Триггерная цепочка. Энциклопедия здоровья позвоночника и суставов

На приёме (прошу запомнить этот случай под названием «Шея – сердце 55») представительный мужчина 55 лет с жалобами на боль слева – в руке и шее. В беседе выясняется, что лет 10 назад впервые появившиеся боли в области шеи были быстро устранены таким чудодейственным способом как лекарственная блокада, которую сделал его родственник, хирург-травматолог. Однако впоследствии, с периодичностью раз в полгода, возникали обострения – при повороте головы влево шею пронзала сильная боль. И снова, несмотря на осложнения, оттягивая время начала правильного лечения, назначались «спасительные» уколы. Раз за разом пациент стал замечать, что боль усилилась, затихает всё медленнее и даже стала отдавать в руку и область лопатки, сердца. Была сделана МРТ шеи, на которой обнаружили грыжи диска С4-С7. Начали посещать мысли, которые озвучил родственнику: «А не инфаркт ли это? Что делать с грыжами?». Кардиолог исключил возможные патологии со стороны сердечно-сосудистой системы, а нейрохирург рекомендовал лечить грыжи. Но вера в блокады, глубокие знания травматолога о тонкостях болей в спине, была подорвана.

Врач, выстраивая индивидуальную систему лечения, должен представить пациенту критерии выздоровления, присущие заболеванию. Существует чёткое понимание того, например, что при пневмонии, цистите230 снижение температуры происходит на 4–6-й день инъекций антибиотика, но кашель или затруднение мочеиспускания может оставаться намного дольше. А вот в случае боли и потери чувствительности в ноге большинство пациентов не могут получить ответа, какая жалоба должна проходить в процессе лечения первой, второй, и по истечении какого времени. Нечёткие перспективы выздоровления рождают у человека сомнения в правильности лечения.

Определение болезни, сформулированное ВОЗ, предполагает соответствие жалоб и функциональных показателей морфологическим/структурным изменениям клеток, ткани или органа. В медицинской практике имеют место разные сочетания:

Жалобы и структурные изменения совпадают (боль в ноге при травме – перелом на рентгеновских снимках).

Жалобы в сочетании с функциональными нарушениями свидетельствуют о структурных изменениях мягких тканей. Варианты: травма голеностопного сустава – перелома нет, но присутствует отёк, острая боль; хроническая боль в суставе с наличием только отёка окружающих тканей; острая/хроническая боль в шее, пояснице в покое и движении.

Жалоб нет, но случайно выявляются морфологические/структурные изменения, которые подтверждают наличие патологии, что характерно, например, для онкологических, эндокринных (инсулиновая недостаточность), некоторых инфекционных заболеваний.

Жалоб нет, но случайно выявляются морфологические/структурные изменения, которые связать с патологией затруднительно. Встречается в травматологии, гинекологии, к примеру, при обнаружении так называемых кист, эндометриоза, результаты биопсии которых могут быть истолкованы по-разному. Такое сочетание жалоб и морфологических/структурных изменений характерно и для ОДА. В медицине имеется понятие «предболезнь», которое обозначает начальный, бессимптомный период развития патологического процесса. Не буду спорить, наверняка такую стадию врачи некоторых специализаций выделяют вполне обоснованно. Но при заболеваниях ОДА её не существует, поскольку некоторые морфологические изменения позвоночника, случайно обнаруженные, к примеру, при обследовании лёгких, почек, трактуются как предболезнь только на основании субъективного мнения врача. Несмотря на отсутствие жалоб, такие формулировки часто ставят человека в тупик: «Что же делать?». Отвечаю: «Ничего». Действия, и незамедлительные, требуются в кардинально обратной ситуации, когда при отсутствии явных симптомов боли и т. д. функциональные тесты «Статик Про», суть которых описана выше, выявляют болезнь в её латентной стадии.

При отсутствии жалоб случайно выявляются функциональные изменения, которые можно назвать этапом предболезни. Примеры: ЭКГ показывает нарушение проводимости сердечной мышцей электрического импульса; в костных структурах ОДА дополнительными обследованиями (рентген, МРТ) находят злокачественные изменения.

Жалобы есть, морфологические/структурные изменения отсутствуют. При некоторых «заболеваниях» (вегетососудистая дистония, паническая атака, криптогенная эпилепсия, эссенциальный тремор, гастрит) или на фоне жалоб (головная боль, головокружение, онемение рук, ног, жжение в стопах) можно не найти патологических изменений сердца, сосудов, мозга, слизистой желудка, то есть объективные показатели будут соответствовать норме.

Жалобы есть, но морфологические/структурные изменения определяются недостоверно. Такое сочетание возможно при разграничении морфологических изменений на доброкачественный и злокачественный онкопроцессы.

Жалобы есть, но морфологические/структурные изменения неверно связывают с клинической картиной. Мужчина с жалобами на боль в пояснице и правой ноге обращается за консультацией. Выясняю, что ранее его обследовал невролог, который направил на МРТ поясничного отдела позвоночника (болит же спина!), по результатам диагностировал грыжу диска и назначил курс лечения. Выполнив все процедуры, пациент не почувствовал облегчения. При осмотре меня насторожило, что движения в тазобедренном суставе ограничены, и я рекомендовал пройти рентгеновское обследование именно этой области. Заключение было неутешительным – туберкулёз тазобедренного сустава.

Ситуация, когда, независимо от возраста, имеется боль в спине, а рентгеновские снимки и даже МРТ показывают морфологическую/структурную норму, не означает, что патология отсутствует. Она есть, только объективными методами не всегда возможно зафиксировать изменения в тканях. И опять-таки возникает вопрос: в каких тканях нужно искать изменения? Когда болит спина, «выручает» универсальный диагноз – ранний остеохондроз, который вводит в заблуждение родителей, или ещё более расплывчатые и непонятные – дорсопатия*, гипер-, гипо- кифоз или лордоз. Как видите, разгадать парадоксы болезни, с её различными внутренними и внешними предпосылками, подчас не так-то просто.

Применительно к заболеваниям ОДА можно выделить общие характерные признаки:

– стадийность;

– цикличность развития, чередование периодов ремиссии и рецидива;

– несоответствие жалоб пациента морфологическим/структурным изменениям, зафиксированным на аппаратных обследованиях (рентген, МРТ, УЗИ).

Они позволяют наметить основные тактические шаги в диагностике и лечении, о которых поговорим в следующих главах. Факторы231 патологии.

Принято считать, что патология в первую очередь характеризуется наличием субъективного и объективного факторов. Поэтому стратегия диагностики и лечения содержит тактические этапы, направленные на их выявление, анализ и при необходимости – устранение.

Субъективные факторы включают внешние и внутренние проявления болезни, которые мы видим, слышим или чувствуем. Они нарушают нормальную жизнедеятельность и интерпретируются как жалобы. Врач должен знать тонкости патологии, которой он занимается, владеть искусством сбора жалоб, направлять процесс воспоминаний (анамнез) пациента в нужное русло, выясняя, как, где, когда болит, чем вызвано и т. д. Собранная информация, внесённая в историю болезни, очень ценна, поскольку помогает доктору определиться с назначением лечебных процедур. В частности, для понимания изначальных причин боли в пояснице для меня важнее сведения о том, что имела место чрезмерная физическая нагрузка, чем ситуация «понервничал на работе».

Среди всех жалоб наиболее распространённой является боль в самых разных вариациях. Как бы ни ощущал её человек, как бы запутанно ни описывал, медицина, стремясь к обобщению, различает всего два вида боли – острую и тупую. Острая боль (прострел, покалывание) понятна и пациенту, и врачу. Достаточно сложно перевести на медицинский язык, тупую боль – ощущения «давит, жмёт, колет, жжёт», иными словами, выделить из разрозненных толкований, словесного винегрета критерии конкретного заболевания, чтобы затем не искать объяснение в нервных перегрузках, стрессах, подвижной психике пациента.

Боль также подразделяют по временным параметрам: периодическая, которая провоцируется какими-то причинами (стоматологическая – приём холодной, горячей пищи, поясничная – подъём тяжести), но имеет и период покоя; и постоянная, не имеющая чёткой связи с причиной и периода покоя. Интенсивность боли принято подразделять на «три степени болевых ощущений: умеренные, выраженные и резко выраженные» [158], которые могут появляться в период бодрствования и активности. Умеренные – с нагрузками человек справляется, но с жалобами. Выраженные – бытовые нагрузки выполняются, профессиональные – нет. Резко выраженные – не позволяют выдерживать нагрузки. Как ни странно, пациент может неправильно трактовать интенсивность боли. На вопрос «что болит?» может ответить «вроде ничего не болит, иногда покалывает, давит или жжёт, но это же не боль, а вот прострел в спине – это боль». Поэтому следует спрашивать пациента не «что болит?», а «что беспокоит?», тогда он точнее и подробнее расскажет о своих проблемах.

При болях в спине и суставах многие пытаются эмоционально, патетическим тоном, размахивая руками и даже ногами (почти как спортсменка из гл. 1), рассказать обо всех необычных, на их взгляд, тревожащих моментах своей болезни (я это называю «вылить ведро жалоб») или наоборот, сосредоточившись только на одном, описывать доктору свою «вишенку на торте»232. Задача врача – обратить диалог в конструктивное русло, выстроить схему сбора жалоб, определить характер боли, разделить «винегрет» на важные и второстепенные детали, чтобы затем сложить в единую мишень все сектора – факторы патологии, в том числе субъективные.

В другом случае по этой «вишенке» надлежит рассказать пациенту «состав торта» – механизм болезни. В ходе такой коммуникации стороны, как правило, расставляют приоритеты по-разному. Боль в ноге, нарушение осанки для доктора более информативный сигнал, чем мурашки по коже, головокружение, хотя пациента сильнее тревожат последние, из-за непонимания и необычности проявления. Только в процессе лечения выстраивается цепь событий «процедура – улучшение состояния – уменьшение интенсивности жалоб» (именно в такой последовательности, так как улучшение состояния не адекватно уменьшению интенсивности жалоб), и пациент начинает понимать стратегические задачи врача, ведь механизм болезни (вкус торта) определяется её внутренним содержимым, секрет которого знает доктор – кулинар.

Объективными факторами патологии считаются независимые признаки, подтверждающие субъективные жалобы, иными словами – совпадающие с ними. При ангине субъективно имеется боль в горле, а объективно – покраснение миндалин; при пневмонии – кашель, а на рентгеновских снимках – затемнение в лёгких. Исследований, позволяющих получить объективные показатели, очень много: термометрия, электрокардиография, рентгенография, ультразвук и т. д. Некоторые из них абсолютно объективные, та же термометрия; другие – относительно объективные, к ним относятся рентген, МРТ, УЗИ, результат которых в какой-то степени зависит от квалификации и опыта врача-специалиста, интерпретирующего увиденное с определённой долей субъективизма. Некоторые специалисты считают провокаторами боли гипер-, гипо- кифоз или лордоз, называя их патологией. У каждого художника своё особое видение реальности, и даже два человека с нормальным зрением получают разное представление об одном и том же рассматриваемом объекте, поскольку его изображение на сетчатке глаза будет различаться так же, как различаются их индивидуальности. Так и два врача порой видят разную картину заболевания.

Назначение конкретного вида дополнительного обследования должно соответствовать жалобам пациента и задачам, которые ставит перед собой врач. При длительном кашле целесообразно в первую очередь выполнить рентгенографию лёгких, а затем, при необходимости, провести лабораторную диагностику. При болях в спине первое место тоже занимает банальный рентген, а затем, уже по описанию рентгенолога, лечащий врач определяет, нужно ли более сложное – МРТ. Бессистемное назначение разноплановых диагностик зачастую не только не дает ответа на вопрос, в чём причина жалоб, где источник патологии, но и провоцирует уход пациента в болезнь, что, в свою очередь, порождает неверие в медицину, в положительный результат лечения, или формирует у пациента навязчивое желание поиска несуществующей болезни. Молодой человек 25 лет с болью в пояснице рассказывал, как предыдущий доктор рекомендовал сделать МРТ, при этом на вопрос, насколько необходимо такое дорогостоящее обследование, не смог привести внятных аргументов.

Важно отметить, что объективные факторы являются одновременно и признаками, разделяющими состояния «здоровье» и «болезнь». При некоторых хронических заболеваниях, например, сахарном диабете, нет постоянных жалоб, но объективные показатели уровня глюкозы в крови будут патологически выше нормы. Однако в ряде случаев отличные от нормы объективные показатели вовсе не являются признаками болезни, поскольку норма, как вы уже знаете, понятие относительное. Больший объём лёгких, сердца (гипертрофия левого желудочка) у спортсменов – норма для этой категории людей. Статика, динамика и сама морфология элементов позвоночника также меняются с возрастом.

Использовать в качестве нормы эстетический фактор, субъективно принимаемый за эталон, не следует, это может привести к ошибочным выводам и безрезультатному лечению. Достаточно распространённый случай – асимметричный нос неидеальной формы. Это норма или патология? Обязательно ли делать косметическую операцию? Ответ таков: если его кривизна позволяет свободно дышать, – это норма, независимо от того, нравится хозяину, или нет. В противном случае – патология, для обнаружения которой недостаточно выяснения, есть ли проблемы с дыханием, так как обследуемый, в силу уже сформировавшейся привычки дышать ртом, принимает своё состояние за нормальное. Врачу необходимо провести диагностические мероприятия, позволяющие определить скрытую патологию носового дыхания. Таким же образом и пациент с болью в спине должен понимать порядок действий, когда узнаёт от врача, что у него имеется гипер-, гипо- кифоз или лордоз.

Оперативное лечение выраженного искривления осанки, сколиоза, сопровождающегося структурными изменениями в позвоночнике, является целесообразным и обоснованным только при развитии осложнений в виде серьёзных нарушений основных физиологических функций сердца, лёгких. В случаях обнаружения «грыж диска и Ко» задача врача – выявить и показать пациенту взаимосвязь между этими образованиями и жалобами; при её наличии можно констатировать патологию, в противном случае – норму, независимо от количества и размеров имеющихся грыж и т. п. С другой стороны, видимых отклонений от нормы в работе ОДА может не быть, но завуалированные признаки, обнаруженные простыми диагностическими тестами (гл. 3), будут свидетельствовать о начале заболевания, а значит, о необходимости уже на данном этапе приступить к лечению, не дожидаясь пассивно, когда болезнь выйдет на стадию жалоб.

Таким образом, для всестороннего анализа состояния пациента, обратившегося за медицинской помощью, выявления факта отсутствия или наличия патологии, степени её развития и, как следствие, назначения адекватной схемы лечения, врачу необходимо учитывать ещё один фактор болезни, я назвал его объективно-субъективным, когда при независимых от жалоб пациента исследованиях, но при его сознательном, активном участии, выявляется стадия заболевания. Данный принцип биологической обратной связи используется для устранения некоторых функциональных нарушений. Больной, подключаемый через чувствительные датчики к аппаратам, посредством звуковых или световых сигналов принимает объективную информацию о своём состоянии и учится регулировать внутренние физиологические процессы (например, сердечный ритм), контролируя субъективные параметры – частоту дыхания, интенсивность мышечного напряжения и т. д. Примером объективно-субъективного исследования можно считать хирургический симптом Щёткина-Блюмберга (при аппендиците, перитоните233), когда после небольшого надавливания пальпирующая рука быстро убирается со стенки брюшной полости и происходит выраженное, резкое усиление боли в области живота.

По моему мнению, установление правильного диагноза сводится к использованию трёхмерного подхода – комплексного анализа субъективного, объективного и объективно-субъективного факторов, которые являются одновременно и показателями эффективности проводимого лечения, и предпосылками к назначению профилактических процедур с целью предотвращения рецидивов.

Женщина 45 лет предъявляет жалобы на онемение верхних конечностей. Выясняется, что ранее она обращалась к неврологу, который выслушал больную, при пальпаторном осмотре обнаружил липому в области так называемого шейного горба, на основании этих двух факторов сделал вывод: она давит на нерв, вследствие чего руки немеют, и предложил кардинальный способ лечения – устранить фактор давления, т. е. вырезать новообразование. Доверяя неврологу, пациентка отправилась к хирургу, который уверенно заявил, что удаление не составит никакого труда. Операция прошла успешно, женщина довольна: и КРАСОТА (правда, красота в этом случае – понятие относительное, на месте операции остался рубец сантиметров 15), и здоровье – всё «в одном флаконе». Но по прошествии 5–7 дней эйфория сменилась тревожным состоянием, с обращением к тому доктору, неврологу, который направил на операцию: «Мои руки НЕМЕЮТ так же, как и до операции». Претензий к хирургу никаких: удалил, горба нет – стало в определённой степени красиво, но БОЛЕЗНЬ никуда не исчезла. Почему так произошло? Потому что врач, который проводил первичный приём, игнорировал третий фактор, не провёл объективно-субъективное обследование на предмет того, связано ли объективное действие, допустим, прессура (надавливание), пальпация, вибрация липомы с субъективным ответом организма в виде онемения рук. Судя по результату «лечения», связи в данном случае не было, как не было и выздоровления.

А теперь сравните свои ответы на вопросы про липому.

– Нарушает ли липома качественные или количественные показатели жизни? Качественные – только в эстетическом плане, но не в функциональном, количественные – нет, из чего следует, что пока липома не нарушает качественную сторону жизни, она должна считаться, как ни странно, нормой здоровья.

– Требуется ли оперативное лечение? Если данное образование не мешает человеку, не препятствует выполнению конкретных функций, то ответ будет отрицательным В случае присоединения инфекции, нагноения, угрозы жизни, конечно, операция показана.

Рассмотрев понятие болезни под разными углами, я сформулировал для себя более узкое, предметное (рис. 6.4), по сравнению с приведённым выше, определение: Патология – индивидуальный стадийный процесс, возникающий в ответ на повреждающее воздействие экзогенных (наружных) и (или) эндогенных (внутренних) агентов, включающий комплекс защитно-приспособительных реакций организма в виде совокупности субъективных, объективно-субъективных, объективных факторов, при котором имеется единство местных и общих проявлений.

Субъективный (жалобы, анамнез), объективно-субъективный (выявление причинной связи жалоб с предполагаемым больным органом) и частично объективный (осмотр) факторы устанавливают «у постели больного» врачи-клиницисты различных специализаций или, как я назвал их выше, врачи-функционалисты, выявляющие нарушение функции. Объективный фактор в той части, где патология скрыта от визуальной оценки, обнаруживает патологоанатом – врач-морфолог, определяющий изменения в строении органов и тканей, вызванные болезненными процессами, при жизни или после смерти. Он использует разные методы исследования тканей: визуализацию под микроскопом, окрашивание (здоровая и больная ткань под воздействием специальных веществ принимают разный цвет) и другие. Но даже при наличии самых современных методов патанатомии определить, вследствие каких процессов, инволюции или патологии, изменилась морфология ткани (склероз, некроз), не представляется возможным. В случае проверки на ургентную патологию, при определении качественного состава клеток новообразования, помощь данного специалиста лечащему врачу неоценима, от результата диагностики зависит ход лечения – необходимость и объём оперативного вмешательства и сопутствующая терапия. То же – в случае с липомой. Если хирург сомневается, какой процесс вызвал это образование, то патологоанатом, фиксируя его доброкачественность, отрицает необходимость оперативного удаления. При неургентной патологии ОДА, выяснять, нарушена ли морфология тканей органа, нецелесообразно, роль паталогоанатома в установлении связи между дисфункцией и дисморфологией значительно уступает роли лечащего врача.

Возвращаясь к инволютивным процессам в позвоночнике, будь то дистрофия, дегенерация, очаги склероза, некроза, или хрящевые узлы, уточню, что ни одному из них не характерно триединство факторов болезни. Однако признаки, присущие каждому из этих процессов, позволяют отличить врождённые и возрастные изменения от патологии и определиться, какие отклонения лечить, а на какие не обращать внимания.

Правильный диагноз – залог успешного лечения

Известная медицинская поговорка гласит: «Нет здоровых людей, есть плохо обследованные». Процесс, при котором происходит выявление болезней, если таковые имеются, независимо от стадий развития, называется диагностикой. По его окончании врач выносит диагноз – медицинское заключение о состоянии здоровья обследуемого, а также сущности болезни, выраженное в принятой медицинской терминологии. Выделяют разные виды диагнозов: прямой (связь жалоб и клиники очевидна), дифференциальный234 (связь жалоб и клиники не очевидна); предварительный – как гипотеза, основной, отражающий состояние пациента, требующее лечения на данный момент; сопутствующий, не требующий лечения на данный момент; и другие.

Диагностика и, соответственно, сам диагноз, должны показать наличие всех трёх факторов болезни, связав их общими признаками – симптомами235 и синдромами. После диагностики врач определяет прогноз – предположение о дальнейшем характере развития и исходе болезни, основанное на знании закономерностей течения патологических процессов (прогноз определяют ещё как диагноз будущего).

Симптомы условно разделяют на субъективные и объективные, специфичные и неспецифичные, локальные (связан напрямую с причиной) и нелокальные (удалённо связан с причиной его появления). Хочу обратить ваше внимание, что связь болевых симптомов и жалоб с позвоночником иногда очевидна (боль в спине, шее), при боли в суставе, голове, животе, связь уже трудней установить, а увидеть вертеброгенную природу неболевых (головокружения, онемения) не так-то просто. Субъективные симптомы существуют в единственном измерении – это ощущения пациента, которые тождественны его жалобе, к примеру, на боль; объективные выявляются при осмотре, аускультации, пальпации, перкуссии. Некоторым симптомам свойственна уникальность, локальность, привязка к конкретному заболеванию, позволяющая с высокой вероятностью поставить правильный диагноз, даже при отсутствии других жалоб. Если у человека распух, болит и покраснел первый палец стопы, то, как говорят в медицине, он, размахивая красным флагом, манифестирует о подагре. В случае если пациент чётко показывает локализацию боли в центре ягодицы, «как будто гвоздь торчит», под большим подозрением грушевидная мышца, и диагноз определяется буквально за секунды. Субъективные ощущения пациента можно проверить различными способами. При подагре, или симптоме грушевидной мышцы, тест на двигательные нагрузки подтверждает причастность жалобы к заболеванию. Однако неболевые жалобы – головокружение, страх, панику, учащённое сердцебиение (не путать с тахикардией), судороги, временную заторможенность и боли, тупые, глубокие, покалывание в разных частях тела трудно локализовать, то есть связать с началом какой-то патологии, поэтому зачастую они принимаются как симптомы «со слов больного». Связь между этими жалобами и объективной информацией врачу нужно обязательно найти и подтвердить одним из правил медицины, которое я уже приводил: если лечение помогло, то диагноз правильный.

Некоторые правкопаты интерпретируют связь симптома с причиной таким образом: «В остеопатическом учении симптом является лишь следствием, причину которого нужно искать, и эта причина может быть удалена от места проявления симптома на значительное расстояние. «Наступите кошке на хвост, и вы увидите, что она мяукнет с другой стороны» (Э.Стилл)» [145]. Всё верно, одни симптомы локальные, другие – не локальные. Хвост у животного (а у человека его остаток, копчик) – это продолжение позвоночника. Костоправ-молния косноязычно, сообразно своему знанию, связывает некоторые симптомы с позвоночником. Отлично! Но оказывается, у кошки спинной мозг располагается в позвоночном канале до самого кончика хвоста, поэтому если его повредить, может возникнуть «кауда синдром» – недержание кала и паралич задних конечностей (как и у человека), что с мяуканьем никак не связано. Что же имел в виду ветеринар-коновал, проведя такие научно-зоологические аналогии? Если человек, повредив кость или вывихнув сустав при падении, кричит от боли, то надо понимать, что причина не локальная, а находится с другой стороны тела? Где искать причину при онемении пальцев, головокружении, боли в голове, ноге, простреле в спине? Какой орган объединяет эти разнообразные по локализации и характеристикам симптомы – пасть кошки, череп, её печень, позвоночник-крестец? Понятно, что отец остеопатии хотел образно пояснить связь причины и следствия, но подобные ассоциации при диагностике могут довести до абсурдных выводов.