СДВГ у взрослых: от фактов к стратегиям

В этой истории столетней давности скрыт любопытный момент, который имеет отношение к СДВГ. Нам свойственно думать, что если система совершает ошибку или не замечает очевидного, то виноват тот, кто этой системой управляет. Мы склонны списывать сбои на лень, невнимательность или отсутствие воли. Но Хюльсмейер понял то, что современная наука доказала лишь спустя десятилетия: человеческое восприятие имеет жесткие биологические ограничения.

Проблема СДВГ лежит не внутри человеческого характера. Она лежит на стыке биологической архитектуры и требований среды. В мире Хюльсмейера туман требовал принципиально иных инструментов контроля, чем ясный день. Точно так же современный мир, перегруженный рутинными задачами и требованиями к долгой статической концентрации, становится очень сложным для мозга с СДВГ.

В этой главе мы кратко познакомимся с особенностями работы корковых отделов и базальных ганглиев при СДВГ.

Я постараюсь описать всё максимально просто (насколько это возможно), так как эта книга предназначена для широкого круга читателей.

Кто-то из читателей спросит «а зачем нам погружаться в нейробилогию?» Все дело в том, что СДВГ это совокупность нейробиологических дефицитов, поэтому нам желательно хотя бы общих чертах представлять картину работы мозга при СДВГ.

Современные исследования показывают интересные особенности. У людей с СДВГ часто наблюдается меньшая поверхность в нескольких важных отделах мозга:

• лобных;

• поясных;

• теменных;

• височных.

На картинках принято обычно использовать латинские названия, вот что изображено на этой:

Frontal lobe — лобная доля (отвечает за планирование, принятие решений)

Parietal lobe — теменная доля (обрабатывает сенсорную информацию, пространственное восприятие)

Temporal lobe — височная доля (слух, память, речь)

Occipital lobe — затылочная доля (зрительная обработка)

Cerebellum — мозжечок (координация движений и равновесие)

Medulla oblongata — продолговатый мозг (контролирует дыхание и сердцебиение)

Pons — мост (часть ствола мозга)

Mesencephalon — средний мозг (часть ствола мозга)

В этой главе мы поговорим про первые четыре отдела, а также базальные ганглии.

Все эти отделы играют ключевую роль в работе исполнительных функций — наших внутренних «управленцев», которые помогают планировать, концентрироваться и контролировать импульсы. Кроме того, у людей с СДВГ обнаружена более тонкая кора в областях, отвечающих за управление эмоциями. К ним относятся веретенообразная извилина и височный полюс. Эти особенности строения мозга помогают лучше понять, почему людям с СДВГ бывает сложно сосредоточиться или контролировать эмоциональные реакции.

Различия затрагивают не только «точки» мозга, но и связи между ними: сегодня всё чаще говорят о сетевом взгляде — взаимодействии фронто-теменной, салиентной сети и «сети по умолчанию» (DMN).

Теменная кора

В 1909 году венгерский невролог Режан Балинт описал случай, который долгое время оставался загадкой для медицинского сообщества. Его пациент, мужчина средних лет, перенес двусторонний инсульт. На первый взгляд, его зрение осталось невредимым: он прекрасно видел отдельные предметы, мог назвать цвет показанного ему карандаша или форму монеты. Но когда перед ним держали два предмета одновременно — например, расческу и зубную щетку — он видел только один из них. Второго предмета для него просто не существовало. Если перед его глазами зажигали спичку, он видел огонь, но полностью терял из виду саму спичку и руку, которая ее держит.

Этот феномен получил название «симультанагнозия» — неспособность воспринимать более одного объекта одновременно. Пациент Балинта не ослеп в привычном понимании этого слова. Его сетчатка исправно фиксировала свет, а зрительная кора обрабатывала контуры. Но его мозг потерял способность собирать эти элементы в единое, связное пространство. Он оказался заперт в мире, состоящем из изолированных вспышек информации.

Эта история заставляет нас задуматься о механизме, который мы воспринимаем как нечто само собой разумеющееся. Что именно удерживает наш мир от распада на миллионы разрозненных фрагментов?

Ответ на этот вопрос кроется в работе теменной ассоциативной коры. Этот участок мозга находится на пересечении сенсорных путей, и его главная задача — интеграция. Мы привыкли доверять своей интуиции, которая подсказывает нам, что наши органы чувств работают как независимые каналы: глаза смотрят, уши слушают, кожа осязает. Но в реальности мозг получает не готовую картину мира, а хаотичный поток сырых данных.

Представьте, что вы ужинаете в ресторане. Вы сидите за столом, разговариваете с друзьями. В эту самую секунду ваше тело фиксирует десятки разнородных сигналов. Кожа ощущает давление стула и прохладу воздуха в зале. Глаза видят лица собеседников, движение официантов и блики на стекле. Уши улавливают гул голосов, звон посуды и фоновую музыку.

Каждый из этих сигналов обрабатывается в своей изолированной зоне. Если бы они оставались разделенными, вы бы испытывали постоянное чувство дезориентации. Вы бы видели движение губ друга, но не могли бы связать этот образ с доносящимся звуком голоса.

Теменная ассоциативная кора выступает в роли диспетчера. Она сопоставляет зрительные, слуховые и тактильные данные, привязывая их к единой системе координат. Именно благодаря этой зоне мозга прикосновение к тяжелой вилке, вкус еды и шум разговора объединяются в один цельный опыт — опыт ужина в ресторане. Она создает контекст, внутри которого отдельные раздражители обретают смысл.

Проблема заключается в том, что мы склонны оценивать работу своего разума по его изолированным функциям. Мы измеряем остроту зрения, проверяем слух или тестируем память. Но случай пациента Балинта показывает, что изолированные данные не имеют ценности без механизма их сборки. Наше восприятие реальности — это результат непрерывной, невидимой работы по связыванию разрозненных элементов в единую историю. И когда этот механизм дает сбой, мир вокруг нас мгновенно рассыпается.

Исследования Кашпарека показали, что у людей с СДВГ часто наблюдаются нарушения именно в верхних теменных областях. Давайте рассмотрим, какие трудности могут возникать при СДВГ из-за особенностей работы ассоциативной теменной коры. Когда эта часть мозга работает не так эффективно, как могла бы, это может проявляться в нескольких областях:

Координация движений. Проблемы с объединением зрительной и пространственной информации могут приводить к неуклюжести или трудностям с точными движениями. Ребёнок может часто спотыкаться, ронять вещи или испытывать сложности при письме и рисовании.

Импульсивность. Когда мозг не успевает правильно обработать всю поступающую сенсорную информацию и создать целостную картину происходящего, человек может реагировать на отдельные стимулы, не дожидаясь полного понимания ситуации. Это похоже на то, как если бы вы принимали решения, видя только фрагменты головоломки, а не всю картину целиком.

Проблемы с вниманием. Теменная кора играет важную роль в процессах фокусировки и переключения внимания. При СДВГ здесь часто наблюдаются нарушения, из-за которых человеку трудно сосредоточиться на одном задании или, наоборот, переключиться на что-то новое.

Субъективные сбои во «временном ощущении». Интересно, что теменная кора также участвует в нашем ощущении времени. Её неоптимальная работа может объяснять, почему людям с СДВГ бывает сложно оценить, сколько времени прошло или сколько потребуется на выполнение задачи.

Отдельно стоит упомянуть правый теменно-височный узел (TPJ) — «переключатель контекста» и социального восприятия. У части детей и подростков с СДВГ описывают меньшую толщину коры в области TPJ; это хорошо стыкуется с трудностями переключения внимания и улавливания «тонких» сигналов в общении

Височная кора

В 1972–1973 годах звукорежиссер Алан Парсонс сидел за огромным пультом студии EMI на Эбби-Роуд, работая над альбомом, который навсегда изменит музыкальную индустрию — The Dark Side of the Moon группы Pink Floyd. Его задача казалась невыполнимой: нужно было взять хаос из сотен разрозненных звуков — тиканья часов, звона монет, криков, шагов и тяжелого дыхания — и превратить это в единое, гармоничное полотно, где ни один элемент не заглушает другой. Парсонс вручную двигал фейдеры, то приглушая гитарное соло, чтобы дать дорогу шепоту, то резко выкручивая громкость будильников.

Внутри каждого из нас, прямо сейчас, работает звукорежиссер, который превосходит Парсонса во всем.

Когда мы попадаем в шумный бар или пытаемся расслышать собеседника на оживленной улице, нам кажется, что мы просто «слышим». Наша интуиция подсказывает, что уши работают как обычные микрофоны, которые беспристрастно записывают все звуки вокруг. Но это глубокое заблуждение. Если бы мозг действительно работал так, мы бы сошли с ума от акустического перегруза через пять минут.

За этот баланс отвечает височная кора больших полушарий. В ней находится слуховая зона, которая функционирует точно так же, как Алан Парсонс в своей изолированной будке. Это активный, невероятно чуткий регулятор. Когда вы пытаетесь разобрать слова друга в плотном потоке шума, височная кора мгновенно перехватывает контроль. Она точечно подкручивает громкость человеческой речи, искусственно выдвигая ее на передний план. Одновременно с этим она уводит фоновую музыку или гул моторов вглубь микса, превращая их в едва заметный эмбиент. Если собеседник переходит на шепот, этот внутренний режиссер мгновенно усиливает сигнал, мобилизуя ресурсы внимания.

В 2012 году нейробиологи Нима Месгарани и Эдвард Чанг из Калифорнийского университета в Сан-Франциско провели эксперимент, который подтвердил эту гипотезу. Они регистрировали активность мозга людей, находящихся в так называемой ситуации «коктейльной вечеринки», когда одновременно звучат несколько голосов. Ученые обнаружили, что нейроны височной коры буквально перенастраиваются в реальном времени. Они начинают вибрировать в унисон с тем голосом, который человек пытается слушать, игнорируя остальные звуковые волны, даже если те объективно громче.

Это открытие полностью меняет наш взгляд на восприятие. Оказывается, способность слышать и понимать — это вопрос качества работы нашего внутреннего пульта управления. Проблема плохой слышимости или невнимательности чаще всего лежит не в дефектах ушной раковины, а в контексте и в том, насколько эффективно височная кора справляется с фильтрацией среды. Мы живем в мире, который постоянно кричит, но благодаря этому невидимому звукорежиссеру мы все еще способны расслышать самое важное.

Любопытно, что в височной коре есть специальная зона, связанная с распознаванием букв и чтением.

У профессиональных музыкантов левая височная кора часто физически больше по объёму, чем у людей, не связанных с музыкой.

Но даже у людей без музыкального образования на разные музыкальные жанры могут реагировать разные группы нейронов.

Височная кора принимает активное участие в обработке слуховой информации. Снижение её активности может приводить к повышенной чувствительности к шуму и внешним сигналам, что провоцирует отвлечения.

Силк и Винс заметили, что при решении сложных задач активность височной части мозга снижается.

Арнстен в своих исследованиях показал, что височная кора помогает нам распределять внимание и понимать, где мы находимся.

Эта часть мозга также отвечает за понимание речи — как устной, так и письменной. Вот почему людям с СДВГ иногда трудно уловить смысл с первого раза. Им часто приходится переспрашивать собеседника или перечитывать текст несколько раз, чтобы полностью понять информацию.

При изучении мозга людей с СДВГ нашли интересные изменения в височных долях — тех участках мозга, которые находятся за нашими ушами. Давайте разберемся, что это значит простыми словами.

В большом мета-анализе было проанализировано 57 исследований детей с СДВГ. Оказалось, что средняя височная извилина у них работает слабее по сравнению с контрольной группой.

В 2025 году исследователи обнаружили, что у детей с СДВГ нейронные коды в височной коре работают нестабильно. Представьте радиостанцию, которая то ловит сигнал четко, то с помехами — примерно так работает эта область мозга при СДВГ.

Правый теменно-височный узел вносит вклад в переключение внимания и понимание других людей. Было обнаружено что подростков с СДВГ эта область тоньше. Это частично объясняет, почему им сложно быстро переключаться между задачами.

Исследования показали, что височная кора хуже обрабатывает звуки у людей с СДВГ. Амплитуда слуховых сигналов снижена — как будто звук доходит приглушенным.

Сеть DMN (она активна, когда мы ничего не делаем, подробнее смотрите в главе «Нейронные сети») у людей с СДВГ по-другому связана с височными областями. Угловая и средняя височные извилины создают более сильные связи с лобной корой.

Итак, на основе свежих исследований мы понимаем, что височные доли играют в СДВГ большую роль, чем думали раньше.

• Гиперчувствительность к шуму и отвлекающим сигналам: снижение эффективности фильтрации может «разбрасывать» внимание.

• Трудности с мгновенным пониманием речи: приходится переспрашивать или перечитывать.

• Нестабильность нейронных паттернов контроля: мозг как бы «кодирует» цель менее устойчиво, из-за чего тяжелее удерживать намерение и игнорировать помехи.

И в то же время не нужно сводить всё к одной височной доле — «шумный код» чаще отражает сбои согласованной работы сетей (фронто-теменной и салиентной) с височными участками, а не «поломку одного узла»

Затылочная кора

В конце 1990-х годов нейробиологи, изучавшие феномен сновидений у людей, потерявших зрение во взрослом возрасте, обратили внимание на странный парадокс. Люди, ослепшие в зрелом возрасте, продолжали видеть сны. Их ночные образы были настолько яркими и детализированными, словно сетчатка их глаз все еще улавливала свет. Интуиция подсказывает нам, что если мы лишаемся инструмента сбора данных — в данном случае глаз, — то и вся система обработки должна затихнуть. Но человеческий мозг устроен иначе. Он активно конструирует реальность изнутри.

Эта способность создавать сложнейшие визуальные миры опирается на скромный участок на самой периферии нашего сознания. Если мы посмотрим на анатомический атлас, то увидим, что затылочная кора занимает всего около 12 процентов от общей площади коры головного мозга. В масштабах эволюции это крошечный лоскут ткани.

Однако за этой топографической скромностью скрывается поразительный парадокс эффективности. Согласно нейробиологическим исследованиям, именно эта область берет на себя обработку подавляющей части визуальной информации, поступающей в наш мозг.

Здесь есть одна важная деталь, которая меняет наше понимание работы этой системы. Затылочная кора не засыпает, когда мы закрываем глаза. Во время определенных фаз сна — в частности, в фазе быстрого движения глаз — этот скрытый процессор активируется с новой силой. Происходит внутреннее замыкание системы. Мозг отключает внешние датчики, но затылочная кора продолжает генерировать зрительные образы, создавая ту самую ткань сновидений, которую мы воспринимаем как реальность.

Зрение — жто результат работы невероятно эффективного, изолированного диспетчерского пульта, который создает изображение вне зависимости от того, открыты наши глаза или плотно задернуты шторы в спальне. Проблема восприятия лежит в том, как этот крошечный анклав в 12 процентов площади управляет всем нашим внутренним космосом.

Скорость её работы поражает — некоторые объекты она распознаёт быстрее чем за одну десятую секунды.

Группа учёных во главе с Чун Шеном наблюдала за почти двумя тысячами подростков с СДВГ в течение двух лет. В 2020 году они обнаружили, что у этих ребят меньше серого вещества в задней части затылочного отдела мозга. И что интересно — чем меньше было серого вещества, тем сильнее проявлялась невнимательность.

Сунгим Ким изучал мозг 30 взрослых мужчин с СДВГ и пришёл к выводу, что у них могут быть особенности в работе височной и затылочной областей мозга.

А Зиян Ву в своём исследовании 2020 года использовал специальные снимки мозга и заметил, что у детей с СДВГ некоторые участки лобной и затылочной коры работают менее эффективно. Из-за этого им труднее сосредоточить зрительное внимание на чём-то конкретном.

Мозг работает как сложная сеть, где затылочная часть отправляет то, что мы видим, в лобную часть. У людей с СДВГ эта «передача данных» происходит по-особенному. Из-за этого им бывает трудно долго смотреть на одну вещь — внимание быстрее ускользает.

Затылочная часть мозга также помогает нам понимать, где предметы находятся в пространстве и на каком расстоянии друг от друга. Когда с ней что-то не так, могут возникать трудности с задачами, требующими хорошего зрительного восприятия. Например, человеку может быть непросто разобраться в карте местности или найти дорогу в незнакомом месте.

Лобная кора

В начале 1990-х годов итальянский нейробиолог Джакомо Риццолатти и его коллеги по Пармскому университету проводили серию рутинных экспериментов, которые на первый взгляд не обещали никаких громких сенсаций. Они изучали премоторную кору головного мозга макак-резусов, пытаясь понять, как именно отдельные нейроны управляют физическими движениями — например, когда обезьяна протягивает руку, чтобы взять арахис. Исследователи подключили к единичным клеткам мозга тончайшие электроды, фиксирующие электрические микроразряды. Каждый раз, когда макака брала лапой еду, приборы издавали характерный треск.

Но однажды в лаборатории произошло то, что сначала приняли за технический сбой. Один из исследователей вошел в комнату во время перерыва и сам взял со стола орех. Обезьяна сидела неподвижно. Ее лапы не двигались. Однако датчики, подключенные к ее премоторной коре, внезапно затрещали так, словно она сама выполняла это действие.

Долгое время главенствовало представление, что наш мозг устроен как изолированная система управления, где приказы отдаются исключительно сверху вниз. Но открытие Риццолатти, которое позже привело к обнаружению зеркальных нейронов, показало нечто совершенно иное. Наш мозг спроектирован так, чтобы быть открытым интерфейсом.

Если мы посмотрим на анатомические пропорции, то обнаружим удивительную цифру. Лобная кора человека занимает почти треть всей поверхности коры головного мозга. Для сравнения, у шимпанзе этот показатель составляет около семнадцати процентов, а у большинства других млекопитающих он и вовсе измеряется единицами. Эволюция по какой-то причине выделила колоссальный объем ресурсов под один конкретный сектор. Зачем?

Принято думать, что лобная кора нужна нам исключительно ради жесткого контроля и логики. Однако ее реальная функция гораздо ближе к работе дирижера оркестра, причем дирижера весьма специфического. В условиях высокой концентрации этот ментальный маэстро действительно способен подчинить миллиарды нейронов одной жесткой задаче, заставляя весь ансамбль звучать в унисон. Но когда мы переходим в режим созерцания или творчества, этот контроль ослабевает. Дирижер отступает на шаг назад, позволяя музыкантам импровизировать и создавать новые, непредвиденные переплетения звуков.

Более того, эта система обладает поразительной пластичностью. Нейробиологи неоднократно фиксировали случаи, когда при повреждении определенных зон лобной коры соседние участки перехватывали их функции. В оркестре, если заболевает ведущий скрипач, его партию берет на себя сосед по пульту, чтобы концерт не прервался.

Но зеркальный отклик, обнаруженный в Парме, добавляет к этой картине еще один важнейший элемент. Наш внутренний дирижер непрерывно слушает музыку, которую играют оркестры вокруг. Когда мы наблюдаем за действиями другого человека, наши зеркальные нейроны активируются точно так же, как если бы мы сами выполняли это действие. Это означает, что обучение и эмпатия — это прямой, почти автоматический резонанс.

Лобная кора может работать во множестве режимов. Например, «сосредоточение» — когда работаем над какой-то задачей, или «грёзы» — когда мечтаем или расслабленно о чём-то размышляем. Теперь поговорим о разных разделах лобной коры.

Премоторная и первичная моторная кора

Премоторная кора и первичная моторная кора — это «двигательные центры» мозга, которые работают вместе, чтобы наши движения были осмысленными и точными.

Премоторная кора занимается планированием: она помогает решить, какое движение нужно сделать и в какой последовательности. Например, когда вы тянетесь за чашкой, именно здесь формируется план — протянуть руку, сжать пальцы, поднять предмет. Она также учитывает окружающую обстановку: где предмет находится, какие препятствия есть, какое усилие понадобится.

Первичная моторная кора — это главный «исполнитель». Она посылает команды к мышцам через спинной мозг, чтобы движения действительно произошли. Здесь решается, какие мышцы напрячь и насколько сильно.

Давайте представим спринтера на старте. У обычного человека мозг готовится к движению заранее — как атлет принимает стартовую позицию. У детей с СДВГ эта подготовка идет не совсем точно.

Исследователи измеряли электрические сигналы мозга перед движением. У детей с СДВГ премоторная кора (она готовит движения) работала необычно именно на этапе подготовки, а не самого выполнения действия.

У людей с СДВГ области мозга, отвечающие за остановку действий, активируются слабее. Особенно это касается дополнительной моторной области (SMA) — она как главный диспетчер движений.

В экспериментах детям показывали сигналы «действуй» или «стой». У детей с СДВГ мозг хуже реагировал на команду «стой». Именно поэтому врачи теперь рассматривают эти области как мишени для магнитной стимуляции мозга. Подробнее о дефиците торможения мы говорили в отдельной главе.

При исследовании дошкольников выяснилось что даже у них области торможения работали слабее. Это значимое открытие — значит, особенности мозга проявляются очень рано, задолго до школы.

Первичная моторная кора — это как педаль газа в машине. У детей с СДВГ она реагирует на стимуляцию иначе. Исследователи использовали магнитную стимуляцию и обнаружили — способность этой области «включаться» связана с успехом в задачах на внимание.

У детей с СДВГ часто страдает координация — им сложнее одновременно следить глазами за мячом и ловить его руками. Это нарушение работы сенсомоторных сетей мозга.

Префронтальная кора

Префронтальная кора — главный «босс» нашего мозга Это самая продвинутая часть нашего мозга. Она развивается дольше всех остальных областей, поэтому у детей и подростков с СДВГ именно здесь чаще всего возникают проблемы.

Эта область мозга работает не в одиночку. Она создает сложные связи с другими структурами — полосатым телом и таламусом. Представьте себе железнодорожную сеть, где поезда курсируют по замкнутому кольцу. Примерно так работают нейронные цепи, которые учёные называют длинным словом «кортикостриатоталамокортикальные» (сокращенно CSTC).

Эти цепи помогают нам:

• быстро переключаться между задачами;

• контролировать свои реакции;

• адаптироваться к новым ситуациям.

При СДВГ цепи CSTC работают со сбоями. Это особенно заметно в детском возрасте, когда мозг ещё формируется.

Как устроена «командная структура» мозга

Сегодня нейробиологи могут точно определить, какая область мозга отвечает за конкретные симптомы. Это стало возможным благодаря современным методам сканирования мозга.

В префронтальной коре есть несколько «отделов», каждый со своими обязанностями:

• Дорсолатеральная префронтальная кора управляет сложными мыслительными процессами и рабочей памятью.

• Вентролатеральная префронтальная кора помогает тормозить нежелательные реакции и контролировать эмоции.

• Передняя поясная извилина отвечает за концентрацию внимания и переключение стратегий.