Медицинское искусство

Многочисленные автобиографические замечания Галена о его постоянных дебатах с оппонентами по философским и медицинским проблемам, глубокое знание классических греческих текстов, владение техническими риторическими приемами ведения полемики и выступления на публичной арене, личное знакомство с социальной, политической и интеллектуальной элитой Рима, а также приверженность идеалу образованного человека (πεπαιδευµένος) позволяют говорить о его живом участии в культурной жизни своей эпохи, периода так называемой «Второй софистики»[114].

И. В. Пролыгина

О том, что наилучший врач – также философ

I. 1. Что претерпели многие из атлетов, которые стремились к победе на Олимпийских играх, но не предпринимали никаких усилий для достижения этой цели, то же случилось и с большинством врачей, ибо они восхваляют Гиппократа и считают его первым среди всех, однако сами скорее делают все, чтобы только не поступать сообразно ему. 2. Ибо он говорит, что астрономия и, очевидно, предшествующая ей в силу необходимости геометрия в немалой степени содействуют медицине[115]. Они же не только сами не следуют ничему из этого, но и следующих порицают. 3. Кроме того, Гиппократ считает необходимым тщательно знать природу тела, утверждая, что она есть начало всякого медицинского рассуждения[116]. Но они и об этом радеют так, что не знают не только сущности каждой из частей [тела], их строения, образования, величины или отношения к близлежащим частям, но даже их местоположения. 4. К тому же, поскольку от незнания того, на какие виды и роды делятся болезни, случается, что врачи ошибаются в лечебных указаниях, Гиппократ увещал нас упражняться в логическом умозрении. А нынешние врачи настолько далеки от упражнения в нем, что и упражняющихся порицают за будто бы бесполезные занятия. 5. Таким же образом, Гиппократ говорит, что необходимо проявлять большое попечение о прогнозе настоящих, прошлых и будущих болезней, ожидающих больного[117]. Они же и эту часть искусства изучили столь усердно, что, если кто предскажет кровотечение или пот, они объявляют его шарлатаном и пустомелей[118]. 6. Ибо они едва вынесли бы того, кто предсказывает таким образом и другое, тогда как сами едва могли бы когда установить вид диеты на предстоящей высшей точке болезни, хотя Гиппократ как раз повелевает назначать диету[119]. 7. Итак, что же остается у тех, кто соперничает с делами этого мужа? Уж, конечно, не умение изъясняться, ибо Гиппократ и в этом преуспел; они же напротив, так что можно видеть, как многие из них дважды ошибаются в одном слове, что нелегко даже представить[120].

II.1. Посему я решил исследовать, какова может быть причина, по которой все, хотя и удивляются этому мужу, однако не читают его сочинений, или же, если это случается, не разумеют сказанного, или, если и в этом преуспеют, не развивают теорию практикой, желая обосновать ее и возвести в навык. 2. Я нахожу, что все успехи случаются у людей благодаря их воле и способности. И если кто в одном из этого не преуспел, то, конечно, и цели своей не достигнет[121]. 3. Вот, например, мы видим, что атлеты не достигают своей цели или по причине неспособности своего тела, или по причине небрежения упражнением. А у кого и природа тела достойна победы, и безукоризненность в упражнении, каким образом он может не получить в награду множество венков по истечении игр? 4. И разве нынешние врачи не терпят неудачу и в том, и в другом, не прилагая к упражнению в искусстве ни способности, ни воли, достойной упоминания, или же, если одно у них есть, то другого они лишены? 5. Однако [утверждать], что никто не обладает от природы душевной способностью, достаточной для постижения столь человеколюбивого искусства, мне кажется неразумным, поскольку мир, конечно, одинаков и тогда и ныне, и ни порядок времен года не переменился, ни солнечный круговорот не перестроился, ни какая другая звезда, будь то неподвижная или блуждающая, не претерпела никакого изменения. 6. Но благоразумно [предположить], что по причине дурной пищи[122], которой питаются нынешние люди, и вследствие того, что богатство почитается выше добродетели, больше не встречается ни Фидий среди скульпторов, ни Апеллес среди художников, ни Гиппократ среди врачей[123]. 7. Хотя для нас, конечно, немалым преимуществом было наследовать древним и воспринять искусства, возведенные ими на высочайший уровень. А посему было легко, изучив за несколько лет то, что Гиппократ открыл за весьма долгое время[124], остальное время жизни употребить на открытие недостающего. 8. Но нельзя, воздавая богатству более чести, нежели добродетели, и изучая это искусство не ради благодеяния людей, но ради обогащения, достичь поставленной цели. Ведь другие успеют обогатиться прежде, нежели мы достигнем цели. Ибо невозможно одновременно наживать деньги и упражняться в столь великом искусстве, но кто сильнее устремился к одному, тот неизбежно презрел другое. 9. Итак, можем ли мы назвать кого-нибудь из наших современников, кто стремится к стяжанию денег лишь настолько, чтобы обслуживать с их помощью необходимые потребности тела? Есть ли кто-нибудь, кто может не только словом изложить, но и делом доказать, что предел богатства по природе ограничивается отсутствием голода, жажды и холода?

III. 1. И, конечно, если такой врач существует, то он с презрением отнесется к Артаксерксу и Пердикке[125], и первому он никогда даже не покажется на глаза, а второго, страждущего болезнью, требующей Гиппократова искусства, исцелит, однако не удостоит постоянным пребыванием. Но он будет лечить бедняков Кранона, Тасоса и других городков и оставит жителям Коса, своим согражданам, Полиба[126] и других учеников, а сам обойдет в своих странствиях всю Грецию, поскольку ему надо написать кое-что и о природе мест. 2. Итак, чтобы ему на опыте оценить знания, извлеченные из учения [Гиппократа], он непременно должен собственными глазами взглянуть на города – какой обращен к югу, какой к северу, какой к восходу солнца, а какой к закату[127], и посмотреть на тот, что расположен в низине или на высоте[128], что использует подведенные воды, родниковые, дождевые или воды из озер и рек[129]. 3. И ему не следует пренебрегать тем, использует ли город слишком холодные или теплые воды, щелочные или квасцовые[130], или какие-то другие подобного рода, и посмотреть на город, соседствующий с большой рекой и озером, с горой и морем, и обдумать все прочее, чему научил нас сам Гиппократ. 4. Поэтому, кто хочет стать подобным [ему] врачом, тот не только должен презирать деньги, но и быть в высшей степени трудолюбивым. И, конечно, не может быть трудолюбивым тот, кто упивается, или объедается, или предается любовным утехам или, одним словом, постыдным занятиям, и служит желудку. Ведь истинный врач оказывается другом воздержания, так же как товарищем истины. 5. Кроме того, ему следует упражняться и в логическом методе[131], чтобы знать, на сколько видов и родов подразделяется вся совокупность заболеваний и как каждом случае следует понимать то или иное указание к лечению[132]. 6. И тот же самый метод обучает нас самой природе тела, состоящей из первоэлементов, которые, смешиваясь друг с другом, образуют целое, и из вторых элементов, чувственных, которые еще называются гомеомерными, и кроме того, в-третьих, из органических частей[133]. 7. Но какая польза живому существу от каждого из названных элементов и каково их действие – причем не следует оставлять знание этих вещей без испытания, но удостовериться доказательством, – преподается именно логическим методом. 8. Так чего же еще недостает, чтобы врач, который достойно занимается искусством Гиппократа, был философом? Ибо если для того, чтобы изучить природу тела, различия болезней и показания к лечению, ему подобает упражняться в логическом умозрении, а чтобы трудолюбиво предаваться этому занятию – презирать деньги и упражняться в воздержании, то он обладает всеми частями философии – логикой, физикой и этикой[134]. 9. Ибо нет опасения, что презирающий деньги и упражняющийся в воздержании совершит что-нибудь несправедливое. Ведь всякую несправедливость, на которую решаются люди, они совершают под влиянием сребролюбия или из обольщения удовольствием. 10. Таким же образом ему необходимо обладать и другими добродетелями. Ибо они все следуют одна за другой и невозможно, усвоив какую-то одну, тотчас не иметь следом и все другие, словно связанные одной нитью. 11. И конечно, если философия необходима врачам в начальном обучении и в последующей практике, то очевидно, что всякий, кто будет совершенным врачом, тот будет также философом[135]. 12. Ведь я думаю, что никто не нуждается в доказательстве того, что врачам для успешного занятия своим искусством необходима философия, поскольку часто видели, насколько сребролюбивы не врачи, а торговцы снадобьями, которые используют свое искусство противоположным естественному образом.

IV. 1. Итак, будешь ли ты еще спорить о наименованиях и состязаться в пустословии, полагая, что врач может быть воздержным, умеренным, презирающим деньги и справедливым, не будучи философом, и знать природу тел, функции органов, пользу частей, различия болезней и показания к лечению, не упражняясь в логическом умозрении? Или, уступив фактам, ты постыдишься спорить о наименованиях[136]? 2. Ну, даже если и поздно, лучше сейчас, образумившись, не вздорить, подобно галке или вороне из-за слов, но стремиться к истине самих дел. 3. Ибо ты не можешь сказать, что какой-нибудь ткач или сапожник[137] никогда не мог бы стать совершенным без обучения и упражнения, тогда как кто-нибудь окажется вдруг справедливым, или умеренным, или убедительным в доказательстве, или искусным в знании природы, не обращаясь к учителям и не упражняясь! 4. Итак, если это рассуждение[138] принадлежит человеку бесстыдному, и то другое – тому, кто спорит не о фактах, а о наименованиях, прежде нам следует философски рассудить, истинные ли мы подражатели Гиппократа, и если мы будем так поступать, то нет никакого препятствия стать не только подобными ему, но даже превзойти его, изучая его прекрасные писания и открывая недостающее.

Медицинское искусство

Предисловие

Трактат «Медицинское искусство» Галена относится к числу его самых известных сочинений и представляет собой синтез медицинских знаний автора в области патологии. Текст посвящен как теоретическому осмыслению медицинского искусства и составляющих его понятий, так и медицинской практике, понимаемой как искусство устанавливать диагноз на основании признаков и применять соответствующее лечение, исходя из знания причин. Важным аспектом сочинения выступает перечень большого числа других трактатов Галена, многие из которых в настоящее время утрачены. Доступность и стройность изложения, строгий методологический подход и небольшой объем текста обеспечили ему исключительную востребованность и популярность в медицинских школах как на Западе, так и на Востоке. Сочинение было переведено на сирийский, арабский, латинский и еврейский языки и изучалось вплоть до начала эпохи Возрождения. Оно было предназначено как для начинающих студентов-медиков, так и для практикующих врачей, которые пользовались этим текстом, содержащим краткое изложение основных положений учения Галена, как справочным пособием.

Уже в поздней Античности «Ars medica» пристально изучалась и комментировалась, порождая неизбежную полемику и множество теорий. В IV в. н. э. придворный врач императора Юлиана Отступника Орибазий включил многочисленные цитаты из этого текста в своей «Медицинский сборник» (Collectiones medicae). В середине IV в. александрийский иатрософист Магн ввел это сочинение Галена в программу пропедевтического курса Александрийской медицинской школы, в которой сформировались традиции позднего греко-александрийского галенизма, просуществовавшие до взятия города арабами в 646 г. Наследниками этой традиции на Западе была Равеннская школа, а позднее Салернская школа.

Через греческие рукописи рецепция «Ars medica» распространяется и в восточном направлении. В IX в. знаменитый несторианский переводчик Хунайн ибн Исхак перевел этот текст сначала на сирийский, а затем на арабский языки. Арабские ученые Абу-ль-Фарадж и Али ибн Ридван составили два комментария к этому тексту. Комментарий последнего был переведен в XII в. вместе с арабским текстом «Ars medica» на латинский язык Герардом Кремонским под названием Commentum Haly и служил основой для последующих западных комментариев.

В XII в. представители Салернской медицинской школы составили собрание медицинских сочинений переводов с греческого или арабского, которое представляло собой нечто вроде «канона» школьных текстов по медицине. Tegni (от искаженного греческого Τέχνη), или Ars minor, или parva[139] была последней книгой, добавленной в этот сборник, получивший название Articella. «Медицинское искусство» Галена быстро вошло в программу медицинских факультетов Европы, где теории Галена в то время приобрели первостепенное значение, и на протяжении XIII–XIV вв. составляло неотъемлемую часть медицинского образования в университетах Болоньи, Монпелье, Падуи и Парижа. В эпоху Средневековья текст неоднократно комментировался, причем в разных жанрах (reportationes, quaestiones, commentaria). Среди наиболее известных комментаторов, отличавшихся широтой охватываемого материала и разнообразием подходов, можно назвать Бартоломео Салернского, Дино дель Гарбо, Пьетро Торраджино и Джакопо да Форли. Популярность этого текста не ограничивалась только медицинским кругом, в XIV в. о нем упоминает в своем «Пире» Данте (I, VIII, 2). О популярности этого сочинения свидетельствует и богатая рукописная традиция; одних только греческих рукописей сохранилось более 40, не считая переводов.

«Медицинское искусство» представляет собой свод медицинских знаний Галена в области патологии. Композиционно текст состоит из пролога, трех частей и заключения. После небольшого пролога (гл. Iа), посвященного теоретическому рассуждению о различных способах преподавания медицины, Гален переходит к общему определению медицинского искусства и составляющих его понятий (гл. Ib – II). Затем он обращается к медицинской практике, которая понимается как искусство устанавливать диагноз на основании признаков (гл. III–XXII) и применять соответствующее лечение, исходя из знания причин (гл. XXIII–XXXVII. 5). В заключении приводится перечень собственных сочинений, изучение которых позволяет более детально рассмотреть затронутые темы.

В прологе Гален ставит вопрос о методологии преподавания разных видов искусств и, в частности, медицинского искусства. Рассматриваются три возможных способа изложения материала: первый способ исходит из понятия цели и основывается на анализе, второй исходит из синтеза элементов, раскрытых посредством анализа, а третий основан на разложении или раскрытии определения (Ia. 1). Гален выстраивает трактат в соответствии с третьим методом, кратко описав его преимущества и причины своего выбора. Таким образом, отправной точкой изложения материала служит понятие медицины, которое Гален будет поэтапно раскладывать на составляющие его определения, каждое из которых в свою очередь также будет подвергаться анализу и разложению (Ia. 2–4). Он замечает, что речь пойдет только о главных моментах, а более подробные рассуждения можно будет найти в других его сочинениях (Ia. 5).

В начале первой части трактата Гален дает общее определение медицине, которая понимается как «наука о здоровом, болезненном и безразличном» (Ib. 1). При этом каждое из этих понятий относится к телу, причине и признаку, которые обладают конкретными функциями: тело способно принимать здоровье, болезнь или безразличное состояние, причина производит и поддерживает эти состояния, а признак указывает на них (Ib. 2–5). Этим теоретическим разделениям на практике соответствуют установление диагноза на основании признаков и обнаружение вызывающих их причин (Ib. 6). Функции тел, причин и признаков, в свою очередь, следует рассматривать «вообще» и «в настоящий момент», причем понятие «вообще» может пониматься в двух временных категориях – как понятие «всегда» и понятие «чаще всего» (Ib. 7). Далее Гален уточняет, что безразличное (или нейтральное) состояние тоже можно понимать трояко – как не причастное ни здоровому, ни больному; как причастное тому и другому одновременно; как причастное то одному, то другому. Второй случай также допускает разделение, поскольку безразличное состояние может быть причастно каждому из противоположных состояний в равной мере, а может какому-то одному из них в большей мере (Ib. 8). Перед тем, как перейти к непосредственному анализу тел, признаков и причин, Гален уточняет, что при их рассмотрении он будет опираться не на все частные случаи, ибо это невозможно, и не на некоторые случаи, ибо это недостаточно, но на те или иные случаи, что достаточно для постижения всех частей искусства (Ib. 9–10).

Итак, Гален переходит к рассмотрению тел – здоровых, больных и безразличных – в соответствии с установленными разделениями. Отличительные свойства каждого состояния тела анализируются применительно к темпераменту или «смешению» в теле жара, холода, сухости и влажности в первых и простых частях, иначе называемых «гомеомерными». С другой стороны, рассматривается «соразмерность» тела в органах, понятие которой охватывает вид, размер, число и местоположение органов. Рассуждение начинается с рассмотрения здоровых тел «вообще», затем Гален переходит к рассмотрению тел в трех временных категориях: «в настоящий момент», «всегда» и «чаще всего» (II. 1). В таком же порядке анализируются отличительные свойства болезненных и безразличных тел (II. 2–7).

Во второй части трактата Гален обращается к рассмотрению признаков здоровья, болезни и безразличного состояния. Признаки здоровья позволяют диагностировать и прогнозировать здоровье, а также напоминать о прошлом здоровом состоянии. Точно так же признаки болезни и безразличного состояния указывают на больное или безразличное состояние в настоящем, прошлом и будущем (III. 1–4). Далее Гален на примере здоровых тел переходит к более детальному обсуждению признаков, позволяющих установить верный диагноз. Здесь, с одной стороны, следует рассматривать сущность тел, а с другой, функции органов. Признаки указывают врачу одновременно на темперамент и соразмерность тела и его частей. Дав определение наилучшему состоянию тела, Гален перечисляет разные отклонения от этого состояния сначала у здоровых тел, поскольку идеальное состояние может существовать только теоретически, далее у больных и безразличных тел, которые занимают среднее положение между здоровыми и больными телами. Таким образом, сфера медицинского изучения охватывает все состояния, которые находятся в промежутке между наилучшим состоянием и болезнью (IV. 1–12).

Признаки здоровья, болезни и безразличного состояния тесно связаны с теми или иными частями тела, которые указывают на них. Поэтому далее Гален приводит классификацию частей тела. Он различает управляющие части, или «первоначала» (головной мозг, сердце, печень и яички); части, которые происходят от этих управляющих частей (нервы, спинной мозг, артерии, вены, семенные каналы); части, которые зависят только сами от себя (хрящ, кость, железа, жир и др.), и те части, которые питаются артериями, венами и нервами (легкие, желудок, почки и др.). Кроме того, есть части, которые не имеют никакого управления, но только рождение, к которым относятся волосы и ногти (V. 1–3). Затем Гален переходит к описанию признаков различных темпераментов управляющих частей, тела целиком и его частей.

Гален различает простые темпераменты тела (горячие, холодные, сухие и влажные) и сложные темпераменты, в которых преобладают два качества – жар и сухость, жар и влажность, холод и влажность, холод и сухость. Среди управляющих частей первым рассматривается мозг. Гален выделяет пять признаков, необходимых для его диагностики: строение головы и состояние чувствительных (зрение, вкус, слух, обоняние), действующих (движение), владычествующих (память, мышление) и естественных функций (жизнь). Анализ этих признаков позволяет врачу сделать вывод о сущности мозга, которая может быть тонкой или плотной, горячей или холодной, подверженной или не подверженной изменению. Все признаки, как и ранее, обсуждаются относительно наилучшего состояния в условиях пребывания в умеренном климате (VI). Далее анализируются случаи отклонения от этой нормы в простых темпераментах (VII) и сложных (VIII). Что касается органов чувств, расположенных в голове, то они также рассматриваются относительно наилучшего состояния, а в качестве примера разбираются простые темпераменты глаз (IX).

Далее Гален переходит к признакам, позволяющим диагностировать простые и сложные темпераменты сердца (X–XI), печени (XII), яичек (XIII). После анализа управляющих частей рассматриваются темпераменты тела в целом. Гален подчеркивает важность распознавания признаков тела, которое имеет не просто уравновешенный темперамент, но пребывает в умеренном климате и соблюдает размеренный образ жизни (XIV). Также рассматриваются четыре простых темперамента тела (XV) и сложные (XVI). После обсуждения признаков тела, в целом Гален замечает, что это рассуждение относится по аналогии ко всем частям тела и в качестве примера разбирает отличительные признаки простых и сложных темпераментов желудка (XVII) и легких (XVIII). В последнем примере он замечает, что различные темпераменты легких влияют на силу голоса, а состояние трахеи – на его высоту и тембр.

В XIX–XXII главах Гален переходит к рассмотрению признаков, которые служат диагностике «соразмерности» органов, то есть их правильному соотношению в величине, строении, числе и расположении. Гален приводит два примера аномалий внутренних органов – желудка и печени, которые доказывают важность изучения анатомии и физиологии для установления верного диагноза (XIX). Затем следует описание заболеваний, от которых страдают больные тела при нарушении соразмерности мозга, сердца, печени, желудка, грудной клетки и трахеи. Эти заболевания проявляются в телах, которые больны в настоящий момент, и выражаются через признаки болезни (XX, 1).

Далее Гален рассматривает признаки, характерные для людей, которым предстоит заболеть или выздороветь. По причине промежуточного состояния между болезнью и здоровьем признаки состояния таких людей Гален называет безразличными или нейтральными. Если они предвещают будущую болезнь, то они называются болезненными, а если указывают на исцеление, то здоровыми. Таким образом, одни и те же признаки в разных отношениях имеют три смысла, именуясь здоровыми, болезненными и безразличными (XXI, 4). Затем Гален обращается к рассмотрению признаков, которые прогнозируют будущее заболевание. Среди них одни удаляются от нормы в количестве, качестве и времени и называются естественными, а другие принадлежат к категории противоестественных (XXI, 8–16). В качестве примера естественных признаков Гален приводит аппетит, который может усилиться или ослабеть, или появляться в необычное время, или к необычным продуктам. А к противоестественным признакам относятся, например, жжение в животе или умеренная головная боль, которая еще не мешает заниматься обычными делами.

И, наконец, Гален переходит к анализу признаков, присущих уже больным людям (XXII). Эти признаки также могут называться здоровыми, если они указывают на выздоровление больного, и больными, если превалирует болезнь. Они определяются по хорошему или дурному состоянию функций частей тела. Здесь Гален возвращается к четырем видам частей человеческого тела, о которых он подробно рассуждал в V главе. На этом он завершает свое рассуждение о признаках и переходит к изложению причин болезней.

Рассуждая о причинах, Гален различает причины здоровья, болезни и безразличного состояния. Он отмечает, что для врача особенно важно знание первых причин, поскольку они необходимы для выбора верного лечения. Согласно Галену существует три вида причин здоровья: «сохраняющих» здоровье; «созидающих» здоровье или «терапевтических» причин; и «предупреждающих» заболевание или «профилактических». Изложение своего учения о причинах Гален начинает с рассмотрения причин, сохраняющих здоровье, и их общих особенностях (XXIII). Число этих сохраняющих причин зависит от степени отклонения тела от совершенного состояния и, соответственно, его изменения. В некоторых случаях они могут не только сохранять настоящее здоровье, но и улучшать его состояние. Тогда они называются «исправляющими». Основное различие между сохраняющими и исправляющими причинами состоит во времени, которым располагает врач для лечения и исправления отклонений, поскольку тело не приемлет резких изменений (XXV, 8). Эти два типа причин могут зависеть как от обязательных обстоятельств (например, климат, пища, питье, бодрствование, сон), так и от необязательных (охота, война). Медицина учитывает только обязательные обстоятельства, предписывая, например, соответствующий режим и диету. В зависимости от количества и качества этих обстоятельств и изменений тела, происходящих под их влиянием, эти причины могут быть сохраняющими здоровье или болезненными и разрушающими здоровье (XXIII, 13).