Лекции по психосоциальному сопровождению участников СВО и членов их семей (детальное мультимодальное пособие для психолога)

Избегание мыслей, воспоминаний или внешних напоминаний о травме.

Устойчивое ощущение текущей угрозы – проявляется как гипербдительность, преувеличенная реакция испуга, трудности со сном из-за ощущения угрозы, раздражительность.

Временной критерий: Симптомы длятся не менее нескольких недель, но чаще больше месяца.

Функциональный критерий: Значительные нарушения в важных сферах жизни.

Отличие МКБ-11 от DSM-V

Аспект

DSM-V

МКБ-11

Количество кластеров

4 (интрузии, избегание, негативные изменения, гипервозбуждение)

3 (повторное переживание в настоящем, избегание, ощущение текущей угрозы)

Негативные изменения настроения

Отдельный кластер (2 из 7)

Не требуются отдельно (могут быть, но не диагностические)

Требования к избеганию

1 из 2

Обязательно

Требования к гипервозбуждению

2 из 6

Включено в «ощущение текущей угрозы»

Временной критерий

Более 1 месяца

«Несколько недель» (гибче)

Комплексный ПТСР (кПТСР) в МКБ-11

Дополнительные критерии (в дополнение ко всем трём кластерам ПТСР):

Нарушения аффективной регуляции – трудности с контролем эмоций, резкие перепады, дисфория.

Негативная Я-концепция – устойчивые убеждения о себе как о никчёмном, побеждённом, ничтожном.

Нарушения в отношениях – трудности с поддержанием близости, ощущение угрозы от других, изоляция или хаотичные привязанности.

Все эти три дополнительные нарушения должны быть стойкими (не возникают только во время интрузий) и предшествуют травме или значительно усилились после неё.

Важно для практики: МКБ-11 чётко отделяет «простое» ПТСР (3 кластера, обычно после однократной травмы, хороший прогноз) от комплексного ПТСР (6 кластеров, длительная межличностная травма, требует фазовой терапии).

(40:00 – 50:00) Часть 4. Практические диагностические инструменты

Даже зная критерии, ставить диагноз только на основе клинического интервью рискованно. Существуют валидизированные шкалы.

CAPS-5 (Clinician-Administered PTSD Scale for DSM-5)

Золотой стандарт диагностики ПТСР. Структурированное интервью, которое длится 45-60 минут. Оценивает:

Частоту и интенсивность каждого симптома по 5-балльной шкале.

Длительность, дистресс, функциональные нарушения.

Диссоциативные подтипы.

Почему CAPS-5 важен: позволяет отличить ПТСР от симуляции, от последствий ЧМТ, от тревожных расстройств. Однако требует обучения и времени.

PCL-5 (PTSD Checklist for DSM-5)

Скрининговая шкала (может заполнять сам клиент). 20 пунктов, соответствующих 20 симптомам DSM-V. Каждый пункт оценивается от 0 (совсем нет) до 4 (очень сильно). Сумма баллов – от 0 до 80.

Пороговые значения:

31-33 балла – вероятное ПТСР (зависит от популяции).

Выше 50 – высокая тяжесть.

Преимущества PCL-5: быстро (5-10 минут), можно использовать для отслеживания динамики (каждые 2-4 недели).

Скрипт для клиента: «Сейчас я попрошу вас оценить, насколько вас беспокоили следующие проблемы за последний месяц, по шкале от 0 до 4…»

MINI (Mini International Neuropsychiatric Interview)

Краткое структурированное интервью для основных психических расстройств, включая ПТСР. Используется в психиатрии и клинических исследованиях.

Шкала оценки влияния травматического события (IES-R)

Старая, но до сих пор популярная шкала для оценки интрузий и избегания. 22 пункта, 3 субшкалы: интрузия, избегание, гипервозбуждение.

(50:00 – 58:00) Часть 5. Методика «Быстрый скрининг по PCL-5» и кейс

Методика «Быстрый скрининг по PCL-5» (скрипт для психолога в соцслужбе)

Когда нет времени на полное CAPS-5, но нужно быстро оценить вероятность ПТСР у клиента (например, при первичном приёме). Используйте сокращённую версию PCL-5 (4 вопроса) из исследований:

«Пожалуйста, оцените, насколько вас беспокоили следующие проблемы за последний месяц:

Повторяющиеся, неприятные воспоминания, сны или флешбеки о событии? (0-4)

Избегание мыслей, чувств или ситуаций, связанных с событием? (0-4)

Чувство, что вы постоянно "на взводе", настороже, легко пугаетесь? (0-4)

Чувство отчуждения от других, потеря интереса к тому, что раньше радовало? (0-4)

Если сумма по этим 4 вопросам 10 или выше – высокая вероятность ПТСР, нужно направление к психиатру или углублённая диагностика».

Назначение: быстрый скрининг в условиях ограниченного времени.

Кейс для разбора

Кейс:

Виталий, 29 лет, участник СВО, вернулся 7 месяцев назад. Жалуется на:

Кошмары (2-3 раза в неделю снится обстрел).

Избегает ездить в общественном транспорте (напоминает БТР).

Постоянно «сканирует» окружение, вздрагивает от хлопков.

Говорит: «Я стал злым, срываюсь на детях, но не могу остановиться».

Не может вспомнить детали того боя, говорит: «В голове туман».

Спать может только после трёх рюмок водки.

Работу потерял, жена говорит, что он «стал другим».

Вопросы слушателям (5 минут):

Поставьте гипотетический диагноз по DSM-V – какие критерии выполнены?

Поставьте гипотетический диагноз по МКБ-11 – это простое или комплексное ПТСР?

Какие шкалы вы бы использовали для уточнения?

Что из симптомов не входит в критерии ПТСР, но указывает на коморбидность?

Разбор:

DSM-V:

Критерий A – да (участие в боевых действиях).

Критерий B – кошмары (п.2), возможно, флешбеки (п.3) – 1+.

Критерий C – избегает транспорта (п.2) – 1 из 2.

Критерий D – неспособность вспомнить детали (п.1) – 1 из 7 (но нужно 2, проверить есть ли негативные убеждения или отчуждение – «стал другим» может быть отчуждением, п.6) – предположительно 2.

Критерий E – раздражительность (п.1), гипербдительность (п.3), нарушения сна (п.6) – 3 из 6 (достаточно 2).

Критерий F – более 1 месяца (7 месяцев).

Критерий G – потеря работы, конфликты в семье.

Критерий H – алкоголь не объясняет все симптомы.

Диагноз: ПТСР, хронический, с диссоциативными симптомами (амнезия).

МКБ-11:

Повторное переживание в настоящем – кошмары, возможно, флешбеки – да.

Избегание – да.

Ощущение текущей угрозы – гипербдительность, вздрагивания, раздражительность – да.

Нет явных нарушений самооценки («я плохой» не сказано) и нарушений отношений (кроме срывов, но это может быть и гипервозбуждение). Вероятно, простое ПТСР, не комплексное.

Шкалы: PCL-5 (20 пунктов) для уточнения тяжести, CAPS-5 для официального диагноза, AUDIT для оценки алкогольной проблемы.

Что не входит в критерии ПТСР, но указывает на коморбидность:

Запой («три рюмки водки, чтобы заснуть») – может быть началом зависимости.

Потеря работы, семейные конфликты – социальные последствия, но не диагноз.

Алкоголь как самолечение – общий механизм.

(58:00 – 60:00) Резюме и задание

Ключевые выводы лекции 1.12:

DSM-V – 8 критериев, 4 кластера симптомов (интрузии, избегание, негативные изменения, гипервозбуждение), требуется длительность >1 месяца.

МКБ-10 – устаревшая, не включает негативные изменения как отдельный кластер, требует начала в течение 6 месяцев.

МКБ-11 – 3 обязательных кластера (повторное переживание в настоящем, избегание, ощущение текущей угрозы) и дополнительные критерии для комплексного ПТСР (нарушения регуляции, негативная Я-концепция, нарушения в отношениях).

Практические инструменты: CAPS-5 (золотой стандарт, интервью), PCL-5 (скрининг, 20 пунктов), MINI.

Методика «Быстрый скрининг по PCL-5» (4 вопроса) помогает в первичном приёме.

Задание для самостоятельной работы:

Возьмите любого клиента (реального или учебного) с подозрением на ПТСР. Заполните PCL-5 (20 пунктов). Сравните полученную сумму с порогом. Затем напишите краткое обоснование: какие критерии DSM-V выполнены, какие – нет. Если порог превышен – что будете делать дальше? (направление к психиатру, начало психотерапии, дополнительная диагностика).

Лекция 1.13. Методические рекомендации Минздрава РФ по работе с ПТСР (обзор)

(0:00 – 5:00) Введение. Исторический контекст и актуальность

Коллеги, добрый день. Сегодня мы переходим к очень важному, практическому вопросу: какие официальные, государственные документы регламентируют нашу работу с участниками СВО и членами их семей, страдающими ПТСР? Знание этих документов — не бюрократическая формальность. Это основа для:

Обоснования своих действий перед руководством, страховыми компаниями и контролирующими органами.

Правильной маршрутизации пациента: понимая алгоритм, мы знаем, когда лечим сами, когда направляем к психиатру, а когда — на госпитализацию.

Доступности помощи: в рамках этих рекомендаций пациент имеет право на определённые виды терапии и лекарственного обеспечения.

Профессиональной идентичности: мы действуем не на основе «сарафанного радио» или интуиции, а в рамках доказательной медицины и государственной политики.

До недавнего времени в России не существовало отдельного, чётко регламентированного документа по лечению ПТСР. Врачи и психологи руководствовались общими протоколами, что приводило к разнообразию, а иногда и к противоречивости подходов.

Ситуация кардинально изменилась в 2023 году, когда Минздрав РФ впервые утвердил клиническую рекомендацию «Посттравматическое стрессовое расстройство» (ID: 753). Это стало ответом на растущую потребность в помощи участникам специальной военной операции (СВО) и членам их семей.

Сегодня мы:

Разберём историю и структуру ключевого документа — «Клинических рекомендаций «Посттравматическое стрессовое расстройство» 2023 г., а также планы по его обновлению в 2026 году.

Изучим алгоритмы психотерапии и фармакотерапии, рекомендованные Минздравом, с особым вниманием к методам с наибольшей доказательной базой (ТФ-КПТ, EMDR) и их четырёхуровневому обоснованию.

Обсудим организационные аспекты: от скрининга (система «СтресСкан») до маршрутизации и этики общения с ветеранами.

В конце — методика «Дорожная карта по КР» и кейс на отработку алгоритма действий по новым рекомендациям.

(5:00 – 18:00) Часть 1. Ключевой документ: «Клинические рекомендации «Посттравматическое стрессовое расстройство» (ID: 753)

1.1. Что это за документ и почему он важен?

28 февраля 2023 года Министерство здравоохранения Российской Федерации утвердило клинические рекомендации «Посттравматическое стрессовое расстройство». Это первый в России документ такого рода, который содержит чёткие, регламентированные алгоритмы действий врача (и, соответственно, психолога в системе здравоохранения) по:

Диагностике (на основе критериев МКБ-10, но с оглядкой на МКБ-11).

Лечению (психотерапия и психофармакотерапия).

Профилактике и реабилитации пациентов с ПТСР.

Рекомендации основаны на принципах доказательной медицины и содержат ссылки на рандомизированные клинические исследования, а также уровни достоверности доказательств (УДД) и убедительности рекомендаций (УУР).

Важно: Эти рекомендации обязательны к применению на территории РФ с 1 января 2024 года. Это значит, что все медицинские организации и специалисты, работающие с ПТСР, должны строить свою работу в соответствии с этим документом.

1.2. Кто разработал и что в нём содержится?

Разработчиком выступило Российское общество психиатров. В документе подробно расписаны:

Список сокращений: ТФ-КПТ, ДПДГ (EMDR), СИОЗС и т.д..

Термины и определения: чётко даются определения травмы, стресса, тревоги, что важно для единого понятийного аппарата.

Диагностика: критерии ПТСР в соответствии с МКБ-10.

Лечение (психотерапия): подробный разбор методов с доказательной базой.

Лечение (фармакотерапия): препараты первого, второго выбора, схемы.

Реабилитация: основные направления.

1.3. Обновление 2026 года: учёт опыта СВО и новое в диагностике

Поскольку документ был принят в начале 2023 года, практика работы с участниками СВО быстро выявила его «узкие места». Уже в феврале 2026 года стало известно, что Российское общество психиатров подготовило и направило на утверждение в Минздрав обновлённую версию клинических рекомендаций.

Ключевые изменения и дополнения новой редакции (на момент лекции документ находится на рассмотрении):

А. Профилактика ПТСР на передовой:

Врачи (психиатры) впервые дали чёткие рекомендации по срокам ротации военнослужащих, чтобы снизить риск развития ПТСР:

Желательно менять бойцов на передовой каждые шесть месяцев.

Оптимальный срок — каждые три месяца.

При непрерывных активных боях — раз в две недели.

При больших потерях личного состава — раз в несколько дней.

Это важнейший предиктивный вывод, основанный на понимании нейробиологических и эндокринологических механизмов хронического стресса, которые мы разбирали в прошлых лекциях.

Б. Введение диагностики комплексного ПТСР (кПТСР):

В новой редакции документа предлагается выделять «комплексное ПТСР» — более тяжёлые последствия длительной травмы (плен, постоянные обстрелы), затрагивающие самооценку и отношения. Это важный шаг вперёд, так как в действующей в России МКБ-10 такого диагноза нет, и его симптомы часто ошибочно приписывают другим расстройствам.

В. Акцент на работе с коморбидностью:

Обновлённые рекомендации уделяют особое внимание коморбидным состояниям, особенно зависимости от психоактивных веществ (ПАВ). Алгоритм ведения таких пациентов становится более сложным и требует одновременной работы с зависимостью и травмой.

Г. Этические нормы общения:

Помимо чисто медицинских рекомендаций, Минздрав выпустил специальные инструкции по этике общения медработников с ветеранами СВО. В них детально прописаны алгоритмы установления доверительного контакта, а также список запретных фраз, которые могут спровоцировать агрессию.

1.4. Система поддержки принятия решений «СтресСкан»

Ещё одна важная новация — система поддержки принятия врачебных решений (СППВР) «СтресСкан». Это веб-приложение для выявления ранних признаков ПТСР на основе цифрового анализа. Его внедрение в медучреждения планируется после регистрации в качестве медицинского изделия. Это инструмент, который поможет врачам общей практики и психологам на первичном приёме не пропустить ПТСР.

(18:00 – 34:00) Часть 2. Психотерапия в рекомендациях Минздрава: от нейробиологии к клинике

Согласно рекомендациям, психотерапия является краеугольным камнем лечения ПТСР. В отличие от фармакотерапии, психотерапия имеет более длительный эффект и направлена на устранение причины расстройства, а не только на подавление симптомов.

2.1. Методы с наибольшей доказательной базой (Уровень А)

В документе чётко указано: «Пациентам с ПТСР... рекомендовано применение когнитивно-поведенческой психотерапии, сфокусированной на травме (ТФ-КПТ), в т.ч. с использованием техник пролонгированной экспозиции... а также десенсибилизации и переработки движениями глаз (ДПДГ/EMDR)».

Оба этих метода имеют примерно одинаковую, очень высокую доказательную эффективность, в десятках рандомизированных контролируемых исследований (РКИ).

Нейробиология: ТФ-КПТ и EMDR способствуют ремоделированию нейронных связей. EMDR ускоряет переработку травматической информации, «разблокируя» застрявшую память и переводя её из эмоциональной (амигдала) в повествовательную (гиппокамп, префронтальная кора). ТФ-КПТ, через экспозицию и когнитивную реструктуризацию, помогает создать новый, более адаптивный контекст травматического опыта.

Эндокринология: Успешная ТФ-КПТ и EMDR связаны с нормализацией уровня кортизола и снижением норадреналиновой реактивности на триггеры.

Психосоматика: Снижение гиперреактивности нервной системы на триггеры, за счёт переработки памяти, уменьшает психосоматические проявления — хронические боли, спазмы, тахикардию.

Психоанализ: Оба метода помогают «связать» ранее отщеплённый (диссоциированный) аффект с его содержанием и контекстом, превращая травму из «вещи в себе» в интегрированный, пусть и болезненный, жизненный опыт.

2.2. Другие виды психотерапии

Рекомендации также упоминают, что и другие методы (например, психодинамическая терапия, интерперсональная терапия, диалектическая поведенческая терапия (ДБТ)) могут быть эффективны, особенно при комплексном ПТСР или при непереносимости методов первого ряда. Однако их доказательная база пока что скромнее.

Выбор конкретного метода индивидуален и зависит от клинической картины, мотивации пациента и доступности. В новых рекомендациях 2026 года, по-видимому, будет расширен перечень современных методов психотерапии и реабилитации.

2.3. Противопоказания к началу психотерапии

Это важная, часто упускаемая из виду часть. Рекомендации чётко выделяют состояния, при которых психотерапию (особенно травма-фокусированную) начинать нельзя:

Пациенты с низкой мотивацией или с очевидной вторичной выгодой от болезни.

Пациенты, которые не могут регулярно посещать сеансы.

Пациенты с низкой интерперсональной сенситивностью.

Особо важно: пациенты, которые «отыгрывают» свои эмоции вовне в качестве защитной реакции (например, агрессивное или аутодеструктивное поведение) вместо того, чтобы наблюдать за своим психологическим состоянием.

В таких случаях первой линией помощи должна стать стабилизация состояния (в т.ч., возможно, медикаментозная) и мотивационное консультирование, а не травма-фокусированная терапия.

(34:00 – 44:00) Часть 3. Фармакотерапия в рекомендациях Минздрава: комбинированный подход

Рекомендации подтверждают, что фармакотерапия ПТСР не является обязательным первичным лечением. Её назначают, когда психотерапия невозможна или недостаточно эффективна.

3.1. Препараты первого ряда

Основой фармакотерапии ПТСР являются антидепрессанты, а именно:

Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): Сертралин, пароксетин, флуоксетин.

Ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН): Венлафаксин.

Они одинаково эффективны в отношении всех трёх кластеров симптомов ПТСР (интрузии, избегание, гиперактивность).

Нейробиология и эндокринология: СИОЗС работают, повышая уровень серотонина в синаптической щели, что, в свою очередь, способствует снижению гиперактивности амигдалы и модуляции стрессового ответа ГГН-оси.

Психоаналитический комментарий: Медикаменты не «лечат» травму. Они снижают «шум» (тревогу, дисфорию), создавая «окно возможностей» для психотерапии, когда пациент способен рефлексировать и переносить эмоциональное напряжение, не прибегая к деструктивным защитам.

3.2. Алгоритм назначения

Препараты первого ряда не начинают действовать мгновенно. Эффективность оценивается через 4-6 недель. В начале курса возможен период обострения тревоги и суицидальных мыслей, что требует контроля.

При недостаточном эффекте возможно: повышение дозы, смена антидепрессанта внутри первой линии или присоединение второго препарата (например, атипичного антипсихотика, рисперидона) при резистентности.

Если же и это не помогает, переходят к препаратам второй линии (например, миртазапин).

3.3. Особые указания и новые подходы 2026 года

Новая редакция 2026 года подчёркивает, что в первые недели лечения антидепрессанты малоэффективны. Это требует от специалистов акцента на других методах стабилизации (психотерапия, режим, поддержка).

При тяжёлых кошмарах часто назначают празозин (альфа-адреноблокатор), который снижает норадреналиновую активность во сне. Это находит отражение в современных протоколах.

Комбинированная терапия (психотерапия + фармакотерапия) часто является «золотым стандартом» и рекомендуется при наличии организационных возможностей. Она особенно показана при тяжёлой депрессии, высоком суицидальном риске или неэффективности монотерапии.

(44:00 – 54:00) Часть 4. Четырехуровневый анализ ключевых положений и методика «Дорожная карта по КР»

4.1. Сводный четырёхуровневый анализ рекомендаций

Положение рекомендации

Нейробиология

Эндокринология

Психосоматика

Психоанализ

ТФ-КПТ, EMDR (Уровень А)

Пластичность мозга. Формирование новых нейронных связей, ослабление гиперактивации амигдалы и усиление контроля ПФК.

Нормализация ГГН-оси и снижение норадреналиновой реактивности.

Исчезновение триггерных спазмов и болей за счёт снижения центральной сенситизации.

«Связывание» аффекта с представлением, интеграция расщеплённых частей личности.

СИОЗС/СИОЗСН (1-я линия)

Повышение уровня серотонина, модуляция амигдалы и ГАМК-ергических систем.

Снижение реактивности ГГН-оси, уменьшение выброса кортизола.

Уменьшение тревожно-депрессивной соматизации (боли, ЖКТ-симптомы).

«Искусственное Эго»: лекарство берёт на часть функций психической защиты, снижая тревогу.

Осторожность на ранних этапах лечения антидепрессантами

Период начального повышения тревоги и ажитации, риск импульсивных действий.

Лаг-период в 4-6 недель до нормализации рецепторов.

Усиление вегетативных симптомов (тахикардия, сухость).

Мобилизация защит против изменения, ожидание «волшебной таблетки».

Стабилизация перед психотерапией

Снижение гиперактивации амигдалы до уровня, позволяющего включиться ПФК.

Снижение уровня норадреналина и стабилизация кортизола.

Прекращение или снижение деструктивного телесного отреагирования.

Формирование союза с «наблюдающим Эго», уменьшение необходимости в «отыгрывании».

4.2. Методика «Дорожная карта по КР»

Это практическое упражнение для закрепления материала. Представьте себе пациента с ПТСР и пройдите по «дорожной карте», опираясь на рекомендации.

Скрипт для психолога (для самоанализа или супервизии):

«Коллеги, давайте возьмём за основу клинический случай (например, кейс с Игорем из лекции 1.8–1.9) и построим его “дорожную карту” согласно КР.

Скрининг/Диагноз: (Подтверждение диагноза ПТСР по PCL-5/CAPS-5). Есть ли у нас право начать лечение?

Оценка коморбидности и рисков: (Суицид? Алкоголь? Острое отыгрывание?). Это этап стабилизации. Можно ли сразу начинать ТФ-КПТ/EMDR или требуется сначала стабилизация (и, возможно, фармакотерапия)?

Выбор метода: (ТФ-КПТ или EMDR). Что доступно? К чему мотивирован пациент?

Оценка эффективности через 4-6 недель: (Снижение баллов по PCL-5). Если нет, добавить/сменить антидепрессант.

План Б: Если ТФ-КПТ/EMDR неэффективны или противопоказаны — какие методы второй линии мы рассмотрим?

Реабилитация: Работа с ПТСР не кончается уходом симптомов. Какие реабилитационные мероприятия (групповые программы, ЛФК, трудотерапия) нужны?»

Этот алгоритм помогает системно подойти к лечению, избежав как терапевтического нигилизма, так и необоснованного риска.

(54:00 – 60:00) Часть 5. Резюме, практические выводы и задание

Ключевые выводы лекции 1.13:

Основной документ: Первые в России «Клинические рекомендации «Посттравматическое стрессовое расстройство» (утв. 28.02.2023, ID: 753, обязательны с 01.01.2024) являются основой для работы врачей и психологов в системе здравоохранения.

Обновление 2026 года: Новая редакция, уже прошедшая общественное обсуждение, добавляет:

Рекомендации по профилактике ПТСР (ротация на передовой).

Выделение комплексного ПТСР (кПТСР) как отдельной диагностической категории.

Акцент на этике общения с ветеранами.

Психотерапия — приоритет: Методы с наибольшей доказательной базой — ТФ-КПТ и EMDR (Уровень А). Фармакотерапия (СИОЗС) играет вспомогательную и поддерживающую роль.

Системный подход: Лечение должно быть комбинированным и поэтапным: стабилизация → основная терапия → реабилитация. Ключевое — безопасность пациента и его мотивация.

Инструменты: Внедряются цифровые инструменты скрининга («СтресСкан»), а этические нормы общения обязательны для всех специалистов.

Задание для самостоятельной работы:

Ваша задача — создать «Дорожную карту» для гипотетического пациента с ПТСР и коморбидной алкогольной зависимостью. Используя информацию из лекции (и, при желании, текст клинических рекомендаций), опишите:

Этап 1: Оценка и стабилизация. Какие действия будут первыми? Возможно ли немедленно начать EMDR? Почему да или почему нет? Какие специалисты должны быть вовлечены (нарколог, психиатр)?

Этап 2: Выбор основного лечения. ТФ-КПТ или EMDR? Обоснуйте свой выбор.

Этап 3: Фармакотерапия. Нужна ли она на первом этапе? Если да, то какой класс препаратов будет выбран и почему?

Этап 4: Реабилитация и профилактика рецидива. Какие меры вы предложите после окончания активной фазы терапии, чтобы закрепить результат и предотвратить срыв?