СДВГ у взрослых: от фактов к стратегиям

• пытаемся угадать мысли других людей;

• налаживаем контакт с людьми.

Вот простой пример из жизни: после важного разговора вы прокручиваете в голове – правильно ли выбрали слова, не обидели ли собеседника. Или замечаете, что друг сегодня не в духе, хотя он ничего не говорил. Всё это работа медиальной префронтальной коры.

Эта часть префронтальной коры является важным узлом «сети по умолчанию» или DMN (подробнее смотрите главу Нейронные сети)

Давайте представим мозг как большой театр. Когда на сцене идет спектакль (мы выполняем какую-то задачу), зрительный зал должен затихнуть. Но у людей с СДВГ зрители в зале продолжают шептаться и шуршать программками даже во время самых важных сцен.

Медиальная префронтальная кора – главный «дирижер» этой внутренней болтовни. В норме она должна замолчать, когда мы сосредотачиваемся на работе. Но при СДВГ она никак не может успокоиться.

Большие исследования с тысячами участников показали: чем активнее «болтает» сеть по умолчанию во время задач, тем хуже человек справляется с концентрацией внимания. Это как пытаться слушать лекцию в шумной столовой.

Особенно интересно, что эта же область отвечает за социальное понимание. У людей с СДВГ нарушена связь между «дирижером внутренней болтовни» и другими социальными центрами мозга. Поэтому им бывает трудно понять намеки собеседника или уловить тонкости в общении.

Фронтополярная кора (FP, BA10)

Эту область можно назвать главным стратегическим архитектором нашего мозга. Она находится в самой передней части и отвечает за сложные задачи. Представьте себе менеджера, который должен следить за тремя проектами, отвечать на звонки и не забыть про важную встречу через два часа.

Фронтополярная кора управляет:

• абстрактными идеями;

• несколькими делами одновременно;

• планами на далёкую перспективу.

Возьмём планирование отпуска. Нужно сравнить цены на билеты, проверить требования по визам, заложить бюджет на развлечения, составить маршрут. Всё это держать в голове и связывать воедино – работа именно этой области.

При СДВГ фронтополярная кора даёт сбои. Человеку становится трудно мыслить стратегически и долго удерживать мотивацию к достижению цели.

В эксперименте со светофором (помните игру на «зеленый-красный»?) у детей с СДВГ эта область активировалась сильнее обычного. Как будто координатор впадает в панику вместо того чтобы работать эффективно.

Масштабное исследование ENIGMA-ADHD изучило мозг тысяч детей по всему миру. Выяснилось, что у детей с СДВГ площадь фронтальных областей меньше, особенно в районе «главного координатора».

Но самое интересное – как развивается эта область. У обычных детей фронтополярная кора созревает постепенно. У детей с СДВГ процесс идет скачками: сначала быстрый рост, потом внезапная остановка, потом снова развитие.

Это объясняет, почему подросток с СДВГ может блестяще решить сложную задачу, а через час забыть выключить плиту. Его «координатор» то работает на полную мощность, то вдруг «засыпает».

Базальные ганглии

Базальные ганглии – «команда монтажёров»: убирают лишнее из программ действий, ускоряют привычные навыки.

Эти структуры мозга выполняют несколько важных задач:

• регулируют наши движения, делая их более слаженными;

• помогают автоматизировать часто повторяющиеся действия;

• участвуют в работе внимания и мышления;

• поддерживают нашу мотивацию;

• обеспечивают гибкость мышления – способность переключаться между разными задачами.

Расположены базальные ганглии в самом центре головного мозга – под корой и вокруг таламуса, что позволяет им эффективно связываться со многими другими отделами мозга. У людей с СДВГ многочисленные исследования обнаруживают уменьшение одного из главных элементов базальных ганглиев – хвостатого тела. Это помогает понять, почему людям с СДВГ бывает сложно автоматизировать действия, которые у других происходят «на автопилоте», и почему им требуется больше усилий для поддержания внимания.

Представьте, что базальные ганглии – это команда опытных монтажёров, которые вырезают всё лишнее из «фильма» наших действий, делая его лаконичным и красивым. Когда эта команда работает не в полную силу, монтаж получается не таким чётким, и в «фильме» могут появляться лишние кадры или, наоборот, важные моменты могут выпадать.

Связь базальных ганглиев с СДВГ подтверждается целым рядом научных исследований. Давайте посмотрим, что обнаружили учёные за последние годы.

В своей работе 2014 года Герри Лейсман и Орит Браун-Бенджамин предложили важную идею: базальные ганглии играют ключевую роль сразу в нескольких важных процессах – они управляют нашими движениями, влияют на мышление и помогают нам учиться на основе вознаграждений. Это объясняет, почему проблемы с базальными ганглиями могут проявляться такими разными способами.

Ещё раньше, в 2009 году, Цю обнаружил интересный факт: у мальчиков с СДВГ объём базальных ганглиев меньше, чем у их сверстников без этого расстройства. Это одно из первых исследований, которое показало анатомические различия в этой части мозга у людей с СДВГ.

Позднее, в 2015 году, исследователь Маус выдвинул предположение о том, что многие симптомы СДВГ – такие как проблемы с вниманием, импульсивность и гиперактивность – частично связаны именно с особенностями строения и объёма базальных ганглиев.

А большой обзор исследований, проведённый Пакт и Пршибиловой в 2016 году, подтвердил эти данные и добавил новую деталь: у мальчиков с СДВГ не только уменьшен объём базальных ганглиев, но и наблюдается обратная асимметрия этих структур. Это значит, что соотношение размеров правой и левой части базальных ганглиев у них отличается от обычного.

У детей чаще находят меньшие объёмы хвостатого ядра, скорлупы и прилежащего ядра, у взрослых различия слабее

Все эти исследования складываются в единую картину: особенности строения и работы базальных ганглиев, а также их связи с префронтальной корой и таламусом по-видимому, играют значимую роль в возникновении СДВГ.

Резюме главы

1. Различия по коре и подкорке при СДВГ небольшие, но воспроизводимые; у детей заметнее, чем у взрослых.

2. Проблемы в теменной коре приводят к импульсивности, поскольку мозг не успевает создать целостную картину ситуации и реагирует на отдельные стимулы.

3. Височная кора у людей с СДВГ хуже обрабатывает звуки и работает нестабильно, как радиостанция с помехами, что затрудняет понимание речи с первого раза.

4. Затылочная кора передает зрительную информацию в лобные отделы по-особенному, из-за чего людям с СДВГ труднее долго фокусировать взгляд на одном объекте или одной задаче.

5. Префронтальная кора работает как главный дирижер мозга, но при СДВГ связи между ее отделами нарушены, что мешает контролю поведения и эмоций.

6. Дорсолатеральная префронтальная кора, отвечающая за рабочую память и планирование, работает вполсилы при решении задач на остановку и контроль.

7. Плохая связь между орбитофронтальной корой и другими областями объясняет импульсивность – мозг не успевает «посоветоваться» с внутренним советником перед действием.

8. Передняя поясная кора плохо замечает ошибки при СДВГ, работая как сонный охранник, который пропускает нарушения.

9. Медиальная префронтальная кора продолжает «болтать» даже во время концентрации на задачах, создавая внутренний шум, который мешает сосредоточиться.

10. Базальные ганглии у людей с СДВГ имеют меньший объем и работают как команда монтажеров не на полной мощности, затрудняя автоматизацию привычных действий.

11. Ключевой момент – несогласованность нескольких систем, а не поломка одного конкретного участка.

Глава 7. Лимбическая система

Лимбическую систему мозга можно сравнить с охраной в ночном клубе. Она ищет баланс между нашими эмоциями и желаниями. А иногда она превращается в беспокойную бабушку, которая волнуется, чтобы с нами ничего не случилось.

Давайте разберемся с тремя главными частями лимбической системы: миндалевидным телом, гиппокампом и гипоталамусом. И заодно узнаем, какое отношение они имеют к СДВГ.

Миндалевидное тело (амигдала)

Существует интересная теория о том, что в древности человек с особо чуткой миндалиной был ценным членом группы. Представьте: пока все спокойно отдыхают, он первым замечает опасность – его мозг постоянно находится начеку.

Любопытно, что у людей с развитой эмпатией миндалевидное тело активнее откликается на выражения лиц окружающих. Это помогает им лучше понимать эмоции других.

Благодаря миндалевидному телу мы ярче запоминаем события, которые вызвали у нас сильные чувства. Хотя порой наш мозг умеет и прятать особенно болезненные воспоминания.

Давайте посмотрим, за что отвечает миндалевидное тело:

• Управляет нашими эмоциональными реакциями;

• Реагирует на возможные и реальные угрозы извне;

• Создает мостик между нашими эмоциями и памятью.

Разберемся, как работает миндалевидное тело на простом примере. Вообразим: вы гуляете по парку. Вдруг перед вами возникает огромная грозная овчарка.

Как ваш мозг расшифровывает эту информацию? Есть два основных пути:

Первый путь – кортикальный (через кору мозга). Сначала свет попадает на сетчатку глаза. Затем сигналы по зрительному нерву через таламус путешествуют в затылочную кору. Там определяются базовые характеристики изображения – цвет, движение, форма. После этого информация поступает в височную кору, где превращается в понятный образ.

Весь этот процесс занимает примерно 160–200 миллисекунд. То есть от момента, когда вы увидели объект, до понимания, что это овчарка, проходит около трети секунды.

Второй путь – через таламус прямо в миндалину. Этот маршрут гораздо быстрее – всего 70–140 миллисекунд. Получается, эмоциональный центр (миндалина) получает сигнал примерно через одну пятую секунды. Заметьте – это в полтора раза быстрее первого пути!

Теперь поговорим об исследованиях, которые связывают СДВГ и миндалевидное тело. В 2020 году Дессел опубликовал интересную работу в журнале "The World Journal of Biological Psychiatry". С помощью функциональной МРТ он изучал миндалевидное тело у подростков с СДВГ.

Результаты показали любопытную связь: меньший размер миндалины у таких подростков сочетался с ее повышенной активностью. В недавнем исследовании Чена, вышедшем в журнале “Psychophysiology” в 2023 году, были проанализированы данные 16 разных работ с участием почти 3000 людей с СДВГ. Ученые обнаружили, что у людей с этим расстройством площадь поверхности миндалевидного тела меньше, чем у других.

Тадзима-Позо в своей работе выдвинул интересную гипотезу: миндалевидное тело, отвечающее за обработку эмоций, у людей с СДВГ справляется с этой задачей хуже. Это, в свою очередь, может влиять на их импульсивность.

Необходимо знать, что при СДВГ миндалевидное тело участвует и в положительных эмоциях, связанных с получением награды. К этому интересному факту мы обязательно вернемся чуть позже.

Гиппокамп

Гиппокамп – это один из главных центров памяти и обучения в нашем мозге. Если говорить образно, гиппокамп похож на чудаковатого библиотекаря вашего мозга. Целыми днями он раскладывает воспоминания по полочкам, бормоча: «Так-так, куда же мы это положим?»

А когда вам нужно что-то вспомнить, он носится между стеллажами памяти: «Точно где-то здесь было!» Он как увлеченный коллекционер собирает все ваши новые знания в специальные альбомы, хотя порой так увлекается сортировкой, что забывает, куда положил самое важное. Интересно, что в гиппокампе почти каждый день появляются сотни новых нейронов.

Строение и размер гиппокампа могут меняться в зависимости от работы человека. Например, у таксистов, которые помнят сложные районы со множеством улочек. Это яркий пример нейропластичности – способности мозга меняться в ответ на получаемый опыт.

Гиппокамп умеет создавать детальные «когнитивные карты» пространства. В этом ему помогают особые «клетки места», которые запоминают расположение предметов. Еще один любопытный факт, открытый учеными недавно: в гиппокампе нашли специальные «клетки времени», которые кодируют последовательность воспоминаний. Благодаря им мы можем располагать события в правильном порядке на шкале времени.

Поговорим о связи гиппокампа и СДВГ. Часто упоминаемое исследование Поснера, опубликованное в 2014 году в журнале “Psychiatry Research: Neuroimaging”, приходит к интересному выводу. Учёные обнаружили, что объёмы гиппокампа уменьшены у людей с СДВГ.

Кроме того, такие отклонения в гиппокампе могут увеличивать риск развития расстройств настроения. Биолог Тиан в своей работе выдвигает любопытную теорию. Он предполагает, что особые структуры в гиппокампе, связанные с работой генов (микроРНК), могут влиять на нарушения процессов обучения и памяти при СДВГ.

Существует также мнение, что проблемы с гиппокампом у людей с СДВГ часто приводят к трудностям с извлечением информации из долговременной памяти. Это также мешает координации рабочей памяти. В результате человеку сложно использовать свой прошлый опыт в текущих ситуациях.

Гипоталамус

Гипоталамус – это как энергичный диспетчер на вокзале, который одновременно управляет отправлением всех поездов: следит, чтобы пассажиры (гормоны) попадали на правильные маршруты (в тело), объявляет расписание (регулирует биологические ритмы), раздает перекусы (контролирует чувство голода и жажды) и следит за температурой в зале ожидания (поддерживает терморегуляцию). Это настоящий мастер многозадачности!

Гипоталамус играет большую роль в целом ряде процессов, которые могут быть дисрегулированы при СДВГ.

Сон и стабильность суточных ритмов

Главный центр сна и суточных ритмов – супрахиазматическое ядро – находится в передней части гипоталамуса. Эта крошечная структура, размером примерно с маленькое зернышко, управляет суточными циклами всего организма. Интересно, что она продолжает работать по своему внутреннему расписанию, даже если человек находится в полной темноте.

У людей с СДВГ часто возникают проблемы с режимом сна и бодрствования: трудно заснуть вечером, случаются ночные пробуждения, а утром очень сложно встать с постели.

Регулирование уровня кортизола

Гипоталамус – одна из ключевых структур в оси реакции на стресс (гипоталамус-гипофиз-надпочечники, или ось ГГН). Он регулирует уровень главного гормона этой системы – кортизола.

В исследовании Исаксона для журнала “Journal of psychiatric research” изучали более 200 детей с СДВГ в возрасте от 6 до 17 лет. Ученые обнаружили, что у этих детей содержание кортизола было ниже нормы. По данным работ Цигоса, обычно уровень кортизола высокий утром и постепенно снижается к ночи.

Но исследование показало, что у детей с СДВГ уровень кортизола заметно ниже и утром, и вечером по сравнению с контрольной группой. Поскольку система реакции на стресс у людей с СДВГ работает не так эффективно, это может приводить к иному спектру эмоциональных реакций при столкновении с различными ситуациями.

Иначе говоря, кортизол – это гормон, который помогает нам просыпаться утром и справляться со стрессом в течение дня. Представьте, что это как внутренний будильник и система защиты от стресса в одном флаконе. У большинства людей этот гормон вырабатывается по определенному графику: много утром (чтобы мы могли активно начать день) и мало вечером (чтобы мы могли расслабиться и уснуть).

Но у людей с СДВГ этот гормон вырабатывается иначе – его меньше и утром, и вечером. Из-за этого им может быть труднее проснуться утром, а также по-другому реагировать на стрессовые ситуации. Например, то, что для других людей кажется небольшим стрессом, для человека с СДВГ может восприниматься либо слишком остро, либо, наоборот, почти незаметно – всё зависит от индивидуальных особенностей. Немаловажным будет отметить что это только гипотеза, так как часть исследований показывают более высокий уровень кортизола у детей/подростков с СДВГ. Многое зависит от времени исследования, принимаемых лекарств, симптомов. Предстоит еще много работы для построения четкой картины.

Связь с системой вознаграждения

Гипоталамус участвует в работе системы вознаграждения и производстве важных веществ – дофамина и норадреналина. Именно с этими веществами связаны многие проблемы при СДВГ. В одной из частей гипоталамуса (она называется аркуатным ядром) находятся особые нейроны, которые производят дофамин.

Кроме того, гипоталамус влияет на выработку норадреналина, от которого зависит наша способность концентрироваться и быть внимательными. Гипоталамус – это как одна из фабрик, которая производит химические вещества для мозга.

Связь с нашими социальными контактами

Гипоталамус отвечает за выработку окситоцина – особого вещества, которое делает общение с другими людьми приятным. Этот гормон выделяется, когда мы обнимаемся или просто прикасаемся к близким людям. В интересном исследовании Бойла 2021 года ученые заметили необычную вещь: у детей с СДВГ после общения с другими людьми уровень окситоцина не повышается, а наоборот – снижается.

Из-за этого им может быть сложнее получать удовольствие от общения с другими людьми, и они могут быстрее уставать от социальных контактов. Это может объяснять, почему некоторые дети с СДВГ иногда предпочитают быть одни или быстро утомляются на шумных праздниках и в больших компаниях.

Резюме главы

1. Уменьшенный объем и гиперактивность миндалевидного тела влияют на обработку эмоций.

2. Сниженный объем гиппокампа влияет на память и обучение.

3. Дисрегуляция гипоталамуса (и связанных с ним гипофиза и надпочечников) влияет на сон, уровень кортизола и систему вознаграждения.

Глава 8. Мозжечок, система равновесия и СДВГ

Давайте представим: вы на работе и должны закончить проект всего за два часа. Но вместо того чтобы сосредоточиться, ваш мозг постоянно возвращается к вчерашнему напряжённому разговору. Каждая деталь этой беседы врывается в сознание, перебивая рабочие мысли. Вы пытаетесь отмахнуться от этих воспоминаний, но они настойчиво лезут обратно, словно назойливые мухи в летний день.

Оказывается, мозжечок играет здесь серьёзную роль – он помогает успокаивать эмоциональный и когнитивный шум в голове. Когда его функции ослаблены, как это бывает при СДВГ, нам гораздо труднее управлять сильными эмоциями или удерживать внимание на задаче.

Из-за этого сильные эмоции могут буквально захватить весь «экран» нашего внимания, как огромная всплывающая реклама в интернете. Когда такое происходит, выполнение задачи замедляется или вовсе останавливается – словно компьютер, который завис из-за слишком тяжёлой программы. В такие моменты человеку с СДВГ очень трудно вернуться к начатому делу, потому что эмоциональный шторм поглощает все ресурсы мозга.

Шестое чувство – это вовсе не интуиция или сверхъестественная способность. Это наше чувство равновесия. И центральную роль в нём играет мозжечок. Каждый день, каждую минуту мы используем это удивительное чувство, даже не замечая его.

Вспомните: вы встаёте утром с кровати, идёте в ванную, наклоняетесь, чтобы умыться, потом спускаетесь по лестнице… Все эти действия были бы невозможны без вашей личной системы равновесия. Она постоянно работает, помогая нам ориентироваться в пространстве и понимать, где верх, а где низ.

За эту невидимую, но жизненно важную работу отвечает целый комплекс структур в мозгу – вестибулярно-мозжечковая система. Это как бы внутренний гироскоп, который непрерывно сообщает остальным частям мозга о положении нашего тела.

Без него мы бы просто не смогли нормально двигаться в окружающем мире.

Мозжечок расположен в задней части мозга, за стволом.

Мозжечок можно сравнить с быстрым помощником, который управляет всеми вашими движениями. Он не просто следит за равновесием и координацией – он умеет предугадывать движения. Когда вы ловите мяч, мозжечок мгновенно просчитывает его траекторию и готовит ваши руки к встрече. У музыкантов, танцоров и спортсменов мозжечок работает на полную мощность.

Именно он помогает им выполнять точные и плавные движения с удивительной скоростью.

Этот умный отдел мозга обучается сам. Благодаря своей гибкости он позволяет нам осваивать новые навыки: от езды на велосипеде до игры на пианино. И делает так, что со временем мы выполняем эти действия почти не задумываясь. Мозжечок работает как диспетчер: собирает информацию от глаз, ушей, мышц и кожи, а потом отправляет обратно команды для корректировки движений прямо на ходу.

С точки зрения эволюции мозжечок древняя система. В развитии человеческого эмбриона он формируется одним из первых. Это говорит о том, насколько он важен для нашего выживания. В мозжечке есть особые нейроны – клетки Пуркинье. Их структура одна из самых сложных в нервной системе.

Представьте: одна такая клетка может соединяться более чем со 100 000 других нейронов.

Кстати, ваш мозжечок не отдыхает, даже когда вы спите. Ночью он обрабатывает двигательный опыт, полученный за день, и улучшает ваши моторные навыки.

Когнитивные функции мозжечка

• Внимание;

• Скорость обработки информации;

• Визуально-пространственные функции;

• Вербальные функции;

• Поддержка рабочей памяти;

• Торможение эмоционального и когнитивного «шума».

Мозжечок и СДВГ

Систематические обзоры, анализировавшие данные нейровизуализации, выявили важную роль мозжечка не только в координации движений, но и в обучении и работе памяти. Оказывается, этот отдел мозга помогает нам сохранять информацию и использовать её для решения задач. При этом, чем сложнее задача, тем больше нагрузка на рабочую память. Интересное открытие сделала команда Шоу, обнаружив, что у детей с СДВГ белое вещество мозжечка растёт медленнее в ранние годы жизни.

Это может объяснять многие симптомы расстройства, появляющиеся в детстве.

Мета-анализы показывают, что справедлива будет следующая идея о специализации мозжечка: левое полушарие этого органа отвечает за решение пространственно-визуальных задач, а правое – за вербальные функции. Эта асимметрия может быть ключом к пониманию некоторых аспектов СДВГ. В дальнейшем учёные проводили эксперименты с заданиями разной сложности. Они выяснили, что при росте нагрузки нейронные сети, связанные с мозжечком, у людей с СДВГ работают менее активно по сравнению с контрольной группой.

Проще говоря, когда задачи становятся сложнее, мозжечок при СДВГ не справляется с возросшей нагрузкой.

Есть данные, что у людей с СДВГ особенно страдает процесс извлечения информации из долговременной памяти – и это тоже связано с работой мозжечка. Некоторые исследователи даже выдвигают смелую гипотезу: возможно, гиперактивность при СДВГ – это своеобразная компенсация дефицита двигательной координации, вызванного нарушениями в работе мозжечка.

Резюме главы

1. Мозжечок является не только координатором движений, но и координатором когнитивных процессов, включая внимание, рабочую память и эмоциональный контроль, что особенно заметно при СДВГ.

2. Нарушения в работе мозжечка могут серьёзно затруднять выполнение сложных задач, поскольку при повышении когнитивной нагрузки его нейронные сети у людей с СДВГ функционируют менее эффективно по сравнению с нормой.

3. Мозжечок работает как интегрирующий центр, собирая информацию от разных органов чувств и отправляя управляющие сигналы, причём эта активность продолжается даже во время сна, способствуя закреплению двигательных навыков и улучшению моторного обучения.

Глава 9. Норадреналин

Помните сцену из фильма «Волк», где герой Джека Николсона вдруг замечает, как меняется его восприятие мира? Его зрение становится невероятно острым, слух улавливает даже самые тихие звуки, а реакция ускоряется до нечеловеческой быстроты. Это похоже на действие норадреналина.

Норадреналин (или норэпинефрин) – это нейромедиатор и гормон, играющий ключевую роль в работе нашего мозга и тела.

Как и адреналин, норадреналин синтезируется из аминокислоты тирозин. Однако между ними есть существенная разница: адреналин работает преимущественно как гормон, а норадреналин выполняет двойную функцию – действует и как гормон, и как нейротрансмиттер.