Записки терапевта

Описывая устройство больницы, я забыла упомянуть о том, что на первом этаже находились вся общебольничная лаборатория и кухня, готовившая еду для всех отделений. Это было очень удобно и облегчало работу. Но, по–прежнему, для консультаций в хирургическом отделении надо было вызывать «скорую помощь» или идти пешком, а с открытием отделения реанимации эта территориальная разделённость стала ещё более чувствительной. Но об этом позже.

Обстановка с кадрами на тот момент была наилучшей: со мной в отделении работали два опытных терапевта – Бобровская Эмма Леонидовна, о которой я уже писала, и Надымова Анна Георгиевна, тоже доктор со стажем, приехавшая в В-Надеждинское из другого района края. Я им полностью доверяла, и поэтому свою работу строила следующим образом. Каждый день делала обход в 1–2 палатах, в зависимости от количества больных, оставляла свои записи, а в конце дня мы с лечащим врачом обсуждали, какие изменения в тактике ведения больных, если таковые требовались, нужно сделать. В результате я прекрасно знала всех больных в отделении, а нагрузка каждого врача в день за счёт моего обхода уменьшалась на палату. Если в день поступало сразу много больных – 5–8 человек, то часть работы лечащих врачей я брала на себя, оформляя первичный осмотр и назначения. В больнице очень быстро отпечатали в типографии подробный бланк описания первичного осмотра, как это уже давно заведено в большинстве лечебных учреждений, а также бланк-схему выписного эпикриза. Это тоже облегчало работу. Тяжесть работы врача в общетерапевтическом отделении в отличие от специализированных, определяла концентрация самых разнообразных и по диагнозу, и по тяжести больных в одной палате. Конечно, мы старались не класть рядом больных пневмонией и сахарным диабетом, изолировать пациентов с мозговой комой вследствие инсульта, помещать больных инфарктом миокарда в маломестные «спокойные» палаты, но на деле это не всегда получалось.

Большую помощь оказывали медицинские сёстры, коллектив которых был достаточно стабильным и дружным, а возглавляла их старшая медсестра Виктория Тхоренко, та самая Вика, молоденькая выпускница училища, которая в 1993 году сразу обратила на себя внимание ясным умом, исполнительностью и умением обращаться с больными. Она до сих пор на этой должности, пользуется безусловным авторитетом, всегда безотказно «снимет» ЭКГ, если надо срочно, и врачу некогда. В последние годы Виктория освоила компьютерную программу для старшей сестры, водит автомобиль, воспитывает совместно с мужем двух сыновей и всё, как ни странно, успевает.

Помимо коек в ЦРБ, на мне лежала обязанность курировать 25 коек в Тавричанской больнице и 15 коек в Раздольненской. Это значит, что 2 раза в месяц мне надо было совершать плановые обходы в этих больницах (машину предоставляли) и диагностически неясных или тяжёлых больных переводить в ЦРБ. Иногда больных для консультации привозили из этих больниц по «скорой». «Скорая помощь» – это вообще центральное звено в Надеждинском здравоохранении. Фельдшера опытные и теоретически хорошо подготовлены, ведь именно они чаще всего, а не участковый врач, впервые встречаются с пациентом. Они едут в районы дач и заброшенные сёла, оказываются первыми при ДТП, которые часты, к сожалению, на трассе и некоторых её опасных поворотах. Случалось и не раз, что их диагноз был ближе к истине, чем диагноз дежурного хирурга или реаниматолога-анестезиолога. Сколько было случаев, когда «скорая» спешит доставить больного с ранними признаками инсульта (все уже знают, как важно попасть в первые 3 часа) в ОРИТ, анестезиолог при беглом осмотре «показаний для госпитализации в ОРИТ не находит: сознание сохранено, параличей нет». А пока довезут в терапию, еще 10–15 минут, появляются и дизартрия и явный парез. Тогда мы оставляем больного у себя, начинаем лечение и уже «под капельницей», созвонившись с реаниматологом, транспортируем в ОРИТ. А инсульт неумолимо развивается, и порой приводит к наступлению комы и смерти. А начиналось все так «безобидно»!

ОАРИТ

Вот и настало время поговорить о работе ОРИТ, или ОАРИТ (отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии). Мы так ждали открытия этого отделения и были счастливы, когда в 1998 году это событие, наконец, свершилось. Теперь больные с острыми инфарктами и инсультами первоначально поступали туда. Моментально, иногда ещё до осмотра самого врача – реаниматолога, привозили меня, лаборанта, невролога – если есть возможность. ЭКГ чаще всего снимала я сама. Лечащим врачом считался, соответственно, терапевт, хирург или педиатр, если речь шла о ребенке. Он и делал лечебные назначения, которые врачам и медсестрам ОРИТ следовало выполнять. Заведовать ОРИТ стал один из ветеранов больницы Ветров Виктор Петрович, грамотный врач, бесконфликтный и обаятельный человек, непьющий совершенно, что весьма существенно, но, к сожалению, слабый руководитель. Если потребовать что-то от врачей он ещё мог, то медсёстры чувствовали себя в отделении хозяйками, с докторами были запанибрата, поскольку совместные застолья и дежурства их сблизили. Сама внутренняя организация отделения способствовала попустительству. Дело в том, что сестринский пост находился в таком месте, откуда не было видно ни одной из 6 коек. Две одноместных палаты были изолированными, там лежали либо больные с инфарктом, которым требовалось создать максимальный покой, либо просто знакомые пациенты в относительно неплохом состоянии (они получали полноценное и безболезненное лечение: в ОРИТ все сёстры прекрасно владели техникой венепункции и постановкой кубитальных катетеров), либо совсем уже погибающие больные. Всех остальных, независимо от пола, помещали в большую четырёхместную палату, за стенкой которой как и раз и сидела дежурная сестра. Если бы эта стенка или перегородка была прозрачной, вопросов бы не было. Но стена была самой обычной, а сигнализация, как и у нас в отделении, отсутствовала. Понятно, что изначально наличие ОРИТ в здании не предполагалось, но ничего не изменилось и после ремонта. Сёстры, несмотря на изменение статуса, продолжали считать себя анестезистками, а своей главной обязанностью – давать наркоз, а не выхаживать больных. Грустно и тяжело писать об этом, но нередко придя утром смотреть своих больных, что положено было делать ежедневно, я обнаруживала необработанную ротовую полость у находящихся в коме, хрипящее из-за запавшего языка дыхание, полный мочевой пузырь, если почему-то не был поставлен катетер, просто грязные руки и ноги. Последние у пациентов, как правило, были фиксированы, что сёстры объясняли «неспокойным поведением». С появлением памперсов уход за лежачими больными вообще стал мало обременительным для персонала, а объём выделенной мочи, что очень важно для контроля за балансом жидкости, определялся даже не на весах, а приблизительно. Конечно, после замечаний недоработки тут же устранялись, но от этого было не легче. В отделении был портативный электрокардиограф, но снимать ЭКГ медсестры отказывались («это не входит в наши функции»), хотя при аттестации все указывали на владение этим навыком. Врачи, видя мою загруженность, иногда снисходили, но чаще в экстренном порядке мне нужно было делать это самой. Медсёстры во время моего осмотра могли пить чай, смотреть телевизор или даже лежать, благо и кушетки для отдыха, и телевизор были выставлены без стеснения прямо в общий коридор. Родственники к больным не допускались строго, за редкими исключениями для знакомых, начальство это безобразие не замечало: никто не хотел ни с кем ссориться. Действительно, когда люди десятилетиями работают вместе и живут в одном районе, это не всегда хорошо для дела.

Уход – это очень важно, но когда я, анализируя истории болезни умерших (на каждую писала рецензию) и, сопоставляя их с листами наблюдения ОРИТ, обнаруживала явные расхождения по основным показателям (пульс, АД, температура в дневниках одни, а в листе наблюдения другие) – это уже серьёзно. Особенно принципиально было поддерживать целевую частоту сердечных сокращений у больных инфарктом миокарда с признаками сердечной недостаточности, а для этого необходимо использование бета-блокаторов в достаточной дозе. Поскольку при задних инфарктах всегда была угроза возникновения атрио-вентрикулярной блокады, выбор оставался за коротко действующими препаратами и требовал тщательного мониторирования. Вот это как раз и не соблюдалось. Обычно в листе назначений прописывалась стандартная доза, чаще всего, эгилока, работающего 12 часов, а при сохранении ЧСС больше 90, даже 100 ударов в минуту, никакие дополнительные назначения не делались. Небольшое снижение АД (до 90/60 мм рт ст) никак не настораживало. В результате – шок или отёк легких со всеми вытекающими последствиями. При внезапной остановке сердца дефибриллятор использовался очень редко, если судить по протоколам (а использовался ли вообще?). На толстый слой пыли, лежащей на этом аппарате, обратил внимание и приехавший как-то с проверкой главный реаниматолог края. Но даже при разборе на ЛКК (лечебно-контрольной комиссии) дело ограничивалось устным замечанием или вообще ничем. А когда пришлось оказывать помощь больному с распространённым инфарктом миокарда, осложненным полной атрио-вентрикулярной блокадой, аритмологи из краевой больницы приехать отказались и обоснованно. При острой стадии инфаркта миокарда постоянный ЭКС (электрокардиостимулятор) устанавливать не положено, а для временного в распоряжении ОРИТ должны быть специальные расходные материалы, приобретением которых никто не озаботился. Тот больной умер от аритмического шока.

Заканчивать рассказ об ОРИТ не хочется на печальной ноте: иногда совместными усилиями нам удавалось и «утереть нос» краевым специалистам. Расскажу об одном из последних случаев. Больная Л., 62 лет, поступила в отделение в субботу вечером с жалобами на сильные боли в правой половине грудной клетки, которые были расценены дежурным врачом как «межрёберная невралгия». Несмотря на назначение анальгетиков, боли оставались, отмечено было небольшое повышение температуры – до 37,5. Утром в понедельник я пошла на плановый обход в эту палату и сразу же обратила внимание на вновь поступившую больную: теперь она жаловалась ещё и на одышку в покое. При взгляде на неё состояние можно было расценить как тяжёлое из-за дыхательной недостаточности. Из анамнеза выяснено только, что «неважное» самочувствие около 2-х недель, температуру не измеряла; из-за болей, возникших в пятницу, вызвала СМП, и была госпитализирована. Число дыханий при осмотре 28 в минуту. Над всем правым лёгким – укорочение перкуторного тона, дыхание резко ослаблено, хрипы чётко не выслушивались. АД 100/70 мм рт ст. Тоны сердца ритмичны, 96 ударов минуту. Печень не увеличена. Отёков не было. Мой предварительный диагноз: субтотальная пневмония справа, осложнённая выпотным плевритом, тяжёлое течение. Срочно повезли на рентген грудной клетки. Результат – правое лёгочное поле субтотально однородно затемнено, средостение смещено влево. В левом лёгком – небольшая инфильтрация в верхней доле. Понятно, что больной была нужна не просто плевральная пункция, а, скорее всего, дренирование плевральной полости. Поскольку оксигенация крови показывала 89 % (норма 98–99 %), и больная из-за слабости и одышки самостоятельно не передвигалась, решено было оставить её в ОРИТ, которое находится напротив рентген-кабинета, и пригласить хирурга. Одновременно с назначением антибиотиков внутривенно и в достаточной дозе, необходимо было эвакуировать жидкость из плевральной полости с последующим рентген-контролем. Согласовав назначения, я вернулась в отделение продолжать обход. Через час возвращаюсь. Пункция сделана, удалено 1,5 л. гноя (!). Спрашиваю: «Отправили ли выпот в лабораторию?». «А зачем, и так видно, что гной». Делаем снимки: в проекции средней доли – полость абсцесса, не полностью опорожнившаяся, нижнее лёгочное поле затемнено. Итак, это двустороння пневмония с абсцедированием в правом легком и гнойным плевритом. В такой ситуации, без сомнений, был бы показан перевод в специализированное лёгочно-хирургическое отделение. Помню, как однажды больную с впервые выявленным абсцессом лёгкого привезли ко мне в отделение в 14 часов 31 декабря. Состояние было тяжёлым, но не требовало специальных вмешательств типа дренирования или санационной бронхоскопии. И как организовать её перевод за несколько часов до Нового года? Я оставила ее тогда в отделении, назначив 3 антибиотика и массивную дезинтоксикационную терапию. Перевести в краевое пульмонологическое отделение по договоренности с его заведующей Сусловой Людмилой Михайловной удалось только 4 января: тогда еще не было десятидневных праздников. В тот раз, с моей точки зрения, всё было сделано правильно, и больной стало лучше, но проверявшая нас страховая компания всё-таки расценила эту историю болезни как «дефектную» из-за несвоевременного перевода.

В теперешней ситуации перевод был срочно показан, но поскольку уже были признаки эмпиемы плевры, она могла быть госпитализирована только в легочно-хирургическое отделение ККБ № 2. Когда им заведовал Николай Михайлович Нехай, проблем в переводе не было: все вопросы решались по телефону и оперативно. Сейчас ситуация изменилась. Обязанности заведующего отделением исполнял доктор Штыков, которого я помнила как скромного интерна и ординатора. Находясь «при исполнении», он даже не стал разговаривать со мной по телефону, потребовав, чтобы я связалась с ним через МЧС. Выслушал мой доклад и заявил, что в нашем диагнозе сомневается, но пообещал приехать сам на следующий день. Естественно, мы не стали пунктировать больную повторно, продолжали консервативную терапию и оксигенацию в условиях ОРИТ. На следующий день специалист не приехал, а у больной впервые в жизни развился пароксизм фибрилляции предсердий, и одышка ещё больше усилилась из-за венозного застоя. Сам пароксизм купировался быстро на фоне кордарона, но бороться пришлось теперь ещё с явления сердечной недостаточности. Причина – атеросклеротический кардиосклероз в сочетании с нарушением метаболизма вследствие гнойной интоксикации. Снижение диуреза как проявление «токсической почки» привело к задержке жидкости и появлению отёков. Вот в таком состоянии и застала больную бригада хирургов из Владивостока, приехавшая на третий (!) день. Меня почему-то на консилиум не вызвали (или это было вечернее время?), сказали, что им и так всё ясно. «Больная крайне тяжёлая, лишняя смерть в отделении нам не нужна, лечите сами, вызывайте краевого терапевта, так как всё дело в сердечной недостаточности, а процесс в лёгких – вторичный» – такое было заключение. Напомню, что анализ плевральной жидкости, документально доказывающий наличие гноя, сделан не был и, соответственно, консультантам не предъявлен. Правда, дренаж в плевральную полость они поставили. И уехали. На рентгеновском снимке, сделанном на 5-й день лечения, положительной динамики нет, инфильтрация распространилась и на левое легкое. В ход пошел ванкомицин, хранившийся в ОРИТ на чёрный день, назначили таваник внутривенно, подключили диуретики и, очень осторожно, небольшую дозу дексаметазона внутривенно для уменьшения гиперэргической реакции. В качестве третьего антибиотика дали внутрь рифампицин, чаще используемый во фтизиатрии. И, самое главное, промывали плевральную полость дважды в день с введением диоксидина. Я начинала свой рабочий день с осмотра этой больной и ежедневной коррекции назначений.

Наши усилия увенчались успехом! Деятельность сердечно-сосудистой системы нормализовалась, одышка в покое практически исчезла, уменьшилась инфильтрация на рентгенограмме. Состояние больной значительно улучшилось, но предстояло решить вопрос с остаточной эмпиемой плевры. Вот теперь хирурги-пульмонологи, приехавшие вторично, т. к. я уже звонила и главному терапевту края Павликовой Н. А., нашу больную взяли, признав: «Ну что, полечили хорошо». Выписали её из лёгочной хирургии недели через две в удовлетворительном состоянии.

Проблемы перевода

Перевод в специализированное отделение в последние годы всегда был проблемой объективного и субъективного характера. Уменьшение чисто «лёгочных» коек в лёгочно-хирургическом отделении ККБ №2 за счёт увеличения общехирургических ограничил возможности госпитализации краевых больных. Крайне тяжёлых больных перевести было невозможно из-за опасности осложнений при транспортировке, а тех, кого можно было полечить в терапевтическом пульмонологическом отделении, записывали на очередь: у нас в НЦРБ даже стандарта для абсцедирующей пневмонии не предусмотрено – не профиль. Вот, например, б-й Л., 44 лет, с деструктивной пневмонией в нижних долях с обеих сторон, интоксикационным синдромом тяжёлой степени. Находился на лечении в нашем общетерапевтическом отделении с 25 мая по 10 июня 2011 г., т. е. 15 дней. Заболел за 10 дней до госпитализации, упав в яму с холодной водой. Температура повысилась до 40 градусов, был кашель с гнойной мокротой. Принимал самостоятельно амоксиклав в таблетках, жаропонижающие. Не обращался в поликлинику, т. к. не было медицинского полиса.

Небольшое пояснение. Среди населения бытовало убеждение, что без полиса в больнице делать нечего. Но при наличии паспорта выписать полис проблемы нет никакой: страховая компания находилась в центре с. Вольно-Надеждинское, поэтому поликлиника могла и отправить туда, прежде, чем записать к врачу, нарушив святое правило, что экстренный больной должен быть принят немедленно. Ну а когда такой пациент поступал по «скорой» в стационар, то при отсутствии родственников оформлением полиса занималась старшая медсестра. А если и прописки не было, шли на поклон к всемогущей Ветровой Тамаре Антоновне, заместителю главврача по амбулаторно-поликлинической работе, и она, надо отдать ей должное, всегда находила какую-нибудь лазейку. Но направлять больного в краевые медучреждения без полиса было бесполезно.

Продолжу про нашего больного Л. «Скорая» по пути в стационар завезла его в рентген – кабинет. На снимке – инфильтрация нижних долей обоих лёгких с очагами просветления: абсцедирование. Процесс явно острый, т. к. мы подняли флюорограмму грудной клетки за февраль этого года, где никакой патологии не было. Анализ крови соответствующий – гемоглобин 93 г/л, лейкоцитоз 17 000, палочкоядерный сдвиг – 11%, токсическая зернистость +++, СОЭ – 63 мм/час. Конечно, такого больного надо было бы сразу госпитализировать в специализированное пульмонологическое отделение, где санационные трахеобронхоскопии – важнейший элемент лечения. Увы, мест в ККБ №2 не было. Но такие больные у нас не в первый раз. Подбирали адекватную комбинацию антибиотиков, последовательно назначая абактал, амоксиклав и цефатоксин – всё внутривенно, с переходом через неделю на амикацин и цефазолин внутривенно+кларитромицин внутрь. Обязательно гепарин и дезинтоксикационная терапия. К началу июня температура снизилась до нормальной, на контрольной рентгенограмме – очистились сформированные полости деструкции, уменьшилась инфильтрация. Наконец, 10 июня мы смогли переправить больного на освободившуюся койку в пульмонологическом отделении ККБ № 2.

А вот с краевым противотуберкулезным диспансером работать было проще: от «своих» больных они не отказывались, даже если те почему-либо не успели оформить страховой полис. Например, больной И. 38 лет, в прошлом неоднократно лечился в ПКТД. Его привезла «скорая», потому что из-за слабости, лихорадки и интоксикации он не вставал с постели в течение 10 дней. Больной «неблагополучный», с паспортом, но без полиса. При осмотре всё соответствовало клинике абсцедирующей пневмонии в нижней доле правого легкого. Температура 39,5 градусов, истощён, мокрота гнойная, обильная, с неприятным запахом. На рентгенограмме грудной клетки – плохо дренируемая полость абсцесса, а в проекции места отхождения от трахеи правого бронха отчётливо видны два зуба, которые он неудачно вдохнул. Выяснилось, что заболеванию у больного предшествовал запой, во время которого он был избит, но как «потерял зубы» – не помнит. В данном случае, хотя абсцесс в лёгком и был явно нетуберкулезного характера, и МТБ (палочки Коха) в мокроте лаборатория не обнаружила, проводить трахеобронхоскопию в обычном лечебном учреждении из-за опасности инфицирования персонала было невозможно. По согласованию с заведующим отделением ПКТБ, больной на СМП был транспортирован туда в этот же день. Ну а полис уже позже оформила его мать.

Наибольшие проблемы возникали в связи с переводом больных в урологическое отделение ККБ № 1. Приходилось переживать просто драматические ситуации, поскольку общего языка с заведующим краевой урологией Царевым Н. В., сыном уважаемого профессора Царева В. Н., найти было невозможно. Привожу выписку из истории болезни больного с сочетанной патологией: чисто профильные больные в пожилом возрасте ведь практически и не встречаются.

Больной С., 69 лет, лечился в терапевтическом отделении с 22 марта по 8 апреля 2011 г. Диагноз: ИБС, нестабильная стенокардия напряжения, Фибрилляция предсердий тахисистолическая форма. Гипертоническая болезнь III ст АГ3ст, риск -4. Последствия ОНМК (2007 г.) ХСН IIIфк, IIа ст; МКБ, конкременты обеих почек. Рецидивирующая почечная колика справа. Острая почечная недостаточность(ОПН) постренальная на фоне ХПН. Анурия. Гнойный пиелонефрит.

Поступил в отделение с жалобами на боли в области сердца. Признаков ишемии на ЭКГ не было. АД 180/100 мм рт ст. ЧСС-60 в минуту. В анамнезе – фибрилляция предсердий с 2000 г, в 2007 г. – ишемический инсульт с успешной реабилитацией. С 70-х годов страдал МКБ, оперирован (нефростомия) 6 раз. В последние 12–15 лет – ремиссия. Анализ крови без особенностей, в моче – белок – 0,297 г/л, сахар – отр, лейкоциты – сплошь, бактерии ++.

УЗИ почек от 24.03.11 г – контуры нечёткие, эхогенность повышена, почки увеличены в размерах. Почечные синусы расщеплены с обеих сторон, признаки гидронефротической трансформации. Конкременты обеих почек: справа – 2,1–1,9 см и слева – 1,6–0,8см.

Проводилось лечение: гепарин, перлинганит, глюкоза-калий-магний – инсулин (п/к), цефатоксин, энап, эгилок, кардиомагнил, спазмолитики.

Состояние улучшилось, приступы стенокардии прекратились, но 1.04.2011 развилась почечная колика справа, купированная спазмолитиками. С этого момента наступила анурия. Выделял за сутки не более 50 мл густого гноя. На УЗИ от 4.04.11 г. – лоханка, мочеточники не расширены, мочевой пузырь – пустой. Другой динамики нет. В анализе крови – признаки азотемии: мочевина увеличилась: 8,5 до 14,6 ммоль/л; креатинин – с 0,117 до 0,374 мкмоль/л; калий – с 5.04 до 8.04 ммоль/л.

Поскольку анурия развилась после почечной колики у больного с множеством конкрементов, можно было предполагать постренальную анурию. Звоню в урологию: больной явно не для уровня общетерапевтического отделения. Царев Н. В. отвергает диагноз постренальной анурии и рекомендует лечение по протоколу ренальной ОПН: инфузия растворов в объеме 400 мл/сутки + антибиотики (цефатоксин, метрагил, абактал). В переводе в урологию отказывает.

На фоне лечения диурез увеличился через 2 дня до 1 л в сутки. Но утром 8.04.11 г. повторился приступ почечной колики справа, после чего вновь развилась анурия. Через МЧС вызываю на консультацию по телефону врача отделения гемодиализа Сиволап В. К. и краевого уролога Филиппова Александра Геннадьевича. Специалисты сходятся во мнении, что речь идет о постренальной либо смешанной анурии, необходимы урологическое обследование и, возможно, нефростомия. Поскольку договоренности с заведующим отделением достичь так и не удалось, пишу выписку и в экстренном порядке на машине СМП больного направляю в отделение урологии ККБ№1. Больного госпитализировали, сделали нефростомию и выписали с выведенным наружу катетером. От дальнейшей госпитализации в стационар больной отказывался, лежал дома и в течение года умер при явлениях нарастающей уремии. Вопрос о гемодиализе даже не ставился из-за латентно текущего гнойного пиелонефрита, не обсуждалась и возможность трансплантации почки. Понятно, что больной малоперспективный, но бездушие некоторых специалистов, не желающих заниматься тяжёлыми больными, реально угнетает.

Перевод больных из стационара ЦРБ в стационар Краевой больницы всегда был не прост, поэтому, если состояние больного позволяло, мы его выписывали с направлением к краевому специалисту в поликлинику. В ЦРБ ведь не было ни пульмонолога, ни ревматолога, ни гематолога, ни гепатолога, ни постоянного кардиолога, и мы не имели права назначать длительную терапию при бронхиальной астме, саркоидозе, заболеваниях соединительной ткани, вирусных гепатитах, заболеваниях крови и некоторых других. Госпитализация к нам в этих ситуациях предполагала предварительную консультацию в Краевой поликлинике. Когда в соответствии с правилами не получалось из-за тяжести состояния больного либо отсутствия у него документов, я согласовывала свои действия с заведующим соответствующего отделения Краевой больницы по телефону. Добрым словом упомяну Абрамочкину Елену Борисовну, заведующую ревматологическим отделением. В случаях неясного диагноза её рекомендации всегда были обстоятельными, а тон благожелательный, как и должно быть между коллегами. Конечно, при первом приступе подагры или реактивного артрита, узловатой эритеме, остеоартрозе с реактивным синовиитом необходимости в консультациях, как правило, не возникало, и больной отправлялся в ККП после выписки уже своим ходом со всеми необходимыми результатами обследования.