СДВГ у взрослых: от фактов к стратегиям

Это как разница между лотереей и зарплатой. Выигрыш в лотерею, даже небольшой, вызывает яркие эмоции и желание играть снова. А ежемесячная зарплата воспринимается как должное и не вызывает особого волнения. Именно поэтому соцсети и игры используют принцип непредсказуемого вознаграждения – каждый раз, обновляя ленту или открывая лутбокс, мы ищем тот самый неожиданный «джекпот» дофамина.

Резюме главы

1. При СДВГ происходит дисбаланс дофаминовой системы: краткосрочное (фазовое) регулирование усиливается, а базовый (тонический) уровень дофамина снижается.

2. Дофамин выделяется в ответ на новизну и значимость стимула, что объясняет, почему люди с СДВГ часто ищут яркие впечатления, особенно в цифровой среде.

3. Открытие группы рецепторов, обладающих одновременно свойствами D1 и D2, показало существование нового пути управления балансом дофамина в мозге, что может стать основой для разработки новых методов коррекции СДВГ.

4. Случайное и неожиданное вознаграждение вызывает более сильный выброс дофамина и лучше закрепляет поведение при СДВГ, чем постоянное и предсказуемое, что объясняет привлекательность социальных сетей и компьютерных игр.

5. Дофамин играет ключевую роль в регулировании внимания, мотивации и целенаправленного поведения, воздействуя на синаптическую пластичность и укрепляя связи между нейронами при получении вознаграждения.

Глава 3. Дефицит исполнительской функции

Вообразите, что вы на железнодорожном вокзале. Перед вами большое табло с расписанием. Поезда постоянно прибывают и уезжают. Есть пассажирские, грузовые и специальные составы.

Диспетчеры решают, на какой путь направить каждый поезд. Такая картина очень похожа на работу исполнительной функции нашего мозга.

Этот термин стал популярным благодаря профессору психиатрии Расселу Баркли, известному исследователю СДВГ. Хотя сам Баркли скромно напоминает, что еще в 70-х годах прошлого века о нём говорил Карл Прибрам, отмечая связь исполнительной функции с префронтальной корой.

Баркли описывает работу исполнительной функции через четыре системы:

Система «Что» соединяет лобные доли и полосатое тело. Она отвечает за рабочую память. Если с этой системой проблемы, человеку трудно сосредоточиться на задачах. В нашей аналогии с вокзалом – это те поезда, которые мы ждем и которые отправляются.

Система «Когда» – это связь между префронтальной корой и мозжечком (в котором находится почти половина всех нейронов мозга). Она отвечает за восприятие времени и определяет, насколько последовательно и вовремя мы что-то делаем. Проблемы с этой системой при СДВГ вызывают импульсивность и трудности с ощущением времени. На вокзале «когда» – это время прибытия и отправления каждого поезда.

Система «Зачем» соединяет лобные доли с передней поясной извилиной и миндалевидным телом. Эта система отвечает за эмоциональное регулирование. Её нарушения проявляются в трудностях с управлением эмоциями.

Система «Кто» – это самоконтроль через самоосознание: внутренний наблюдатель, который смотрит со стороны и говорит «стоп, так не пойдёт, делаем по-другому». Это опирается на лобные доли и сети мониторинга ошибок. При СДВГ эта система слабее, поэтому человеку трудно удерживать образ «каким я хочу быть в этой ситуации» прямо в моменте.

Семь ключевых аспектов исполнительной функции

Итак мы можем сказать, что исполнительная функция проявляется через семь ключевых аспектов:

1. Планирование и решение задач.

2. Управление эмоциональным состоянием.

3. Образная рабочая память.

4. Вербальная рабочая память.

5. Мотивация.

6. Блокировка отвлекающих стимулов.

7. Самовосприятие.

Одна из самых удивительных способностей исполнительной функции – умение предотвращать ошибки до их появления. Давайте рассмотрим простой пример. Человек готовится произнести какое-то слово, уже мысленно его сформулировал, но внезапно понимает, что оно не подходит к ситуации. В этот момент исполнительная функция мгновенно находит и подставляет более подходящее слово.

Как исполнительная функция помогает подготовить презентацию

Разберем на простом примере, как работает исполнительная функция. Например, нам нужно подготовить презентацию. Вот как исполнительная функция помогает справиться с этой задачей:

1. Планирование – составляет четкий план презентации и выстраивает последовательность всех необходимых шагов.

2. Ресурсное обеспечение – запускает процессы в мозгу для подготовки ресурсов, включая транспортировку кислорода, глюкозы и других питательных веществ.

3. Образная память – создает в нашем воображении картину того, как должна выглядеть презентация в целом и каждый отдельный слайд.

4. Вербальная память – помогает подобрать нужные слова и фразы для описаний.

5. Мотивация – не дает бросить работу на полпути и поддерживает интерес к задаче.

6. Блокировка отвлекающих факторов – помогает игнорировать шум за окном или внезапное желание перекусить.

7. Самовосприятие – связывает успешное завершение работы с повышением самооценки, что создает дополнительный стимул.

Как СДВГ влияет на исполнительную функцию

При СДВГ исполнительная функция работает не так эффективно, как хотелось бы. Все перечисленные выше элементы могут справляться со своими задачами хуже. Поэтому дефицит исполнительной функции – один из четырех фундаментальных дефицитов СДВГ.

Вот как это проявляется на практике:

Блокировка отвлекающих факторов не справляется с простыми соблазнами – например, мы не можем удержаться от проверки уведомления на телефоне прямо посреди работы над презентацией. Управление эмоциями не помогает справиться с чувством скуки, которое возникает при подготовке некоторых частей презентации.

И подобные сбои происходят во всех остальных компонентах исполнительной функции:

• Планирование становится непоследовательным;

• Рабочая память теряет важные детали;

• Мотивация быстро угасает;

• Самовосприятие искажается, усиливая негативные мысли о собственных способностях.

Такие особенности создают препятствия в повседневных задачах, которые другим людям кажутся простыми и понятными.

Можно ли улучшить исполнительную функцию?

Перспективы для улучшения исполнительной функции есть, хотя исследований пока недостаточно для однозначных выводов. В обзоре программ когнитивных тренировок (Раппорт и Орбан, 2013) обнаружили, что можно улучшить показатели рабочей памяти. Однако системного улучшения внимания и других компонентов исполнительной функции не наблюдалось.

Исследование Себастьяна Довиса (2015) о компьютерной игре для тренировки отдельных элементов исполнительной функции показало некоторые перспективы. Игра помогала тренировать торможение реакций и когнитивную гибкость. Но и здесь не было замечено переноса на общее улучшение исполнительной функции.

Сейчас можно предположить, что для реального улучшения исполнительной функции требуется мультимодальный подход – то есть одновременная работа по нескольким направлениям. Такую мультимодальную работу может координировать хороший специалист по СДВГ.

Резюме главы

1. Исполнительная функция мозга работает подобно железнодорожному вокзалу, где четыре основные системы («Что», «Когда», «Зачем» и «Кто») координируют различные аспекты нашего мышления и поведения.

2. При СДВГ все семь компонентов исполнительной функции (планирование, управление эмоциями, образная и вербальная память, мотивация, блокировка отвлекающих факторов и самовосприятие) работают менее эффективно, что создает трудности в повседневных задачах.

3. Хотя существуют некоторые перспективы улучшения отдельных компонентов исполнительной функции через когнитивные тренировки, для достижения значимых результатов, вероятно, требуется комплексный мультимодальный подход.

Глава 4. Дефицит тормозного контроля

Представьте, что ваш мозг – это автомобиль с мощным двигателем. Он может быстро разгоняться и мчаться вперёд. Но что будет, если впереди загорится красный сигнал светофора? Правильно – вам нужно нажать на тормоз. Так же работает и наш мозг – он умеет не только «газовать», но и вовремя «тормозить».

Давайте вообразим, как это происходит внутри головы. В мозге есть особое вещество – ГАМК (гамма-аминомасляная кислота).

Это главный «тормоз» нашего мозга. Интересный факт: у маленьких детей этот «тормоз» иногда работает наоборот и вместо остановки даёт ускорение. Природа полна сюрпризов.

В нашем мозге постоянно поддерживается определённый уровень «тормозной активности». Это как фоновая музыка, которая всегда играет. Без этого «тормоза» мозг становится слишком возбудимым – как машина, которая не может остановиться даже на красный свет.

Префронтальная кора использует тормозной контроль очень умно. Она не просто говорит «стоп» нежелательному поведению, но и помогает нам переключаться между разными делами. Можно сказать, она «выключает» одну задачу, чтобы мы могли заняться другой.

А вот ещё одна любопытная вещь. Когда мы учимся новому движению, например играть на пианино, мозг не только укрепляет нужные связи, но и активно тормозит лишние. Допустим, вам нужно нажать клавишу средним пальцем. В это время мозг специально сдерживает соседние пальцы, чтобы они случайно не нажали другие клавиши. Так движения становятся точными и аккуратными.

Когда вы учите иностранный язык, ваш мозг сталкивается с интересной задачей. Представьте: вы хотите сказать слово «дом» по-английски. В этот момент включается конкурентное торможение – как умный переключатель в вашей голове. Оно словно приглушает русское слово «дом», давая возможность английскому «house» выйти на первый план.

Удивительно, но у детей-билингвов, которые с рождения говорят на двух языках, этот переключатель работает быстрее и эффективнее. Их мозг привык жонглировать языками и делает это почти мгновенно, без заметных усилий. Вот почему дети так легко переходят с одного языка на другой даже посреди разговора.

А что происходит, когда мы запоминаем новую информацию? Здесь конкурентное торможение тоже на страже. Давайте представим: вы прочитали длинную статью. Мозгу нужно решить, что запомнить, а что можно «стереть». Конкурентное торможение помогает приглушить несущественные детали, выделяя только самое важное. Это как выбрать из большой корзины только самые спелые и вкусные фрукты, оставив остальные в стороне.

Теперь давайте свяжем то, что мы узнали, с СДВГ. Вернёмся к нашей аналогии с автомобилем. При СДВГ машина отлично разгоняется – даже слишком хорошо. Но вот с тормозами беда. Когда нужно остановиться, переключиться или сосредоточиться на одном деле, возникают трудности.

Люди с СДВГ испытывают дефицит тормозного контроля. Их мозг не может эффективно «приглушать» ненужные в данный момент мысли, импульсы или действия. Это как если бы все радиостанции играли одновременно, и невозможно сосредоточиться на одной мелодии.

Именно поэтому человеку с СДВГ бывает сложно усидеть на месте, дослушать собеседника до конца или закончить начатое дело. «Тормоза» в мозге работают не так эффективно, как нужно для этих задач.

Вот как это может проявляться:

• Человеку с СДВГ задают вопрос, а он, не дослушав, сразу говорит ответ.

• Увидел что-то в магазине, и сложно подавить импульс немедленно это купить.

• Начал готовить какое-то блюдо, не проверив наличие всех ингредиентов.

• Увидел подарок под ёлкой накануне Нового года и не удержался, открыл его.

• Получил зарплату, и вместо того чтобы отложить часть денег, быстро всё потратил.

• Увидел ссылку в интернете и нажал её, не подумав про последствия.

• Делал важную работу, но вдруг кто-то написал в мессенджер – всё бросил и стал переписываться с приятелем.

Итак, тормозной контроль – это наша способность останавливать автоматические реакции или импульсы, которые мешают нам в конкретной ситуации. Представьте это как внутренний регулировщик движения, который вовремя показывает красный свет ненужным действиям.

Когда с этими «тормозами» в голове возникают проблемы, жизнь становится намного сложнее. Давайте разберёмся, к чему это приводит.

Во-первых, человеку трудно остановить неуместную или автоматическую реакцию. Например, ребёнок может выкрикнуть ответ в классе, не дождавшись своей очереди. Или взрослый может сказать первое, что пришло в голову, даже если это обидит собеседника. Мысль появилась – и сразу превратилась в действие, без паузы на обдумывание.

Во-вторых, возникают сложности с отсрочкой вознаграждения. Можно сравнить это с ситуацией, когда перед вами лежит пирожное, а вы на диете. Человеку с хорошим тормозным контролем легче отказаться от сиюминутного удовольствия ради долгосрочной цели. А когда «тормоза» не работают, соблазн съесть пирожное прямо сейчас становится почти непреодолимым.

В-третьих, сложно действовать по правилам, а не по внутреннему импульсу. Правила дорожного движения, очередь в магазине, дедлайны на работе – все эти социальные и рабочие нормы требуют хорошего тормозного контроля. Когда он нарушен, человек может нарушать правила не потому, что не знает их или хочет нарушить, а просто потому, что не может вовремя остановить себя.

Представьте себе автомобиль с неисправными тормозами на оживлённой дороге – вот примерно так чувствует себя человек с проблемами тормозного контроля в нашем сложном мире, полном правил, ограничений и необходимости постоянно делать выбор между «хочу сейчас» и «нужно для будущего». Эти трудности могут проявляться в разной степени – от лёгкой импульсивности до серьёзных проблем с самоконтролем, влияющих на все сферы жизни человека.

Исследования

В июне 2023 года в журнале «Neuropsychology Review» был опубликован масштабный метаанализ под руководством Дэниэла Сеньковски. Учёные обобщили результаты 27 исследований, в которых участвовали 883 человека.

В этом метаанализе использовался специальный метод оценки тормозного контроля – тест «Стоп-сигнал». Как он работает?

Представьте: вы сидите перед экраном компьютера. На экране появляется стрелка, и ваша задача – быстро нажать определённую кнопку. Всё просто. Но иногда после стрелки вдруг появляется сигнал «стоп». В этом случае вы должны удержаться и не нажимать кнопку.

Самое интересное, что время между появлением стрелки и сигналом «стоп» постоянно меняется. Иногда сигнал «стоп» появляется почти сразу после стрелки, а иногда – с заметной задержкой. Когда задержка больше, остановить уже начатое действие становится труднее. Это как пытаться затормозить автомобиль, который уже набрал скорость.

Этот тест позволяет измерить, насколько хорошо человек умеет подавлять уже запущенную реакцию. Когда мы видим стрелку, мозг автоматически готовит команду «нажать кнопку». Если появляется сигнал «стоп», нужно быстро включить «тормоза» и отменить эту команду.

Результаты метаанализа оказались очень показательными: люди с СДВГ справлялись с этой задачей заметно хуже. Им было труднее остановить уже начатое действие, что наглядно подтверждает дефицит тормозного контроля при этом состоянии. Это исследование помогает лучше понять природу СДВГ и объясняет, почему людям с этим расстройством бывает так сложно остановиться, переключиться или сдержать импульсивную реакцию.

Резюме главы

1. Тормозной контроль – это ключевая функция мозга, которая подавляет автоматические реакции и импульсы, позволяя нам действовать обдуманно, а не импульсивно.

2. При СДВГ наблюдается дефицит тормозного контроля, что научно подтверждено исследованиями и проявляется в трудностях с подавлением неуместных реакций, отсрочкой вознаграждения и следованием правилам вместо импульсов.

3. Понимание механизмов тормозного контроля помогает объяснить многие поведенческие особенности людей с СДВГ и может стать основой для разработки эффективных стратегий поддержки.

Глава 5. Дефицит нейрообеспечения

Представьте мобильный телефон со слабой батареей. Вы выходите из дома с полным зарядом в 100 %. Но стоит запустить несколько приложений, и уровень заряда начинает таять на глазах. Всего через пару часов батарея показывает лишь 20 %.

В панике вы подключаете зарядку. Однако телефон нужен вам прямо сейчас, и вы продолжаете им пользоваться во время зарядки. Из-за этого батарея так и не успевает восстановиться полностью. Чем сложнее приложения вы открываете, тем быстрее исчезает заряд.

Эта картина хорошо иллюстрирует, как дефицит нейрообеспечения влияет на людей с СДВГ.

Человеческий мозг очень сильно выделяется среди других живых существ. Он активнее использует ресурсы организма. Занимая всего 2 % от общего веса тела, мозг потребляет целых 25 % глюкозы и 20 % кислорода.

Митохондриальный дефицит

Давайте заглянем в исследование Сяо Чанга, опубликованное в 2019 году. На основе генетического анализа учёный выдвинул интересную теорию о связи митохондриального дефицита с появлением и развитием СДВГ.

Что такое митохондрии? Это настоящие энергетические станции нашего мозга. Они производят АТФ – молекулы, которые служат основным топливом для нейронов. Без этого топлива мозг просто не сможет работать.

Но роль митохондрий не ограничивается только производством энергии. Они также следят за балансом ионов, поглощая лишний кальций, когда это необходимо. Можно сказать, что митохондрии выполняют роль регулировщиков движения в клетке.

Кроме того, эти крошечные органеллы помогают нейронам расти и развиваться, формируя новые связи между собой. Так митохондрии напрямую влияют на нейропластичность – способность мозга меняться и адаптироваться.

При дефиците работы митохондрий мозг похож на город с перебоями в электроснабжении – некоторые функции начинают давать сбой, особенно те, что требуют много энергии. Это может дополнительно обьяснить отдельные симптомы СДВГ.

Лактат и астроциты

Двинемся дальше и разберёмся с ещё одним важным элементом в работе нашего мозга – глиальными клетками, а именно астроцитами.

Астроциты играют ключевую роль в энергетическом обеспечении мозга. Они действуют как посредники, захватывая глюкозу из крови и превращая её в лактат. Этот лактат затем используется нейронами как топливо для своей работы.

Нейроэнергетическая теория СДВГ как раз и строится на этом процессе. Она предполагает, что при СДВГ астроциты не производят достаточно лактата, что приводит к энергетическому голоданию коры головного мозга.

В 2013 году Питер Киллин и Джозеф Серджант опубликовали интересное исследование. По их данным, люди с СДВГ могут использовать только 75–85 % нейрокогнитивной энергии по сравнению с нейротипичными людьми. Это похоже на попытку запустить сложную программу на компьютере с ограниченной оперативной памятью – система будет работать, но медленнее и с перебоями.

Такой энергетический дефицит объясняет многие симптомы СДВГ. Когда мозгу не хватает энергии, в первую очередь страдают самые энергозатратные функции – внимание, самоконтроль и рабочая память. Это как если бы при разрядке телефона сначала отключались самые требовательные приложения, а базовые функции продолжали работать.

Окислительный стресс

Рассмотрим еще одну любопытную гипотезу о влиянии энергетического обеспечения мозга на СДВГ – она связана с окислительным стрессом.

Мозг – настоящий энергетический гигант нашего тела. Он потребляет примерно 20 % всего кислорода в организме, хотя занимает малую часть от общей массы тела. Такой высокий уровень обмена веществ создает особую ситуацию: баланс между реактивными формами кислорода и антиоксидантной защитой становится критически важным. Когда этот баланс нарушается, клетки мозга могут страдать от повреждений.

Вообразим наш мозг как высокотехнологичную фабрику, где кислород – основное топливо для производства энергии. В процессе работы неизбежно образуются побочные продукты – реактивные формы кислорода. Обычно на фабрике работает эффективная система фильтрации (антиоксиданты), которая нейтрализует эти вредные вещества.

Но если фильтры засоряются или их просто недостаточно, токсичные отходы накапливаются и начинают повреждать оборудование. Это и есть окислительный стресс, который мешает нормальной работе нейронов.

Научные данные подтверждают связь между СДВГ и окислительным стрессом. В 2016 году Сезен и Кантемир изучили 76 детей с СДВГ и обнаружили значительно повышенный уровень окислительного стресса.

Более свежее исследование Сумейе Коча, опубликованное в 2023 году в журнале “Journal of Attention Disorders”, пришло к таким же выводам.

А совсем недавний обзор Вистерника (2024) показал, что у людей с СДВГ наблюдается сниженный антиоксидантный статус по сравнению с контрольной группой.

Эти данные помогают нам лучше понять биологическую основу СДВГ и открывают новые подходы к терапии этого состояния.

Резюме главы

1. Дефицит энергии в мозге при СДВГ можно сравнить с быстро разряжающимся телефоном, где энергозатратные функции (внимание, самоконтроль, рабочая память) страдают в первую очередь.

2. Митохондриальный дефицит, недостаточное производство лактата астроцитами и окислительный стресс – это три взаимосвязанных механизма, объясняющих энергетическую недостаточность мозга при СДВГ.

3. Научные исследования выдвигают гипотезу, что люди с СДВГ могут использовать только 75–85 % нейрокогнитивной энергии и имеют сниженный антиоксидантный статус по сравнению с нейротипичными людьми.

Глава 6. От лобных долей до затылка: как кора и базальные ганглии влияют на СДВГ

В этой главе мы кратко познакомимся с особенностями работы корковых отделов и базальных ганглиев при СДВГ.

Я постараюсь описать всё максимально просто, насколько это возможно в рамках такой сложной темы как мозг, так как эта книга предназначена для широкого круга читателей.

Кто-то из читателей спросит «а зачем нам погружаться в нейробилогию?» Все дело в том, что СДВГ это совокупность нейробиологических дефицитов, поэтому нам желательно хотя бы общих чертах представлять картину работы мозга при СДВГ.

Современные исследования (подтверждённые обзорами ведущих специалистов в 2024 году) показывают интересные особенности. У людей с СДВГ часто наблюдается меньшая поверхность в нескольких важных отделах мозга:

• лобных;

• поясных;

• теменных;

• височных.

На картинках принято обычно использовать латинские названия, вот что изображено на этой:

Frontal lobe – лобная доля (отвечает за планирование, принятие решений)

Parietal lobe – теменная доля (обрабатывает сенсорную информацию, пространственное восприятие)

Temporal lobe – височная доля (слух, память, речь)

Occipital lobe – затылочная доля (зрительная обработка)

Cerebellum – мозжечок (координация движений и равновесие)

Medulla oblongata – продолговатый мозг (контролирует дыхание и сердцебиение)

Pons – мост (часть ствола мозга)

Mesencephalon – средний мозг (часть ствола мозга)

В этой главе мы поговорим про первые четыре отдела, а также базальные ганглии.

Все эти отделы играют ключевую роль в работе исполнительных функций – наших внутренних «управленцев», которые помогают планировать, концентрироваться и контролировать импульсы. Кроме того, у людей с СДВГ обнаружена более тонкая кора в областях, отвечающих за управление эмоциями. К ним относятся веретенообразная извилина и височный полюс. Эти особенности строения мозга помогают лучше понять, почему людям с СДВГ бывает сложно сосредоточиться или контролировать эмоциональные реакции.

Различия затрагивают не только «точки» мозга, но и связи между ними: сегодня всё чаще говорят о сетевом взгляде – взаимодействии фронто-теменной, салиентной сети и «сети по умолчанию» (DMN).

Теменная кора

Начнём наш разговор с теменной ассоциативной коры – участка мозга, расположенного в теменной доле.

Давайте представим ситуацию: вы сидите с друзьями в ресторане, ужинаете и обсуждаете что-то интересное. В этот момент ваш мозг получает огромное количество разных сигналов:

• Осязание – прикосновение стула, одежды, приборов в руках;