Полная версия
2. Проведение диспансерных медицинских осмотров с целью оценки динамики состояния здоровья, развития заболеваний для определения и проведения соответствующих оздоровительных и лечебных мероприятий.
3. Проведение курсов профилактического лечения и целевого оздоровления, в том числе лечебного питания, лечебной физкультуры, медицинского массажа и иных лечебно-профилактических методик оздоровления, санаторно-курортного лечения.
4. Проведение медико-психологической адаптации к изменению ситуации в состоянии здоровья, формирование правильного восприятия и отношения к изменившимся возможностям и потребностям организма.
5. Осуществление мероприятий государственного, экономического, медико-социального характера, направленных на снижение уровня влияния модифицируемых факторов риска, сохранение остаточной трудоспособности и возможности к адаптации в социальной среде, создание условий для оптимального обеспечения жизнедеятельности больных и инвалидов (например: производство лечебного питания, реализация архитектурно-планировочных решений и создание соответствующих условий для лиц с ограниченными возможностями и т. д.).
Наиболее эффективным методом вторичной профилактики является диспансеризация как комплексный метод раннего выявления заболеваний, динамического наблюдения, направленного лечения, рационального последовательного оздоровления. Результатом диспансеризации, помимо раннего выявления и лечения заболеваний, должно стать также направление пациентов для обучения в Школу пациента.
Диспансеризация подразделяется на:
диспансеризацию здоровых людей;
диспансеризацию декретированных контингентов;
диспансеризацию больных, перенесших острые терапевтические заболевания;
диспансеризацию хронических больных.
В настоящее время вопросы диспансеризации приобрели особую значимость. Министерство здравоохранения Российской Федерации предлагает новую стратегию диспансеризации населения страны.
В Федеральном законе от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» определено, что диспансеризация представляет собой комплекс мероприятий, в том числе медицинский осмотр врачами нескольких специальностей и применение необходимых методов обследования, осуществляемых в отношении определенных групп населения в соответствиии с законодательством Российской Федерации.
Диспансерное наблюдение представляет собой динамическое наблюдение, в том числе необходимое обследование, за состоянием здоровья лиц, страдающих хроническими заболеваниями, функциональными расстройствами, иными состояниями, в целях своевременного выявления, предупреждения осложнений, обострений заболеваний, иных патологических состояний, их профилактики и осуществления медицинской реабилитации указанных лиц, проводимое в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
В случаях, установленных законодательством Российской Федерации, прохождение и проведение медицинских осмотров, диспансеризации и диспансерного наблюдения являются обязательными.
Порядок проведения медицинских осмотров, диспансеризации и диспансерного наблюдения и перечень включаемых в них исследований утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти.
Для реализации данного Закона издан Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации №1006н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» (54).
В Приказе четко определено, что диспансеризация проводится раз в три года по определенным возрастным категориям, а также установлены объем и этапы диспансеризации, в том числе перечень осмотров врачами-специалистами медицинских организаций, имеющих право проводить диспансеризацию.
Углубленная диспансеризация детей будет проводиться ежегодно – в 1 год, 3 года, 6, 7, 10, 14,15,16 и 17 лет.
При диспансеризации будут использованы методики, доказавшие свою эффективность ранее, в том числе в центрах здоровья. Будут проведены осмотр специалистами, УЗ-исследования, оценены, кроме прочего, гормональный фон, содержание сахара в крови, мышечная масса. Предполагается также проведение тестирования школьников на содержание углекислого газа в выдыхаемом воздухе. Данный тест позволяет достоверно определить факт потребления школьником табачных изделий и оценить количество потребляемого табака. Это особенно важно в нашей стране, где крайне высок уровень курения среди несовершеннолетних.
Разработаны скрининги проведения диспансеризации наиболее часто встречающихся заболеваний: скрининг на выявление дислипедемий, колоректальный рак, маммографический скрининг и другие.
Надо отметить, что порядок диспансеризации нацелен на выявление тех заболеваний, от которых выше смертность и инвалидность. Это сердечно-сосудистые заболевания, онкологические, бронхолегочные заболевания, сахарный диабет. Кроме того, диспансеризация направлена на выявление лиц с туберкулезом, злоупотребляющих алкоголем, потребителей наркотиков и психоактивных веществ (164, 339).
Не утратили своего значения в работе первичного звена здравоохранения медицинские осмотры.
В статье 46 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» №323-ФЗ от 21 ноября 2011 г., определено, что медицинский осмотр представляет собой комплекс медицинских вмешательств, направленных на выявление патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития, а видами медицинских осмотров являются:
1. Профилактический медицинский осмотр, проводимый в целях раннего (своевременного) выявления патологических состояний, заболеваний и факторов риска их развития, немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ, а также в целях формирования групп состояния здоровья и выработки рекомендаций для пациентов.
2. Предварительный медицинский осмотр, проводимый при поступлении на работу или учебу в целях определения соответствия состояния здоровья работника поручаемой ему работе, соответствия учащегося требованиям к обучению.
3. Периодический медицинский осмотр, проводимый в установленное время в целях динамического наблюдения за состоянием здоровых работников, учащихся, своевременного выявления начальных форм профессиональных заболеваний, ранних признаков воздействия вредных (или) опасных производственных факторов рабочей среды, трудового, учебного процесса на состояние здоровья работников, учащихся, в целях формирования групп риска развития профессиональных заболеваний, выявления медицинских противопоказаний к осуществлению отдельных видов работ, продолжения учебы.
4. Предсменные, предрейсовые медицинские осмотры, проводимые перед началом рабочего дня (смены, рейса) в целях выявления признаков воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов, состояний и заболеваний, препятствующих выполнению трудовых обязанностей, в том числе алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения и остаточных явлений такого опьянения.
5. Послесменные, послерейсовые медицинские осмотры, проводимые по окончании рабочего дня (смены, рейса) в целях выявления признаков воздействия вредных и (или) опасных производственных факторов рабочей среды и трудового процесса на состояние здоровья работников, острого профессионального заболевания или отравления, признаков алкогольного, наркотического или иного токсического опьянения.
А вот третичная профилактика фактически является реабилитацией и может характеризоваться как комплекс мероприятий по реабилитации больных, утративших возможность полноценной жизнедеятельности.
Она подразделяется на социальную, трудовую, психологическую и медицинскую (141, 151, 164).
Социальная реабилитация – это формирование уверенности в собственной социальной пригодности.
Трудовая реабилитация – возможность восстановления трудовых навыков.
Психологическая реабилитация – восстановление поведенческой активности личности.
Медицинская реабилитация – это восстановление функций органов и систем.
Таким образом, профилактика болезней охватывает мероприятия, предназначенные не только для предупреждения болезней – такие, как уменьшение факторов риска; но также и мероприятия, направленные на то, чтобы остановить развитие болезней и уменьшить их последствия в случае заболевания.
Наиболее перспективным методом активизации системы медицинской профилактики в отношении влияния на общественное здоровье и на показатели смертности следует считать сочетание стратегий массовой профилактики и высокого риска развития заболевания (179). В связи с проведением и усовершенствованием лечебных мероприятий среди лиц, уже имеющих клинические проявления заболеваний, можно ожидать лишь снижения летальности больных. Достичь снижения смертности среди населения можно только в результате раннего выявления заболеваний и внедрения комплекса лечебно-профилактических мер как среди лиц с факторами риска (ФР) – (первичная профилактика), так и среди больных (вторичная профилактика) (142).
1.4. Структура службы медицинской профилактики
Основное концептуальное положение настоящего руководства – первичное звено как часть системы здравоохранения, наиболее часто и массово взаимодействующая с населением, становится ведущим элементом медицинской профилактики.
Амбулаторно-поликлиническую помощь получают ежегодно более 70% детей и 65% взрослых пациентов. Поэтому в значительной степени возрастает роль первичного звена здравоохранения в осуществлении профилактической деятельности.
Объектом профилактики в первичном звене является все население, проживающее на территории, прикрепленной к данному ЛПУ.
Медицинские работники первичного звена в своей повседневной работе с жителями прикрепленного микрорайона все больше времени и усилий должны перераспределять в пользу профилактики, проводить профилактические мероприятия в местном сообществе: собственно в лечебно-профилактических учреждениях, в школах, детских дошкольных учреждениях, на полевых станах, в учреждениях, где выявлять лиц с факторами риска и желательно – с начальными стадиями заболеваний, оказывать адекватную помощь.
Задачи профилактики в первичном звене здравоохранения
выявить жителей своего участка, имеющих факторы риска заболеваний, а также пациентов с начальными стадиями заболевания;
провести с ними установленные профилактические мероприятия;
обучить навыкам, сберегающим и укрепляющим здоровье, мерам личной и общественной профилактики основных заболеваний, рациональному питанию, физической активности, соблюдению правил эпидемиологического благополучия;
совершенствовать методы профилактической работы (оздоровительные мероприятия, диспансеризация, скрининговые осмотры, вакцинации, углубленные осмотры и др.);
обеспечить профилактической помощью население сельской местности и труднодоступных районов с помощью формирования мобильных медицинских бригад, оснащенных необходимым лабораторным и инструментальным оборудованием;
внедрить целевые показатели работы учреждений амбулаторно-профилактического звена, отражающих долю здоровых лиц среди прикрепленного населения, и процент ранних стадий заболеваний среди всех впервые выявленных;
организовывать пропаганду здорового образа жизни и профилактики заболеваний, в том числе в СМИ;
создавать школы пациентов по различным нозологическим формам;
проводить регулярное повышение квалификации медицинских работников по вопросам медицинской профилактики.
Медицинские работники первичного звена здравоохранения осуществляют профилактическую деятельность трех видов: индивидуальную, групповую и популяционную.
Основным структурным подразделением в первичном звене являются отделения (кабинеты) профилактики, которые создаются согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.09.2003 г. №455 (50).
Являясь элементом первичной медико-санитарной помощи отделения медицинской профилактики, они способны обслуживать большой контингент населения, в том числе и в самых отдаленных территориях.
Функциональные обязанности отделений медицинской профилактики поликлинического звена
I. На индивидуальном уровне:
выявление лиц, подверженных риску заболеваний, и направление их на консультацию;
измерение артериального давления, роста, массы тела;
санитарное просвещение и гигиеническое воспитание;
слежение за эффективностью оздоровительных мероприятий;
ведение информационной базы данных.
II. На уровне медицинского учреждения:
общее санитарное просвещение;
обучение медицинских работников методам оценки и коррекции риска;
внедрение новых форм и способов профилактической работы;
оздоровление медицинских работников;
подготовка отчета о проделанной работе.
III. На уровне прикрепленной территории:
сотрудничество с медицинскими и немедицинскими учреждениями по проведению профилактической работы;
распространение методических и наглядных материалов.
По нашему мнению, необходимо также в функции отделений профилактики включить следующие виды деятельности:
организацию оздоровительных и профилактических мероприятий для различных категорий прикрепленного населения;
пропаганду сохранения и укрепления здоровья через местные СМИ;
оказание организационно-методической поддержки медицинским работникам первичного звена здравоохранения;
получение и распространение методической и наглядной информации, литературы от центров медицинской профилактики и управленческих структур территориальных органов управления здравоохранением;
ежегодное прохождение курсов повышения квалификации по вопросам профилактики;
обучение медицинского персонала ЛПУ профилактической работе, снабжение их памятками для различных групп пациентов;
составление ежемесячного плана работы и обеспечение его выполнения;
организацию Школ больных по различным нозологиям и Школ по аспектам ЗОЖ (например «Брось курить», «Похудей», физической активности);
проведение лекций-дискуссий в Школах здоровья, в учреждениях и организациях на прикрепленной территории;
организацию мероприятий на уровне своего ЛПУ при проведении краевых и городских Дней здоровья и других массовых популяционных кампаний;
поддержку актуальности наглядных материалов (на стендах, в санбюллетенях, в памятках, размещенных в холлах поликлиник).
Положение о кабинете медицинской профилактики
Деятельность кабинетов профилактики определена Приказом Минздрава РФ №455 от 23.09.2003 г. (50), в котором изложены положения о кабинете медицинской профилактики, задачи и меры их реализации.
Кабинет (отделение) медицинской профилактики (МП) организуется в составе территориальных поликлиник, поликлинических отделений центральных, районных (городских) больниц, медико-санитарных частей.
Главный врач поликлиники или его заместитель по организационно-методической (лечебно-профилактической) работе руководит и отвечает за деятельность кабинета (отделения) и организуемую им профилактическую работу медработников первичного звена.
Штат кабинета (отделения) медицинской профилактики – это врач и/или фельдшер, имеющий соответствующую подготовку по медицинской профилактике и укреплению здоровья.
Основными задачами кабинета (отделения) медицинской профилактики являются:
взаимодействие с центрами медицинской профилактики и другими организаторами медицинской профилактики;
направление сотрудников ЛПУ для подготовки по медицинской профилактике, усовершенствования знаний по профилактике заболеваний;
получение и распространение среди работников учреждения и организованного и неорганизованного населения инструктивно-методических документов по сохранению и укреплению здоровья, наглядных пособий санитарно-просветительного характера;
создание банка санитарно-просветительной литературы (по профилактике инфекционных и неинфекционных заболеваний), лекций-бесед, статей медицинского профиля из периодической прессы для использования в повседневной работе,
создание видеолектория;
обучение новым методикам профилактической направленности медицинского персонала.
Кроме того, сотрудники кабинетов медицинской профилактики обучают медицинских работников поликлиники методам выявления факторов риска и их коррекции, пропаганде медицинских и гигиенических знаний и ЗОЖ среди прикрепленного населения, созданию алгоритмов обязательных профилактических действий медицинских работников первого звена. С этой целью работники кабинетов:
организуют и проводят обучающие семинары по медицинской профилактике среди сотрудников ЛПУ;
координируют индивидуальные планы работы сотрудников ЛПУ по вопросам медицинской профилактики, в том числе по проведению повседневной профилактической работы, ведению Школ здоровья в поликлинике и проведению лекций-бесед на предприятиях прикрепленных территорий;
оказывают организационно-методическую и консультативную помощь при подготовке лекций, бесед, радиопередач, «круглых столов», конференций, семинаров, совещаний медицинским работникам ЛПУ;
контролируют и анализируют работу сотрудников ЛПУ с населением по медицинской профилактике, ежеквартально дают объективную оценку их деятельности с представлением ее главному врачу (зам. главного врача по лечебно – профилактической работе) для последующего решения и использования при проведении врачебных конференций и при решении вопросов премирования;
работают в тесном контакте с главными внештатными специалистами управлений здравоохранения по профилям, которые обеспечивают квалифицированное методическое руководство по разделу медицинской профилактики населения в соответствии с профилем деятельности;
организуют выступления врачей поликлиники в печати, на телевидении, радио.
Кабинет (отделение) медицинской профилактики методически и организационно работает с кабинетом доврачебного приема и со смотровым кабинетом по проведению профилактических осмотров, они совместно изучают и оценивают знание вопросов профилактики и следование ЗОЖ населением (анкетирование, доска вопросов и ответов), другими структурными подразделениями поликлиники, а также в учреждениях и организациях прикрепленной территории.
Пациенты сами не готовы идти за информацией к врачам, понимая, «что врачам не хватает времени приема даже для больных, не говоря о профилактических осмотрах и консультациях». Необходимо установить шефские (партнерские) связи с учреждениями своего микрорайона с целью возрождения «лекториев» здоровья. Для охвата профилактической работой целевых групп с потенциально возможными факторами риска необходимо проведение лекций-бесед в учреждениях и микрорайонах.
При организации работы непосредственно в ЛПУ рекомендуется:
на виду у регистратуры располагать стенд с информацией о ежегодных профилактических осмотрах, порядке их проведения, пользе для жителей и возможности записаться на определенное время для прохождения профилактического осмотра. Для поликлиники с 30000 прикрепленного населения можно ожидать 100—150 визитов в день для профилактических осмотров при наличии активных приглашений с указанием времени посещений.
Особое значение имеет работа кабинета доврачебного контроля, где определяется уровень кровяного давления, здесь же пациент заполняет анкеты оценки уровня своего здоровья; вредных привычек; приверженности к ЗОЖ и так далее.
В методическом руководстве по медицинской профилактике под ред. К. Р. Амлаева (71) предлагается следующий перечень мероприятий, проводимых в смотровом кабинете (таблица 1.8).
Таблица 1.8.
Перечень мероприятий в смотровом кабинете
*для живущих половой жизнью
Оценку анкет и проведенных исследований осуществляет участковый врач, что позволяет ему намечать индивидуальную траекторию работы с пациентами.
Одной из важных задач медицинских работников смотрового кабинета является проведение бесед с пациентами (71), темы которых приведены в таблице 1.9.
Таблица 1.9.
Темы вопросов и бесед при профилактических осмотрах
по возрастным группам
* для начавших и живущих половой жизнью
В заключение беседы пациентам предоставляются буклеты по соответствующим и/или заинтересовавшим пациента проблемам, например, памятки-дневники для больных АГ «Если у вас повышается артериальное давление…», «Влияние алкоголя и табака на здоровье пациента» и другие.
Данные доказательной медицины свидетельствуют, что у молодых людей до 24 лет необходимо спросить, курят ли они, пробовали ли наркотики, употребляют ли алкогольные напитки, какие проблемы и вопросы в связи с этим у них возникли, какой у них стиль сексуального поведения, тип питания и физической нагрузки. Задавая эти вопросы, необходимо проявить готовность конфиденциально ответить на вопросы и активно поделиться с молодым человеком краткими доказательными фактами о риске для здоровья тех вредных привычек, которые выявились при опросе. Особо подчеркнуть опасность употребления алкоголя и наркотиков за рулем, при плавании, при катании в лодке, напомнить, сколько жизней сохраняется при авариях, если был пристегнут ремень безопасности по сравнению с обратной ситуацией. Предложить помочь с подбором способа контрацепции, если молодые люди, живущие половой жизнью, еще не планируют рождение ребенка.
Для возрастных групп 25—64 лет и 65 лет и старше, доказана неэффективность бесед на приеме об употреблении наркотиков и алкоголя, но об опасности совмещения их употребления с плаванием, вождением автомобиля и лодки нужно говорить всегда.
При ответах пациента и при осмотре можно выявить относится ли пациент к одной или нескольким группам риска (см. таблица 1.10) (71).
Таблица 1.10
Группы риска и соответствующие вмешательства – тесты и вакцинация
*RPR – тест на быстрообразующиеся атопические антитела плазмы
В таблице 1.10. показано, какие обследования необходимо назначить пациенту, в зависимости от групп риска, или он нуждается в профилактической беседе или приглашается в соответствующую школу для пациентов.
Существуют критерии отнесения пациентов к группам высокого риска (71), изложенные в таблице 1.11.
Таблица 1.11.
Критерии отнесения к группам высокого риска (ВР)
Необходимо отметить, что выделение групп риска позволяет участковым врачам иметь алгоритм как при проведении профилактических мероприятий, так и при осуществлении своевременной диагностики и эффективного лечения.
Очень важно для руководителей первичного звена определить обязательный перечень мероприятий для каждого ЛПУ, которые должны выполнять сотрудники отдела медицинской профилактики.
Одним из важнейших условий эффективной деятельности отделений медицинской профилактики является информационное обеспечение.
Информационная поддержка – это информирование населения о существующей проблеме здоровья населения и способах ее разрешения. Информационная поддержка необходима при любом скрининге и может осуществляться в следующих формах:
использование средств массовой информации (радио, телевидение, местная пресса);
наглядная агитация (листовки в ЛПУ, учреждениях и организациях, выпуск санитарных бюллетеней в ЛПУ);
беседы, лекции в ЛПУ и на предприятиях, в учреждениях и организациях;
устное информирование медработниками обратившихся пациентов, их знакомых и родственников.
Информационное обеспечение различных категорий населения может быть по различным проблемам:
санитарного просвещения;
гигиенического воспитания и образования;
формирования навыков личной профилактики;
ведения здорового образа жизни;
предупреждения прогрессирования заболеваний и развития осложнений.
Информационное обеспечение лиц, принимающих решение по проблемам:
формирования общественной политики укрепления здоровья;
общественного здоровья (на популяционном и групповом уровнях);
формирования общественного здравоохранения;
реализации общественной профилактики и укрепления здоровья, снижения популяционных и групповых рисков для здоровья.