Лекции по психосоциальному сопровождению участников СВО и членов их семей (детальное мультимодальное пособие для психолога)

Раздражительность и вспышки гнева (иногда с агрессивным поведением).

Безрассудное или саморазрушительное поведение (опасная езда, злоупотребление, рискованный секс).

Гипербдительность – постоянное сканирование окружения в поисках угрозы.

Преувеличенная реакция испуга – вздрагивает от любого неожиданного звука.

Проблемы с концентрацией внимания.

Нарушения сна (трудности засыпания, беспокойный сон, кошмары).

Временной критерий

Симптомы должны длиться более 1 месяца. Если меньше – это острое стрессовое расстройство. Если симптомы начались через 6 и более месяцев после травмы – это отсроченное ПТСР.

(12:00 – 22:00) Часть 2. Фазы развития ПТСР. Почему не у всех оно хроническое?

ПТСР – это не статичное состояние. Оно проходит через определённые фазы, и понимание этих фаз помогает терапевту не ошибиться с интервенцией.

Фаза 1. Острая (0–1 месяц после травмы)

Это период ОСР. Человек может быть дезорганизован, плакать, застывать, или, наоборот, быть гиперактивным. В этой фазе не нужно травма-фокусированной терапии. Нужна стабилизация, поддержка, безопасность.

Фаза 2. Хроническая (1–3 месяца и более)

Если симптомы не проходят, ставится диагноз ПТСР. В этой фазе начинается качели между интрузиями и избеганием. Человек то «захлёбывается» воспоминаниями, то «замораживается» в онемении.

Фаза 3. Отсроченная (начало через 6+ месяцев)

Человек мог казаться вполне благополучным, но потом триггер (например, новость о гибели сослуживца, годовщина события) запускает полную картину ПТСР. Это часто встречается у ветеранов, которые после возвращения домой «держались», а потом «сломались».

Фаза 4. Резидуальная (годы спустя)

Симптомы могут сгладиться, но остаётся повышенная уязвимость, избегание, изменения личности. Без терапии ПТСР может сохраняться десятилетиями.

Почему у одних ПТСР проходит, а у других нет? Факторы риска хронификации:

Тяжесть и длительность травмы.

Перитравматическая диссоциация (чем сильнее был ступор – тем выше риск).

Отсутствие социальной поддержки.

Предшествующие травмы в детстве.

Женский пол (у женщин риск ПТСР выше из-за особенностей гормональной регуляции и типа травм – например, сексуальное насилие).

(22:00 – 32:00) Часть 3. Четыре уровня ПТСР (нейро, эндо, психосоматика, психоанализ)

3.1. Нейробиология ПТСР

Амигдала: гиперактивна, уменьшен порог реагирования. Может срабатывать на нейтральные стимулы.

Гиппокамп: уменьшен в объёме на 8-12%. Не может отличать прошлое от настоящего.

Префронтальная кора: гипоактивна, плохо тормозит амигдалу. Человек не может «взять себя в руки».

Островок Рейля (инсула): отвечает за восприятие тела. При ПТСР его активность может быть либо понижена (диссоциация), либо повышена (телесные триггеры).

Изменения связей: снижена связь между ПФК и амигдалой, повышена связь между амигдалой и сенсорными зонами. Травма как бы «намертво припаяна» к ощущениям.

3.2. Эндокринология ПТСР

Ключевой парадокс, который нужно объяснить слушателям:

Норадреналин в мозге повышен (особенно ночью, отсюда кошмары).

Кортизол часто понижен (особенно утром) при хроническом ПТСР. Это истощение ГГН-оси.

Низкий кортизол объясняет: хроническую усталость, проблемы с иммунитетом, аутоиммунные заболевания, трудности с пробуждением.

Высокий норадреналин объясняет: гипербдительность, реакцию испуга, флешбеки.

Также нарушен уровень тестостерона (снижен, что ведёт к депрессии, низкому либидо) и окситоцина (снижена способность к доверию и привязанности).

3.3. Психосоматика ПТСР

Мы уже перечисляли последствия, но подчеркнём ключевые соматические синдромы, которые прямо связаны с ПТСР:

Сердечно-сосудистые: гипертония, ИБС, тахиаритмии.

Желудочно-кишечные: СРК, функциональная диспепсия, язвы.

Болевые: фибромиалгия, хронические головные боли, боли в спине.

Аутоиммунные: ревматоидный артрит, псориаз, тиреоидит.

Респираторные: психогенная одышка, гипервентиляционный синдром.

Механизм: хронический норадреналиновый пресс → спазм сосудов → ишемия органов + дисрегуляция кортизола → воспаление.

3.4. Психоаналитический взгляд на ПТСР

Фрейд и его последователи видели в ПТСР (тогда называлось «травматический невроз») конфликт между влечением к жизни и влечением к смерти. Травма как бы доказывает, что смерть реальна и может победить. Психика защищается:

Вытеснение: травма уходит в бессознательное, но продолжает влиять.

Изоляция аффекта: человек говорит о событии как о чужом, без эмоций.

Отчуждение: «это случилось не со мной, а с кем-то другим».

Идентификация с агрессором: человек начинает вести себя как тот, кто его травмировал (например, ветеран становится жестоким с семьёй).

Принудительное повторение – самый загадочный феномен. Человек бессознательно воссоздаёт ситуации, похожие на травму, как будто хочет на этот раз победить. Например, ветеран снова идёт в опасную зону, или женщина, пережившая насилие, вступает в отношения с абьюзером.

Цель психоаналитической терапии при ПТСР: не «стереть» память, а связать аффект с представлением и интегрировать травму в историю жизни. Сделать её прошлым, а не вечным настоящим.

(32:00 – 38:00) Часть 4. Методика «Дневник симптомов» и кейс

Методика «Дневник симптомов» (скрипт для клиента)

Это простая, но очень эффективная техника самоконтроля, которая помогает и клиенту, и психологу увидеть динамику ПТСР.

Скрипт для психолога:

«Я предлагаю вам вести небольшой дневник в течение 2-3 недель. Каждый вечер отвечайте на три вопроса, ставя оценку от 0 (нет) до 10 (максимально):

Насколько сильными были сегодня непрошеные воспоминания или флешбеки?

Насколько сильно я сегодня старался избегать мыслей или мест, связанных с травмой?

Каким было моё общее напряжение/тревога сегодня?

Также можно записывать: "сегодня меня триггернуло (что именно) и реакция была (какая)".

Не нужно писать много. Достаточно цифр и коротких фраз. Этот дневник поможет нам обоим понять, как работает ваше ПТСР, и увидеть, что терапия даёт результат».

Что даёт дневник:

Объективизация симптомов.

Выявление триггеров.

Мотивация – когда цифры начинают снижаться.

Возможность отследить эффект от конкретных техник.

Кейс для разбора

Кейс:

Виктор, 45 лет, в прошлом – офицер, участник первой чеченской кампании. Тогда, 20 лет назад, попал в засаду, был ранен, двое сослуживцев погибли. После возвращения домой пил, развёлся, потерял работу, жил один. Последние 10 лет не пил, работал сторожем, вроде бы «нормально». Но две недели назад увидел по телевизору сюжет о СВО – показали горящий БТР. После этого у него начались кошмары каждую ночь, он стал вздрагивать от громких звуков, не выходит из дома, боится ехать в магазин. Говорит: «Я в тот день умер».

Вопросы слушателям:

Какой тип ПТСР у Виктора по времени начала?

Какие кластеры симптомов мы видим?

Как нейробиологически объяснить, что ПТСР «проснулось» через 20 лет?

С чего начать терапию?

Разбор:

Отсроченное ПТСР – симптомы начались через много лет после травмы, но были «заморожены» за счет защит (алкоголь, изоляция, избегание). Триггер (сюжет про БТР) пробил защиты.

Кластеры:

Интрузии: кошмары, вероятно, флешбеки не описаны, но вздрагивание – физиологическая реакция.

Избегание: не выходит из дома, боится ехать в магазин.

Негативные изменения: чувство «я умер» – депрессивная составляющая.

Гипервозбуждение: вздрагивание, проблемы со сном.

Нейробиологически: Травма была зафиксирована в амигдале и телесных сенсорах. Защиты (изоляция, избегание) держали её в «заморозке». Когда появился мощный триггер (визуальный образ горящего БТР), амигдала «вспомнила» старую травму, и гиппокамп не смог отделить прошлое от настоящего. ПФК, ослабленная годами изоляции, не смогла затормозить.

Начало терапии:

Сначала стабилизация – снизить острую тревогу (дыхание, заземление, возможно, медикаментозно по назначению врача).

Психообразование: «Ваш мозг проснулся спустя 20 лет, потому что защиты упали. Это не слабость, это нейробиология».

Работа с триггерами, постепенное расширение активности.

Затем – травма-фокусированная терапия (EMDR или КПТ с пролонгированной экспозицией) для переработки исходного события.

Важно: Виктор в группе риска по суициду («я умер»). Оценить риск.

(38:00 – 40:00) Резюме и задание

Ключевые выводы лекции:

ПТСР – это не просто воспоминания, а комплекс симптомов из четырёх кластеров: интрузии, избегание, негативные изменения, гипервозбуждение.

Оно может быть острым (1-3 месяца), хроническим (годы), отсроченным (начало через полгода и более).

На нейробиологическом уровне: гиперактивная амигдала, уменьшенный гиппокамп, слабая ПФК.

На эндокринологическом: высокий норадреналин, низкий кортизол (при хроническом).

Психосоматика: высокий риск сердечных, желудочных, болевых и аутоиммунных заболеваний.

Психоанализ: защиты (вытеснение, изоляция, отчуждение) и принудительное повторение.

Простая методика «Дневник симптомов» помогает отслеживать динамику.

Задание для самостоятельной работы:

Возьмите любой клинический случай ПТСР из вашей практики (или опишите воображаемого). Заполните таблицу:

Кластер симптомов

Конкретные проявления

Какие нейробиологические/эндокринные механизмы за этим стоят?

Интрузии

Избегание

Негативные изменения

Гипервозбуждение

Затем напишите краткий план первых трёх сессий (что будете делать на каждой), с указанием, на какой уровень (нейро, эндо, тело, бессознательное) вы в первую очередь направляете интервенции.

Лекция 1.8–1.9. Общепсихологическая модель ПТСР. Фазы развития и симптоматика ПТСР

(0:00 – 5:00) Введение. Зачем нам модель?

Коллеги, добрый день. Сегодня мы соединяем две темы: общепсихологическую модель ПТСР (как психика пытается переработать травму) и фазы развития ПТСР (как это разворачивается во времени). Понимание модели даёт нам карту того, где именно «застревает» клиент, и какую интервенцию применить на каждой фазе.

Классическая модель, которую мы разберём, предложена Марди Горовицем в 1970-х годах, но она блестяще подтверждается современной нейробиологией и эндокринологией. Это не устаревшая теория, а базовая схема, без которой психологу трудно ориентироваться в динамике ПТСР.

Главная идея: Психика после травмы находится в конфликте между двумя противоположными тенденциями:

Интрузия – стремление травматической информации прорваться в сознание, быть переработанной.

Избегание – стремление психики защититься от невыносимых переживаний, вытеснить их.

Нормальное проживание травмы – это постепенное чередование интрузии и избегания с уменьшением интенсивности, пока травма не интегрируется. При ПТСР этот цикл застревает: либо в бесконечных интрузиях (флешбеки, кошмары), либо в тотальном избегании (онемение, изоляция, алекситимия). А чаще – в качелях между ними.

Сегодня мы:

Разберём модель Горовица шаг за шагом.

Сопоставим её с фазами развития ПТСР (воздействие, отрицание, интрузия, переработка, завершение).

На каждом этапе дадим нейробиологические, эндокринные, психосоматические и психоаналитические комментарии.

Разберём кейс «застрявшего» клиента и методику «Качели симптомов».

(5:00 – 18:00) Часть 1. Модель Горовица: конфликт интрузии и избегания

1.1. Что такое интрузия?

Интрузия – это непроизвольное вторжение травматического материала в сознание. Формы:

Флешбеки (сенсорные, эмоциональные, двигательные).

Кошмарные сны.

Навязчивые мысли, образы.

Интенсивный дистресс при столкновении с триггерами.

Физиологические реакции (пот, сердцебиение) «из ниоткуда».

Зачем нужна интрузия с точки зрения модели?

Горовиц считал, что интрузия – это попытка психики переработать не assimilated опыт. Мозг как бы говорит: «Это событие слишком важно, чтобы его игнорировать. Давай ещё раз, попробуем осмыслить». Но при ПТСР эти попытки слишком интенсивны и не приводят к интеграции, потому что психика не может «принять» травму.

Нейробиология интрузии:

Гиперактивация амигдалы и сенсорных кор.

Снижение активности гиппокампа – нет маркировки «прошлое».

Повышенный норадреналин, особенно ночью (кошмары).

Психоаналитический комментарий:

Интрузия – это возвращение вытесненного. Травма, которую не удалось символизировать, прорывается в виде сырых аффектов и образов. Это похоже на то, как если бы запертый в подвале человек начал стучать в дверь всё громче.

1.2. Что такое избегание?

Избегание – это активные или пассивные попытки уменьшить контакт с травматическим материалом. Формы:

Избегание внешних напоминаний (мест, людей, разговоров).

Избегание внутренних напоминаний (подавление мыслей, чувств).

Эмоциональное онемение, отчуждение.

Употребление алкоголя/наркотиков как «отключка».

Диссоциация (дереализация, деперсонализация).

Зачем нужно избегание?

Это защита от перегрузки. Если бы психика не включала избегание, человек захлебнулся бы в ужасе. Избегание – это аналог «предохранителя». Проблема в том, что при ПТСР предохранитель работает слишком долго и мешает переработке.

Нейробиология избегания:

Активация префронтальной коры (попытка подавить), но со временем ПФК истощается.

Диссоциация связана с торможением островка Рейля и передней поясной коры.

Эндокринно: высокий уровень эндогенных опиоидов (динорфин) вызывает онемение.

Психоаналитический комментарий:

Избегание – это совокупность защит: вытеснение, изоляция аффекта, отчуждение, интеллектуализация. Человек может говорить о травме как посторонний, или вообще не помнить её.

1.3. Нормальный цикл переработки

В норме после травмы психика входит в осцилляции (качели):

Сначала интрузия (вспоминает, переживает) → устаёт → включается избегание (отдых, отвлечение) → через какое-то время снова интрузия, но уже чуть слабее.

Так, с каждым циклом интенсивность падает, травма обрастает контекстом, связывается с другими воспоминаниями, становится частью автобиографии. Процесс занимает от нескольких недель до года.

Где сбой при ПТСР?

Вариант А: Интрузия слишком сильная, избегание не включается → человек в постоянном ужасе, истощается, может развиться паническое расстройство.

Вариант Б: Избегание тотальное, интрузия подавлена → человек застывает в онемении, апатии, диссоциации, травма не перерабатывается, но и не мучает открыто. До поры.

Вариант В (самый частый): Качели с очень большой амплитудой – то захлёбывается в флешбеках, то полностью «отключается». Переработки нет, потому что психика не может установить средний уровень.

Метафора для клиента:

«Представьте, что вы учитесь ездить на велосипеде. Интрузия – это когда вы падаете и чувствуете боль. Избегание – это когда вы отказываетесь садиться на велосипед. Нормальное обучение – падать, потом отдыхать, потом снова пробовать, и в конце концов поехать. При ПТСР вы либо падаете бесконечно, либо вообще не садитесь».

(18:00 – 32:00) Часть 2. Фазы развития ПТСР (динамическая модель)

Теперь развернём модель Горовица во времени. Выделяют 5 фаз, которые могут сменять друг друга, застревать или регрессировать.

Фаза 1. Воздействие (Impact Phase)

Временной диапазон: первые минуты – несколько часов (иногда до 3 дней).

Что происходит:

Человек сталкивается с травматическим событием. Реакции могут быть двух типов:

Гиперактивная: крик, двигательное возбуждение, хаотичные действия.

Гипоактивная: ступор, оцепенение, диссоциация, «отключка».

Как вписывается в модель Горовица:

Интрузия ещё не сформировалась как отдельный симптом, потому что травма всё ещё продолжается или только что закончилась. Избегание проявляется как попытка убежать физически или «отключиться» диссоциативно.

Нейробиология:

Доминирование симпатической системы (при возбуждении) или дорсального вагуса (при застывании). Амигдала перегружена, гиппокамп не кодирует.

Эндокринология:

Максимальный выброс адреналина и норадреналина, кортизол резко растёт.

Психосоматика:

Тело в позе борьбы/бегства или застывания. Возможны обмороки, непроизвольное мочеиспускание.

Психоанализ:

Стимульный барьер прорван. Психика работает по первичному процессу (иррационально, без учёта реальности).

Что делать психологу в этой фазе:

Не спрашивать «что случилось?» – это может усилить хаос.

Обеспечить физическую безопасность, тепло, покой.

Говорить простыми, короткими фразами («Ты в безопасности», «Сейчас я рядом»).

Не пытаться «прорабатывать» или «рационально объяснять».

Фаза 2. Отрицание / Оцепенение (Denial / Numbing Phase)

Временной диапазон: от нескольких дней до нескольких недель (иногда месяцев).

Что происходит:

Человек внешне «приходит в себя», но эмоционально он как будто под наркозом. Он может вернуться к работе, общаться, но без чувств. Травма не вспоминается или вспоминается как чужое кино. Человек говорит: «Я справился», «Всё нормально», «Не хочу об этом говорить».

В модели Горовица:

Доминирует избегание. Интрузия заблокирована защитами. Это период «передышки» для психики, но если он затягивается – переработка не начинается.

Нейробиология:

Амигдала временно заторможена (возможно, за счёт эндогенных опиоидов). Префронтальная кора пытается контролировать, но ценой истощения.

Эндокринология:

Уровень кортизола может быть нормальным или даже повышенным, но реакция на стрессоры снижена. Норадреналин в пределах нормы днём, но может повышаться ночью (кошмары, если они есть).

Психосоматика:

Тело застывает в «панцире» – хронические напряжения, потеря чувствительности. Могут возникнуть «беспричинные» боли (головные, в спине), которые человек не связывает с травмой.

Психоанализ:

Защиты: изоляция аффекта, отчуждение, вытеснение. Человек может говорить о событии как о случившемся с другим. Это адаптивно в краткосрочной перспективе, но патологично в долгосрочной.

Что делать психологу:

Не прорывать защиту насильно. Уважать право не говорить.

Психообразование: «То, что вы сейчас не чувствуете боли – это нормальная защита. Когда организм будет готов, чувства вернутся».

Создавать безопасные условия для возможного проявления чувств в будущем.

Искать «окна» – моменты, когда клиент всё же проявляет эмоцию (даже гнев или раздражение), и мягко поддерживать.

Фаза 3. Интрузия (Intrusion Phase)

Временной диапазон: от нескольких недель до многих лет (при хроническом ПТСР).

Что происходит:

Защиты падают, и травма прорывается в сознание в виде флешбеков, кошмаров, навязчивых мыслей. Человек «захлёбывается» воспоминаниями. Он может вести себя так, будто угроза происходит сейчас: прятаться, кричать, нападать.

В модели Горовица:

Доминирует интрузия. Избегание всё ещё есть, но оно не справляется. Человек мечется: то хочет забыть, то сам ищет триггеры (принудительное повторение).

Нейробиология:

Гиперактивность амигдалы, снижение связи с ПФК. Гиппокамп не может отделить прошлое от настоящего.

Эндокринология:

Норадреналин высокий, особенно в REM-сне (кошмары). Кортизол может быть низким (истощение) или аномально реагировать на стресс.

Психосоматика:

Частые соматические вспышки: сердцебиение, потливость, тремор, одышка, спазмы. Тело «оживает» в травме.

Психоанализ:

Принудительное повторение. Человек может бессознательно воссоздавать ситуации, похожие на травму, пытаясь «переиграть» её. Например, ветеран вступает в уличные драки.

Что делать психологу:

Не пытаться остановить интрузию силой воли – это бесполезно.

Обучать техникам заземления, чтобы клиент мог быстро возвращаться в «здесь и сейчас».

Начинать травма-фокусированную терапию (EMDR, КПТ с экспозицией) только когда клиент может хотя бы немного регулировать своё состояние.

Важно: если интрузия слишком сильная, сначала стабилизация (дыхание, grounding, возможно, медикаменты по назначению врача).

Фаза 4. Переработка (Working Through Phase)

Временной диапазон: зависит от терапии и ресурсов.

Что происходит:

При успешной терапии или благоприятном естественном течении интрузии и избегание начинают постепенно уменьшаться. Человек может вспоминать травму без «захлёбывания». Появляются новые смыслы, травма встраивается в жизненную историю.

В модели Горовица:

Осцилляции становятся меньше по амплитуде, периоды покоя длиннее. Интрузия перестаёт быть пугающей – она становится «просто воспоминанием».

Нейробиология:

Гиппокамп восстанавливает объём (нейропластичность). ПФК учится тормозить амигдалу. Связи между отделами мозга нормализуются.

Эндокринология:

Норадреналин снижается, кортизол приходит к нормальному суточному ритму. Восстанавливается чувствительность ГГН-оси.

Психосоматика:

Хронические напряжения постепенно уходят. Могут появиться «освобождающие» ощущения: дрожь, тепло, слёзы без боли.

Психоанализ:

Травма символизируется, связывается с аффектом. Человек может говорить «это случилось со мной, и это было ужасно, но это прошло». Защиты становятся гибкими.

Что делать психологу:

Поддерживать, не форсировать.

Использовать методы переработки (EMDR, пролонгированная экспозиция, соматические техники).

Поощрять «рассказывание истории» с деталями, но с контролем.

Фаза 5. Завершение / Интеграция (Completion Phase)

Временной диапазон: после успешной терапии.

Что происходит:

Человек вернулся к полноценной жизни. Травма – часть прошлого, она не определяет настоящее. Могут оставаться «шрамы» (например, избегание некоторых мест), но они не мешают жить.

Что делать психологу:

Подтвердить завершение, дать обратную связь.

Помочь построить планы на будущее.

Обсудить, как распознавать ранние признаки рецидива (возможен при новых стрессах).

(32:00 – 44:00) Часть 3. Почему цикл застревает? Факторы хронификации

Важно понимать, что не у всех ПТСР становится хроническим. Фазы 1-2 проходят многие, но затем либо интрузия затухает, либо нет.

Факторы, ведущие к хроническому ПТСР (застревание в фазе 3 или 2):

Тяжесть и длительность травмы – чем интенсивнее, тем выше риск.

Перитравматическая диссоциация – чем сильнее был ступор, тем хуже переработка.

Отсутствие социальной поддержки – если не с кем поговорить, нет принятия.

Предшествующие травмы (особенно в детстве) – снижают устойчивость.

Женский пол – выше риск из-за гормональных факторов (эстроген влияет на реакцию на стресс) и типа травм (сексуальное насилие).

Избегание как стратегия совладания – если человек с первых дней «закрылся», не позволил себе чувствовать.

Дополнительные стрессоры после травмы (потеря работы, развод).

Нейробиологическая модель хронификации:

Повторяющиеся интрузии → повторная активация стрессовой оси → дальнейшее повреждение гиппокампа → ещё хуже контекстуализация → ещё чаще интрузии. Порочный круг.

Хроническое избегание → истощение ПФК → потеря способности даже пытаться переработать.

Эндокринологический маркер хронификации:

Аномально низкий утренний кортизол + высокий норадреналин = плохой прогноз без терапии.

Психоаналитический взгляд:

Хроническое ПТСР – это фиксация на стадии принудительного повторения. Человек не может перейти от повторения к символизации.

(44:00 – 54:00) Часть 4. Методика «Качели симптомов» и разбор кейса

Методика «Качели симптомов» (скрипт для клиента)

Эта техника помогает клиенту осознать свой цикл и начать его регулировать. Она основана на модели Горовица.

Скрипт для психолога:

«Я предлагаю вам представить качели. На одной стороне – "волна" – это когда вас накрывают воспоминания, кошмары, тревога. На другой стороне – "затишье" – когда вы ничего не чувствуете, избегаете, застываете. Сейчас мы вместе нарисуем график ваших качелей за последнюю неделю.

Возьмите лист бумаги. Горизонтальная ось – дни недели. Вертикальная – интенсивность от 0 до 10. Теперь двумя разными цветами отметьте каждый день: красным – уровень интрузий (флешбеков, кошмаров, навязчивых мыслей), синим – уровень избегания (как сильно вы старались не думать, не идти туда, не чувствовать).