СДВГ у взрослых: от фактов к стратегиям

• Вентромедиальная префронтальная кора оценивает значимость стимулов и помогает выбирать эмоционально и социально подходящее решение.

• Орбитофронтальная кора сдерживает импульсивные поступки и оценивает последствия действий.

• Медиальная префронтальная кора обеспечивает саморефлексию и понимание мыслей и чувств других людей.

• Фронтополярная кора поддерживает абстрактное мышление, многозадачность и долгосрочное планирование.

Все эти области работают в команде. Они обмениваются информацией через нервные волокна, создавая единую сеть. Когда один «отдел» посылает сигнал другому, мозг превращает простую информацию в сложное решение.

Исследования показывают: у людей с СДВГ цепи CSTC действительно работают по-другому.

Теперь поговорим о каждом из разделов.

Дорсолатеральная префронтальная кора (DLPFC)

Дорсолатеральная префронтальная кора находится по бокам лобных долей мозга и выполняет несколько важных функций:

1. Помогает нашему мозгу управлять поведением и мыслями/

2. Сравнивает плюсы и минусы при выборе между разными вариантами/

3. Участвует в работе краткосрочной (рабочей) памяти/

4. Отвечает за умение переключаться между задачами и строить планы/

Давайте представим повседневные ситуации, где она помогает нам.

Когда вы считаете в уме и нужно удержать в памяти промежуточный результат — это работа дорсолатеральной префронтальной коры.

Когда вы решаете: «Поехать за продуктами самому или заказать доставку?» — вы взвешиваете время, усилия и деньги, а этот процесс контролирует именно эта часть мозга.

Когда вы спорите с другом и подбираете аргументы, гибко реагируя на его доводы — опять же, работает дорсолатеральная префронтальная кора.

Во всех этих случаях эта часть мозга трудится, чтобы помочь вам думать, принимать решения и действовать разумно.

В одной из исследований детям с СДВГ показывали сигналы на экране — зеленый означал «действуй», красный — «стоп». Представьте себе игру в светофор, только гораздо быстрее.

У детей с СДВГ дорсолатеральная префронтальная кора (назовем ее просто «центр контроля») — работала не в полную силу. Эта зона отвечает за то, чтобы мы могли вовремя остановиться и подумать перед действием.

Вентромедиальная префронтальная кора (VMPFC)

Вентромедиальная префронтальная кора — это особая часть мозга, которая помогает нам управлять чувствами и общаться с другими людьми.

Представим ситуацию: вы сильно разозлились. Кто поможет успокоиться? Именно эта часть мозга берёт на себя роль миротворца, постепенно снижая накал ваших эмоций.

А что происходит, когда вы смотрите фильм и пытаетесь понять чувства главного героя? Тут снова работает наш невидимый помощник. Он включает вашу способность сопереживать и помогает распознать, что именно чувствует персонаж на экране.

А вот ещё один случай из жизни. Вы идёте по улице, и вдруг рядом громко лает большая собака. Сердце начинает биться быстрее, но через секунду вы замечаете, что пёс на поводке. И тут же приходит облегчение. Это тоже заслуга нашей вентромедиальной коры — она общается с той частью мозга, которая отвечает за эмоции, и помогает вам быстро успокоиться.

Удивительно, как много важных задач решает эта небольшая часть нашего мозга.

Представьте мозг как огромный офис с множеством отделов. В норме все отделы постоянно обмениваются информацией по внутренней связи. У взрослых с СДВГ эта связь работает с перебоями.

Теперь поговорим об эмоциональной стороне СДВГ и о том, как мозг управляет нашими чувствами.

Вентромедиальную префронтальную кору можно еще назвать «дополнительным эмоциональным регулятором». У людей с СДВГ этот регулятор плохо связан с амигдалой — нашим «центром тревоги».

Пмигдала кричит «Опасность! Все плохо!», а эмоциональный регулятор должен ее успокоить и сказать «Подожди, давай разберемся спокойно». Но при СДВГ эта связь работает с помехами, как плохая рация.

Исследователи провели любопытный эксперимент. Они использовали слабую стимуляцию мозга у детей с СДВГ, направленную на эмоциональный регулятор и центр контроля. Результат оказался неожиданным — дети стали лучше чувствовать время.

Оказывается, эти области мозга помогают нам не только контролировать эмоции, но и понимать, сколько времени прошло. Дети с СДВГ после процедуры точнее определяли длительность событий и лучше различали короткие и длинные промежутки времени.

Это объясняет, почему людям с СДВГ часто кажется, что «прошла всего минута», когда на самом деле прошел час. Их внутренние часы просто настроены неточно из-за нарушений в работе эмоционального регулятора.

Орбитофронтальная кора (OFC)

Орбитофронтальная кора — это удивительная часть нашего мозга, расположенная прямо над глазницами. Она работает как личный советник по важным решениям и помогает держать наше поведение в рамках приличия. Чем же занимается этот мозговой помощник? Он оценивает, стоит ли награда наших усилий, подсказывает, как вести себя в обществе, и помогает сдерживать нежелательные порывы.

Например, ваш начальник говорит: «Сможете сегодня задержаться на 3 часа? А мы в качестве благодарности дадим вам дополнительный выходной на следующей неделе». В этот момент ваша орбитофронтальная кора активно работает, взвешивая: стоит ли дополнительный выходной трёх часов сверхурочной работы? Она помогает оценить привлекательность предложенной награды и принять разумное решение.

А вот другой пример. Вы едете в пробке, и вдруг кто-то грубо подрезает вашу машину. Первый импульс — выскочить и высказать всё этому водителю. Но тут включается орбитофронтальная кора. Она словно шепчет: «Стоп, давай-ка успокоимся и просто продолжим путь». Благодаря ей вы сдерживаете гнев и избегаете ненужного конфликта.

Эта часть мозга также помогает нам учиться на ошибках. Если мы сделали неудачный выбор или поступок привёл к негативным последствиям, ОФК запоминает этот опыт и в следующий раз подсказывает более удачное решение.

Любопытно, что при повреждении орбитофронтальной коры люди часто становятся импульсивными, принимают рискованные решения и могут вести себя неподобающим образом в обществе.

Команда Шверена в 2016 году обнаружила нарушения в связях между этим «советником» и стриатумом — областью, которая помогает нам действовать и получать удовольствие. Давайте представим это как плохую телефонную связь между начальником и его помощником.

Чем хуже работала эта связь, тем импульсивнее вели себя люди с СДВГ. Они буквально не успевали «посоветоваться» со своим внутренним советником перед тем, как что-то сделать.

В другом исследовании ученые изучили связь между «советником по последствиям» и левой дорсолатеральной корой — тем самым «центром контроля», о котором мы говорили раньше. У детей с СДВГ эта связь тоже оказалась ослабленной.

Интересная закономерность: чем слабее была связь между этими областями, тем труднее ребенку было остановиться в нужный момент. Как если бы тормоза в машине плохо слушались руля.

Передняя поясная кора (ACC)

Передняя поясная кора — это особенный участок мозга, который работает как умный переключатель между разными режимами мышления. Она тесно связана с эмоциональной системой мозга (лимбической системой) и центрами, отвечающими за движения и привычки (базальными ганглиями). Что делает этот мозговой помощник? Он помогает нам замечать ошибки, переключаться между разными способами мышления и держать себя под контролем, когда хочется сдаться.

Итак вы решаете сложную задачу. Раньше вы всегда использовали определённый метод, и он отлично работал. Но с этой задачей привычный подход не срабатывает — решение не находится. Тут-то и включается наша передняя поясная кора. Она словно говорит: «Этот путь никуда не ведёт, давай попробуем что-то новое». Благодаря ей вы можете отказаться от старого метода и начать искать другие способы решения. Эта способность менять стратегии называется когнитивной гибкостью.

Эта часть мозга также помогает нам замечать, когда мы делаем ошибки. Помните чувство, когда вы вдруг понимаете, что пошли не в ту сторону или набрали неправильный номер? Это ваша передняя поясная кора сигналит: «Стоп, что-то не так!»

Кроме того, она играет важную роль, когда нужно преодолеть себя и сделать что-то сложное или неприятное. Например, заставить себя встать рано утром на пробежку или продолжать работать над трудным проектом, когда хочется всё бросить. Это и есть волевой контроль.

Руби в 2018 году проанализировал множество исследований и обнаружил интересную вещь. У людей с СДВГ этот «детектив ошибок» как можно образно назвать переднюю поясную кору. работает вполсилы. Обычно он должен сразу подавать сигнал тревоги, когда мы делаем что-то не так. Но при СДВГ этот сигнал получается слабым и неясным.

Представьте себе охранника, который должен следить за порядком в большом магазине, но постоянно отвлекается или дремлет. Примерно так работает передняя поясная кора при СДВГ.

Ученые также заметили, что «детектив ошибок» плохо связан с другими важными сетями мозга. Это как если бы охранник не мог дозвониться до других служб безопасности.

Особенно страдает связь с фронто-париетальными сетями — теми, что помогают нам переключаться между задачами. Именно поэтому людям с СДВГ так трудно, например, перейти от просмотра видео к выполнению домашнего задания.

Чем слабее эти связи, тем сложнее человеку заметить, что он отвлекся, и вернуться к делу. Мозг просто не успевает «доложить» о том, что внимание ушло не туда.

Вентролатеральная префронтальная кора (VLPFC)

Эта область работает как внутренний стоп-сигнал. Она помогает нам придержать язык и не выпаливать первое, что приходит в голову.

Давайте представим такую сцену: ваш коллега рассказывает длинную историю на совещании. Внутри вас уже готова колкая реплика, но что-то останавливает. Это и есть VLPFC в действии — она буквально тормозит импульсивные реакции.

У людей с СДВГ эта область работает вполсилы. Поэтому им сложно остановиться вовремя — слова вылетают быстрее, чем включается внутренний цензор.

Команда ученых под руководством Конрада изучила, что происходит, когда люди выполняют задания на рабочую память. Это как жонглирование цифрами в уме — нужно одновременно держать в голове несколько чисел и что-то с ними делать.

У людей с СДВГ связь между важными «отделами мозга» оказалась слабее. Особенно пострадало общение между вентролатеральной префронтальной корой (назовем ее «менеджер по контролю»), передней поясной корой («внутренний наблюдатель») и теменными областями («обработчики информации»).

Ученые также заметили кое-что любопытное. Даже когда дети с СДВГ просто лежат в томографе и ни о чем особенном не думают, их мозг показывает ослабленные связи. "Менеджер по контролю" плохо координирует работу с другими префронтальными зонами, которые отвечают за сдерживание импульсов.

Получается, что проблема не только в отдельных областях мозга, но и в том, как они работают в команде.

Медиальная префронтальная кора (mPFC)

Представьте себе личного психолога прямо в вашей голове. Именно так работает mPFC — она помогает понимать себя и окружающих.

Эта зона включается, когда мы:

• размышляем над своими поступками;

• пытаемся угадать мысли других людей;

• налаживаем контакт с людьми.

Вот простой пример из жизни: после важного разговора вы прокручиваете в голове — правильно ли выбрали слова, не обидели ли собеседника. Или замечаете, что друг сегодня не в духе, хотя он ничего не говорил. Всё это работа медиальной префронтальной коры.

Эта часть префронтальной коры является важным узлом «сети по умолчанию» или DMN (подробнее смотрите главу Нейронные сети)

Мозг это как большой театр. Когда на сцене идет спектакль (мы выполняем какую-то задачу), зрительный зал должен затихнуть. Но у людей с СДВГ зрители в зале продолжают шептаться и шуршать программками даже во время самых важных сцен.

Медиальная префронтальная кора — главный «дирижер» этой внутренней болтовни. В норме она должна замолчать, когда мы сосредотачиваемся на работе. Но при СДВГ она никак не может успокоиться.

Большие исследования с тысячами участников показали: чем активнее «болтает» сеть по умолчанию во время задач, тем хуже человек справляется с концентрацией внимания. Это как пытаться слушать лекцию в шумной столовой.

Особенно интересно, что эта же область отвечает за социальное понимание. У людей с СДВГ нарушена связь между «дирижером внутренней болтовни» и другими социальными центрами мозга. Поэтому им бывает трудно понять намеки собеседника или уловить тонкости в общении.

Фронтополярная кора (FP, BA10)

Эту область можно назвать главным стратегическим архитектором нашего мозга. Она находится в самой передней части и отвечает за сложные задачи. Это как менеджерк, который должен следить за тремя проектами, отвечать на звонки и не забыть про важную встречу через два часа.

Фронтополярная кора управляет:

• абстрактными идеями;

• несколькими делами одновременно;

• планами на далёкую перспективу.

Возьмём планирование отпуска. Нужно сравнить цены на билеты, проверить требования по визам, заложить бюджет на развлечения, составить маршрут. Всё это держать в голове и связывать воедино — работа именно этой области.

При СДВГ фронтополярная кора даёт сбои. Человеку становится трудно мыслить стратегически и долго удерживать мотивацию к достижению цели.

В эксперименте со светофором (помните игру на «зеленый-красный»?) у детей с СДВГ эта область активировалась сильнее обычного. Как будто координатор впадает в панику вместо того чтобы работать эффективно.

Масштабное исследование ENIGMA-ADHD изучило мозг тысяч детей по всему миру. Выяснилось, что у детей с СДВГ площадь фронтальных областей меньше, особенно в районе «главного координатора».

Но самое интересное — как развивается эта область. У обычных детей фронтополярная кора созревает постепенно. У детей с СДВГ процесс идет скачками: сначала быстрый рост, потом внезапная остановка, потом снова развитие.

Это объясняет, почему подросток с СДВГ может блестяще решить сложную задачу, а через час забыть выключить плиту. Его «координатор» то работает на полную мощность, то вдруг «засыпает».

Базальные ганглии

В 1980-х годах в американской авиации произошел сдвиг, который поначалу остался незамеченным для широкой публики. Авиакомпании начали массово внедрять первые по-настоящему продвинутые системы автоматического управления. Пилоты, привыкшие часами держать штурвал и вручную корректировать курс по приборам, внезапно обнаружили, что их работа превратилась в наблюдение за экранами. Инженеры Boeing и McDonnell Douglas были уверены: устранив человека из цепочки постоянного микроконтроля, они сделают полеты абсолютно безопасными. Ведь человек устает, отвлекается и совершает ошибки.

Но произошло нечто странное. Когда автоматика по какой-то причине отключалась — из-за замерзшего датчика или кратковременного сбоя в программе — пилоты, имевшие за плечами тысячи часов налета, порой впадали в ступор. Они не успевали среагировать на внезапно изменившуюся реальность. Национальное бюро по безопасности на транспорте (NTSB) в своих отчетах того периода начало фиксировать новый тип инцидентов. Пилоты не забыли, как летать, в теории они знали всё. Они просто потеряли то, что авиаторы называют «чувством самолета». Из их повседневной практики исчезло нечто фундаментальное, что позволяло реагировать на опасность быстрее, чем мозг успевал осознать саму угрозу.

Ранее считалось, что эти базальные ганглии отвечают исключительно за базовую моторику. Однако исследования конца XX века, включая работы Института мозга Массачусетского технологического института (MIT), заставили ученых пересмотреть эту точку зрения. Оказалось, что базальные ганглии функционируют как команда высококлассных монтажеров в киноиндустрии. Они безжалостно вырезают лишние кадры, склеивают удачные дубли и превращают хаотичный набор сцен в плавное, динамичное повествование.

Когда вы только учитесь водить автомобиль, играть на пианино или даже концентрироваться на сложном тексте, ваша кора работает на пределе возможностей. Вы обдумываете каждое микродвижение, и этот процесс поглощает колоссальное количество энергии. Но как только действие повторяется десятки раз, базальные ганглии забирают эту задачу себе. Они автоматизируют навык, упаковывают его в жесткую, эффективную программу и убирают из нее всё лишнее. Они ускоряют наши привычки до такой степени, что сознанию больше не нужно в них участвовать.

Но здесь есть одна деталь, которую мы часто упускаем. Базальные ганглии нрегулируют наше внимание и мышление. Они фильтруют поток информации, поступающий из внешнего мира, решая, какие мысли достойны вашего осознания, а какие являются шумом, который нужно заглушить.

Если мы присмотримся к феномену выгорания или к тому, почему современному человеку так трудно удерживать фокус, мы увидим прямую аналогию с пилотами восьмидесятых годов. Создавая вокруг себя среду, которая требует постоянного, непрерывного сознательного выбора — когда каждое уведомление в телефоне заставляет нас заново решать, обращать на него внимание или нет, — мы отстраняем базальные ганглии от их привычной работы. Мы заставляем кору головного мозга выполнять функции автоматики вручную.

Проблема улучшения ситуации при СДВГ лежит в контексте и среде, которые мы для себя сконструировали. Когда среда перегружена хаотичными стимулами, «команда монтажеров» внутри нашего мозга просто не успевает обрабатывать материал. Она не может создать стабильный алгоритм. И тогда наше внимание становится дерганым, движения теряют точность, а мышление — глубину. Мы пытаемся управлять сложнейшим лайнером своей жизни в полностью ручном режиме, удивляясь, почему это требует так много сил и так часто приводит к сбоям.

Расположены базальные ганглии в самом центре головного мозга — под корой и вокруг таламуса, что позволяет им эффективно связываться со многими другими отделами мозга. У людей с СДВГ многочисленные исследования обнаруживают уменьшение одного из главных элементов базальных ганглиев — хвостатого тела. Это одна из причин, почему людям с СДВГ бывает сложно автоматизировать действия, которые у других происходят «на автопилоте», и почему им требуется больше усилий для поддержания внимания.

Базальные ганглии — это команда опытных монтажёров, которые вырезают всё лишнее из «фильма» наших действий, делая его лаконичным и красивым. Когда эта команда работает не в полную силу, монтаж получается не таким чётким, и в «фильме» могут появляться лишние кадры или, наоборот, важные моменты могут выпадать.

Связь базальных ганглиев с СДВГ подтверждается целым рядом научных исследований.

В своей работе 2014 года Герри Лейсман и Орит Браун-Бенджамин изучили связь СДВГ и базальных ганглиев, которые играют ключевую роль сразу в нескольких важных процессах — они управляют нашими движениями, влияют на мышление и помогают нам учиться на основе вознаграждений.

Ещё раньше, в 2009 году, Цю обнаружил интересный факт: у мальчиков с СДВГ объём базальных ганглиев меньше, чем у их сверстников без этого расстройства. Это одно из первых исследований, которое показало анатомические различия в этой части мозга у людей с СДВГ.

Позднее, в 2015 году, исследователь Маус выдвинул предположение о том, что многие симптомы СДВГ — такие как проблемы с вниманием, импульсивность и гиперактивность — частично связаны именно с особенностями строения и объёма базальных ганглиев.

А большой обзор исследований, проведённый Пацлт и Пршибиловой в 2016 году, подтвердил эти данные и добавил новую деталь: у детей с СДВГ не только уменьшен объём базальных ганглиев, но и наблюдается обратная асимметрия этих структур. Это значит, что соотношение размеров правой и левой части базальных ганглиев у них отличается от обычного.

У детей чаще находят меньшие объёмы хвостатого ядра, скорлупы и прилежащего ядра, у взрослых различия слабее

Все эти исследования складываются в единую картину: особенности строения и работы базальных ганглиев, а также их связи с префронтальной корой и таламусом по-видимому, играют значимую роль в возникновении СДВГ.

Резюме главы

1. Различия по коре и подкорке при СДВГ небольшие, но воспроизводимые; у детей заметнее, чем у взрослых.

2. Проблемы в теменной коре приводят к импульсивности, поскольку мозг не успевает создать целостную картину ситуации и реагирует на отдельные стимулы.

3. Височная кора у людей с СДВГ хуже обрабатывает звуки и работает нестабильно, как радиостанция с помехами, что затрудняет понимание речи с первого раза.

4. Затылочная кора передает зрительную информацию в лобные отделы по-особенному, из-за чего людям с СДВГ труднее долго фокусировать взгляд на одном объекте или одной задаче.

5. Префронтальная кора работает как главный дирижер мозга, но при СДВГ связи между ее отделами нарушены, что мешает контролю поведения и эмоций.

6. Дорсолатеральная префронтальная кора, отвечающая за рабочую память и планирование, работает вполсилы при решении задач на остановку и контроль.

7. Плохая связь между орбитофронтальной корой и другими областями объясняет импульсивность — мозг не успевает «посоветоваться» с внутренним советником перед действием.

8. Передняя поясная кора плохо замечает ошибки при СДВГ, работая как сонный охранник, который пропускает нарушения.

9. Медиальная префронтальная кора продолжает «болтать» даже во время концентрации на задачах, создавая внутренний шум, который мешает сосредоточиться.

10. Базальные ганглии у людей с СДВГ имеют меньший объем и работают как команда монтажеров не на полной мощности, затрудняя автоматизацию привычных действий.

11. Ключевой момент — несогласованность нескольких систем, а не поломка одного конкретного участка.

Глава 7. Лимбическая система

В 1970 году американский психолог Уолтер Мишел начал в Стэнфордском университете эксперимент, который вошел в историю науки как «зефирный тест». Четырехлетним детям предлагали выбор: съесть одно лакомство прямо сейчас или подождать пятнадцать минут и получить два. Десятилетиями результаты этого исследования трактовались как манифест силы воли. Считалось, что способность противостоять искушению — это личная добродетель, внутренний стержень, который предопределяет жизненный успех, высокий балл на экзаменах и даже уровень дохода в зрелом возрасте.

Но если мы присмотримся к этой благостной картине повнимательнее, мы обнаружим глубокое, системное заблуждение. Наша интуиция подсказывает нам, что самоконтроль — это вопрос морального выбора и дисциплины.

Что, если этот взгляд в корне неверен? Что, если проблема кроется в особенностях работы встроенной в наш мозг системы безопасности?

Когда речь заходит о синдроме дефицита внимания и гиперактивности, традиционная медицина долгое время фокусировалась исключительно на коре больших полушарий, отвечающей за планирование и логику. Однако в последние годы исследователи все чаще обращают взгляд на более глубокие, древние структуры — лимбическую систему. Ее можно сравнить с жестким и бдительным охранником на входе в закрытый клуб. Этот охранник реагирует мгновенно, решая, кто пройдет внутрь нашего сознания, а кто останется снаружи.

В этой системе есть три ключевых игрока, и у каждого своя строго определенная роль.

Первый — это миндалевидное тело, или амигдала. Это радар безопасности, настроенный на обнаружение угроз и сильных эмоций.

Второй игрок — гиппокамп. Это архивариус нашего мозга, отвечающий за контекст и память.

Третий элемент — гипоталамус, регулятор наших базовых потребностей, от сна до выброса гормонов стресса.

Миндалевидное тело (амигдала)

Существует интересная теория о том, что в древности человек с особо чуткой миндалиной был ценным членом группы. Представьте: пока все спокойно отдыхают, он первым замечает опасность — его мозг постоянно находится начеку.