СДВГ у взрослых: от фактов к стратегиям

Суть в том, что СДВГ — это особый взгляд на мир, который может стать вашим преимуществом.

В нашей книге мы подробно рассказываем о разных стратегиях, которые помогают людям с СДВГ справляться с трудностями и раскрывать свой потенциал.

Мало кто знает, что художница Фрида Кало, несмотря на физические травмы и предполагаемый СДВГ, создала потрясающие произведения искусства. Она использовала свою неуемную энергию и гиперфокус, чтобы часами работать над деталями своих картин.

Так что если вам поставили диагноз СДВГ — это только начало пути.

19. Люди с СДВГ не умеют принимать решения

Правда совсем в другом! Часто происходит прямо противоположное — из-за импульсивности многие с СДВГ принимают решения почти мгновенно, даже не успев как следует подумать.

Знаменитый предприниматель Дэвид Нилеман, прямо называет свой диагноз СДВГ источником креативности и готовности рисковать, которая со стороны выглядит как импульсивность. Он сказал: «Если бы мне предложили «быть нормальным» или сохранить мой СДВГ — я бы выбрал СДВГ», подчёркивая, что вместе с хаосом и неорганизованностью приходят изобретательность и склонность к смелым решениям.

На самом деле стиль принятия решений у людей с СДВГ может сильно различаться в зависимости от многих факторов. Это и жизненные привычки, и социальное окружение, и характер работы, и, конечно же, личные усилия по самосовершенствованию.

Давайте вообразим два разных сценария. Человек с СДВГ, который не выработал стратегий управления своим состоянием, может метаться между вариантами. С другой стороны, тот, кто осознает свои особенности и разработал подходящие методы, может использовать свою импульсивность как преимущество в ситуациях, где нужна быстрая реакция.

Суть в том, что СДВГ не определяет, хорошо или плохо человек принимает решения. Это просто особенность, которая влияет на процесс. С правильными стратегиями, поддержкой и самоосознанием люди с СДВГ могут стать отличными руководителями, предпринимателями и специалистами во многих областях, где требуется принимать сложные решения.

А вы знали, что баскетболист Майкл Джордан, считающийся одним из величайших спортсменов всех времен, проявлял многие черты СДВГ? Его способность мгновенно принимать решения на площадке и видеть возможности, которые другие пропускали, помогла ему стать легендой баскетбола.

20. Люди с СДВГ не могут работать на сложных, требующих концентрации работах

Задумайтесь на минутку: около 4,5 % взрослых во всем мире живут с СДВГ. Это десятки миллионов людей! И среди них — блестящие ученые, талантливые художники, успешные предприниматели и специалисты во множестве других сложных профессий.

Знаете ли вы, что композитор Вольфганг Амадей Моцарт в своих письмах описывал, как ему трудно усидеть на месте, и как его мысли постоянно переполнены музыкой. Современные специалисты считают, что эти описания очень похожи на проявления СДВГ. При этом он создал сложнейшие музыкальные произведения, требующие невероятного внимания к деталям.

Давайте представим нейрохирурга, который успешно проводит многочасовые операции, несмотря на СДВГ. Как это возможно? Дело в том, что люди с СДВГ часто способны входить в состояние «гиперфокуса» — когда они полностью поглощены интересной задачей и могут концентрироваться на ней даже лучше, чем люди без СДВГ.

Астронавт NASA Скотт Келли, проведший год на Международной космической станции, рассказывал о своей борьбе с СДВГ в детстве. Трудно представить себе более сложную и ответственную работу, чем управление космическим кораблем. Но он нашел стратегии, которые помогли ему достичь звезд в буквальном смысле.

Ключ к успеху для людей с СДВГ — в качественных стратегиях, навыках и создании подходящей среды.

21. Если человек хорошо учится, у него нет СДВГ

Табель успеваемости лежит на столе у детского психиатра в итальянской клинике. Хорошие оценки. И всё же ребёнка направили именно сюда, потому что дома и на переменах он теряет вещи, не может закончить ни одно дело, перебивает, срывается с места посреди разговора.

Группа итальянских исследователей решает собрать такие случаи в одну выборку. Критерий отбора: дети с подтверждённым СДВГ, у которых при этом IQ по шкале Векслера — 125 и выше, официальный порог одарённости. Через фильтр проходит 82 ребёнка. Цифры сразу же ведут себя странно: доля одарённых среди детей с СДВГ оказывается почти вдвое выше, чем в среднем по популяции.

Дальше исследователи задают вопрос: вдруг слишком быстрый ум просто выглядит со стороны как импульсивность, а диагноз ошибочен?

Тесты дают обратный ответ. Рабочая память снижена. Скорость обработки информации замедлена. Ровно те же нарушения, что у любого другого ребёнка с СДВГ, — без скидок на одарённость. Просто у этих детей общий интеллектуальный ресурс оказался достаточно велик, чтобы компенсировать дефициты.

Хорошая учёба здесь означает, что что мозг нашёл обходной путь и молча тащит по нему двойную нагрузку.

Представьте себе девочку-отличницу, которая каждый день часами сидит над домашними заданиями, перепроверяет их по нескольку раз и испытывает огромную тревогу перед каждой контрольной. Со стороны кажется, что у нее всё прекрасно — учителя хвалят, родители гордятся. Но никто не видит, каких усилий ей это стоит и какую бурю эмоций она переживает внутри.

СДВГ часто может сочетаться с высокой тревожностью, которая приводит к гиперконтролю. Человек настолько боится ошибиться или не соответствовать ожиданиям, что включает режим сверхстарания. Он может учиться на одни пятерки, хотя даётся ему это неимоверными усилиями.

Знаменитая актриса Эмма Уотсон, известная по роли Гермионы Грейнджер в фильмах о Гарри Поттере, однажды поделилась, что в школе она была отличницей отчасти из-за своей высокой тревожности. Стремление всё делать идеально помогало ей получать высокие оценки, но за этим стоял постоянный внутренний стресс.

Глава 2. Краткая история СДВГ

Иногда еще приходится сталкиваться с мнением: «СДВГ только недавно обнаружили, раньше такого не было». Это один из мифов, так как на самом деле об СДВГ известно уже очень давно.

Ещё античные врачи и философы упоминали «возбужденность», «неусидчивость», «быстрый нрав» — но связывали это с дисбалансом телесных «соков» и темперамента.

Вот отрывок из трактата «О режиме питания» (Regimen I, глава 35) знаменитого ученого Гиппократа (ок. 460–370 до н. э.): «…если сила воды повержена огнем, душа становится быстрее, в отношении более быстрого движения, и воспринимает ощущения быстрее, но менее постоянна… потому что судит о вещах быстро, и из-за своей скорости устремляется к слишком многим объектам»

Гиппократ связывал это с «быстрым движением жизненных соков» и рекомендовал диету, физические упражнения и определённые режимные меры.

Римский врач Гален (II век н. э.) развил учение о четырёх темпераментах — сангвиническом, холерическом, флегматическом и меланхолическом — связывая особенности поведения и эмоциональной реакции с преобладанием тех или иных «жизненных соков».

XVIII век

Совсем недавно был найден текст голландского врача Корнелиуса Альберта Клокхова, который датируется 1753 годом. Этот текст сейчас считается одним из самых первых письменных описаний симптомов, схожих с СДВГ.

В 1775 году Мельхиор Адам Вейкард, опираясь на работу Клокхова, изложил свои взгляды на это расстройство, назвав главу в своей книге «Недостаток внимания». Кстати, благодаря таланту и знаниям Мельхиор Адам Вейкард с 1784 по 1789 год работал лейб-медиком Екатерины II.

В 1798 году шотландский врач Александр Крайтон публикует свою работу «Исследование о природе и происхождении психических расстройств…». Во второй главе — «О внимании и его болезнях» — он пишет о том, что внимание не является постоянным, и что его способность удерживаться у разных людей различна. Крайтон связывал проблемы с удержанием внимания с особенностями нервной системы — догадка, опередившая свое время на столетия.

«Неспособность с необходимой степенью постоянства наблюдать за каким-либо одним предметом почти всегда возникает из-за неестественной или болезненной чувствительности нервов…»

С современной точки зрения описания Крайтона больше напоминают невнимательный тип СДВГ. Симптомы гиперактивности он также наблюдал, но не связал их с этим расстройством.

XIX век

В 1844 году был опубликован рассказ «Непоседа Фил» (Zappel-Philipp), авторство которого принадлежит врачу Генриху Гофману из Франкфурта-на-Майне. Он описывает гиперактивного мальчика, который не может усидеть за столом. Этот образ позже часто использовался в популярной культуре как иллюстрация СДВГ.

Во второй половине XIX века врачи начали чаще связывать импульсивное поведение и чрезмерную активность детей с органическими поражениями мозга.

Начало XX века

Следующий важный этап связан с доктором Джорджем Фредериком Стиллом. В 1902 году он прочитал серию лекций о поведенческих расстройствах у детей, в которых одной из определяющих характеристик была значительная импульсивность, эмоциональная реактивность и неспособность поддерживать внимание. Стилл предположил органическую основу этих особенностей, отметив, что чаще они встречаются у мальчиков.

В 1932 году Франц Крамер и Ганс Поллнов описали «гиперкинетическую болезнь», главным признаком которой была чрезмерная двигательная активность без видимой цели. Они предположили, что с возрастом гиперактивность часто снижается — вывод, совпадающий с современными наблюдениями.

Развитие методов лечения и обучения (XIX–XX века)

В XIX веке, когда ещё не существовало современных представлений о СДВГ, подходы к детям с признаками невнимательности или гиперактивности носили в основном воспитательно-дисциплинарный характер. Детей старались «приучать» к усидчивости через строгую дисциплину, длительные упражнения на запоминание и повторение. Иногда применялись суровые методы наказания, так как считалось, что проблема — в «лени» или «непослушании».

В конце XIX — начале XX века, вместе с развитием нейропсихологии и детской психиатрии, начали появляться идеи о медицинской и педагогической поддержке таких детей. В школах Европы и США стали открываться специальные классы для детей с трудностями обучения и поведения. В них использовались:

• Короткие уроки с частыми перерывами;

• Меньшие группы (5–10 учеников);

• Активные методы обучения (подвижные игры, задания на внимание).

В 1930–40-е годы, после эпидемий энцефалита, у части детей наблюдались стойкие изменения поведения, похожие на СДВГ. Это побудило врачей искать медицинские способы коррекции.

В 1970–80-х годах популярными стали комбинированные подходы: медикаменты + индивидуальная и групповая психотерапия + работа с родителями и учителями. Появились первые крупные исследования, подтверждающие эффективность поведенческих стратегий и тренингов для родителей.

К концу XX века в образовательных системах США, Канады и ряда европейских стран были введены индивидуальные образовательные планы для детей с СДВГ. Они предусматривали:

• адаптацию учебных заданий,

• использование визуальных напоминаний,

• сокращение объёма письменных работ,

• возможность сдачи экзаменов в отдельном помещении без отвлекающих факторов.

Дальнейшие исследования

Серьезным этапом стала работа Лауфера и Денхоффа 1957 года, которые назвали СДВГ гиперкинетическим импульсивным расстройством. В качестве причины этого расстройства они указывали на дисфункцию промежуточного мозга и предложили первые фармакологические подходы к лечению.

В 60-е годы происходит переход к концепции «минимальной мозговой дисфункции», которая определялась как нарушение контроля внимания, импульсивной и двигательной функции. Этот термин применялся к детям со средним или выше среднего интеллектом, но с определенными трудностями в обучении и поведении.

Постепенно исследователи пришли к пониманию, что возможны проявления данного расстройства без гиперактивности. В 1970-х годах Вирджиния Дуглас подчеркнула, что именно дефицит внимания, а не гиперактивность, является ключевым компонентом расстройства.

В 1980 году в DSM-III (Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам, 3-е издание) официально вводится термин «синдром дефицита внимания с гиперактивностью или без нее». Это стало значительным шагом в формализации диагностических критериев.

К началу 90-х годов появилось понимание, что дефицит внимания не играет единственной главной роли в формировании симптомов СДВГ, и что центральное значение имеют дефициты системы подкрепления. Рассел Баркли предложил теорию о том, что в основе СДВГ лежит нарушение исполнительных функций, особенно поведенческого торможения. Позднее были высказаны гипотезы о дефицитах в лобно-подкорково-мозжечковых системах.

Также в 90-е годы была показана значительная роль генетических факторов в формировании СДВГ.

Резюме главы

1. Состояния схожие с СДВГ известны человечеству уже более 2000 лет — еще Гиппократ в древней Греции описывал схожие симптомы. Но первые точные упоминания относятся уже к 18 веку.

2. Подход к детям с СДВГ эволюционировал от строгих наказаний в XIX веке до научно обоснованных методов обучения и лечения в XX веке.

3. Официальное признание СДВГ как медицинского диагноза произошло только в 1980 году, а полное понимание его механизмов сформировалось лишь в 1990-е годы.

Часть 2. Физиология СДВГ

Мы с вами уже выбросили на помойку старые мифы.

Теперь давайте попробуем взглянуть на этот процесс с точки зрения нейрофизиологии.

Как то давно британское Министерство транспорта столкнулось со странной и пугающей аномалией. На недавно построенных скоростных автомагистралях, которые проектировались как самые безопасные, прямые и современные дороги в мире, резко возросло число тяжелых аварий. Водители просто съезжали с полосы на полной скорости или врезались в идущие впереди грузовики, даже не пытаясь затормозить. Было очевидно, что они не были пьяны и не засыпали в привычном смысле слова.

Оказалось, что идеальное, монотонное дорожное покрытие, отсутствие резких поворотов и одинаковый ландшафт погружали мозг водителя в состояние, когда зрительная кора продолжала обрабатывать информацию, но высшие отделы сознания фактически отключались от управления.

Огромное количество процессов в нашей нервной системе идет автоматически, и потому попытаться понять СДВГ, не разобравшись, как работает мозг при этом расстройстве — занятие рискованное. Это все равно что судить о сложности часового механизма по бегу минутной стрелки.

Поскольку эта книга написана для широкого круга читателей, я постараюсь объяснять сложные процессы максимально просто и наглядно.

Мы с вами заглянем внутрь и рассмотрим ключевые дефициты, возникающие при СДВГ, коснемся функционирования основных нейромедиаторов (дофамина, норандреналина и серотонина) а также обсудим влияние СДВГ на структуры мозга.

А начнем мы конечно же с генетики.

Глава 1. Генетика

В 2008 году аспирант-антрополог Дэн Эйзенберг из Северо-Западного университета в Иллинойсе отправился в северную Кению, чтобы изучить племя ариаал. Этот народ веками вел кочевой образ жизни, перегоняя скот через засушливые саванны. Однако в конце двадцатого века часть племени осела в постоянных поселениях, занявшись оседлым фермерством и торговлей. Эйзенберга интересовал не сам факт изменения их быта, а конкретный участок ДНК этих людей — аллель 7R гена DRD4.

В современной медицине этот генетический маркер хорошо известен. Его связывают со склонностью к поиску новизны и импульсивностью.

Когда исследовательская группа измерила показатели питательного статуса и здоровья кочевников ариаал, обнаружился парадокс. Среди тех, кто продолжал вести традиционный, кочевой образ жизни, мужчины с этим геном демонстрировали значительно лучшие показатели физического развития и питательного статуса, чем их соплеменники без этого аллеля. Эйзенберг предположил, что в условиях постоянной угрозы нападения хищников или угона скота соседями, где нужно непрерывно сканировать горизонт и мгновенно переключать внимание, гиперактивность могла превращаться в эволюционное преимущество — хотя точный механизм этого эффекта остается предметом научной дискуссии. Но как только ученые взглянули на ту часть племени, которая перешла к оседлой жизни, картина зеркально изменилась. Носители аллеля 7R среди фермеров страдали от истощения. Им было сложно адаптироваться к монотонному труду и необходимости подолгу концентрироваться на выращивании сельскохозяйственных культур.

Когда мы слышим слово «наследуемость», наша интуиция часто рисует мрачную картину биологического фатализма. Кажется, будто природа передает из поколения в поколение некую поломку, неизбежный дефект когнитивной системы. Мы склонны воспринимать генетическую предрасположенность как приговор, зашитый в структуре ДНК.

На высокая наследуемость признака не означает, что сам признак неизменен или деструктивен по своей сути. Гены не кодируют конкретное поведение в вакууме. Они кодируют стратегии реагирования на окружающую среду. То, что в рамках современной школьной системы, требующей сидеть неподвижно у доски по шесть часов в день, выглядит как клиническое расстройство, в других координатах было главным условием выживания.

Проблема, с которой сталкиваются люди с СДВГ сегодня, что современный мир стал слишком «оседлым». Мы создали среду, рассчитанную на определенный тип когнитивного функционирования, и объявили любые отклонения от этого стандарта патологией.

Исследования

В большом обзоре, опубликованном профессором Стивеном Фараоне в 2024 году (профессор Фараоне — один из ведущих исследователей СДВГ), оценка наследуемости в среднем фигурирует на уровне 80 %. В более раннем обзоре Петерсона, Лихтенштейна и Ларсона (октябрь 2018 года) также была получена 80 %-я оценка влияния генетики на возникновение СДВГ. Такая же оценка фигурирует в работе Ливии Балог, которая была опубликована в 2021 году.

Есть ли какой-то специальный ген СДВГ?

Необходимо сразу понять, что одного специального гена СДВГ не существует. Нельзя указать пальцем и сказать: «Вот он, виновник!». Это пазл из сотен деталей. Когда определенные детали складываются вместе особым образом — получается картина, которую мы называем СДВГ.

Все ключевые специалисты согласны, что оно имеет полигенную (от греческого слова πολύς полис — многочисленный) природу. Каждый из этих генов сам по себе может иметь небольшой эффект, но вместе они создают заметное влияние на работу мозга.

Что означает полигенная природа?

1. Нет какого-то одного «гена» СДВГ. Как показывают обзоры, более 76 генов могут иметь отношение к развитию СДВГ. Вполне возможно, что дальнейшие исследования могут добавить новые данные о генах, связанных с СДВГ.

2. Ведущую роль играет взаимодействие между генами, каждый из которых может влиять в небольшой степени.

3. Наличие полигенной вероятности не значит, что это расстройство обязательно проявится.

4. Взаимодействие многих генов помогает понять, почему существуют разные подтипы СДВГ (например, невнимательный, гиперактивный и комбинированный).

5. Поскольку гены, имеющие отношение к СДВГ, также могут иметь отношение к развитию других расстройств (например, РАС, БАР, депрессивных), то именно полигенная природа СДВГ позволяет понять, почему СДВГ часто сочетается с другими расстройствами. Раз большое количество генов может иметь отношение к разным расстройствам, то согласно теории вероятности они также чаще, чем обычно, будут встречаться вместе.

6. У каждого человека будет свой индивидуальный рисунок СДВГ. У кого-то больше проблем с восприятием времени, у кого-то больше проблем с вниманием, у кого-то — с рабочей памятью.

7. Имеет значение не только набор генов, но и их взаимодействие с внешней средой. Представим, что у младенца есть генетическая предрасположенность к СДВГ. Некоторые факторы могут усиливать вероятность его появления. Вот только три из внешних факторов, которые могут влиять:

• Стресс во время беременности;

• Экологические факторы;

• Травмы раннего периода развития.

Какие именно гены влияют на СДВГ?

В большом метаанализе Агнешки Гидзеллы, опубликованном в 2023 году в журнале Nature human behavior, куда было включено более 296 исследований, суммированы данные по различным направлениям генетических исследований на данный момент. Те из читателей, кто не боится научного языка и расчетов и хочет максимально глубоко погрузиться в генетику СДВГ, приглашаю лично ознакомиться с этой статьей. Согласно этому обзору, самые большие исследования генома выявили около 76 генов, активность которых стартует на ранних этапах формирования мозга, и может быть гипотетически связана с СДВГ. Конечно, рассказать обо всех 76 генах мы не сможем — это была бы уже не книга, а телефонный справочник. Но некоторые из них особенно интересны.

FOXP1

• Включен в процесс миграции нейронов на старте развития мозга;

• Принимает участие в работе гиппокампа, который отвечает за память и обучение;

• Принимает участие в создании структур мозга, связанных с речью и поведением;

• Связан с функционированием иммунных клеток.

FOXP2

• Тесно связан с развитием нейронных сетей, тех, которые обеспечивают речь и моторные навыки, связанные с голосом;

• Принимает участие в формировании базальных ганглиев — структур мозга, влияющих на обучение и автоматизацию движений;

• Влияет на синаптическую пластичность через изменение взаимодействия между синапсами, что в свою очередь оказывает влияние на память и обучение.

PTPRF

• Участвует в развитии синапсов, которые обеспечивают взаимодействие между нейронами;

• Регулирует развитие аксонов и дендритов (отростки нейронов);

• Кодирует белок LAR, который принимает участие в восстановлении поврежденных нейронов.

SORCS3

• Отвечает за формирование рецепторов, которые регулируют межклеточное взаимодействие и нейронную активность;

• Влияет на ключевые механизмы нейропластичности, которые обеспечивают адаптацию мозга к новым стимулам;

• Участвует в процессах роста и специализации нейронов;

• Влияет на формирование рецепторов, которые связаны с передачей сигналов.

Возможен ли генетический тест СДВГ?

У некоторых читателей может возникнуть вопрос: «А можно ли уже сдать анализ и проверить гены на СДВГ?». Это логичное желание — узнать наверняка, есть ли у вас или вашего ребенка генетическая предрасположенность к СДВГ.

Но к сожалению мы еще не достигли этой точки. Наука пока не готова предложить надежный генетический тест на СДВГ.

С другой стороны мы живем в эпоху новых технологий (мы немного коснемся их в главе про диагностику СДВГ), поэтому не исключаем, что когда-нибудь станет возможен и генетический тест СДВГ. Наука движется вперед семимильными шагами. То, что казалось невозможным вчера, становится реальностью завтра. Вполне может быть, через 5–10 лет мы сможем делать точные генетические тесты на СДВГ. А пока что диагностика остается клинической — основанной на наблюдении за поведением, вниманием и другими признаками, которые видны невооруженным глазом.

Резюме главы

1. СДВГ имеет высокую степень наследуемости (около 80 %), что подтверждается работами ведущих ученых, включая профессора Стивена Фараоне.

2. СДВГ имеет полигенную природу, с участием примерно 76 генов, активирующихся на ранних этапах развития мозга, причем каждый ген вносит небольшой вклад, а проявления зависят от их взаимодействия и влияния окружающей среды.

3. Несмотря на значительный прогресс в понимании генетических основ СДВГ, современная наука пока не готова предложить надежный генетический тест для диагностики этого состояния из-за сложности взаимодействия генов и недостаточного понимания их роли.