Полная версия
Инвалидность представляет собой важный медико-социальный индикатор общественного здоровья и характеризует уровень социально-экономических преобразований в обществе, экономического состояния территорий, качество проводимых профилактических мероприятий (рисунок 1.2).
Рисунок 1.2. Показатели инвалидности населения в РФ
Инвалидность рассматривается как особая социальная категория, основными компонентами которой являются болезнь, потеря трудоспособности, социальная дезадаптация (143).
Инвалидность представляет собой такой социальный феномен, избежать который не может ни одно общество, поэтому каждое государство сообразно уровню своего развития, приоритетам и возможностям формирует социальную и экономическую политику в отношении инвалидов. Однако возможности общества в борьбе с инвалидностью как социальной проблемой в конечном итоге определяются не только степенью понимания самой проблемы, но и существующими экономическими ресурсами. Конечно, масштаб инвалидности зависит от множества факторов, таких как: состояние здоровья нации, развитие системы здравоохранения, социально-экономическое развитие, состояние экологической среды, исторические и политические причины, в частности, участие в войнах и военных конфликтах, и пр. В России все из перечисленных факторов имеют ярковыраженную негативную направленность, которая предопределяет значительное распространение инвалидности в обществе.
Данные о структуре причин инвалидности среди населения (таблица 1.7) свидетельствуют о том, что первое место занимают болезни системы кровообращения, второе – злокачественные новообразования, третье – болезни костно-мышечной системы, четвертое – травмы и отравления, пятое место – психические расстройства и расстройства поведения.
Таблица 1.7.
Структура инвалидности населения по причинам инвалидности
В целом указанные пять причин составляют 80,9% всей патологии, которая приводит к инвалидности у взрослого населения.
Своевременная профилактика возникновения перечисленных заболеваний, проведение реабилитационных мероприятий среди заболевших – это главный путь сокращения заболеваемости среди различных возрастно-половых и социальных групп населения, а, следовательно, снижения смертности и инвалидности (168).
1.3. стратегия, задачи, принципы, уровни и виды проведения медицинской профилактики
В принятых в последние годы важных государственных документах «Концепция развития здравоохранения до 2020 года» и программе «Развитие здравоохранения в Российской Федерации» профилактика провозглашена в качестве стратегического направления, дающего возможность предотвратить заболевания, сократить преждевременную смертность и инвалидность.
В большинстве развитых стран мира накоплен огромный опыт профилактической медицины.
Общеизвестно, что профилактический принцип отечественного здравоохранения, заложенный великими русскими врачами Н. И. Пироговым, Н. А. Семашко, С. Г. Зыбелиным, М. Я. Мудровым, И. М. Сеченовым, С. П. Боткиным, Ю. П. Лисицыным и другими, получил развитие в 60-е годы XIX века, когда, наряду с острой необходимостью, появилась возможность начать работу по предотвращению инфекционных заболеваний, уносивших в то время наибольшее количество жизней. Разработанная стратегия медицинской помощи, основанная на проведении широкомасштабных профилактических мероприятий, принесла быстрый и ощутимый результат, который проявился полным изменением структуры заболеваемости и причин смертности населения.
С целью профилактики указанных болезней ВОЗ не только изучила и выделила факторы риска, но разработала и внедряет эффективные меры профилактики, диагностики и лечения неинфекционных заболеваний. Примером могут служить рекомендации Международного общества гипертонии и ВОЗ «Артериальная гипертония. Рекомендации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Международного общества гипертонии (МОГ)», 1999 (252).
Изучение фактического состояния профилактической помощи в ряде регионов страны показывает, что за 10-летний период реформ в силу разных причин сократился объем профилактической работы, проводимой лечебно-профилактическими учреждениями, направленной на первичную и вторичную профилактику заболеваний, в том числе путем санитарного просвещения (252). Отмечается несовершенство медико-технологических процессов в управлении, организации и методиках оказания профилактической помощи населению различных социальных групп и нарушение пропорциональности в развитии этой службы, что выражается в неадекватности используемых технологий и ресурсов поставленным целям и задачам. Существует информационное несоответствие между нормативами учетно-отчетного документооборота в ЛПУ и решением задач планово-организационного и экономического характера по совершенствованию профилактической медицинской помощи. Кроме того, отсутствует необходимая социально ориентированная информационно-аналитическая поддержка органов управления здравоохранением и руководителей ЛПУ в оценке состояния и перспектив развития профилактической помощи в конкретном учреждении, а также на муниципальном и региональном уровнях, что приводит к хроническому накоплению проблем и неблагоприятных тенденций в состоянии здоровья населения регионов по основным его показателям.
Подход к проблемам профилактической помощи осуществляется без учета влияния на снижение факторов риска развития той или иной патологии, реальных потребностей и желаний пациентов, что вряд ли приведет к разрешению проблем. Отмечаются перегруженность врача, недостаток у него времени на профилактическую и оздоровительную работу среди населения, изучение социально-гигиенических условий труда и быта закрепленного за поликлиническим звеном обслуживаемого населения (410).
Сложившееся бессистемное внедрение методов профилактической работы затрудняет их интеграцию, расстановку приоритетов, информирование и последовательность при проведении профилактических мероприятий. Недостаток основных средств и кадровых ресурсов также способствует снижению качества профилактики. Таким образом, несмотря на большое количество литературы по организации медицинской профилактики в настоящее время отсутствует единая методологическая концепция массовой профилактики заболеваемости, смертности и инвалидизации. Вселяет надежду на разработку такой концепции создание федерального научно-исследовательского центра профилактической медицины Министерства здравоохранения Российской Федерации.
В статьях 2, 3, 4 Федерального Закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 года №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (61) обозначены приоритеты профилактики при реализации прав граждан страны на охрану здоровья, и дано определение профилактики «как комплекса мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья и включающих в себя формирование здорового образа жизни, предупреждение возникновения и (или) распространения заболеваний, их раннее выявление, выявление причин и условий их возникновения и развития, а также направленных на устранение вредного влияния на здоровье человека факторов среды его обитания».
Для реализации указанных статей Федерального закона необходимо определиться со стратегией, конкретными задачами и уровнями проведения медицинской профилактики.
Огромный потенциал улучшения здоровья лежит во всеобъемлющей стратегии, которая способствует повышению уровня здоровья населения и предлагает программы профилактики заболеваний, направленные на группы людей или отдельного человека, одновременно максимально увеличивая охват населения лечением.
В доступной нам отечественной литературе приводится несколько взглядов на стратегию медицинской профилактики (142, 151, 203, 410).
В принятой Европейской стратегии борьбы с неинфекционными заболеваниями (318) рекомендуется всесторонний интегрированный подход, включающий:
программу профилактики заболеваний и повышения уровня здоровья населения;
определение «групп риска»;
максимальное предоставление населению эффективного лечения;
ликвидацию неравенства в предоставлении услуг здравоохранения.
Цель данной стратегии – избежать преждевременной смертности и значительно сократить потери от временной нетрудоспособности, вызванной неинфекционными заболеваниями, повысить качество жизни и приблизиться к европейским показателям в сфере здравоохранения. Задачи стратегии – сочетать действия, направленные на устранение факторов риска и причин, их вызывающих, с совершенствованием системы здравоохранения и профилактикой незаразных заболеваний.
Данная стратегия отмечает шесть ключевых направлений профилактики:
приоритет профилактической работы, являющейся инвестицией в здоровье и социальное развитие;
общество должно создать здоровую окружающую среду, способствующую выбору здорового образа жизни;
услуги здравоохранения должны быть адекватны современным условиям;
люди должны сотрудничать со сферой здравоохранения и быть активными партнёрами в борьбе с болезнями;
создать равный доступ всем слоям населения к услугам здравоохранения;
правительственная поддержка здоровьесберегающих технологий на всех уровнях.
В стратегии ВОЗ (253) предлагается примерный план реализации указанных направлений, состоящий из следующих посылов:
I. Эффективно применять существующие знания:
выдвигать на первый план высокоэффективные вмешательства, основанные на доказательствах, а вмешательства, которые показали свою низкую эффективность, значительно уменьшить;
запустить механизмы претворения результатов исследования в практику более быстро и эффективно;
вести основы профилактики заболеваний на последних курсах медицинских вузов и продолжать образовательные программы для врачей-профессионалов. В то время как акцент чаще всего делается на моделях исцеления больного.
II. Получать новые знания и информацию:
производить оценку и мониторинг политических решений и установившейся практики предоставления услуг;
создавать или укреплять учреждения, которые несут ответственность за претворение политики в жизнь, проводить оценку и исследования;
устанавливать и устранять пробелы в исследованиях вмешательств в здоровье человека;
устанавливать в учреждениях здравоохранения контроль здоровья населения, рисков здоровья и определяющих факторов;
повышать знание связей между социальными факторами, определяющими здоровье, и здоровыми результатами;
во время проведения новых исследований гарантировать, что в исследования будут вовлечены как мужчины, так и женщины, а также все социальные группы населения, и что результаты исследования будут опубликованы.
III. Использовать знания при принятии политических решений:
способствовать развитию связей между учёными и людьми, принимающими решения, например, создавать или укреплять научно-исследовательские институты в сфере здоровья;
развивать навыки использования информации о здоровье для оценки нужд здравоохранения и принятия политических решений.
IV. Примененять знания как средство управления мерами профилактики:
работать со средствами массовой информации, чтобы лучше информировать население о рисках здоровья;
привлекать население к принятию решений приоритетного характера по вопросам здоровья;
обеспечить людям доступ к важной информации, которая связана со здоровьем и отражается на нём, и поощрять поиск новой информации;
информировать людей о развитии генной инженерии и выборе, который предлагается её развитием;
использовать механизмы для увеличения грамотности в вопросах здоровья, такие как помощь пациентам в принятии решений и курсы самоуправления;
повышать грамотность в вопросах здоровья и компетентность людей-непрофессионалов, которые влияют на здоровье и определяющие факторы: учителей, полицейских, социальных работников и журналистов.
К основным принципам непосредственно медицинской профилактики можно отнести:
единство мер первичной, вторичной и третичной (реабилитации) профилактики;
раннее использование технологий медицинской профилактики;
выявление и нивелирование факторов риска в детском и юношеском возрасте;
разработка индивидуальных программ профилактических мероприятий;
систематическое проведение профилактических мероприятий на протяжении всей жизни;
эффективное диспансерное наблюдение;
внедрение современных технологий медицинской профилактики.
Ряд авторов (179, 184, 400) приводит три стратегии профилактической деятельности:
Популяционная стратегия – воздействие на те факторы образа жизни, которые увеличивают риск развития заболевания среди населения. Реализация этой стратегии является, прежде всего, задачей правительства и законодательных органов федерального, регионального и муниципального уровней. Роль медиков сводится в основном к инициированию данных действий и анализу происходящих процессов. Задача органов управления, включая органы здравоохранения, сводится к повышению мотивации населения к здоровому образу жизни (ЗОЖ) и созданию условий, делающих выбор ЗОЖ доступным для большинства населения. В то же время, очевидно, что без активного участия самого населения невозможно добиться успеха в оздоровлении образа жизни.
Стратегия высокого риска – выявление и снижение уровней ФР у людей с высоким риском развития заболевания. Реализация этой стратегии основана на выявлении первичными службами здравоохранения лиц с высоким риском заболеваний, оценке степени риска и коррекции этого риска путем рекомендаций по оздоровлению образа жизни или применения медикаментозных и немедикаментозных средств.
Индивидуальные стратегии – применяются на уровне лечебно-профилактических и оздоровительных учреждений и направлены на предупреждение развития и прогрессирования заболеваний в каждом конкретном случае с учетом индивидуальных рисков.
Оптимальные результаты по профилактической деятельности достигаются при сочетании всех трех стратегий.
Задачи и принципы медицинской профилактики
В Федеральном законе №323-ФЗ от 21.11.2011 года «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» (61) отмечается, что ключевыми государственными задачами в области профилактики являются:
снижение потребления табака;
снижение потребления алкоголя,
обеспечение условий для доступности здорового питания;
формирование нового подхода к повышению уровня физической активности населения;
совершенствование инфраструктуры медицинской профилактики в первичном здравоохранении;
формирование целевых подходов к организации диспансеризации населения;
снижение передачи ВИЧ от матери к ребенку;
поэтапное введение с 2015 года в календарь профилактических прививок вакцин против пневмококковой инфекции, ветряной оспы и др.
Ряд авторов (141, 184, 339) задачи профилактики подразделяет на общетеоретические, научно-прикладные и практические.
I. Общетеоретические:
разработка общих теоретических положений, структурно-логических схем, составляющих концептуальные основы профилактики;
исследование истории развития профилактических наук, анализ современных представлений об охране здоровья населения;
разработка принципов санитарно-эпидемиологического и гигиенического нормирования факторов окружающей среды и здоровья человека (коллектива, популяции);
научное обоснование диагностических методов и приемов, используемых в профилактической деятельности;
гигиеническая оценка воздействия новых (или нового сочетания) факторов риска для здоровья человека;
исследование социальных, медико-географических и экологических проблем охраны здоровья населения;
разработка критериев, методов оценки и показателей здоровья человека и организованных коллективов;
разработка методологических принципов и методов оценки эффективности профилактики заболеваний;
разработка современных математико-статистических методов оценки влияния факторов окружающей среды на здоровье человека.
II. Научно-прикладные:
гигиеническое нормирование факторов окружающей среды и внутренней среды организма;
регламентация профилактической деятельности, разработка проектов руководящих документов, информационно-аналитическое обеспечение профилактики заболеваний;
создание банка данных по динамике факторов риска заболеваний и состояния здоровья;
разработка учебных и учебно-методических материалов по преподаванию вопросов охраны здоровья в вузах;
обучение гигиеническому мышлению;
научно-профилактическая работа.
III. Практические:
соблюдение (выполнение) норм и правил здорового образа жизни;
безопасные условия труда, быта и отдыха, коммунальной и личной гигиены;
гигиеническая диагностика и прогнозирование уровня здоровья;
планирование и реализация специальных профилактических мероприятий, санитарно-эпидемиологический надзор за их выполнением;
оценка эффективности профилактических мероприятий;
обучение и воспитание специалистов медицинской службы в системе специальной подготовки, гигиеническое воспитание;
формирование здорового образа жизни.
В отечественной и зарубежной литературе имеются различные формулировки задач медицинской профилактики. Зачастую они относятся к частным вопросам медицинской профилактики, которые будут изложены в разделах данного руководства.
На наш взгляд, решение приведенных в настоящем руководстве задач медицинской профилактики позволит достичь целей, стоящих как перед обществом в целом, так и медицинскими, образовательными и социальными учреждениями.
Уровни и виды медицинской профилактики
В настоящее время не существует единой классификации уровней проведения профилактики.
По мнению ряда авторов (179), медицинскую профилактику следует проводить на следующих уровнях:
индивидуальном – профилактические мероприятия, проводимые с отдельными индивидуумами, например, при посещении пациента на участке или во время приема в поликлинике;
групповом – профилактические мероприятия, проводимые с группами лиц, имеющих сходные симптомы и факторы риска (целевые группы). Например, в Школах гипертоников, диабетиков, астматиков, для людей с избыточным весом, страдающих остеопорозом или остеоартрозом и других;
популяционном (массовом) – профилактические мероприятия, охватывающие большие группы населения (популяцию) или все население в целом. Популяционный уровень профилактики, как правило, не ограничивается медицинскими мероприятиями – это местные программы профилактики или массовые кампании, направленные на укрепление здоровья и профилактику заболеваний. Примером такой профилактики являются массовые кампании по отказу от курения, популяризация физической активности и спорта, мотивация населения на соблюдение принципов здорового питания и так далее.
Индивидуальная профилактика – соблюдение гигиенических правил и навыков здорового образа жизни: отказ от вредных привычек (курение, злоупотребление алкоголем), поддержание гигиены брака, жилища, питания, занятия физкультурой и спортом и другие.
Профилактические мероприятия необходимо сочетать с мероприятиями, направленными на усиление факторов защиты здоровья, что увеличит способность человека восстанавливать физические и душевные силы и повысит сопротивляемость факторам риска. Обеспечение хорошего старта в жизни и необходимая поддержка родителям и детям – это важный вклад в физическое и эмоциональное развитие с позитивными последствиями на всю жизнь. Принадлежность к обществу и чувство связи с ним может иметь мощный защитный эффект на здоровье. Хорошая социальная поддержка поможет дать людям эмоциональные и практические ресурсы, которые им необходимы, особенно для решения серьёзных жизненных проблем.
Авторы (252, 253, 339) отмечают, что профилактические мероприятия лишь тогда будут эффективны, если они будут осуществляться на уровне государства, в трудовом коллективе, в семье и индивидуально.
Государственный уровень профилактики включает меры по повышению материального и культурного уровня жизни населения, законодательные меры, регламентирующие охрану общественного здоровья, участие всех министерств и ведомств, общественных организаций в создании оптимальных с позиций здоровья жизненных условий на основе всестороннего использования достижений научно-технического прогресса.
Профилактические мероприятия на уровне трудового коллектива предусматривают меры по обеспечению санитарно-гигиенического контроля производственных условий, гигиены жилища, торговли и общественного питания, по созданию рационального режима труда, отдыха, благоприятного психологического климата и взаимоотношений в коллективе, санитарно-гигиеническому воспитанию.
Семейная профилактика неразрывно связана с индивидуальной профилактикой и является определяющим условием формирования здорового образа жизни, она призвана обеспечить высокий гигиенический уровень жилья, рациональное питание, полноценный отдых, занятия физической культурой и спортом, создание условий, исключающих появление вредных привычек.
Другие авторы (164) считают, что профилактика должна проводиться на трех уровнях:
личностном;
семейном;
социальном.
Личностный уровень предлагает на этом уровне воздействие на целевую группу, которое сфокусировано таким образом, чтобы содействовать формированию тех качеств личности, которые способствовали бы повышению уровня здоровья отдельного человека. К профилактике на личном уровне можно отнести консультирование, лечение, тренинги личностного роста.
Семейный уровень предполагает влияние на семью, сюда относятся тематические родительские собрания, семейные консультации.
Социальный уровень профилактики способствует изменению общественных норм в отношении здорового образа жизни, профилактики заболеваний. Это помогает создать благоприятные условия для работы на личностном и семейном уровнях.
Медицинская профилактика классифицируется на (179) укрепление здоровья, первичную, вторичную и третичную (реабилитация) профилактику (243).
Первичная профилактика включает:
1. Меры по снижению влияния вредных факторов на организм человека (улучшение качества атмосферного воздуха, питьевой воды, структуры и качества питания, условий труда, быта и отдыха, уровня психосоциального стресса и других, влияющих на качество жизни), проведение экологического и санитарно- гигиенического контроля.
2. Меры по формированию здорового образа жизни, в том числе:
создание информационно-пропагандистской системы повышения уровня знаний всех категорий населения о негативном влиянии факторов риска на здоровье, возможностях его снижения;
обучение здоровью;
меры по снижению распространенности курения и потребления табачных изделий, снижению потребления алкоголя, профилактика потребления наркотических средств;
побуждение населения к физически активному образу жизни, занятиям физической культурой, туризмом и спортом, повышение доступности этих видов оздоровления.
3. Меры по предупреждению развития соматических и психических заболеваний и травм, в том числе профессионально обусловленных, несчастных случаев, инвалидизации и смертности от неестественных причин, дорожно-транспортного травматизма и др.
4. Выявление в ходе проведения профилактических медицинских осмотров вредных для здоровья факторов, в том числе и поведенческого характера, для принятия мер по их устранению.
К первичной профилактике относят социально-экономические мероприятия государства по оздоровлению образа жизни, окружающей среды, воспитанию и др. Профилактическая деятельность обязательна для всех медицинских работников. Не случайно поликлиники, больницы, диспансеры, родильные дома называются лечебно-профилактическими учреждениями.
В связи с этим оправдан взгляд на первичную профилактику как совокупность мер (деятельность) преимущественно социального характера и массовых масштабов по развитию и усилению влияния благотворных для здоровья факторов и по ограничению и устранению неблагоприятных для здоровья факторов (142, 215).
Это означает, что первичная профилактика заболеваний – это, прежде всего, социальная профилактика, включающая в себя медицинский компонент (216, 339).
Вторичная профилактика включает:
1. Целевое санитарно-гигиеническое воспитание, в том числе индивидуальное и групповое консультирование, обучение пациентов и членов их семей знаниям и навыкам, связанным с конкретным заболеванием или группой заболеваний, например, при сахарном диабете.