СДВГ у взрослых: от фактов к стратегиям

4. Вербальная память — помогает подобрать нужные слова и фразы для описаний.

5. Мотивация — не дает бросить работу на полпути и поддерживает интерес к задаче.

6. Блокировка отвлекающих факторов — помогает игнорировать шум за окном или внезапное желание перекусить.

7. Самовосприятие — связывает успешное завершение работы с повышением самооценки, что создает дополнительный стимул.

Как СДВГ влияет на исполнительную функцию

При СДВГ исполнительная функция работает не так эффективно, как хотелось бы. Все перечисленные выше элементы могут справляться со своими задачами хуже. Поэтому дефицит исполнительной функции — один из четырех фундаментальных дефицитов СДВГ.

Вот как это проявляется на практике:

Блокировка отвлекающих факторов не справляется с простыми соблазнами — например, мы не можем удержаться от проверки уведомления на телефоне прямо посреди работы над презентацией. Управление эмоциями не помогает справиться с чувством скуки, которое возникает при подготовке некоторых частей презентации.

И подобные сбои происходят во всех остальных компонентах исполнительной функции:

• Планирование становится непоследовательным;

• Рабочая память теряет важные детали;

• Мотивация быстро угасает;

• Самовосприятие искажается, усиливая негативные мысли о собственных способностях.

Такие особенности создают препятствия в повседневных задачах, которые другим людям кажутся простыми и понятными.

Можно ли улучшить исполнительную функцию?

Перспективы для улучшения исполнительной функции есть, хотя исследований пока недостаточно для однозначных выводов. В обзоре программ когнитивных тренировок (Раппорт и др., 2013) обнаружили, что показатели рабочей памяти улучшаются — то есть тренировки работают в своей «нише». Проблема в другом: улучшение, как правило, не выходит за пределы того, что тренируешь. На языке исследователей это называют отсутствием дальнего переноса: натренировал рабочую память — получил лучшую рабочую память, но не улучшение внимания или планирования в целом.

С 2013 года картина стала богаче. Крупный мета-анализ 2023 года (74 независимых вмешательства) показал дифференцированные эффекты: когнитивные тренировки по-прежнему лучше всего работают на рабочую память, тогда как физические упражнения неожиданно оказались эффективными именно для тормозного контроля и когнитивной гибкости — компонентов, которые раньше считались почти недосягаемыми для немедикаментозных методов. Мета-анализ 2025 года подтвердил этот эффект для упражнений на выборке школьников с СДВГ.

Проблема дальнего переноса по-прежнему не решена: последние обзоры фиксируют, что среди исследователей до сих пор нет консенсуса ни по устойчивости эффектов во времени, ни по их переносимости в повседневную жизнь.

Всё это согласуется с предположением, что для реального улучшения исполнительной функции требуется мультимодальный подход — одновременная работа по нескольким направлениям. Это подтверждают и клинические рекомендации: комбинация когнитивных тренировок, физической активности и поведенческой терапии даёт суммарный эффект, которого ни одно из вмешательств не достигает в одиночку. Такую работу может координировать хороший специалист по СДВГ.

Резюме главы

1. Исполнительная функция мозга работает подобно железнодорожному вокзалу, где четыре основные системы («Что», «Когда», «Зачем» и «Кто») координируют различные аспекты нашего мышления и поведения.

2. При СДВГ все семь компонентов исполнительной функции (планирование, управление эмоциями, образная и вербальная память, мотивация, блокировка отвлекающих факторов и самовосприятие) работают менее эффективно, что создает трудности в повседневных задачах.

3. Хотя существуют некоторые перспективы улучшения отдельных компонентов исполнительной функции через когнитивные тренировки, для достижения значимых результатов, вероятно, требуется комплексный мультимодальный подход.

Глава 4. Дефицит тормозного контроля

В декабре 1917 года в гавани канадского города Галифакс произошло событие, которое до сих пор изучается историками как один из самых масштабных техногенных взрывов доядерной эпохи. Французский транспортный корабль «Монблан», доверху нагруженный тоннами пикриновой кислоты, тротила, пироксилина и бензола, столкнулся с норвежским судном «Имо». Сама по себе авария была относительно мягкой — корабли лишь слегка зацепили друг друга бортом на минимальной скорости. Однако повреждения вызвали локальный пожар, который быстро охватил палубу «Монблана».

Капитан и команда, прекрасно понимая, какой груз находится в трюмах, немедленно покинули судно на спасательных шлюпках. Брошенный корабль, медленно дрейфуя и пылая, направился прямиком к пирсу города.

В этот момент на берегу развернулась парадоксальная сцена. Тысячи жителей Галифакса вышли на набережную, встали у окон своих домов и офисов. Они завороженно наблюдали за горящим кораблем, как за бесплатным городским зрелищем. Люди не бежали. Напротив, они подходили ближе. Когда через двадцать минут «Монблан» взорвался, стерев с лица земли целый район и унеся жизни около двух тысяч человек, большинство жертв и пострадавших получили травмы просто потому, что находились в зоне прямой видимости. Они смотрели туда, куда смотреть было смертельно опасно.

Почему эта трагедия произошла именно так? Традиционный ответ историков и социологов заключается в том, что жителям Галифакса просто не хватило информации. Они не знали, что внутри «Монблана» лежит взрывчатка. Мы привыкли думать, что человеческое поведение управляется исключительно логикой и наличием или отсутствием знаний: если бы у них были данные, они бы ушли.

Но если мы присмотримся к механизмам человеческого внимания чуть внимательнее, то обнаружим здесь совершенно другую, куда более глубокую проблему. Дело в дефиците системы торможения.

Горящий корабль представлял собой то, что нейробиологи называют сверхсильным стимулом. Наш мозг устроен так, что яркое, движущееся и потенциально угрожающее зрелище мгновенно захватывает все ресурсы восприятия. И в этот момент человеку требуется колоссальное внутреннее усилие — не логическое, а чисто физиологическое, — чтобы оторвать взгляд и развернуться в противоположную сторону. Жители Галифакса погибли оттого, что их внутренние фильтры внимания были парализованы внешним раздражителем.

Дефицит системы торможения играет большую роль в нейробиологической природе СДВГ.

Представьте, что ваш мозг — это автомобиль с мощным двигателем. Он может быстро разгоняться и мчаться вперёд. Но что будет, если впереди загорится красный сигнал светофора? Правильно — вам нужно нажать на тормоз. Так же работает и наш мозг — он умеет не только «газовать», но и вовремя «тормозить».

Давайте посмотрим, как это происходит внутри головы. В мозге есть особое вещество — ГАМК (гамма-аминомасляная кислота).

Это главный «тормоз» нашего мозга. Интересный факт: у маленьких детей этот «тормоз» иногда работает наоборот и вместо остановки даёт ускорение. Природа полна сюрпризов.

В нашем мозге постоянно поддерживается определённый уровень «тормозной активности». Это как фоновая музыка, которая всегда играет. Без этого «тормоза» мозг становится слишком возбудимым — как машина, которая не может остановиться даже на красный свет.

Префронтальная кора использует тормозной контроль очень умно. Она не просто говорит «стоп» нежелательному поведению, но и помогает нам переключаться между разными делами. Можно сказать, она «выключает» одну задачу, чтобы мы могли заняться другой.

А вот ещё одна любопытная вещь. Когда мы учимся новому движению, например играть на пианино, мозг не только укрепляет нужные связи, но и активно тормозит лишние. Допустим, вам нужно нажать клавишу средним пальцем. В это время мозг специально сдерживает соседние пальцы, чтобы они случайно не нажали другие клавиши. Так движения становятся точными и аккуратными.

Когда вы учите иностранный язык, ваш мозг сталкивается с интересной задачей. Например вы хотите сказать слово «дом» по-английски. В этот момент включается конкурентное торможение — как умный переключатель в вашей голове. Оно словно приглушает русское слово «дом», давая возможность английскому «house» выйти на первый план.

Удивительно, но у детей-билингвов, которые с рождения говорят на двух языках, этот переключатель работает быстрее и эффективнее. Их мозг привык жонглировать языками и делает это почти мгновенно, без заметных усилий. Вот почему дети так легко переходят с одного языка на другой даже посреди разговора.

А что происходит, когда мы запоминаем новую информацию? Здесь конкурентное торможение тоже на страже. Вот вы вы прочитали длинную статью. Мозгу нужно решить, что запомнить, а что можно «стереть». Конкурентное торможение помогает приглушить несущественные детали, выделяя только самое важное. Это как выбрать из большой корзины только самые спелые и вкусные фрукты.

Теперь давайте свяжем то, что мы узнали, с СДВГ. Вернёмся к нашей аналогии с автомобилем. При СДВГ машина отлично разгоняется — даже слишком хорошо. Но вот с тормозами беда. Когда нужно остановиться, переключиться или сосредоточиться на одном деле, возникают трудности.

Люди с СДВГ испытывают дефицит тормозного контроля. Их мозг не может эффективно «приглушать» ненужные в данный момент мысли, импульсы или действия. Это как если бы все радиостанции играли одновременно, и невозможно сосредоточиться на одной мелодии.

Именно поэтому человеку с СДВГ бывает сложно усидеть на месте, дослушать собеседника до конца или закончить начатое дело.

Вот как это может проявляться:

• Человеку с СДВГ задают вопрос, а он, не дослушав, сразу говорит ответ.

• Увидел что-то в магазине, и сложно подавить импульс немедленно это купить.

• Начал готовить какое-то блюдо, не проверив наличие всех ингредиентов.

• Увидел подарок под ёлкой накануне Нового года и не удержался, открыл его.

• Получил зарплату, и вместо того чтобы отложить часть денег, быстро всё потратил.

• Увидел ссылку в интернете и нажал её, не подумав про последствия.

• Делал важную работу, но вдруг кто-то написал в мессенджер — всё бросил и стал переписываться с приятелем.

Итак, тормозной контроль — это наша способность останавливать автоматические реакции или импульсы, которые мешают нам в конкретной ситуации. Представьте это как внутренний регулировщик движения, который вовремя показывает красный свет ненужным действиям.

Когда с этими «тормозами» в голове возникают проблемы, жизнь становится намного сложнее. Трудности можно суммировать по трем направлениям:

Во-первых, человеку трудно остановить неуместную или автоматическую реакцию. Например, ребёнок может выкрикнуть ответ в классе, не дождавшись своей очереди. Или взрослый может сказать первое, что пришло в голову, даже если это обидит собеседника. Мысль появилась — и сразу превратилась в действие, без паузы на обдумывание.

Во-вторых, возникают сложности с отсрочкой вознаграждения. Можно сравнить это с ситуацией, когда перед вами лежит пирожное, а вы на диете. Человеку с хорошим тормозным контролем легче отказаться от сиюминутного удовольствия ради долгосрочной цели. А когда «тормоза» не работают, соблазн съесть пирожное прямо сейчас становится почти непреодолимым.

В-третьих, сложно действовать по правилам, а не по внутреннему импульсу. Правила дорожного движения, очередь в магазине, дедлайны на работе — все эти социальные и рабочие нормы требуют хорошего тормозного контроля. Когда он нарушен, человек может нарушать правила не потому, что не знает их или хочет нарушить, а просто потому, что не может вовремя остановить себя.

Исследования

В июне 2023 года в журнале «Neuropsychology Review» был опубликован масштабный метаанализ под руководством Дэниэла Сеньковски. Учёные обобщили результаты 27 исследований, в которых участвовали 883 человека.

В этом метаанализе использовался специальный метод оценки тормозного контроля — тест «Стоп-сигнал». Как он работает?

Представьте: вы сидите перед экраном компьютера. На экране появляется стрелка, и ваша задача — быстро нажать определённую кнопку. Всё просто. Но иногда после стрелки вдруг появляется сигнал «стоп». В этом случае вы должны удержаться и не нажимать кнопку.

Самое интересное, что время между появлением стрелки и сигналом «стоп» постоянно меняется. Иногда сигнал «стоп» появляется почти сразу после стрелки, а иногда — с заметной задержкой. Когда задержка больше, остановить уже начатое действие становится труднее. Это как пытаться затормозить автомобиль, который уже набрал скорость.

Этот тест позволяет измерить, насколько хорошо человек умеет подавлять уже запущенную реакцию. Когда мы видим стрелку, мозг автоматически готовит команду «нажать кнопку». Если появляется сигнал «стоп», нужно быстро включить «тормоза» и отменить эту команду.

Результаты метаанализа оказались очень показательными: люди с СДВГ справлялись с этой задачей заметно хуже. Им было труднее остановить уже начатое действие, что наглядно подтверждает дефицит тормозного контроля при этом состоянии. Это исследование помогает лучше понять природу СДВГ и объясняет, почему людям с этим расстройством бывает так сложно остановиться, переключиться или сдержать импульсивную реакцию.

Резюме главы

1. Тормозной контроль — это ключевая функция мозга, которая подавляет автоматические реакции и импульсы, позволяя нам действовать обдуманно, а не импульсивно.

2. При СДВГ наблюдается дефицит тормозного контроля, что научно подтверждено исследованиями и проявляется в трудностях с подавлением неуместных реакций, отсрочкой вознаграждения и следованием правилам вместо импульсов.

3. Понимание механизмов тормозного контроля помогает объяснить многие поведенческие особенности людей с СДВГ и может стать основой для разработки эффективных стратегий поддержки.

Глава 5. Дефицит нейрообеспечения

14 августа 2003 года, около двух часов дня. В диспетчерском центре компании FirstEnergy в Акроне, штат Огайо, несколько операторов сидели перед мониторами и наблюдали за электросетью, которая обеспечивала электричеством весь север-восток Америки. Работа была привычной и монотонной. На экранах светились цифры, линии на графиках едва заметно колыхались.

В 14:02 в северном Огайо высоковольтный провод, разогретый током и августовским зноем, провис и коснулся ветки дерева. По инструкции это должно было мгновенно вызвать сигнал тревоги в диспетчерском центре — громкий, невозможно игнорировать. Но сигнала не последовало. Несколькими минутами раньше в программном обеспечении системы мониторинга возникла ошибка — программисты называют её «состоянием гонки», — и система аварийного оповещения зависла в бесконечном цикле.

В следующие полтора часа провод за проводом касался деревьев и отключался. Нагрузка перераспределялась на соседние линии, те перегревались и тоже падали. В диспетчерский центр начали поступать звонки с соседних подстанций и электростанций — операторы докладывали о странном поведении приборов, о скачках напряжения, о чём-то явно неладном. «У меня тут реле срабатывает снова и снова, — говорил один из операторов атомной станции в записи переговоров того дня. — Я знаю, что что-то не так». Диспетчеры FirstEnergy выслушивали эти звонки — и не верили им. На их мониторах всё выглядело нормально. Тишина системы оповещения казалась им доказательством того, что поводов для беспокойства нет.

В 16:06 каскадный сбой стал необратимым. За следующие двадцать минут свет погас в восьми американских штатах и двух канадских провинциях. Пятьдесят пять миллионов человек оказались без электричества. Это был крупнейший блэкаут в истории Северной Америки.

Долгое время нейробиологи смотрели на СДВГ как на проблему поведения или характера. Потом — как на проблему нейромедиаторов. Но исследования последних двух десятилетий указывают на более глубокий уровень. Нарушение митохондриального гомеостаза может вносить вклад в развитие СДВГ: такие факторы, как метаболическая дисрегуляция, окислительный стресс и нейровоспаление, способны нарушать митохондриальные функции. Иначе говоря, проблема может начинаться не в нейронных сетях и не в балансе дофамина — а в самих клеточных электростанциях, которые обеспечивают мозг энергией для работы.

Представьте мобильный телефон со слабой батареей. Вы выходите из дома с полным зарядом в 100 %. Но стоит запустить несколько приложений, и уровень заряда начинает таять на глазах. Всего через пару часов батарея показывает лишь 20 %.

В панике вы подключаете зарядку. Однако телефон нужен вам прямо сейчас, и вы продолжаете им пользоваться во время зарядки. Из-за этого батарея так и не успевает восстановиться полностью. Чем сложнее приложения вы открываете, тем быстрее исчезает заряд.

Эта картина хорошо иллюстрирует, как дефицит нейрообеспечения влияет на людей с СДВГ.

Человеческий мозг очень сильно выделяется среди других живых существ. Он активнее использует ресурсы организма. Занимая всего 2 % от общего веса тела, мозг потребляет целых 25 % глюкозы и 20 % кислорода.

Митохондриальный дефицит

Давайте заглянем в исследование Сяо Чанга, опубликованное в 2020 году. На основе генетического анализа учёный выдвинул интересную теорию о связях между митохондриальным дефицитом и СДВГ.

Что такое митохондрии? Это настоящие энергетические станции нашего мозга. Они производят АТФ — молекулы, которые служат основным топливом для нейронов. Без этого топлива мозг просто не сможет работать.

Но роль митохондрий не ограничивается только производством энергии. Они также следят за балансом ионов, поглощая лишний кальций, когда это необходимо. Можно сказать, что митохондрии выполняют роль регулировщиков движения в клетке.

Кроме того, эти крошечные органеллы помогают нейронам расти и развиваться, формируя новые связи между собой. Так митохондрии напрямую влияют на нейропластичность — способность мозга меняться и адаптироваться.

При дефиците работы митохондрий мозг похож на город с перебоями в электроснабжении — некоторые функции начинают давать сбой, особенно те, что требуют много энергии.

Лактат и астроциты

Двинемся дальше и разберёмся с ещё одним важным элементом в работе нашего мозга — глиальными клетками, а именно астроцитами.

Астроциты играют ключевую роль в энергетическом обеспечении мозга. Они действуют как посредники, захватывая глюкозу из крови и превращая её в лактат. Этот лактат затем используется нейронами как топливо для своей работы.

Нейроэнергетическая теория СДВГ как раз и строится на этом процессе. Она предполагает, что при СДВГ астроциты не производят достаточно лактата, что приводит к энергетическому голоданию коры головного мозга.

В 2013 году Питер Киллин, Вивьен Расселл и Джозеф Серджант опубликовали интересную математическую модель. По их данным, люди с СДВГ могут использовать только 75–85 % нейрокогнитивной энергии по сравнению с нейротипичными людьми. Это похоже на попытку запустить сложную программу на компьютере с ограниченной оперативной памятью — система будет работать, но медленнее и с перебоями.

Такой энергетический дефицит может объяснить многие симптомы СДВГ. Когда мозгу не хватает энергии, в первую очередь страдают самые энергозатратные функции — внимание, самоконтроль и рабочая память. Это как если бы при разрядке телефона сначала отключались самые требовательные приложения, а базовые функции продолжали работать.

Окислительный стресс

Рассмотрим еще одну любопытную гипотезу о влиянии энергетического обеспечения мозга на СДВГ — она связана с окислительным стрессом.

Мозг — настоящий энергетический гигант нашего тела. Он потребляет примерно 20 % всего кислорода в организме, хотя занимает малую часть от общей массы тела. Такой высокий уровень обмена веществ создает особую ситуацию: баланс между реактивными формами кислорода и антиоксидантной защитой становится критически важным. Когда этот баланс нарушается, клетки мозга могут страдать от повреждений.

Взглянем на наш мозг как на высокотехнологичную фабрику, где кислород — основное топливо для производства энергии. В процессе работы неизбежно образуются побочные продукты — реактивные формы кислорода. Обычно на фабрике работает эффективная система фильтрации (антиоксиданты), которая нейтрализует эти вредные вещества.

Но если фильтры засоряются или их просто недостаточно, токсичные отходы накапливаются и начинают повреждать оборудование. Это и есть окислительный стресс, который мешает нормальной работе нейронов.

Научные данные в целом подтверждают связь между СДВГ и окислительным стрессом. В 2016 году Сезен, Кандемир и коллеги изучили 76 детей с СДВГ и обнаружили значительно повышенный уровень окислительного стресса — при том что антиоксидантная защита у этих детей была снижена по сравнению со здоровыми сверстниками. Более свежее исследование Сюмейе Коч с коллегами (2023) подтвердило те же закономерности у детей и подростков с СДВГ. А обзор Вистерник и др. (2024), опубликованный в журнале Nutrients, показал, что у людей с СДВГ снижены уровни ключевых антиоксидантных ферментов — глутатионпероксидазы, каталазы и супероксиддисмутазы. Нужно оговориться: данные в этой области пока неоднородны, и исследователи продолжают спорить о том, является ли сниженная антиоксидантная защита причиной или следствием расстройства. Тем не менее эти данные помогают лучше понять биологическую основу СДВГ и открывают новые подходы к терапии.

Резюме главы

1. Дефицит энергии в мозге при СДВГ образно можно сравнить с быстро разряжающимся телефоном, где энергозатратные функции (внимание, самоконтроль, рабочая память) страдают в первую очередь.

2. Митохондриальный дефицит, недостаточное производство лактата астроцитами и окислительный стресс — это три взаимосвязанных механизма, которые могут влиять на энергетическую недостаточность мозга при СДВГ.

3. Научные исследования выдвигают любопытную гипотезу, что люди с СДВГ могут использовать только 75–85 % нейрокогнитивной энергии и имеют сниженный антиоксидантный статус по сравнению с нейротипичными людьми.

Глава 6. От лобных долей до затылка: как кора и базальные ганглии влияют на СДВГ

В октябре 1904 года на улицах Парижа появился странный автомобиль. Он двигался медленно, но привлекал всеобщее внимание: на его крыше была установлена громоздкая конструкция из металлических трубок, напоминающая гигантский зонт. За рулем сидел молодой немецкий изобретатель по имени Кристиан Хюльсмейер. Он приехал во Францию, чтобы продемонстрировать устройство, которое назвал «телемобилоскопом».

Хюльсмейер заметил фундаментальную проблему своего времени. Корабли в море и поезда на железных дорогах становились все быстрее, а плотные европейские туманы оставались прежними. Человеческий глаз физически не успевал заметить препятствие в условиях плохой видимости. Изобретатель предложил решение: посылать в пространство электромагнитные волны. Если волна натыкалась на металлический объект — например, на другой корабль, — она отражалась обратно, и на пульте управления раздавался звонок. Хюльсмейер фактически изобрел первый в мире радар.

Он продемонстрировал свой аппарат представителям крупнейших судоходных компаний в Роттердаме и Кельне. Устройство работало безупречно. Оно фиксировало корабли на расстоянии нескольких километров в полной темноте. Но директора компаний посмотрели на изобретение, вежливо поблагодарили Хюльсмейера и отказались покупать технологию. Индустрия проигнорировала открытие, которое могло спасти тысячи жизней. Предприниматели заявили, что их капитаны — опытные профессионалы с отличным зрением, а тратить деньги на прибор, который «думает» за человека, не имеет смысла. Они были уверены, что безопасность — это вопрос личной бдительности и дисциплины экипажа.