Лекции по психосоциальному сопровождению участников СВО и членов их семей (детальное мультимодальное пособие для психолога)

Это явление называется коморбидностью (со-заболеваемостью). Коморбидность – не случайное совпадение. ПТСР и другие расстройства имеют общие нейробиологические, эндокринные и психологические механизмы. Более того, коморбидность утяжеляет течение ПТСР, снижает ответ на терапию и увеличивает риск суицида.

В контексте СВО мы часто сталкиваемся с ветеранами и членами семей, у которых ПТСР сочетается с:

Депрессией (самая частая коморбидность)

Тревожными и паническими расстройствами

Алкогольной и наркотической зависимостью

Расстройствами личности (особенно пограничным, избегающим, параноидным)

Соматоформными расстройствами (боли, дисфункции без органики)

Сегодня мы разберём каждую из этих коморбидных пар, поймём, почему они возникают, как их распознать и на что обратить внимание в терапии. В конце – методика «Треугольник коморбидности» и сложный кейс ветерана с ПТСР, депрессией и алкоголизмом.

(4:00 – 16:00) Часть 1. ПТСР и депрессия. Самая частая коморбидность

Эпидемиология

Частота коморбидной депрессии при ПТСР достигает 50-80% в зависимости от популяции. У ветеранов боевых действий – около 60-70%. У членов семей – 50-60%.

Почему ПТСР и депрессия так часто встречаются вместе?

1. Общие нейробиологические механизмы:

Снижение активности префронтальной коры (и при ПТСР, и при депрессии).

Уменьшение объёма гиппокампа (общий фактор).

Дисфункция серотониновой системы (отвечает и за настроение, и за тревогу).

Активация воспалительных процессов (повышенные цитокины).

2. Общие эндокринные нарушения:

Дисрегуляция ГГН-оси (гипоталамус-гипофиз-надпочечники).

При хроническом ПТСР – низкий утренний кортизол, что связано с апатической депрессией.

При остром ПТСР – высокий кортизол может сочетаться с тревожной депрессией.

3. Психологические механизмы:

Потеря смысла, надежды, будущего – после травмы мир становится опасным и несправедливым.

Социальная изоляция и потеря ролей (ветеран не может работать, муж не может быть защитником).

Чувство вины выжившего – «я остался жить, а они нет», превращается в самообвинение и депрессию.

Дифференциальная диагностика: как отличить «чистую» депрессию от ПТСР с депрессивной окраской

Признак

«Чистая» депрессия

ПТСР + депрессия

Травма в анамнезе

Не обязательна

Есть травматическое событие

Интрузии (флешбеки, кошмары)

Нет

Есть

Избегание триггеров

Нет

Есть

Гипербдительность

Нет

Есть

Чувство вины

Часто генерализованное («я плохой»)

Конкретное («я не спас»)

Реакция на антидепрессанты

Хорошая

Частичная (нужна психотерапия травмы)

Особенности клинической картины

При коморбидности ПТСР и депрессии:

Депрессия часто атипичная – с утренней апатией, вечерним улучшением, повышенным аппетитом (заедание стресса).

Высок риск суицида – сочетание интрузий («мир опасен») и депрессивных мыслей («я ничтожество») даёт максимальный риск.

Соматические симптомы более выражены (усталость, боли, нарушения сна).

Нейробиология коморбидности ПТСР и депрессии

Ещё более значительное уменьшение гиппокампа (до 15-18%).

Снижение нейрогенеза в зубчатой извилине гиппокампа.

Повышение уровня воспалительных цитокинов (IL-1, IL-6, TNF-α) – общий для обоих расстройств механизм.

Нарушение BDNF (мозгового нейротрофического фактора) – снижение нейропластичности.

Эндокринология

Низкий утренний кортизол + высокий норадреналин = депрессия и тревога одновременно.

Сниженный тестостерон (у мужчин) – усугубляет депрессию и ангедонию.

Нарушение дофаминовой системы – потеря интереса (ангедония) общая.

Психоаналитический взгляд

Депрессия при ПТСР – это гнев, обращённый на себя. Человек злится на себя за то, что не предотвратил травму, не спас товарища, не уберёг семью. Идентификация с агрессором может сменяться идентификацией с жертвой. Меланхолическая вина – «я виноват в том, что существую».

Психосоматика

Сочетание ПТСР и депрессии даёт максимальный риск соматических заболеваний: инфаркты, инсульты, диабет 2 типа, аутоиммунные болезни. Причина – воспаление и дисрегуляция кортизола.

Терапевтические рекомендации

Сначала стабилизация депрессии – если депрессия тяжёлая (суицидальные мысли), нужно медикаментозное лечение (СИОЗЗС) до начала травма-фокусированной терапии.

Выбор антидепрессанта: сертралин, пароксетин, флуоксетин – имеют доказанную эффективность и при ПТСР, и при депрессии.

Психотерапия: EMDR и КПТ, сфокусированная на травме, эффективны даже при коморбидной депрессии, но могут потребоваться дополнительные сессии для работы с депрессивными схемами.

Важно: Если депрессия не лечится, ПТСР будет хуже поддаваться терапии.

(16:00 – 26:00) Часть 2. ПТСР и тревожные / панические расстройства

Эпидемиология

Около 30-50% людей с ПТСР имеют дополнительное тревожное расстройство: генерализованное тревожное расстройство (ГТР), паническое расстройство, агорафобию, социальную тревогу.

Механизмы перекрытия

Общая нейробиология:

Гиперактивность амигдалы – ключевое звено и при ПТСР, и при тревоге.

Снижение тормозного контроля со стороны ПФК.

Нарушение ГАМК-ергической системы (ГАМК – тормозной нейромедиатор).

Повышенный норадреналин.

Паническое расстройство при ПТСР:

Панические атаки могут быть прямым триггерным ответом (звук – взрыв – паника).

Или возникать «из ниоткуда» – это связано с гиперреактивностью амигдалы на любой неожиданный стимул.

Особенность: при ПТСР панические атаки чаще ночью (кошмары, пробуждения).

Генерализованное тревожное расстройство (ГТР) при ПТСР:

Постоянное, фоновое ожидание катастрофы.

Отличие от «чистого» ГТР: при ПТСР тревога часто сфокусирована на темах, связанных с травмой (опасность, насилие, потеря), а при ГТР – на любых бытовых мелочах.

Социальная тревога при ПТСР

Ветеран избегает людей, потому что боится триггеров (форма, громкие голоса) или стыдится своих симптомов.

Отличие от социального тревожного расстройства: страх не оценки, а непредсказуемости других и своей реакции.

Эндокринология

Высокий норадреналин – общий для тревоги и ПТСР.

Кортизол может быть повышен (при остром) или снижен (при хроническом).

Сниженный уровень ГАМК.

Психоаналитический взгляд

Тревога при ПТСР – это сигнал о приближении вытесненной травмы. Бессознательное «знает», что травма вот-вот прорвётся, и запускает тревогу как предупреждение. Паническая атака – это прорыв без содержания (аффект без представления).

Терапия

КПТ с экспозицией эффективна и для ПТСР, и для тревоги.

EMDR также снижает тревогу.

Медикаменты: СИОЗС, при панике – бензодиазепины кратковременно (осторожно – риск зависимости).

Важно: не назначать бензодиазепины длительно при ПТСР – они ухудшают переработку травмы и могут усиливать диссоциацию.

(26:00 – 37:00) Часть 3. ПТСР и зависимость (алкоголь, наркотики)

Эпидемиология

У ветеранов с ПТСР частота алкогольной зависимости достигает 30-60%, что в 3-5 раз выше, чем в общей популяции. Употребление наркотиков (каннабис, опиоиды, стимуляторы) – у 20-30%.

Почему зависимость так часто сочетается с ПТСР?

Самолечение – алкоголь и наркотики временно снижают гиперактивность амигдалы, подавляют интрузии, помогают заснуть. Однако хроническое употребление усугубляет ПТСР.

Общие нейробиологические пути – и ПТСР, и зависимость связаны с дисфункцией дофаминовой системы (центр вознаграждения), а также с норадреналиновой стресс-системой.

Психологическое избегание – вещество даёт возможность «не чувствовать» травму.

Социальные факторы – потеря работы, семьи, изоляция подталкивают к употреблению.

Нейробиология коморбидности

При ПТСР снижена активность дофамина в прилежащем ядре (nucleus accumbens) – человек не получает удовольствия от естественных наград. Алкоголь и наркотики искусственно повышают дофамин.

Хроническое употребление повреждает префронтальную кору – и так ослабленную при ПТСР.

Употребление во время кошмаров или флешбеков закрепляет патологическую связь.

Эндокринология

Алкоголь повышает ГАМК (торможение) и снижает глутамат (возбуждение) – временно успокаивает амигдалу.

Но затем происходит «рикошет» – повышение норадреналина и кортизола в период абстиненции, что усиливает ПТСР-симптомы.

Клинические особенности

Обострение ПТСР после прекращения употребления (алкогольный абстинентный синдром усиливает интрузии, гипербдительность).

Высокий риск суицида в период запоя или при выходе из него.

Часто сочетание с депрессией (триада: ПТСР + депрессия + алкоголизм).

Психоаналитический взгляд

Зависимость – это отказ от символизации. Вместо того чтобы переработать травму в слова и образы, человек «заливает» её химически. Алкоголь – это «регрессивный объект», возвращающий к состоянию младенческого насыщения.

Терапия: что первично?

Классический спор: сначала лечить ПТСР или зависимость? Современные рекомендации:

Сначала детоксикация и стабилизация зависимости (1-2 месяца трезвости), затем травма-терапия.

Если зависимость лёгкая, возможно параллельное лечение.

Важно: EMDR и экспозиция могут быть опасны при активном употреблении – клиент может не справиться с эмоциями и сорваться.

Интегрированные программы – одновременно работа с зависимостью и травмой (например, КПТ с фокусом на копинг-стратегии).

Пример из практики: Ветеран пьёт по 0,5 л водки в день, чтобы не видеть кошмары. После госпитализации на детоксикацию, через 2 недели трезвости, начинаются кошмары и флешбеки с новой силой. Здесь нужна одновременная работа: медикаменты на кошмары (празозин) + психотерапия ПТСР.

(37:00 – 48:00) Часть 4. ПТСР и расстройства личности. Особенно пограничное и параноидное

Эпидемиология

У 30-50% людей с хроническим или комплексным ПТСР обнаруживается расстройство личности (чаще пограничное, избегающее, параноидное, реже – шизоидное или ананкастное).

Почему так часто?

Ранняя травма (в детстве) формирует паттерны личности, которые затем предрасполагают к ПТСР во взрослом возрасте.

Комплексное ПТСР по своим проявлениям очень близко к пограничному расстройству личности (ПРЛ) – оба включают дисрегуляцию аффекта, импульсивность, нарушения идентичности, отношения по типу идеализации/обесценивания.

Защитные механизмы при длительной травме становятся ригидными и формируют личностную патологию.

ПТСР и пограничное расстройство личности (ПРЛ): дифференциация

Признак

ПТСР

ПТСР + ПРЛ

«Чистое» ПРЛ

Травма в анамнезе

Есть (часто во взрослом возрасте)

Есть (часто ранняя, длительная)

Часто есть, но не обязательна

Интрузии, флешбеки

Есть

Есть

Нет

Избегание

Есть

Есть

Нет

Расщепление (идеализация/обесценивание)

Нет

Есть

Есть

Самоповреждения

Редко

Часто

Часто

Хроническое чувство пустоты

Нет

Есть

Есть

Страх покинутости

Нет

Выражен

Выражен

Важно для практики: часто ошибочно ставят ПРЛ, когда на самом деле у клиента кПТСР. МКБ-11 разводит эти диагнозы: кПТСР не включает самоповреждения и хроническую пустоту как обязательные критерии.

Параноидное расстройство личности при ПТСР

Гипербдительность и недоверие, сформированные травмой, могут перерасти в параноидные черты: «все хотят мне навредить», «никому нельзя доверять».

Отличие от параноидного расстройства личности: при ПТСР паранойя чаще ситуативна (триггеры), а не глобальна.

Терапия

При коморбидности с ПРЛ: сначала стабилизация и обучение навыкам регуляции (диалектическая поведенческая терапия – ДПТ), затем травма-фокусированная работа.

EMDR у клиентов с ПРЛ требует модификации (более длительная подготовка, работа с «частями»).

Терапия длительная (годы).

(48:00 – 58:00) Часть 5. Соматоформные расстройства и ПТСР

Что такое соматоформные расстройства?

Это телесные симптомы (боли, слабость, нарушения функции органа), которые не имеют органической причины, но связаны с психологическим стрессом. При ПТСР соматизация встречается в 40-60% случаев.

Механизмы

Телесная память – травма зафиксировалась в теле (спазмы, потеря чувствительности).

Алекситимия – неспособность распознавать и вербализовать эмоции; эмоции «выливаются» в тело.

Вегетативная дисфункция – постоянный тонус симпатической системы вызывает реальные боли.

Типичные соматоформные проявления при ПТСР

Хроническая тазовая боль – у женщин-ветеранов или жён, переживших насилие.

Псевдоневрологические симптомы – псевдоприпадки, параличи, слепота/глухота без органики.

Синдром раздражённого кишечника (СРК) – один из самых частых.

Фибромиалгия – генерализованная боль в мышцах и связках.

Психогенная одышка – чувство нехватки воздуха без гипоксии.

Терапия

Психообразование: «Ваша боль реальна, но её причина – не повреждение тканей, а постоянное напряжение нервной системы. Лечить нужно не спину, а травму».

Соматические техники: сканирование тела, завершение застывших движений.

EMDR эффективен для соматоформных симптомов, связанных с травмой.

Физиотерапия и ЛФК как дополнение, но не как основное лечение.

(58:00 – 60:00) Часть 6. Методика «Треугольник коморбидности» и кейс

Методика «Треугольник коморбидности»

Это простой инструмент для супервизии и клинического разбора. Нарисуйте треугольник с вершинами: ПТСР – Депрессия – Зависимость. Каждая вершина связана с другими.

ПТСР → Депрессия (через выученную беспомощность, вину).

Депрессия → Зависимость (самолечение).

Зависимость → ПТСР (усиление интрузий при абстиненции).

Вопросы для клинического разбора:

Что первично? (обычно ПТСР, но не всегда).

Что сейчас наиболее опасно? (суицид, отравление, психоз).

С чего начинать лечение? (стабилизация самого острого).

Кейс для разбора:

Кейс:

Олег, 40 лет, участник СВО, вернулся 1,5 года назад. Жена привела его после того, как он разбил дома дверь. Олег пьёт каждый день – от 200 до 500 мл водки. Говорит: «Если не пью – не сплю, мне снятся кошмары, и я хочу убить жену». Настроение постоянно подавленное, говорит, что он «конченный человек», винит себя в гибели сослуживца. Периодически появляются флешбеки обстрела. Работу потерял, друзья отвернулись. Суицидальные мысли есть, но без плана.

Вопросы слушателям:

Какие коморбидные расстройства у Олега?

Постройте «треугольник коморбидности» для него.

С чего начать терапию? Какой порядок интервенций?

Четыре уровня (нейро, эндо, психосоматика, психоанализ).

Разбор:

Коморбидность: ПТСР (флешбеки, кошмары, гипербдительность) + депрессия (вина, апатия, суицидальные мысли) + алкогольная зависимость (самолечение).

Треугольник: ПТСР (первичная травма) → Депрессия (чувство вины) → Зависимость (попытка подавить симптомы). Зависимость усиливает ПТСР (абстиненция → кошмары). Депрессия усиливает зависимость («всё равно всё плохо»).

Порядок:

Первым делом – оценка суицидального риска (если высок – госпитализация).

Детоксикация – прекращение употребления под контролем врача (риск абстинентного синдрома).

Назначение празозина для кошмаров и сертралина для ПТСР и депрессии.

После 2-4 недель трезвости – психотерапия ПТСР (EMDR или КПТ с экспозицией).

Параллельно – работа с зависимостью (мотивация, профилактика срыва).

Важно: не начинать EMDR в активной фазе употребления – клиент сорвётся.

Четыре уровня:

Нейро: Гиперактивная амигдала, повреждение гиппокампа и ПФК. Алкоголь дополнительно повреждает ПФК.

Эндо: Низкий кортизол (хронический ПТСР), высокий норадреналин в абстиненции, снижен дофамин (депрессия).

Психосоматика: Нарушения сна, тремор, потливость, тахикардия.

Психоанализ: Алкоголь как «регрессивный объект» – попытка вернуться в состояние до травмы. Вина выжившего. Гнев, обращённый на себя (депрессия) и на других (агрессия).

(60:00) Резюме и задание

Ключевые выводы лекции 1.11:

ПТСР редко бывает изолированным – коморбидность с депрессией (50-80%), тревогой (30-50%), зависимостью (30-60%), расстройствами личности и соматоформными расстройствами.

Коморбидность имеет общие нейробиологические, эндокринные и психологические механизмы.

Терапия должна начинаться с наиболее опасного состояния (суицид, тяжёлая зависимость), а затем последовательно работать с ПТСР.

Методика «Треугольник коморбидности» помогает определить приоритеты.

Задание для самостоятельной работы:

Опишите клиента (воображаемого или из практики) с ПТСР и как минимум двумя коморбидными расстройствами. Заполните таблицу:

Коморбидное расстройство

Как оно проявляется у клиента

Общие механизмы с ПТСР

Приоритет в терапии (с чего начать?)

(1)

(2)

Напишите краткий план первых 5 сессий с обоснованием.

Лекция 1.12. Диагностические критерии ПТСР по DSM-V, МКБ-10, МКБ-11

(0:00 – 4:00) Введение. Зачем психологу знать диагностические критерии

Коллеги, добрый день. Мы уже много знаем о ПТСР: его нейробиологию, симптомы, фазы, типы, коморбидность. Но для практической работы важно уметь формально диагностировать ПТСР – не для того, чтобы «ставить штамп», а для того, чтобы:

Отличать ПТСР от других расстройств (например, от депрессии с тревогой или от последствий ЧМТ).

Обоснованно выбирать терапию (EMDR и травма-фокусированная КПТ показаны именно при ПТСР).

Говорить на одном языке с психиатрами, страховыми компаниями, комиссиями.

Понимать эволюцию взглядов на ПТСР – как менялись критерии от МКБ-10 к МКБ-11.

Сегодня мы разберём три классификации:

DSM-V (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 5-е издание, США).

МКБ-10 (Международная классификация болезней 10-го пересмотра, до сих пор используется в России формально).

МКБ-11 (11-й пересмотр, действует с 2022 года, постепенно внедряется).

Также познакомимся с практическими диагностическими шкалами – CAPS-5 (золотой стандарт) и PCL-5 (скрининг). В конце – кейс на дифференциальную диагностику и методика «Быстрый скрининг по PCL-5».

(4:00 – 18:00) Часть 1. DSM-V: подробный разбор критериев

DSM-V – это классификация, наиболее часто используемая в международных исследованиях и клинических руководствах (например, в рекомендациях VA/DoD для ветеранов). Она содержит 8 критериев (A-H).

Критерий A – Травматическое событие

Человек был подвержен смерти, угрозе смерти, серьёзному ранению или сексуальному насилию одним из следующих способов:

Непосредственное переживание события.

Личное присутствие при событии, происходящем с другими.

Знание о том, что событие произошло с близким родственником или другом (если это была насильственная или случайная смерть).

Повторяющееся или крайнее столкновение с отвратительными деталями события (например, сотрудники МЧС, полицейские – не через СМИ).

Важно для СВО: подходят все пункты – боец переживает сам (1), видит гибель сослуживца (2), жена получает похоронку (3), психолог, работающий с телами погибших (4).

Критерий B – Интрузии (1 из 5)

Наличие одного или более из следующих симптомов:

Повторяющиеся, непроизвольные и мучительные воспоминания о событии.

Повторяющиеся мучительные сны, связанные с событием.

Диссоциативные реакции (флешбеки), при которых человек чувствует, что событие происходит снова.

Сильный или продолжительный психологический дистресс при воздействии внутренних или внешних триггеров.

Выраженные физиологические реакции на триггеры (пот, сердцебиение).

Критерий C – Избегание (1 из 2)

Устойчивое избегание стимулов, связанных с травмой, начинающееся после травмы:

Избегание или попытки избегать мучительных воспоминаний, мыслей или чувств о событии.

Избегание или попытки избегать внешних напоминаний (людей, мест, разговоров, ситуаций).

Критерий D – Негативные изменения в мышлении и настроении (2 из 7)

Начавшиеся или усилившиеся после травмы:

Неспособность вспомнить важный аспект события (диссоциативная амнезия).

Устойчивые негативные убеждения о себе, других, мире («я плохой», «никому нельзя доверять»).

Устойчивые искажённые представления о причинах или последствиях события (самообвинение).

Устойчивое негативное эмоциональное состояние (страх, ужас, гнев, вина, стыд).

Выраженное снижение интереса к значимым видам деятельности (ангедония).

Чувство отчуждения от других.

Неспособность испытывать положительные эмоции.

Критерий E – Изменения в реактивности и возбуждении (2 из 6)

Начавшиеся или усилившиеся после травмы:

Раздражительность или вспышки гнева (в том числе без явной провокации).

Безрассудное или саморазрушительное поведение.

Гипербдительность.

Преувеличенная реакция испуга.

Нарушения концентрации.

Нарушения сна (трудности засыпания, поверхностный сон, кошмары).

Критерий F – Длительность

Симптомы (B, C, D, E) длятся более 1 месяца.

Критерий G – Значимость

Симптомы вызывают клинически значимый дистресс или нарушения в социальной, профессиональной или других важных сферах.

Критерий H – Исключение

Расстройство не связано с физиологическими эффектами вещества (алкоголь, наркотик, лекарство) или другим заболеванием.

Подтипы в DSM-V

С диссоциативными симптомами (деперсонализация или дереализация).

С отсроченным началом (полные критерии возникают через 6+ месяцев после травмы).

Важно для практики: DSM-V требует соблюдения всех критериев A, F, G, H и определённого количества симптомов из B, C, D, E. Нельзя ставить ПТСР только на основании флешбеков – нужны также избегание и изменения настроения/реактивности.

(18:00 – 28:00) Часть 2. МКБ-10: старая классификация, но всё ещё используемая

МКБ-10 (1992) содержит рубрику F43.1 – Посттравматическое стрессовое расстройство. Критерии менее детальны, чем в DSM-V, и основаны на более раннем понимании.

Краткие критерии МКБ-10 (адаптированные)

A. Воздействие стрессового события исключительно угрожающего или катастрофического характера, которое вызвало бы дистресс почти у любого человека.

B. Устойчивые воспоминания или «оживление» стрессора в навязчивых повторных переживаниях (флешбеки, яркие воспоминания, повторяющиеся сны).

C. Фактическое или предпочитаемое избегание обстоятельств, напоминающих о стрессе.

D. Один из двух:

Неспособность вспомнить важные аспекты периода воздействия стрессора (диссоциативная амнезия).

Устойчивые симптомы повышенной психической чувствительности и возбуждения (не наблюдавшиеся до стрессора).

E. Критерии B-D возникают в течение 6 месяцев после события (допустимо более длительное начало, но это считается атипичным).

Недостатки МКБ-10 (почему перешли к МКБ-11)

Нет чёткого разделения на кластеры симптомов (интрузии, избегание, гипервозбуждение, негативные изменения).

Нет явного требования к длительности (указано просто «в течение 6 месяцев после события», но не «более 1 месяца»).

Не включены негативные изменения в мышлении и настроении как отдельный кластер.

Слишком жёсткое требование начала в течение 6 месяцев – отсроченные ПТСР выпадают.

Не различает простой и комплексный ПТСР.

На практике в России по МКБ-10 часто ставят «F43.1» даже при длительных симптомах. Психологам важно знать, что современные руководства (МКБ-11) дают более точную картину.

(28:00 – 40:00) Часть 3. МКБ-11: революция в диагностике ПТСР

МКБ-11 (2022) – это современная классификация, основанная на последних исследованиях. Главное нововведение: разделение ПТСР и комплексного ПТСР как двух отдельных диагнозов.

Диагностические критерии ПТСР по МКБ-11 (упрощённо)

Обязательное условие: Воздействие чрезвычайно угрожающего или ужасающего события.

Три основных кластера симптомов (должны присутствовать все три):

Повторное переживание травмы в настоящем времени – не просто воспоминания, а ощущение, что событие происходит снова и сейчас (флешбеки с сенсорными компонентами, кошмары, диссоциативные эпизоды). Отличие от DSM-V: акцент на «переживание в настоящем».