Лекции по психосоциальному сопровождению участников СВО и членов их семей (детальное мультимодальное пособие для психолога)

Дополнительное задание (для расширения знаний): Ознакомьтесь с текстом «Клинических рекомендаций «Посттравматическое стрессовое расстройство» (ID: 753) или методическими рекомендациями «Посттравматическое стрессовое расстройство в парадигме доказательной медицины». Выделите для себя три момента, которые оказались для вас новыми или наиболее важными для практики.

Лекция 1.14–1.15. Понятие диссоциации. Перитравматическая и посттравматическая диссоциация

(0:00 – 5:00) Введение. Почему диссоциация – ключ к пониманию тяжёлого ПТСР

Коллеги, мы завершаем первый модуль важнейшей темой – диссоциацией. Это понятие часто путают с «отключением» или «рассеянностью», но в клиническом смысле диссоциация – это фундаментальный механизм выживания психики при столкновении с невыносимой реальностью.

Для участников СВО и членов их семей диссоциация – повседневный опыт. Боец может рассказать о взрыве как о кино, не чувствуя страха. Жена может сидеть с отсутствующим взглядом, не реагируя на детей. Ветеран может часами «зависать» перед телевизором, не помня, что смотрел. Всё это – разные грани диссоциации.

Почему это важно?

Диссоциация – самый сильный предиктор хронического и комплексного ПТСР.

Она часто остаётся незамеченной, и тогда терапия «застревает».

Диссоциация требует особых подходов: классические методы экспозиции могут быть опасны.

Сегодня мы разберём:

Что такое диссоциация: от нормы до патологии.

Перитравматическая диссоциация – то, что происходит в момент травмы (ключевой предиктор).

Посттравматическая диссоциация – хронические формы (деперсонализация, дереализация, амнезия).

Четыре уровня понимания диссоциации (нейро, эндо, психосоматика, психоанализ).

Методики диагностики (DES-II, шкалы) и практические техники стабилизации: «Заземление через стопы», «Контейнер», «Ледяная вода» (расширенный протокол).

Кейс «Застывшая жена» и разбор.

(5:00 – 18:00) Часть 1. Понятие диссоциации: от нормы к расстройству

1.1. Определение и феноменология

Диссоциация – это нарушение интеграции между различными психическими функциями: памятью, восприятием, идентичностью, контролем над телом, эмоциями. Простыми словами, это «разрыв» в нормальном потоке сознания, когда переживания, которые должны быть связаны, существуют отдельно.

Нормальная (адаптивная) диссоциация:

Погружение в книгу или фильм (не замечаешь, как летит время).

«Автопилот» при вождении знакомой дороги.

Спортсмен в «потоке» (пиковое переживание).

Это временное, контролируемое сужение сознания, которое не мешает жизни и не вызывает страданий.

Патологическая диссоциация (при ПТСР, диссоциативных расстройствах):

Непроизвольна, возникает помимо воли.

Приводит к дезадаптации (потеря времени, неспособность работать).

Сопровождается дистрессом.

Проявляется в виде:

Дереализации: мир кажется ненастоящим, туманным, «как во сне», «как за стеклом».

Деперсонализации: ощущение себя нереальным, отделённым от своего тела или психики («я как робот», «это не я»).

Диссоциативной амнезии: невозможность вспомнить важные события (не из-за обычной забывчивости).

Диссоциативной фуги: внезапный уход из дома с потерей памяти и формированием новой идентичности (редко, но возможно при тяжёлой травме).

1.2. Распространённость при ПТСР

Около 30-60% людей с хроническим ПТСР имеют выраженные диссоциативные симптомы. При комплексном ПТСР – практически 100%. Для ветеранов боевых действий диссоциация – скорее правило, чем исключение, особенно если были периоды интенсивных обстрелов или плен.

(18:00 – 30:00) Часть 2. Перитравматическая диссоциация

2.1. Определение и механизм

Перитравматическая диссоциация (ПТД) – это диссоциативные переживания, возникающие во время травматического события или в первые минуты после него. Это древнейший эволюционный механизм выживания: когда опасность слишком велика, а возможности борьбы или бегства нет, мозг «отключает» часть сознания и тела, чтобы уменьшить страдание.

Пример: Боец, на глазах у которого взрывается БТР, говорит: «Я видел всё как будто со стороны, даже не понял, что это мои товарищи. Не было ни страха, ни боли. Только картинка». Или: Жена, получившая похоронку, не плачет и не падает в обморок – она спокойно кладёт телефон, идёт на кухню, варит чай, а через час не помнит, как заварила чай.

2.2. Почему ПТД – главный предиктор хронического ПТСР

Многочисленные исследования (в том числе на ветеранах) показывают: чем выше уровень перитравматической диссоциации, тем выше риск развития хронического ПТСР. Этот эффект сильнее, чем тяжесть самой травмы. Почему?

Нарушение консолидации памяти: Гиппокамп во время диссоциации не кодирует контекст. Травма сохраняется в виде «сенсорных осколков» без временной маркировки.

Отсутствие эмоциональной переработки: Страх, ужас не проживаются, а «замораживаются» в теле и бессознательном.

Закрепление избегания: Психика запоминает, что «отключиться» – это эффективный способ не чувствовать боль, и начинает использовать его при любом стрессе.

2.3. Нейробиология перитравматической диссоциации

Дорсальный вагус (древняя ветвь блуждающего нерва) берёт верх. Он отвечает за тоническую неподвижность, брадикардию, падение давления, обездвиживание.

Амигдала может быть как гиперактивной (страх), так и парадоксально заторможенной (диссоциативное онемение).

Префронтальная кора и островок Рейля (интероцепция) резко снижают активность – человек перестаёт чувствовать своё тело.

Мозжечок и сенсомоторные зоны могут сохранять активность, обеспечивая автоматические действия (например, бег без чувства страха).

2.4. Эндокринология ПТД

Гигантский выброс эндогенных опиоидов (в частности, динорфина) – они блокируют болевые сигналы и вызывают эйфорию/онемение.

Высокий норадреналин может сочетаться с парадоксально низким кортизолом – это состояние «застывшей боевой готовности».

Окситоцин – тоже повышается, что способствует «отключению» от социального контекста.

2.5. Психосоматика ПТД

Тело в момент диссоциации может принимать неестественные позы, терять чувствительность в отдельных участках. Например, боец, который в момент взрыва прижал левую руку к телу, может после травмы не чувствовать эту руку или испытывать в ней хроническую боль без органики. Это «застывшее действие» – рука так и осталась прижатой в защитном жесте.

2.6. Психоаналитический взгляд на ПТД

Фрейд и его последователи называли это «первичной вытеснением» или «расщеплением Эго». Бессознательное, сталкиваясь с невыносимым, буквально «разрывает» единство личности. Одна часть (та, которая наблюдала) остаётся в сознании, а другая (та, которая чувствовала ужас) уходит в бессознательное. Впоследствии эта вытесненная часть будет прорываться в виде флешбеков, кошмаров, соматических симптомов.

(30:00 – 42:00) Часть 3. Посттравматическая диссоциация

3.1. Определение и формы

Посттравматическая диссоциация (ПТД-2) – это диссоциативные симптомы, которые возникают после травмы и сохраняются хронически. Они могут быть продолжением перитравматической диссоциации или возникнуть позже, как защита от интрузий.

Основные формы:

Дереализация: ощущение нереальности окружающего мира. «Всё как в тумане», «стены движутся», «звуки приглушённые».

Деперсонализация: ощущение нереальности собственного тела или психики. «Я смотрю на себя со стороны», «мои руки как чужие», «мысли не мои».

Диссоциативная амнезия: выпадение целых периодов времени (часов, дней) из памяти. Клиент не может вспомнить, что делал, куда ходил.

Диссоциативная фуга: редкая, но тяжёлая форма – внезапный уход из дома с потерей автобиографической памяти и формированием новой идентичности (может длиться дни/месяцы).

Диссоциативные трансы: состояния суженного сознания с автоматическими действиями (например, ходит по комнате, перебирает вещи, не реагирует).

3.2. Клиническая значимость

Посттравматическая диссоциация:

Сильно коррелирует с комплексным ПТСР и пограничным расстройством личности.

Увеличивает риск самоповреждений и суицида (человек может наносить себе порезы, не чувствуя боли).

Делает традиционную травма-фокусированную терапию (EMDR, экспозиция) неэффективной или опасной, если не проведена предварительная стабилизация.

3.3. Нейробиология посттравматической диссоциации

Хроническое торможение островка Рейля – человек не чувствует своего тела.

Снижение связности между префронтальной корой и лимбической системой – эмоции и телесные ощущения не интегрируются.

Повышенная активность в верхней височной коре и теменных зонах – может быть связана с ощущением «наблюдения со стороны».

Нарушение работы мозжечка – координация движений может быть странной.

3.4. Эндокринология

Хронически низкий кортизол (истощение ГГН-оси).

Повышенный уровень эндорфинов и динорфина – естественное «обезболивание», которое мешает чувствовать и боль, и радость.

Низкий уровень окситоцина – социальное отчуждение, неспособность к близости.

3.5. Психосоматика

Посттравматическая диссоциация часто проявляется в виде «функциональных неврологических симптомов»:

Псевдоприпадки (двигательные или сенсорные без эпилептической активности).

Параличи или слабость в конечностях.

Потеря чувствительности по неврологическим «границам» (например, вся левая сторона тела).

Хроническая боль без органики (фибромиалгия).

Эти симптомы – телесное выражение расщепления: часть тела становится «чужой», не принадлежащей личности.

3.6. Психоаналитический взгляд

Посттравматическая диссоциация – это хроническое расщепление Эго. Защиты становятся ригидными и тотальными. Человек живёт в двух реальностях: «нормальная жизнь» и «травматический мир», которые не пересекаются. Из-за этого он может быть очень функционален в одних сферах и совершенно беспомощен в других. Например, ветеран отлично работает на стройке, но дома не может поговорить с женой о своих чувствах – «как будто другой человек».

(42:00 – 54:00) Часть 4. Диагностика диссоциации и практические техники стабилизации

4.1. Шкалы для оценки

Для практикующего психолога в соцслужбе важно быстро оценить уровень диссоциации.

DES (Dissociative Experiences Scale) – наиболее известная. Короткая версия DES-T (8 пунктов) для скрининга диссоциативного расстройства. Норма – менее 15 баллов; выше 25 – высокая вероятность патологической диссоциации.

Шкала перитравматической диссоциации (PDEQ) – 10 пунктов, оценивает именно диссоциацию в момент травмы. Высокий балл – предиктор хронического ПТСР.

Скрипт для быстрой оценки (на основе DES-T):

«За последний месяц, случалось ли с Вами такое, что Вы:

– смотрели на мир как бы сквозь туман, и люди и предметы казались нереальными?

– чувствовали, что Ваше тело Вам не принадлежит или что Вы смотрите на себя со стороны?

– обнаруживали себя в незнакомом месте, не помня, как туда попали?

– слышали голоса в своей голове, которые обсуждали Вас или давали команды?»

Если на 2-3 вопроса ответ «да», нужна углублённая диагностика.

4.2. Основные принципы работы с диссоциацией

Никогда не начинайте травма-фокусированную терапию (EMDR, экспозицию) при высокой диссоциации. Сначала стабилизация.

Первичная задача – заземление: вернуть клиента в «здесь и сейчас», в его тело.

Использовать внешние якоря: сенсорные стимулы (холод, звук, запах), ритмические движения, надавливание.

Психообразование: объяснить клиенту, что диссоциация – это защита, а не «сумасшествие».

4.3. Техника «Заземление через стопы» (скрипт)

Эта техника особенно хороша для «застывших» клиентов с деперсонализацией.

Психолог: «Я вижу, что Вам сейчас трудно чувствовать своё тело. Это нормально, так защищается психика. Если Вы готовы, давайте попробуем мягко вернуть контакт. Сядьте удобно, поставьте обе стопы на пол. Чувствуете опору? (пауза). А теперь, не отрывая пяток, попробуйте медленно поднимать и опускать носки ног – раз, два, раз, два. Почувствуйте, как меняется давление в стопах. Теперь – наоборот, поднимайте пятки, оставляя носки на полу. Вы можете делать это очень медленно. А теперь просто надавите стопами в пол – сильнее, ещё сильнее… и расслабьте. Что вы чувствуете?»

Обоснование:

Нейро: Активация проприоцептивных рецепторов стоп посылает сигналы в соматосенсорную кору, «пробуждая» островок Рейля.

Эндо: Ритмические движения снижают норадреналин.

Психосоматика: Восстанавливается связь «мозг-тело», уходит «ощущение парения».

Психоанализ: Техника действует как «якорь реальности», помогая Эго отличить внутренний мир от внешнего.

4.4. Техника «Контейнер для диссоциации» (скрипт)

Эта техника используется, когда клиент не может избавиться от ощущения, что его «уносит», и нужен психологический «контейнер».

Психолог: «Представьте, что все эти странные ощущения – нереальность мира, отстранённость, "кино" – можно собрать и положить в надёжный контейнер. Какой он? Металлический сейф? Стеклянная банка с крышкой? Комната со звукоизоляцией? Хорошо. Теперь мысленно соберите все эти ощущения, которые мешают вам быть здесь, и положите внутрь. Закройте крышку. Поставьте контейнер в угол этой комнаты. Теперь посмотрите на него оттуда. Вы – здесь, а ощущения – там, внутри контейнера. Вы можете взять их обратно, когда захотите, но сейчас они вам не нужны. А теперь глубоко вдохните и посмотрите на эту комнату – она реальна. Вы реальны».

Применение: при дереализации и деперсонализации средней тяжести. Не использовать при острых фугах.

4.5. Техника «Ледяная вода» (расширенный протокол)

Уже упоминалась в лекции 1.5. Дополним:

Психолог: «Если у вас под рукой есть холодная вода – налейте в миску. Опустите в неё кончики пальцев на 10 секунд. Затем – запястья. Затем умойте лицо. Холод активирует "нырятельный рефлекс" млекопитающих – это древний механизм, который возвращает мозг в тело. Вы можете использовать этот приём сами, когда чувствуете, что "улетаете"».

Нейробиология: холод стимулирует тройничный нерв, который через ядро одиночного пути активирует вентральный вагус, что тормозит дорсальный (диссоциативный).

(54:00 – 60:00) Часть 5. Кейс и задание

Кейс «Застывшая жена»

Кейс:

Ольга, 32 года, жена участника СВО. Муж пропал без вести полгода назад. Она пришла к психологу не по своей воле – настояла свекровь. На первой встрече Ольга сидит с отсутствующим взглядом, отвечает односложно, говорит, что «всё нормально». На вопрос, как она себя чувствует, пожимает плечами: «Никак». Рассказывая о муже, говорит о нём в настоящем времени («он носит», «он любит»). Не может вспомнить, что делала вчера. Периодически начинает мелко трястись и говорит: «Я будто не здесь, всё как за стеклом». Терапевт замечает, что Ольга не моргает и не меняет позу в течение получаса.

Вопросы слушателям:

Какие формы диссоциации мы видим?

Перитравматическая или посттравматическая?

Можно ли начинать EMDR или экспозицию?

Какие техники стабилизации подойдут в первую очередь?

Разбор:

Дереализация («всё как за стеклом»), деперсонализация («я не здесь»), диссоциативная амнезия (не помнит вчера), вероятно, лёгкий ступор (не моргает, не меняет позу).

Посттравматическая (травма – исчезновение мужа). Но, возможно, были и перитравматические элементы в момент получения известия.

Категорически нет. Высокая диссоциация – противопоказание к экспозиции. Сначала стабилизация.

План:

Установить раппорт через простое присутствие, не требовать вербализации.

Предложить технику «Заземление через стопы» (простое ритмическое движение).

Если не идёт – «Ледяная вода» или холодный компресс на запястье.

Психообразование: «То, что вы чувствуете – это защита от невыносимой боли. Ваш мозг пытается выжить. Это не слабость».

После стабилизации (через несколько сессий) – осторожная работа с утратой, возможно, EMDR после обучения навыкам саморегуляции.

(60:00) Резюме и задание

Ключевые выводы лекции 1.14–1.15:

Диссоциация – это разрыв интеграции памяти, восприятия, идентичности, телесных ощущений. Патологическая диссоциация – ключевой предиктор хронического и комплексного ПТСР.

Перитравматическая диссоциация возникает в момент травмы, связана с дорсальным вагусом и выбросом эндогенных опиоидов. Она предсказывает будущий ПТСР.

Посттравматическая диссоциация включает дереализацию, деперсонализацию, амнезию, фуги. Она часто сочетается с комплексным ПТСР.

Нейробиологически: торможение островка Рейля и ПФК, гиперактивность дорсального вагуса. Эндокринно: низкий кортизол, высокие опиоиды. Психосоматически: функциональные неврологические симптомы. Психоаналитически: расщепление Эго, изоляция аффекта.

Терапия: сначала стабилизация (заземление, контейнер, холод), только потом травма-фокусированная работа.

Техники: «Заземление через стопы», «Контейнер», «Ледяная вода» – скрипты даны.

Задание для самостоятельной работы:

Используя шкалу DES (короткая версия из 8 вопросов), проведите самодиагностику (это полезно для понимания своего состояния как специалиста, работающего с травмой). Оцените свой балл. Если он выше 15 – подумайте о своей личной терапии или супервизии. Затем выберите любого клиента (воображаемого или реального) с явными диссоциативными симптомами и напишите для него план из 3-х сессий, направленных исключительно на стабилизацию (без переработки травмы). Укажите, какие техники заземления и почему вы выберете.

Модуль 2. Лекция 2.1 «Психологическая работа с семьей участника боевых действий».

(0:00 – 5:00) Введение. Почему семья – ключевой ресурс и главная мишень помощи

Коллеги, добрый день. Сегодня мы начинаем Модуль 2 «Основная методология работы с психической травмой» и наша первая тема посвящена семье участника боевых действий.

Почему мы начинаем именно с семьи? Потому что практика показывает: изолированная работа с комбатантом без включения семьи часто бывает неэффективной. Исследования подтверждают, что семьи ветеранов, где в комплекс мероприятий по лечению ПТСР включается работа с семейной системой, значительно сокращают сроки интенсивной терапии и существенно улучшают адаптацию комбатантов к мирной жизни. И наоборот: если семейные проблемы препятствуют индивидуальному лечению, индивидуальная и семейная терапия должны проводиться одновременно.

Вернувшийся с фронта боец – это не только солдат с боевым опытом. Это еще и муж, отец, сын. И его ПТСР неизбежно становится общим диагнозом для всей семьи. Жена начинает жить в режиме хронической тревоги. Дети теряют чувство стабильности и безопасности. Родители проживают ужас от неизвестности.

Сегодня мы разберем:

Семью как систему – почему травма одного заражает всех.

Внутрисемейную динамику – какие роли и паттерны возникают в семье комбатанта.

Четыре уровня семейного стресса – нейробиология, эндокринология, психосоматика и психоанализ семьи.

Методики семейной работы – от психообразования до техник восстановления коммуникации.

Кейс и практическое упражнение.

(5:00 – 18:00) Часть 1. Семья как система: общие закономерности и специфика

1.1. Системный семейный подход: как это работает

Семья – это живая система, где все элементы взаимосвязаны. По закону системной динамики, изменение одного элемента (например, возвращение бойца с ПТСР) вызывает изменение всех остальных. Жена вынуждена брать на себя новые роли. Дети адаптируются к новой реальности. Все члены семьи начинают функционировать в режиме «хронической чрезвычайной ситуации».

В семьях участников боевых действий, особенно при затяжном ПТСР, семейный баланс серьёзно нарушается. Это проявляется в:

Нарушении ролевой структуры (кто за что отвечает).

Изменении коммуникативных паттернов (как и о чём говорят).

Деформации эмоционального климата (от страха до эмоциональной холодности).

Потере семейных ритуалов и традиций.

1.2. Две категории семей: важно учитывать разницу

Оксана Владимировна Защиринская, эксперт в области психотравматологии, выделяет две принципиально разные категории семей военнослужащих, и эта разница критически важна для психолога:

Параметр

Семьи профессиональных военных

Семьи мобилизованных

Опыт

Уже сталкивались с командировками, переездами, разлуками

Опыта разделения с войной нет

Готовность

Семейная система адаптирована к военному образу жизни

Система не подготовлена к длительной разлуке и риску

Ресурсы

Есть знакомые в военной среде, поддержка

Социальная изоляция, нет понимающего окружения

Типичные проблемы

Хроническое напряжение от многолетнего накопления травм

Шок от внезапного изменения всей жизни

Вывод для практики: Нельзя применять один и тот же шаблон к разным семьям. Семьи мобилизованных требуют более интенсивной психообразовательной работы на начальном этапе.

1.3. Почему семья – и жертва, и ресурс одновременно

Это двойственность, которую важно удерживать.

Семья как жертва: Члены семьи страдают от вторичной травматизации, их здоровье (и психическое, и физическое) ухудшается. У 78% демобилизованных участников боевых действий и 24% их жён наблюдаются психопатологические нарушения. Жёны могут сами развивать симптомы ПТСР – не потому что они «слабые», а потому что их мозг и гормональная система синхронизируются с состоянием мужа.

Семья как ресурс: Именно семья может стать «якорем» для возвращения бойца к мирной жизни. Если семья понимает, что происходит, если в ней созданы безопасные условия, если жена не срывается в ответ на агрессию, а дети не замыкаются в себе – то прогноз для комбатанта значительно улучшается. Близкие родственники комбатантов могут и должны стать опорой в лечении ПТСР.

(18:00 – 34:00) Часть 2. Внутрисемейная динамика: типичные паттерны и дисфункции

2.1. Как меняется муж – как меняется жена

Вернувшийся с войны комбатант часто предъявляет следующие семейные проблемы: внутрисемейная агрессия, демонстративно-шантажное суицидальное поведение, сексуальные дисфункции, изоляция и отчуждённость, эмоциональная холодность, утрата веры в будущее, конфликтность и непредсказуемость поведения.

Жена, в свою очередь, может демонстрировать:

Гиперопеку – пытается контролировать всё, что делает муж, из страха, что он «сорвётся» или что-то с ним случится.

Контролирующую агрессию – «ты должен», «ты обязан», «перестань себя вести как больной» – что только усиливает изоляцию мужа.

Эмоциональное выгорание – полное истощение, когда нет сил ни на детей, ни на мужа, ни на себя. 90% знакомых одной из семей мобилизованных сидят на антидепрессантах.

Соматизацию – головные боли, проблемы с ЖКТ, боли в спине, панические атаки как телесное выражение невыносимого напряжения.

2.2. Дети в семье комбатанта: невидимые жертвы

Дети – самая уязвимая часть семейной системы. Они:

Считывают невербальные сигналы – напряжённое лицо матери, отстранённость отца, тишину вместо разговоров.

Не понимают, что происходит – маленькие дети могут думать, что папа злится на них, и брать вину на себя.

Регрессируют – начинают вести себя как младшие (энурез, сосание пальца, капризы).

Замыкаются – перестают делиться переживаниями, уходят в себя или в виртуальный мир.

Имитируют симптомы – у детей могут возникать кошмары, тревожность, проблемы в школе без видимой причины.

Наличие ПТСР у одного из родителей взаимосвязано с проблемным поведением и наличием психологического дистресса у детей.

2.3. Типичные дисфункциональные семейные паттерны

Паттерн 1: «Молчание и избегание»

Никто не говорит о травме. Боец не рассказывает, чтобы «не травмировать близких». Жена не спрашивает, чтобы «не лезть не в своё дело». Дети чувствуют, что что-то не так, но не понимают что.

Последствия: Травма не перерабатывается, напряжение накапливается, любой триггер вызывает взрыв.

Паттерн 2: «Спасатель и спасаемый»

Жена становится гиперопекающей «сиделкой». Она берёт на себя все обязанности, контролирует мужа, проверяет его настроение, ходит на цыпочках. Боец оказывается в позиции «больного» или «беспомощного», что усиливает его чувство никчёмности и гнев.

Паттерн 3: «Коалиции против»

Дети объединяются с матерью против «чужого и опасного» отца. Отец оказывается изолирован в собственной семье. Или наоборот – отец и один из детей образуют коалицию против матери.