Медицинская профилактика: общие и частные вопросы. Под редакцией проф. В. Н. Муравьёвой и проф. К. Р. Амлаева

Важнейшей «точкой приложения» индивидуальных методов отказа от курения остается медицинская сфера. Все чаще высказывается мнение о целесообразности перевода консультирования по отказу от курения в раздел стандартных методов терапии сердечно-сосудистых заболеваний. Каждый пациент, желающий бросить курить, должен иметь свободный доступ к консультированию и фармакотерапии. Эффективное внедрение консультирования по отказу от курения в учреждениях здравоохранения предполагает введение механизмов оплаты данного вида деятельности. Кроме того, целесообразно, чтобы данная услуга стала доступной населению в учреждениях здравоохранения вне контекста какой-либо патологии (298).

1.6.2. Злоупотребление алкоголем

Актуальность и эпидемиология

Ежегодно в мире 2500000 человек умирают от последствий алкоголизма, в то же время 58% взрослых воздерживается от алкоголя в течение последних 12 месяцев. Злоупотребление алкоголем – важнейшая проблема общественного здоровья в Российской Федерации. Ежедневно в России употребляют алкогольные напитки (включая слабоалкогольные) 33% юношей и 20% девушек, около 70% мужчин и 47% женщин. В России злоупотребление алкоголем стоит на первом месте по влиянию на количество лет жизни с утратой трудоспособности (16,5%) (8).

В структуре потребления алкоголя в Российской Федерации ведущие позиции занимают крепкие напитки – 63%, 33% – пиво, 1% – вино, 3% – другие

В отчете ВОЗ (866) показано, что в России с потреблением алкоголя связаны 11,9% преждевременных смертей и 15,4% потерь населением лет здоровой жизни. Потребление алкоголя входит в первую четверку факторов, ведущих к преждевременным потерям здоровых лет жизни населением экономически развитых стран Европы, США, Японии (637).

В России в 2008 г. смертность от внешних причин составила 166,0 случаев на 100 тыс. человек (в 2007 г. – 174,8, 2006 г. – 198,5 случаев, в 2005 г. – 220,7), что в 4,6 раза превышает показатели «старых» стран ЕС (36,3 случая на 100 тыс. населения) и в 2,6 раза – «новых» стран ЕС (65 случаев на 100 тыс. человек; 2005г.). В подавляющем большинстве случаев смертность от внешних причин связана с чрезмерным потреблением крепких алкогольных напитков. Смертность в результате случайного отравления алкоголем в 2008 г. составила 13,7 на 100 тыс. населения, (в 2007 г. – 14,6, 2006 г. – 23,1, в 2005 г. – 28,6) (8).

По данным Минздрава РФ, уровень потребления алкоголя в нашей стране на душу населения составляет 18 л в год, что является одним из самых высоких показателей в мире. Этот показатель превышает предельно допустимые нормы ВОЗ в 2,3 раза. Чрезмерное потребление алкоголя в России общественным мнением часто воспринимается как национальная традиция, как часть российской истории и российского менталитета. По законодательству Российской Федерации медицинская помощь пациентам оказывается только при добровольном обращении лиц, зависимых от алкоголя. Поэтому зарегистрированное количество пациентов с зависимостью от алкоголя, по экспертным оценкам, в 5 раз ниже истинного числа зависимых. Таким образом, реальное количество больных алкоголизмом в РФ может превышать 13,5 млн. человек. Особое опасение вызывает то, что около 33% мужчин трудоспособного возраста систематически употребляют алкоголь в опасных для здоровья дозах, а их соматические заболевания связаны с алкогольной интоксикацией (314). Высокий процент трудоспособного населения, злоупотребляющего алкоголем, указывает на негативное влияние алкоголизации на экономическое развитие государства. Вклад алкоголизма в общую смертность составляет от 11,9 до 23,4% всех смертей, из которых 63,9% приходится на мужчин. Это значит, что каждый 3-й мужчина и каждая 6-я женщина умирают по причинам, связанным с алкоголем (304, 342).

При этом, по данным ВОЗ (636), величины потребления алкоголя на душу взрослого (старше 15 лет) населения в год сильно различаются между странами мира: от высоких (12 л и более) в Люксембурге, Франции, Молдове, Чешской Республике и умеренных (более 8, но менее 12 л) ко-личеств в Германии, Соединенном Королевстве, Испании, России, Финляндии, до низких (менее 8 л) в Японии, Словении, Норвегии, Объединенных Арабских Эмиратах. Согласно этим данным, в России среднее потребление алкоголя на душу населения составляет 10,3 л в год. В последнее время часто приводят другие показатели потребления алкоголя в России (по данным Роспотребнадзора) около 18 л на душу населения с учетом продажи алкогольных напитков. Однако при похожих величинах потребляемого алкоголя на душу населения количество содержания спирта (крепость) в потребляемых напитках может быть разным. Например, при умеренных количествах потребляемого алкоголя на душу населения в год в России, США и Соединенном Королевстве доля потребления крепких (40° и выше) напитков (водка и др.) в России составляет почти 75% от всего количества потребляемого алкоголя, а в остальных упомянутых странах – менее 50% (636). Возможно, поэтому, чем меньше доля крепких напитков в общем объеме потребляемого алкоголя на душу населения, тем меньше количество преждевременных смертей и потерь здоровых лет жизни, обусловленных потреблением алкоголя в стране (637).

Для удобства подсчета количества потребления алкоголя человеком (населением) принято использовать алкогольную единицу (АЕ) (дозу) (Alcohol unit or alcohol dose or alcohol drink) (450), величина которой колеблется в пределах от 8 до 19,75 г чистого спирта (этанол 96%). Эта величина обусловлена скоростью переработки алкоголя здоровой печенью – в среднем 10 г этилового спирта в час. В зависимости от крепости алкогольного напитка 7 АЕ могут быть представлены 30 мл крепких (40° и выше) напитков (водка, виски, коньяк и др.), 150 мл вина или 250 мл пива (816).

В отдельные исторические периоды уровни потребления алкоголя в Европе возрастали. Так было, например, в 30-е годы ХХ века (637). Период быстрого роста потребления алкоголя наблюдался с 1950 по 1980 г., в начале 1980-х годов наступил период стабилизации. С 1989 г. наблюдался резкий рост потребления алкоголя в ряде стран Центральной и Восточной Европы и СНГ (за исключением стран Центральной Азии и Кавказских республик) (657, 736).

Алкоголизм часто ассоциируют с проблемой бедности. Однако тот факт, что потребление алкоголя выше в Европе и в странах с населением европейского образа жизни, говорит в пользу утверждения, что алкоголь не связан напрямую с бедностью. Поскольку большинство европейских стран является относительно богатыми, прием алкогольных напитков, скорее всего, вопрос привычки и традиций большинства взрослого населения этих стран (644, 736).

Вместе с тем, согласно результатам исследований, проведенных в ряде стран, негативные стереотипы потребления алкоголя (потребление в сжатые сроки большого количества напитков с высоким содержанием алкоголя), а, следовательно, распространенность связанных с ним тяжелых проблем, более характерна для людей с низким образовательным статусом или получающих относительно низкую зарплату (901).

Для получения информации о потреблении алкогольных напитков проводят опросы населения и/или измерение количества алкоголя в крови.

Людей, регулярно употребляющих алкоголь, можно условно разделить на тех, кто употребляет низкие (малые), умеренные (средние) и высокие (большие) дозы (количества) алкоголя. При этом считается, что определенная доза употребляемого алкоголя ассоциируется с определенным риском общей смерти, смерти от болезней системы кровообращения, злокачественных новообразований, токсического поражения центральной нервной системы и внутренних органов, травм и несчастных случаев, другими рисками для здоровья.

Определены допустимые суточные дозы потребления алкоголя, которые для мужчин находятся, в большинстве случаев, в пределах от 2 до 4 АЕ (20—40 г этанола), и для женщин – от 1 до 2 АЕ (10—20 г этанола).

Из этих данных следует, что дозы потребления алкоголя 2 АЕ

и менее в день для мужчин и 1 АЕ и менее для женщин

можно считать низкими дозами. Эти дозы не ведут к риску или сопряжены с минимальными либо низкими рисками для здоровья. Допустимые дозы

приема алкоголя, условно безопасные для здоровья в кратко- и долгосрочной перспективе: для взрослых женщин и всех, кто старше 65лет – не более 1 АЕ (standard drink per day) в сутки, и не более 2АЕ в день для взрослых мужчин, не чаще 5 дней в неделю (961).

Риском для здоровья является потребление для женщин 3 АЕ, а для мужчин 5 АЕ и более за один прием, даже когда средние суточные дозы не превышают низких или умеренных доз (953). Следствием потребления значительного количества алкоголя в ограниченный промежуток времени является острая интоксикация, которая обусловлена воздействием алкоголя на структурные и функциональные элементы центральной нервной системы.

Таким образом, для взрослого человека допустимы суточные дозы потребления алкоголя: для женщин – I АЕ, для мужчин – 2 АЕ, которые не являются рисковыми для здоровья, если он/она не старше 65 лет, не планирует стать родителем, не имеет острых, хронических заболеваний и их факторов риска (356).

Алкоголизм как заболевание

Как известно, алкоголизм – это заболевание, характеризующееся совокупностью психических и соматических расстройств, возникающих в результате систематического злоупотребления этанолом в дозах, вызывающих алкогольное опьянение. Влияние алкоголя на организм человека проявляется в том, что происходит некоторое нарушение сознания, нарушаются физиологические и биохимические процессы, протекающие в коре головного мозга. Это объясняется повышенной тропностью алкоголя к ткани головного мозга: если концентрацию его в крови принять за 100%, то в ткани головного мозга его содержание будет составлять 175%.

В организме человека осуществляются процессы окисления алкоголя (наиболее интенсивно на протяжении первых пяти часов после приема алкоголя), которые продолжаются в течение пятнадцати суток после его приема, при этом продукты метаболизма алкоголя в течение этого периода времени задерживаются в печени. Известно, что пораженная алкоголем печень теряет свои защитные функции, а злоупотребление алкоголем приводит к развитию тяжелого заболевания печени – цирроза печени (87% случаев смерти от болезней пищеварительного тракта приходится на цирроз печени) (73).

Как неизмененный алкоголь, так и продукты его распада (в частности, ацетальдегид) оказывают токсическое действие на организм человека. Кроме того, ацетальдегид включается в обмен жиров, белков и углеводов, т. к. для его расщепления необходимы те же ферменты, которые участвуют в метаболизме указанных веществ (815, 816). На сегодняшний день известно о возможности развития «пивного» алкоголизма (от злоупотребления пивом) и «алкоголизма менеджеров» (от злоупотребления коньяком). При употреблении низкокачественных алкогольных напитков (например, самогон) развиваются наиболее злокачественные формы алкоголизма.

Важнейшими проявлениями алкоголизма являются измененная выносливость к алкоголю, патологическое влечение к опьянению, возникновение после прекращения приема спиртных напитков абстиненции или синдрома «отмены» (737). Неумеренное потребление алкоголя в течение короткого периода времени способно вызвать острое отравление этанолом, а длительное его злоупотребление, даже в субтоксических дозах, приводит к развитию хронической алкогольной интоксикации.

С недавнего времени алкоголизм, хроническая алкогольная интоксикация и алкогольные висцеропатии объединены в одну группу – «алкогольная болезнь», которая несколько предыдущих лет занимает 6 место среди причин смерти населения Москвы (4).

Общепринято, что наиболее частой алкоголь-ассоциированной патологией внутренних органов являются заболевания печени. Они же формируют картину летальности в соматическом и наркологическом стационарах, являясь основной из соматически несовместимых с жизнью патологий. Ранняя профилактика заболеваний печени, адекватное и современное их лечение является инструментом, с помощью которого можно значительно улучшить прогноз для жизни этой категории пациентов (239).

Лечение алкогольной болезни печени и связанной с ней печеночной алкогольной энцефалопатии предусматривает полное воздержание от приема алкоголя, полноценную диету с достаточным содержанием белка и повышенным содержанием ненасыщенных жирных кислот и микроэлементов. Соблюдение всех этих условий в сочетании с терапией «эссенциальными» фосфолипидами может привести к практически полному обратному развитию патологических изменений в печени (367).

Установлено, что уровень общей заболеваемости лиц мужского пола с признаками алкоголизма на 20% выше заболеваемости мужского населения в целом. В значительной степени это происходит из-за туберкулеза, который у больных алкоголизмом мужчин встречается в 3,4 раза чаще, чем у взрослого мужского населения в целом. У детей, чьи родители злоупотребляют алкоголем, вероятность развития в дальнейшем алкоголизма в 4—5 раза выше, чем у детей родителей-трезвенников. Показатель смертности злоупотребляющих алкоголем в трудоспособном возрасте в 2—3 раза превышает смертность населения в целом (427).

Особую опасность алкогольной зависимости представляет коморбидность – соматоневрологическая и психопатологическая осложнённость собственно аддиктивного расстройства. Значительный объем общесоматических заболеваний, обусловленных хронической алкогольной интоксикацией, не отражается в «алкогольной» статистике. Согласно оценкам экспертов, соматические заболевания среди лиц, больных алкоголизмом, встречаются в 12 раз чаще, чем в целом по популяции (314).

Не может не беспокоить специалистов распространенность пьянства и алкоголизма среди подростков. В ходе Европейского проекта обследования школ по проблеме потребления алкоголя и наркотиков (677) опрошены 16-летние подростки в 35 странах. Пьянство определялось как потребление пяти или более порций алкоголя за вечеринку. Пьянство имело место у 43% этих подростков в предшествующие 30 дней, а в одиннадцати странах – более чем у 50% (например, Великобритания 54%, Португалии 56%). В США около одной трети старшеклассников сообщили о пьянстве в предыдущие две недели (713).

Употребление алкоголя и связанные с этим проблемы резко возрастают в возрасте от 12 до 20 лет (510).

В раннем подростковом возрасте (в возрасте от 12 до 14 лет), однако, значительное употребление алкоголя является относительно редким. Выявление подростков, употребляющих алкоголь, обеспечит возможность для принятия превентивных мер в группе высокого риска (570).

Предикторы алкоголизма

По данным литературы, к социальным факторам, предрасполагающим к развитию алкоголизма, относят:

1) воспитание в семьях с низким социально-экономическим уровнем функционирования (248, 317);

2) национальные и этнокультурные особенности употребления алкоголя (т. н. «северный» и «южный» типы, питейные традиции, стиль алкоголизации у разных национальных групп, в том числе северных народов, американских индейцев и т. д.) (592);

3) макросоциальные факторы (экономическая ситуация в стране, система образования, информационная среда, реклама алкогольных напитков, изображение элементов алкогольной субкультуры в художественном и документальном кино, живописи, массовая культура, молодежная субкультура и др.) (315, 382, 385);

4) роль семьи, ее структуру и функции (290, 325, 675);

5) особенности воспитания в семье (124);

6) влияние социального окружения (552, 657).

К психологическим факторам, способствующим развитию алкоголизма, относят следующие:

1) трудности адаптации в микросоциальной среде, состояние психического дискомфорта (419, 462);

2) любопытство, поиск новизны (144);

3) акцентуации характера и патохарактерологическое развитие личности (211);

К медико-биологическим факторам, способствующим развитию алкоголизма, относят:

1) наследственную предрасположенность к химической зависимости (336, 383);

2) наличие нервных и психических заболеваний, в том числе последствий органического поражения ЦНС (420, 559, 615);

3) расстройства личности (психопатии) (328, 408, 551).

Все эти факторы, оказывая формирующее влияние на возникновение болезни и ее течение, влияют на качество жизни пациента еще в преморбиде (до развития заболевания). Учет этих факторов может способствовать получению ответа на вопрос: какое качество жизни пациента в преморбиде определяет качество жизни на разных этапах развития алкогольной болезни (261).

Провоцирующими факторами для женского алкоголизма являются: традиции микросоциальной среды, влияние пьющего мужа, низкая толерантность к дисгармонии семейной и личной жизни. Имеется четко выраженная корреляция между встречаемостью алкоголизма у женщин и их профессиональной деятельностью.

Факторами риска развития алкоголизма у подростков являются органическая и церебральная недостаточность, изначальная высокая толерантность к алкоголю, положительная первоначальная реакция на состояние алкогольного опьянения, отягощенная алкоголизмом наследственность, наличие гипертимных, эпилептоидных, истероидных акцентуаций характера (427).

Скриниг и профилактика алкоголизма

Существует несколько методов скрининга. Одни основаны на изучении частоты использования алкоголя, (540) связанных с алкоголем проблем (550) или проблемы с алкоголем и наркотиками (738).

Американская академия педиатрии рекомендует:

выяввить признаки и симптомы алкоголизма;

обсудить опасности употребления алкоголя;

дать строгий совет пациентам отказаться от употребления алкоголя;

препятствовать родителям допускать продажу пива несовершеннолетним и употреблять его в домашних условиях.

Направлять пациентов для дальнейшего обследования и лечения (447, 450).

Скрининг и краткосрочные вмешательства в первичной медико-санитарной сети уменьшают нездоровое употребление алкоголя, но их эффективность у пациентов с алкогольной зависимостью отсутствует (913).

Были изучены следующие профилактические процедуры: краткий совет врача (5 минут), два 30-минутных занятия с врачом с использованием когнитивно-поведенческой стратегии или два 30-минутных занятия с медсестрой с использованием идентичных стратегий. Статистических различий между группами обнаружено не было. Количество и частота употребления алкоголя сократились в целом на 66% (среди мужчин) и 74% (среди женщин). Эти результаты показали, что, предлагая краткие, конкретные советы, можно мотивировать пациентов уменьшить потребление алкоголя (795).

Результаты исследования подтверждают также и эффективность фармакотерапевтических стратегий профилактики рецидивов алкоголизма. Налтрексон и акампросат, особенно в комбинации, значительно повышают потенциал предотвращения рецидивов (732).

Алкоголь и депрессия

Повышенный уровень депрессии по сравнению с общим населением приводит к усугублению симптомов алкоголизма. Депрессивные расстройства отмечаются у больных алкоголизмом с частотой от 20 до 90%. Из 330 обследованных больных алкоголизмом в период алкогольного абстинентного синдрома депрессивные расстройства отмечались у 95% больных (315).

Большая депрессия была связана с употреблением больших объемов и более частым употреблением алкоголя. Технологии анонимных алкоголиков могут привести к улучшению психологического и эмоционального благополучия, которые, в свою очередь, могут укрепить дальнейшее воздержание от алкоголя (725).

Алкоголизм связан с высоким риском суицидального поведения. До 40% лиц с алкоголизмом совершают попытку самоубийства в различные периоды своей жизни и 7% – в конце своей жизни. К факторам риска суицидального поведения относятся принадлежность к мужскому полу, возраст старше 50 лет; в группе риска одинокие, безработные, не имеющие социальной поддержки, продолжающие пить, потребляющие большое количество алкоголя, семейная история алкоголизма. Суицидальное поведение особенно часто встречается у пациентов с сопутствующей алкоголизму депрессией. Поэтому у всех пациентов с алкоголизмом должен быть оценен риск самоубийства. Факторы защиты включают в себя эффективную клиническую психиатрическую и лечебную помощь при соматических расстройствах, обеспечение легкого доступа к целому ряду клинических вмешательств, поддержку обращающимся за помощью, ограниченный доступ к крайне опасным средствам самоубийства, наличие прочных связей в семье и общественной поддержки, навыков решения проблем и разрешения конфликтов, культурных и религиозных убеждений, которые препятствуют самоубийству (930).

Частота совершения самоубийств больными алкоголизмом превышает таковую в общей популяции в 75 раз. Наблюдается зависимость числа самоубийств от среднедушевого потребления алкоголя. Так, в период «сухого закона» в России было отмечено снижение смертности из-за насилия при снижении потребления алкоголя на 25% (314).

Беременные и алкоголь

Этанол может повлиять на развивающийся плод в зависимости от дозы. При очень высоких дозах есть 6—10% вероятность развития у плода алкогольного синдрома, который проявляется в дородовом и послеродовом дефиците роста, черепно-лицевых дисморфозах, умственной отсталости, поведенческих изменениях и других аномалиях. При более низких повторяющихся дозах риск «алкогольных эффектов» в основном проявляется небольшим интеллектуальным снижением и поведенческими изменениями (853).

Социально-экономические последствия алкоголизма

Суммарный ущерб от алкоголизма для государства складывается из следующих составляющих:

1) экономические потери и вынужденные прямые затраты:

потери от ежегодной смерти граждан от прямых и косвенных причин, связанных с чрезмерным употреблением алкоголя и употреблением алкогольных напитков ненадлежащего качества;

потери, обусловленные самоубийствами и убийствами, а также совершением иных преступлений в связи с чрезмерным употреблением алкогольных напитков;

потери государственного бюджета от незаконного производства и оборота алкогольной и спиртосодержащей продукции;

расходы на содержание системы учреждений исполнения наказаний в силу обусловленности многих преступлений чрезмерным употреблением алкоголя;

потери, связанные с асоциализацией, полным или частичным выключением из общества детей-сирот, в том числе «социальных сирот», покидающих свои семьи из-за пьянства и сопутствующего ему насилия и аморального поведения родителей, невыполнения ими своих обязанностей по воспитанию детей;

прямые затраты на борьбу с беспризорностью и безнадзорностью детей и на содержание «социальных сирот»;

потери, связанные с выплатой средств (пособий, страховых выплат и пр.) по медицинскому и социальному страхованию в связи с лечением или иждивением лиц, страдающих алкоголизмом или заболеваниями, вызванными чрезмерным употреблением алкоголя и употреблением алкогольных напитков ненадлежащего качества;

прямые затраты на содержание, лечение и социальную реабилитацию больных алкоголизмом и иными заболеваниями, обусловленными чрезмерным употреблением алкоголя или употреблением алкогольных напитков ненадлежащего качества;

потери, связанные с рождением детей с врожденными или наследственными заболеваниями, вызванными чрезмерным употреблением алкоголя их родителями;

потери производительности труда вследствие чрезмерного употребления алкоголя или употребления алкогольных напитков на рабочем месте;

2) потери неимущественного характера:

маргинализация и криминализация значительной части общества, распространение субкультуры алкогользависимых;

деформация системы общественных ценностей, в том числе семейных, значительный ущерб духовно-нравственному потенциалу общества в целом.

С точки зрения фармакоэкономического анализа, все эти затраты можно условно разделить на две большие группы: прямые и непрямые расходы.

Прямые затраты включают затраты, понесенные системой здравоохранения, пациентом или иным плательщиком, обществом в целом при непосредственном оказании медицинской помощи, а также:

затраты, связанные непосредственно с оказанием наркологической помощи (амбулаторное и стационарное лечение; транспортировка больных санитарным транспортом и др.);

затраты, связанные с оказанием медицинской помощи в результате последствий алкоголизма (заболевания различных органов и систем органов).

Практически все бремя прямых затрат ложится на систему здравоохранения.

Непрямые затраты связаны с нетрудоспособностью или смертью пациента в связи с заболеванием или производственными потерями, которые несут ухаживающие за пациентом члены его семьи или друзья:

издержки за период отсутствия на рабочем месте из-за болезни, прогулов или инвалидности (социальные выплаты, недопроизведенный общественный продукт);

экономические потери от снижения производительности труда на месте работы;

экономические потери от преждевременной смерти, особенно в трудоспособном возрасте (отравления, утопления, убийства, ДТП);