробовали курить в возрасте до 10 лет, 5,0% – в 11 лет, 6,0% – в 12 лет, 5,2%– в 13 лет. Довольно критическим можно назвать возраст 14—16 лет. В этот возрастной период получили первый опыт приобщения к курению более 30,0% опрошенных. Настораживает тот факт, что больше половины молодежи нейтрально относится к курению. Негативные оценки этому явлению дают 35,8%, а положительные – 11,0%. Интересно, что положительные оценки дают не только те респонденты, которые курят сами, но и те, которые никогда не курили. Среди школьников процент осуждающих курение выше, чем среди студентов средних специальных и высших учебных заведений (46,2%, 33,2% и 34,5% соответственно). При том, что курение не вызывает у большинства опрошенных негативной реакции, 65,1% осознают серьезный риск для здоровья человека при курении. Хотя около трети молодежи признает, что риск есть, но его степень определяют как среднюю. О слабом риске говорят чуть более пяти процентов опрошенных (220).
С 2002 года Ставрополь начал проводить городское соревнование «Некурящий класс» (222).
В 2010—11 годах в нем приняло участие 45 классов – 1400 школьников в возрасте 12—14 лет. Задачами данного проекта являются предотвращение или уменьшение числа курящих среди подростков, развитие умения школьников принимать свои собственные решения и противостоять социальному давлению, помочь молодым людям увидеть преимущества отказа от курения. В соревновании принимают участие учащиеся 7—8 классов.
Дизайн проекта и исследования
Этап №1. Проведение соревнования «Некурящий класс».
Этап №2. Проведение анкетирования участников соревнования предыдущих годов.
Для анкетирования был использован опросник, включавший в себя вопросы о курении до проведения акции и через 2 года после ее завершения, об отношении к курению родителей и необходимости проведения подобных акций, с точки зрения подростков.
Этап №3. Обучение медиков, педагогов и волонтеров из числа молодежи профилактике употребления табака.
Этап №4. Проведение массовой информационной кампании в СМИ по проблеме табакокурения.
Материалы и методы
Коллективами учащихся 7-х классов школ города Ставрополя (всего 45 классов) были поданы заявки на участие в соревновании. В заявках, подписанных всеми учениками и куратором (классным руководителем), содержалось намерение участвовать в соревновании и обязательство не курить в течение 6-ти месяцев. Вместе с этим участники соревнования должны были пропагандировать здоровый образ жизни и проводить мероприятия, направленные против табакокурения в своих школах. Ежемесячно участники соревнования подавали в оргкомитет подтверждения своего участия в акции. На завершающем этапе каждый третий участник соревнования проверялся на содержание угарного газа в выдыхаемом воздухе на аппарате МикроСО. Классы, вышедшие в финал, выполнили все условия соревнования и участвовали в городском Фестивале «Некурящий класс» в канун Всемирного дня отказа от курения. Победители получили призы, а команды, занявшие призовые места, были награждены туристическими поездками. Нами было проведено анкетирование участников соревнования предыдущих годов. Участники соревнования (опытная группа) – 132 человека, ученики параллельного класса той же школы, не принимавшие участие в соревновании (контрольная группа), – 149 человек. Всего был проанкетирован в присутствии интервьюера 281 человек.
Результаты исследования приведены в таблице 1.14.
Таблица 1. 14.
Оценка эффективности соревнования «Некурящий класс»
R-процент учеников, ответивших на вопросы анкеты
– ошибка относительного показателя
Обсуждение результатов
Результаты анкетирования продемонстрировали эффективность проведения соревнования «Некурящий класс» в отношении профилактики табакокурения.
Через 2 года после проведения акции курят 1,5% школьников среди бывших участников соревнования. Количество курящих подростков среди школьников, не принимавших участия в акции, увеличилось до 22,8%. Обращает на себя внимание и тот факт, что подростки, участвовавшие в соревновании, курят значительно меньшее количество сигарет в течение дня по сравнению с контрольной группой.
Обученные педагоги, медики и волонтеры провели десятки профилактических мероприятий с подростками, вовлекая их в профилактическую работу со сверстниками. Значительная роль отводилась средствам массовой информации. Совместно со СМИ, с участием авторитетных для молодежи людей в разнообразных молодежных, музыкальных программах пропагандировались здоровый образ жизни и отказ от курения. Принятые меры дали свои результаты. Количество курящих подростков в Ставрополе в настоящее время на 10—15 процентов меньше, чем в других российских городах.
Вторичная профилактика курения среди детей и подростков
Для выбора оптимального метода воздействия на уже курящих подростков должна проводиться диагностика индивидуальных особенностей школьника. Она осуществляется с помощью набора специальных опросников, включающих оценку социального статуса курящих подростков, выявление никотиновой зависимости, причин курения, типа курения, поводов, послуживших для первой пробы курения, причин, по которым подросток курит в настоящее время, количество выкуриваемых сигарет (313). М. Б. Котова, А. Александров, А. А. Ваганов, В. Ю. Климович (2011) рекомендуют следующие методики:
Индивидуальное консультирование
Поскольку причины подросткового курения связаны с особенностями социализации, умением строить отношения со сверстниками, находить свой способ адаптации к миру взрослых, решать возникающие проблемы, важным этапом работы является индивидуальное психологическое консультирование.
В процессе консультирования подросток сознательно выбирает оптимальные способы решения своих проблем.
Тренинговые групповые занятия
Групповые занятия направлены на становление адекватной самооценки, положительного образа «Я», коррекцию деструктивного поведения, тренировку устойчивости и противостояния давлению сверстников. На групповых занятиях подростки обсуждают проблемы, связанные с вредными привычками и курением, они учатся свободно и конструктивно общаться, лучше понимать себя и других.
Овладение навыками преодоления психоэмоционального напряжения
На этом этапе школьники обучаются методам снятия напряжения, подготовке к самостоятельному овладению навыками преодоления психоэмоционального напряжения (психологической саморегуляции), поскольку отказ от курения, как правило, сопровождается повышенной психоэмоциональной напряженностью. К числу навыков саморегуляции, которыми подросток должен овладеть, относятся обучение принятию позы для релаксации, приемы мышечной релаксации, релаксирующие формулы самовнушения и образные представления, релаксационная и мобилизирующая дыхательная гимнастика (очистительный, расслабляющий, стимулирующий типы дыхания), приемы антистрессового точечного самомассажа.
Цикл групповых интерактивных бесед
Одной из форм групповой работы с подростками являются интерактивные беседы. Их длительность составляет от 1 до 1,5 ч. Темы бесед должны касаться здорового образа жизни, социальных и физиологических аспектов курения, способов борьбы с ним, моды, диеты, влияния рекламы, а также трудностей в отказе от курения и мотивации этого отказа. Также должны обсуждаться «мифы о курении» (курение способствует похудению, курить можно бросить в один момент и т. д.), необходимо обсудить положительные и отрицательные стороны курения, развенчав миф о первых. О вреде курения необходимо говорить с указанием на факторы, непосредственно касающиеся здоровья ребенка (ухудшение внешнего вида, снижение успехов в спорте), а не о заболеваниях в отдаленном будущем – риске ССЗ и онкологических заболеваний. Присутствовать на этих занятиях могут не более 30— 40 человек.
Меры противодействия табакокурению, доказавшие свою эффективность
Большинство проанализированных исследований указывает на приоритет общепопуляционных мер контроля над табакокурением, в том числе на их экономическую эффективность (669). Принципиальными компонентами борьбы с курением, показавшими свою практическую значимость, следует признать экспансию свободного от курения социального пространства и повышение пошлин на табачную продукцию (806). Данные меры снижают частоту инициации курения и повышают вероятность отказа от курения в популяции (691). Создание и проведение национальной программы по борьбе с курением, которая включала бы законодательные, административные, просветительные действия, а также меры по оказанию помощи желающим бросить курить, могли бы уменьшить тот вклад, который вносит курение в демографический кризис, наблюдающийся в России. Большое значение приобретает запрещение курения в публичных местах, показавшее положительное влияние на здоровье взрослого населения и способное влиять на формирование культуры поведения у детей. Следующим важным направлением является информирование населения о последствиях курения и обучение принципам здорового поведения, что может быть реализовано в рамках интенсивной информационно-образовательной антитабачной политики, предусматривающей, в частности, систематическое обучение данным вопросам в учреждениях образования подготовленными специалистами, начиная с дошкольного возраста. При этом важно учитывать, что методы ограничения табакокурения, рассчитанные на целевые группы населения, имеют существенно больше шансов на эффективную реализацию на фоне действующих общепопуляционных мер контроля над табакокурением, таких как запрещение рекламы, повышение цен на табачную продукцию и запрещение курения в публичных местах.