Лекции по психосоциальному сопровождению участников СВО и членов их семей (детальное мультимодальное пособие для психолога)

Посмотрите на получившийся график. Видите, как они связаны? Обычно если красный высокий, то синий тоже высокий (человек пытается спастись от интрузий избеганием). Или если синий очень низкий (нет избегания), то красный может зашкаливать. Где вы находитесь сейчас?

Наша задача – не убрать качели полностью, а сделать их амплитуду меньше. Чтобы вы могли чувствовать, но не захлёбываться, и могли отдыхать, но не застывать. Для этого мы будем учиться маленьким шагам: когда интрузия – заземляться, не убегая в полное избегание; когда избегание – делать маленькое “выныривание” в чувство».

Назначение:

Визуализация цикла.

Снижение самокритики («я не сумасшедший, это просто качели»).

База для планирования интервенций.

Кейс для разбора

Кейс:

Игорь, 35 лет, участник СВО, вернулся 4 месяца назад. Обратился по настоянию жены. Говорит: «Я нормально, но жена говорит, что я живу как робот». При расспросе выясняется:

Первые две недели после возвращения был «стеклянным» – не разговаривал, сидел у телевизора, не реагировал на детей. Жена думала – адаптируется.

Затем начались кошмары (каждую ночь снится обстрел, он кричит во сне).

Днём – либо полная апатия (лежит на диване, не хочет ничего), либо внезапные вспышки гнева (закричал на ребёнка за разлитое молоко).

Избегает встречаться с сослуживцами, не смотрит новости, перестал выходить на улицу.

Говорит: «Либо я ничего не чувствую, либо меня разрывает. Никакой середины».

Вопросы слушателям (5 минут паузы):

В какой фазе (по пятифазной модели) находится Игорь сейчас?

Как модель Горовица объясняет его состояние «либо 0, либо 10»?

Какие четыре уровня (нейро, эндо, психосоматика, психоанализ) проявляются?

С чего начать терапию? (конкретный план первой сессии)

Разбор:

Игорь находится в фазе интрузии с элементами избегания, но избегание не защищает полностью. Он «застрял» в качелях с очень большой амплитудой. Фаза воздействия давно прошла, отрицание (первые две недели) сменилось интрузией, но переработка не наступает.

По Горовицу, психика не может установить равновесие. Интрузия слишком сильная (кошмары, вспышки гнева), и в ответ включается тотальное избегание (апатия, изоляция). Но избегание не снижает интрузию, а только истощает. Получается качели: когда защиты падают – интрузия, когда защиты максимальны – оцепенение.

Четыре уровня:

Нейро: Гиперактивная амигдала (вспышки гнева, кошмары), слабая ПФК (не может регулировать), гиппокамп не кодирует «я дома».

Эндо: Высокий норадреналин ночью (кошмары), вероятно, низкий кортизол утром (апатия, не может встать с дивана).

Психосоматика: Гнев проявляется телесно – крик, напряжение мышц; апатия – потеря энергии, гипотония.

Психоанализ: Принудительное повторение – во сне он снова переживает обстрел. Избегание как защита от уничтожающей тревоги.

План первой сессии:

Стабилизация, а не переработка. Не спрашивать детали обстрела.

Психообразование: объяснить модель «качелей», снять вину («вы не сошли с ума, это нормальная реакция на ненормальное событие»).

Техника заземления: например, «5-4-3-2-1» или «квадратное дыхание», чтобы Игорь мог применять при начинающейся вспышке гнева или панике.

Дневник симптомов (красный/синий) на неделю.

Рекомендация по сну: если кошмары – обсудить с психиатром возможные медикаменты (празозин снижает норадреналин и кошмары).

Важно: не предлагать EMDR или экспозицию, пока нет хотя бы минимальной способности к саморегуляции.

(54:00 – 60:00) Резюме, ответы на вопросы и задание

Ключевые выводы лекции 1.8–1.9:

Модель Горовица описывает ПТСР как конфликт между интрузией (прорыв травмы) и избеганием (защита от неё). Нормальный цикл – постепенное затухание качелей.

Пять фаз развития ПТСР: воздействие, отрицание/оцепенение, интрузия, переработка, завершение. При ПТСР застревание происходит в фазе отрицания (хроническое онемение) или в фазе интрузии (хронические флешбеки).

На нейробиологическом уровне застревание связано с гиперактивностью амигдалы, повреждением гиппокампа, слабостью ПФК.

Эндокринологически: высокий норадреналин, аномальный (часто низкий) кортизол.

Психосоматически: хронические спазмы, боль, дисфункции органов.

Психоаналитически: принудительное повторение, вытеснение, изоляция аффекта.

Методика «Качели симптомов» помогает клиенту визуализировать свой цикл.

Задание для самостоятельной работы:

Возьмите любого клиента с ПТСР (или воображаемого). Определите, в какой фазе он находится. Затем заполните таблицу:

Фаза

Признаки у клиента

Какие вмешательства показаны (а какие противопоказаны)?

Воздействие

Отрицание

Интрузия

Переработка

Завершение

Добавьте в конце: «Какой у него паттерн качелей (амплитуда, частота)? Как я могу помочь уменьшить амплитуду?»

Лекция 1.10. Типы ПТСР

(0:00 – 4:00) Введение. Почему тип ПТСР важен для терапии

Коллеги, добрый день. На прошлом занятии мы разобрали модель ПТСР как конфликта интрузии и избегания, а также фазы развития. Сегодня мы поговорим о том, что ПТСР не бывает «одинаковым». Один и тот же диагноз может скрывать совершенно разные клинические картины, механизмы и, самое главное, – требовать разных терапевтических стратегий.

Различают четыре основных типа ПТСР (в зависимости от времени начала, длительности и характера травмы):

Простой (острый) ПТСР – результат однократной травмы, симптомы длятся от 1 до 3 месяцев.

Хронический ПТСР – симптомы длятся более 3 месяцев, часто годами.

Отсроченный ПТСР – симптомы возникают через 6 месяцев и более после травмы.

Комплексный ПТСР (кПТСР) – результат длительной, повторяющейся, межличностной травмы, включает дополнительные нарушения саморегуляции, самооценки и отношений.

В контексте СВО мы встречаем все эти типы: у бойцов с однократным обстрелом – простой ПТСР; у тех, кто провёл на передовой много месяцев – хронический или комплексный; у членов семей – отсроченный (например, после получения похоронки); у бывших пленных или заложников – комплексный.

Сегодня разберём каждый тип, его нейробиологию, эндокринологию, психосоматику и психоаналитический профиль. В конце – методика «Дифференциальная карта» и кейс на определение типа.

(4:00 – 15:00) Часть 1. Простой (острый) ПТСР

Определение и критерии

Простой ПТСР – возникает после однократного травматического события (или нескольких событий, но связанных единой темой и ограниченных во времени). Симптомы длятся от 1 до 3 месяцев. Если они проходят в этом окне – прогноз благоприятный. Если затягиваются – переходит в хронический.

Примеры для участников СВО:

Один миномётный обстрел, в котором боец не пострадал физически, но видел гибель сослуживца.

Один случай подрыва машины с последующей эвакуацией.

Однократное получение «похоронки» на мужа (для жены).

Клиническая картина

Чёткие интрузии (флешбеки, кошмары) именно того события.

Избегание триггеров, связанных с событием.

Гипербдительность, нарушения сна.

Сохранность самооценки и способности к доверию (вне контекста травмы).

Нейробиология простого ПТСР

Амигдала гиперактивна, но только при предъявлении триггеров, связанных с событием.

Гиппокамп может быть незначительно уменьшен, но не критично.

Префронтальная кора частично сохраняет способность к торможению в безопасной обстановке.

Ключевое: изменения обратимы при своевременной терапии.

Эндокринология

Повышен норадреналин, особенно в REM-сне.

Кортизол может быть повышен в острую фазу, но при переходе в норму – восстанавливается.

ГГН-ось реагирует на терапию (EMDR, КПТ) в течение 1-3 месяцев.

Психосоматика

Обычно ограниченные, временные симптомы: головные боли напряжения, тахикардия при триггерах, желудочные спазмы.

Нет глубоких аутоиммунных или хронических болевых синдромов.

Психоаналитический профиль

Травма пробила стимульный барьер, но психика сохранила способность к символизации.

Защиты: вытеснение, изоляция аффекта, но они не тотальны.

Перенос в терапии: клиент может доверять терапевту, нет глубокого расщепления.

Терапевтический прогноз

Очень благоприятный. EMDR (3-6 сессий) или травма-фокусированная КПТ (8-12 сессий) часто полностью снимают симптомы. Возможно естественное затухание за 3-6 месяцев без терапии, но лучше не ждать.

Пример из практики:

Боец «Шмель», 24 года, попал под обстрел в первый месяц службы, видел убитого. Через 2 месяца после возвращения – кошмары, флешбеки при звуке фейерверков, избегает смотреть военные фильмы. При этом с женой тёплые отношения, на работе справляется, хобби сохранил. После 4 сессий EMDR симптомы ушли. Это простой ПТСР.

(15:00 – 26:00) Часть 2. Хронический ПТСР

Определение и критерии

Хронический ПТСР – симптомы длятся более 3 месяцев, часто годами или десятилетиями. Может быть результатом непролеченного острого ПТСР или следствием многократных травм средней интенсивности.

Примеры для участников СВО:

Боец, который провёл на передовой 6-12 месяцев с частыми обстрелами, потерял нескольких товарищей, не получал психологической помощи.

Жена, которая 2 года ждала мужа из зоны боевых действий в постоянной тревоге, а после его возвращения столкнулась с его ПТСР и насилием.

Клиническая картина

Интрузии и избегание сохраняются, но могут быть «смазанными» – не такие яркие, как при остром, но постоянные.

Типична хроническая дисфория (раздражительность, угрюмость).

Часто развивается коморбидная депрессия и тревожные расстройства.

Возможна алкоголизация как форма самолечения.

Социальная изоляция, потеря работы, разводы.

Нейробиология хронического ПТСР

Уменьшение объёма гиппокампа на 8-12% (доказано МРТ-исследованиями).

Амигдала остаётся гиперактивной даже в ответ на нейтральные стимулы.

Префронтальная кора значительно ослаблена – человек не может регулировать эмоции.

Снижена связь между ПФК и амигдалой.

Изменения становятся относительно стабильными, но нейропластичность сохраняется (терапия может восстановить объём гиппокампа).

Эндокринология хронического ПТСР

Низкий утренний кортизол – ключевой маркер. Человек просыпается уставшим, не может встать.

Высокий норадреналин – особенно ночью (кошмары, ночные пробуждения).

Снижен тестостерон (у мужчин) – депрессия, потеря либидо.

Снижен окситоцин – неспособность доверять, формировать близкие отношения.

Психосоматика хронического ПТСР

Высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний (гипертония, ИБС, инфаркты в 2-3 раза чаще).

Синдром раздражённого кишечника, язвенная болезнь.

Фибромиалгия, хронические боли в спине, суставах.

Аутоиммунные заболевания (псориаз, ревматоидный артрит, тиреоидит).

Ожирение и метаболический синдром (из-за дисрегуляции кортизола и образа жизни).

Психоаналитический профиль

Глубокое вытеснение травмы, но она постоянно прорывается в виде соматических симптомов и повторяющихся конфликтов.

Расщепление Эго: «часть меня знает, что это прошло, но другая часть живёт в аду».

Идентификация с агрессором – ветеран может сам стать жестоким.

Депрессия как гнев, обращённый на себя.

Терапевтический прогноз

Умеренно благоприятный. Требуется длительная терапия (от 6 месяцев до нескольких лет). EMDR и КПТ эффективны, но нужно больше сессий (12-20+). Часто требуется дополнительная фармакотерапия (СИОЗС, празозин на кошмары). Важна работа с соматикой и социальная реабилитация.

Пример из практики:

Ветеран Афганистана, 55 лет, 30 лет живёт с ПТСР. Пьёт, разведён, на пенсии, ни с кем не общается. При обращении – апатия, низкий кортизол, гипертония, боли в спине. После 1 года терапии (EMDR + психообразование + работа с зависимостью) симптомы снизились, но полностью не ушли. Это хронический ПТСР.

(26:00 – 37:00) Часть 3. Отсроченный ПТСР

Определение и критерии

Отсроченный ПТСР (Delayed-onset PTSD) – симптомы впервые возникают через 6 месяцев и более после травмы (иногда через годы). До этого человек мог быть внешне благополучным, хотя часто присутствовали субклинические признаки (избегание, эмоциональное онемение, которые не мешали жизни).

Примеры для участников СВО и их семей:

Боец вернулся, год работал, был «нормальным», но после просмотра новостей о гибели сослуживца у него внезапно начались флешбеки и кошмары.

Жена участника СВО после похоронки мужа (событие) внешне держалась, но через 8 месяцев, когда пришлось разбирать его вещи, «сломалась» – панические атаки, избегание.

Механизм отсрочки

Почему симптомы не проявляются сразу? Психика использует мощные защиты:

Изоляция аффекта – человек знает о травме, но не чувствует.

Интеллектуализация – объясняет травму рационально, без эмоций.

Компенсаторное поведение – уходит в работу, спорт, заботу о других.

Соматизация – боль в теле вместо эмоций.

Защиты работают до тех пор, пока не происходит дестабилизирующее событие: новый стресс, годовщина, потеря близкого, выход на пенсию (исчезает работа как защита), или просто возрастное снижение ресурсов.

Нейробиология отсроченного ПТСР

Травма была зафиксирована в амигдале и сенсорных зонах, но гиппокамп и ПФК годами подавляли её.

Со временем (или под влиянием триггера) торможение истощается, и травма «прорывается».

На МРТ: часто нормальный объём гиппокампа до начала симптомов, но после их начала может уменьшаться.

Эндокринология

До манифестации: возможно, умеренно повышен кортизол (поддержание защит).

В момент прорыва: резкий выброс норадреналина, падение кортизола.

После хронификации – как при хроническом ПТСР.

Психосоматика

В «латентный» период часто есть «беспричинные» соматические жалобы (головные боли, СРК, боли в спине), которые человек не связывает с травмой.

После манифестации – яркая соматика тревоги.

Психоаналитический профиль

Классический пример успешного вытеснения, которое затем прорывается.

Часто выявляется, что человек никогда не «оплакивал» потерю, не «проживал» событие.

Принудительное повторение может разыгрываться не в поведении, а в теле или в виде ночных кошмаров.

Терапевтический прогноз

Благоприятный, но с осторожностью. Клиент часто не связывает текущие симптомы с давней травмой. Первый этап – психообразование и установление связи. Затем – травма-фокусированная терапия, как при остром ПТСР. Отсроченное ПТСР часто хорошо отвечает на EMDR, потому что травма «свежа» в нейробиологическом смысле (не успела стать хронической).

Пример из практики:

Женщина, 45 лет, чей муж погиб в Чечне 20 лет назад. Всё это время она растила детей, работала, считала себя «сильной». На 20-ю годовщину гибели мужа (триггер) у неё начались панические атаки, флешбеки похорон, бессонница. После 8 сессий EMDR симптомы ушли. Это отсроченное ПТСР.

(37:00 – 52:00) Часть 4. Комплексный ПТСР (кПТСР)

Определение и критерии

Комплексный ПТСР (Complex PTSD, кПТСР) – введён в МКБ-11 как отдельный диагноз. Возникает после длительной, повторяющейся, межличностной травмы, из которой невозможно или трудно вырваться. Примеры: плен, длительное домашнее насилие, длительное пребывание на передовой с постоянной угрозой, пытки, жизнь в оккупации.

Критерии кПТСР (в дополнение к обычным симптомам ПТСР):

Нарушения аффективной регуляции – неспособность успокаиваться, резкие перепады настроения, дисфория.

Негативная Я-концепция – устойчивое чувство собственной никчёмности, вины, стыда («я сломан», «я не человек»).

Нарушения в отношениях – неспособность доверять, постоянное чувство угрозы со стороны других, изоляция или, наоборот, хаотичная привязанность.

Клиническая картина кПТСР

Все симптомы ПТСР, но часто «смазанные» (интрузии не такие яркие, но постоянные).

Выраженная диссоциация (деперсонализация, дереализация, амнезии).

Самоповреждающее поведение (порезы, удары).

Хронические суицидальные мысли.

Тотальное недоверие к миру и людям.

Часто ошибочно диагностируется как пограничное расстройство личности.

Нейробиология кПТСР

Более выраженное уменьшение гиппокампа (до 15-20%).

Изменения в орбитофронтальной коре (отвечает за оценку вознаграждения и социального поведения) – отсюда недоверие, цинизм.

Нарушения в системе зеркальных нейронов – трудность в эмпатии и распознавании чужих эмоций.

Дисфункция вентральной части передней поясной коры – неспособность регулировать аффект.

Хроническое снижение нейропластичности, но восстановление возможно при длительной терапии.

Эндокринология кПТСР

Ещё более низкий утренний кортизол, чем при хроническом ПТСР.

Высокий уровень воспалительных цитокинов (IL-6, TNF-α) – хроническое воспаление мозга и тела.

Нарушение окситоциновой системы – неспособность к привязанности.

Дисрегуляция вазопрессина – хроническое чувство угрозы и бдительности.

Психосоматика кПТСР

Все соматические последствия хронического ПТСР, но в более тяжёлой форме.

Высокий риск аутоиммунных заболеваний (волчанка, склеродермия).

Функциональные неврологические расстройства (псевдоприпадки, параличи без органики).

Хронические болевые синдромы, не поддающиеся лечению анальгетиками.

Резкое сокращение продолжительности жизни (на 10-20 лет).

Психоаналитический профиль

Глубокое расщепление личности – разные «части» не интегрированы.

Защиты: отчуждение, проективная идентификация, расщепление, идеализация-обесценивание.

Отношения строятся по модели «жертва-агрессор».

Стыд более выражен, чем вина («я плохой» вместо «я сделал плохо»).

Терапевтический прогноз

Относительно благоприятный, но требуется длительная (годы) терапия. Важные принципы:

Сначала стабилизация – безопасность, регуляция аффекта, борьба с самоповреждениями. Травма-фокусированная терапия (EMDR, экспозиция) может быть дестабилизирующей, если начать слишком рано.

Фазовая модель – сначала стабилизация, затем переработка травмы, затем интеграция и развитие отношений.

Часто требуется стационар или интенсивная амбулаторная программа.

EMDR модифицируется для кПТСР (более длительная подготовка, работа с «частями»).

Диалектическая поведенческая терапия (DBT) и схема-терапия эффективны.

Пример из практики:

Бывший военнопленный, провёл в плену 2 года с пытками. Вернулся с тотальной диссоциацией, не помнит большие периоды, не может прикасаться к людям, режет себя, говорит: «Я уже не человек». Год ушёл на стабилизацию и обучение навыкам регуляции. Затем 2 года травма-фокусированной терапии. Через 3 года стал способен работать и поддерживать близкие отношения, но остались рубцы. Это комплексный ПТСР.

(52:00 – 58:00) Часть 5. Методика «Дифференциальная карта» и кейс

Методика «Дифференциальная карта» (скрипт для супервизии или самопроверки психолога)

Используйте эту таблицу, чтобы быстро определить тип ПТСР у клиента:

Признак

Простой

Хронический

Отсроченный

Комплексный

Длительность симптомов

1-3 мес

>3 мес, годы

Начало через >6 мес после травмы

Годы

Травма

Однократная

Многократная или одна, но не пролеченная

Однократная, но с латентным периодом

Длительная, повторяющаяся, межличностная

Интрузии

Яркие, чёткие

Смазанные, хронические

Внезапные, после триггера

Постоянные, с диссоциацией

Избегание

Выраженное

Тотальное

До манифестации – отрицание

Расщепление, частичное

Самооценка

Сохранна

Снижена, вина

Внешне сохранна

«Я никчёмный», стыд

Отношения

Страдает, но не разрушена

Серьёзно нарушены

Кажутся нормальными до манифестации

Тотальное недоверие, изоляция

Диссоциация

Лёгкая, ситуативная

Умеренная

Редкая (до прорыва)

Выраженная, хроническая

Соматика

Временная

Хронические болезни

Латентная (до прорыва)

Тяжёлые, аутоиммунные

Кортизол

Повышен или норма

Низкий утром

Норма до прорыва, затем падает

Очень низкий

Прогноз

Отличный

Умеренный

Хороший

Требует длительной терапии

Кейс для разбора:

Кейс:

Анна, 38 лет, жена участника СВО. Её муж был в зоне боевых действий 14 месяцев. Дома она ждала его, работала, растила двоих детей. Муж вернулся 2 года назад. Он стал агрессивным, пьёт, не работает, бьёт её. Анна не уходит, потому что «он же больной». Сама Анна последние полгода: потеряла интерес к детям, не выходит из дома, плачет, появились боли в желудке и спине. Говорит: «Я ничтожество, не могу ни помочь мужу, ни детей защитить». При этом у неё нет ярких флешбеков, но она прокручивает в голове сцены скандалов. Спит плохо, кошмары не про войну, а про то, что её преследуют.

Вопросы слушателям (5 минут):

Какой тип ПТСР у Анны (или похожее расстройство)?

Какие критерии кПТСР мы видим?

Четыре уровня – нейро, эндо, психосоматика, психоанализ.

С чего начать терапию?

Разбор:

У Анны комплексный ПТСР (кПТСР) в результате длительного межличностного стресса (жизнь с агрессивным, больным ПТСР мужом). Хотя она не была в бою, но длительная травма привязанности + домашнее насилие = кПТСР.

Критерии кПТСР:

Нарушение аффективной регуляции: плаксивость, потеря интереса.

Негативная Я-концепция: «я ничтожество».

Нарушения в отношениях: не уходит от мужа, изоляция.

Четыре уровня:

Нейро: Хроническая гиперактивация амигдалы (постоянная угроза), снижение ПФК (не может принять решение уйти), уменьшение гиппокампа (не отличает прошлое от настоящего – «всегда будет так»).

Эндо: Низкий кортизол, высокий норадреналин, снижен окситоцин.

Психосоматика: Боли в желудке (ось мозг-кишка), боли в спине (хроническое напряжение).

Психоанализ: Идентификация с жертвой (повторение детского сценария, возможно), вытеснение гнева (обращён на себя – самообвинение).

План терапии (сначала безопасность!):

Оценить риск насилия – если муж бьёт, нужны меры защиты (кризисный центр, временное разделение).

Стабилизация: техники заземления, дыхание, ресурсные образы.

Психообразование: «Ваше состояние – это не слабость, это кПТСР от длительного стресса. Выживать в таких условиях – уже подвиг».

Дальше – длительная терапия (сначала безопасность и регуляция, потом травма-фокусированная работа).

Важно: не начинать EMDR или экспозицию травмы (скандалы, побои) без стабилизации – может усилить диссоциацию.

(58:00 – 60:00) Резюме и задание

Ключевые выводы лекции 1.10:

Простой ПТСР – до 3 месяцев, после однократной травмы, отличный прогноз.

Хронический ПТСР – более 3 месяцев, часто с соматическими и эндокринными нарушениями, требует длительной терапии.

Отсроченный ПТСР – начало через 6+ месяцев, часто после триггера, хорошо отвечает на EMDR.

Комплексный ПТСР (кПТСР) – после длительной межличностной травмы, с нарушениями самооценки, регуляции и отношений. Требует фазовой терапии (стабилизация → переработка → интеграция).

Для каждого типа – свой нейробиологический, эндокринологический, психосоматический и психоаналитический профиль.

Методика «Дифференциальная карта» помогает быстро ориентироваться.

Задание для самостоятельной работы:

Возьмите двух клиентов (реальных или типичных) – одного с хроническим ПТСР (ветеран), другого с кПТСР (жена с домашним насилием). Заполните для каждого таблицу:

Параметр

Хронический ПТСР

Комплексный ПТСР

Травматическая ситуация

Основные симптомы

Предполагаемый уровень кортизола

Соматические проявления

Психоаналитические защиты

Терапевтическая стратегия (этапы)

Напишите краткое обоснование, почему вы выбрали именно такие интервенции.

Лекция 1.11. Связь ПТСР с другими психическими нарушениями

(0:00 – 4:00) Введение. Почему ПТСР почти никогда не приходит одно

Коллеги, добрый день. Мы уже знаем, что ПТСР – это сложное, многомерное расстройство. Но есть ещё один важный факт: ПТСР крайне редко существует изолированно. Около 80% людей с ПТСР имеют как минимум одно дополнительное психическое расстройство, а более 50% – два и более.