Записки терапевта

Статьи и тезисы писать у меня легко получалось, а вот с пульмонологическим циклом не заладилось. Как раз в это время приехал во Владивосток с лекциями на 10 дней академик Чучалин А. Г., наш пульмонолог № 1, и я, конечно же, не могла упустить такой шанс. Ходила на все лекции вместе с моими слушателями, которых не все разделы пульмонологии глубоко интересовали, а собственных практических занятий провела недостаточно. Кафедральная база располагалась в больнице ветеранов, что на Новожилова, «у чёрта на куличках»: оба мероприятия (лекции и занятия) не совместишь. В результате и у меня остался неприятный осадок от недоделанной работы, и курсанты не получили в полной мере то, на что рассчитывали. Это был единственный цикл в году, и больше не планировался. Ну, а я целиком окунулась в другую работу.

«Семейная тема»

К концу 1994 года у руководства института возникла идея заняться «семейной темой» в плане изучения факторов риска кардио-респираторных заболеваний у поколений одной семьи. Это было большое исследование под непосредственным руководством трёх кандидатов наук: иммунологическую часть курировал заведующий лабораторией иммунологии Потапов Владимир Николаевич, биохимическую (имеется в виду биохимия на уровне клеточной мембраны) – заведующая одноименной лабораторией Новгородцева Татьяна Павловна. Клиническую группу возглавить поручили мне. Надо было организовать одновременное обследование представителей 3-х, в крайнем случае, 2-х, поколений одной семьи, где один из кровных родственников страдал ишемической болезнью сердца, бронхиальной астмой или ХОБЛ, или тем и другим вместе.

Объём обследований был впечатляющим: определение липидного спектра, иммунологический статус, состояние системы «оксиданты-антиоксиданты», ЭКГ и прекардиальное картирование, спирография и трахеофонография форсированного выдоха – новый метод определения обструкции бронхиальных путей, предложенный физиками-акустиками и апробируемый в институте. Начиналось всё с заполнения подробной анкеты и осмотра терапевта. Первичный осмотр проводили врачи клиники иногда сразу совместно со мной либо я позже уточняла детали, составляла схему родословной и формулировала предварительный диагноз. Из «узких» специалистов консультировал только окулист. В этот же день у больного брали кровь на обычные клинические анализы, биохимические и те, которые составляли главную фишку исследования – липиды эритроцитарной мембраны. Эти анализы выполнялись на заключительном этапе в одной из хорошо оснащенных лабораторий другого института. В эти последние исследования я не вникала, до окончания всей работы клинической трактовке они не подлежали, а на основании всего остального собственноручно печатала заключение и рекомендации, которые во время второго посещения одного из представителей семьи и выдавала на руки после обстоятельной беседы.

Трудность, возникшая в самом начале, – где взять таких больных в 2–3 поколениях и, главное, как убедить приехать на обследование. Напомню, что институт находился в пригороде, не в шаговой доступности, и мы всегда волновались, доедут ли. Как правило, доезжали. Срабатывал и аргумент бесплатности. Пациентами занимались, кроме меня, аспирантка Елена Павлущенко и врачи институтской клиники. Вначале мы приглашали всех родственников и знакомых, подходящих под критерии набора больных. Потом я договорилась с кардиологом поликлиники № 1 и с её помощью вызывала больных, состоящих на учёте, их детей и родителей – как получится. В определённый день мы выезжали бригадой из четырёх человек (мы с Леной, медсестра и врач-лаборант) в поликлинику и вели прием и обследование больных в достаточно просторном конференц-зале. Больных бронхиальной астмой направляла наш городской пульмонолог Кудрявцева Валентина Алексеевна. Работа продвигалась. Больные не то, чтобы «шли валом», но постепенно в течение 1995 и первой половины 1996 года нам удалось набрать достаточное количество обследованных – более 120 человек из 38 семей. Можно было начинать обработку материала и писать статьи.

Помимо этой работы поступали и другие вводные. Летом 1995 года мы с Еленой Павлущенко съездили в командировку в санаторий «Изумрудный» в Шмаковке, у которого был договор о сотрудничестве с нашим институтом. Санаторий этот, как известно, гастроэнтерологического профиля, но приобретение им в последние годы спелео-климатической камеры и сам по себе благоприятный климат курорта, расположенного в экологически чистом районе Приморья, предполагали возможность лечения и больных с аллергозами. Кроме того, известно, что заболевания желудочно-кишечного тракта сопровождаются гиперпродукцией IgE (маркера аллергизации) клетками слизистой (Климанская Е. В., Эрдес С. И., 1997) желудка, а также сенсибилизацией лямблиями, паразитирующими в желчном пузыре, и гельминтами. Эффективность пребывания таких больных в санатории нам и предстояло выяснить. Жили мы две недели в хорошем полулюксовом номере, питались в столовой санатория, естественно, за счёт института, но само пребывание нельзя было назвать комфортным. Июль. Жара около 30 градусов. Комары, а возле речки, куда все бегали спасаться от зноя, тучи мошкары, немилосердно нападающей на «понаехавших». Итак, мы принимали больных с заболеваниями органов дыхания и кожными аллергозами, помимо клинического и биохимического анализов крови исследовали уровень иммуноглобулинов: вернее, замораживали сыворотку для последующего исследования в институте. Свои наблюдения мы сопоставили с клиническими и лабораторными данными пациентов с аллергозами, принимавших аналогичное лечение в зимнее время. Группа обследованных составила 45 человек (20 лечились зимой и 25 летом). Основной патологией большинства больных (35 человек), определившей выбор курорта, были заболевания желчевыделительной системы (ДЖВП и холециститы). Сопутствующей патологией были у 29 человек аллергические заболевания органов дыхания, у 8 – аллергодерматозы, еще у 8 наблюдались те и другие проявления аллергии. Оказалось, что среди пациентов, поступивших в санаторий летом, «хороший» и «очень хороший» эффект от лечения наблюдался в 90 % случаев, ни у кого не было ни обострения основного и сопутствующего заболеваний, ни появления интеркуррентных инфекций. Зимой эффективность лечения была существенно ниже: чёткое улучшение отмечено только у 60 % больных, что мы объяснили проведением спелео- и бальнеотерапии в условиях не всегда комфортных температур внутренних помещений в зимнее время. Подробную статью мы с Е. Павлущенко опубликовали в журнале «Вопросы курортологии, физиотерапии и ЛФК». С учётом результатов работы я написала и информационное письмо «Рекомендации по ведению больных с аллергическими заболеваниями на бальнеологическом курорте Шмаковка».

Наконец, я смогла сесть за анализ результатов главной темы «Внутрисемейные факторы риска кардио-респираторной патологии». Анализ – это самая интересная часть работы. Подробно описывать её здесь просто не смогу – есть опубликованные статьи в центральных журналах, но кое-какими выводами поделюсь.

В 1998 году вышла первая работа по этой теме. Я попыталась сформулировать свой ответ на вопрос, чем может определяться тяжесть течения ИБС. Почему одни больные годами страдают стабильной стенокардией и благополучно доживают до глубокой старости, другие же переносят ИМ (инфаркты миокарда), иногда повторные и фатальные? При сравнении результатов биохимического обследования больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда и страдающих стабильной стенокардией, получилось, что единственным из основных показателей, отличавших больных, перенесших ИМ, было статистически достоверное снижение уровня ХСЛПВП («хорошего холестерина») – гипоальфа-холестеринемия. Обнаруживалась у них и тенденция к гиперурикемии (повышение содержания в крови мочевой кислоты). Ретроспективный анализ показателей у двух больных ИМ, умерших в течение года после осмотра в клинике, показал, что они не имели никаких изменений липидного профиля, кроме низкого уровня ХСЛПВП. Оба они много курили, страдали хроническим холециститом, один ранее был оперирован по поводу ЖКБ и в прошлом имел несколько подагрических атак. У обоих был неблагоприятный микроклимат в семье. А вот для пациентов со стабильной стенокардией без острых коронарных эпизодов в анамнезе как раз характерны были повышенные цифры ОХС (общего холестерина) и триглицеридов.

Все анализируемые нами факторы риска (ФР) были условно поделены на 3 группы: биологические (отягощённый семейный анамнез, малая масса тела при рождении, перенесённые вирусные инфекции), внешнесредовые (курение, алкоголь, искусственное вскармливание, воздействие химических агентов, дефицит рыбы в рационе, длительная антибактериальная терапия) и психосоциальные (низкий материальный доход, напряженный микроклимат в семье, стрессы).

Отягощенный по сосудистой патологии анамнез выявлялся в половине случаев у больных ИБС, независимо от перенесенного ИМ, но на ИМ у близкого родственника указывали 42 % больных ИМ и только 16 % больных стабильной ИБС. Больные, перенесшие ИМ, в 2 раза чаще курили (это был у них самый распространенный ФР), в 4 раза чаще, чем больные стабильной ИБС были одиноки и не отрицали факта частого употребления алкоголя, в 8 раз чаще отмечали тяжёлые стрессовые ситуации в прошлом и в 1,5 раза чаще имели низкий материальный доход. А вот проживающие совместно с больными их супруги ИМ у ближайших кровных родственников не отметили ни в одном случае. Такие традиционные ФР, как АГ (артериальная гипертензия) и курение, регистрировались у них гораздо реже. Несмотря на серьёзную болезнь близкого человека, что можно рассматривать как стойкий психотравмирующий фактор для членов семьи, супруги больных ИМ в 2 раза реже, чем сами больные, указывали на перенесённые в прошлом стрессы, в 3 раза реже характеризовали микроклимат в своей семье как «неблагоприятный», а свой материальный достаток, как низкий. Напрашивалось предположение, что меньшая значимость психосоциальных факторов у этой категории обследованных объясняется формированием активной жизненной позиции, помогающей преодолевать стрессовые ситуации. Однако, у такой установки есть и отрицательная сторона, и заключается она в снижении внимания к собственному здоровью. Так, у трёх пациентов этой группы, т. е. у супругов больных ИБС, перенесших ИМ, патология сердечно-сосудистой системы была выявлена впервые.

Напротив, в группе семей больных со стабильной ИБС супруги больных в 3 раза чаще, чем сами больные, указывали на тяжёлые стрессы в прошлом и в 1,5 раза чаще оценивали микроклимат в своей семье как «неблагоприятный». При этом лиц с низким материальным доходом в группе семей больных со стабильной ИБС не было.

Основным выводом из этой работы было заключение, что в наибольшей степени предрасполагают к развитию ИМ у лиц, страдающих ИБС, перенесённый или фатальный ИМ у близкого родственника, неустроенная личная жизнь, плохой микроклимат в семье, активное курение, стрессы, умеренная АГ и гипоальфа-холестеринемия. Риск внезапной смерти возрастает в случае сопутствующей гиперурикемии и заболеваний желчного пузыря.

Особенно интересной, понятно почему, была для меня работа с больными респираторной патологией (бронхиальная астма, хронический бронхит) и их семьями. Здесь мне активно помогала Е. В. Павлущенко, тема диссертационной работы которой как раз располагалась в этой области. За год нам удалось обследовать 68 человек из 26 семей больных ХНЗЛ. 10 семей было обследовано в трёх поколениях, остальные – в двух. В 17 семьях пробандом являлся больной бронхиальной астмой (1 группа), в 9 – больной хроническим бронхитом (2 группа). При обследовании у 76,5 % детей (прямых потомков) больных БА были выявлены те или иные аллергические синдромы, у трети – диагностирована БА. Лишь 1 ребенок больного БА на момент обследования был практически здоров. Представителей 3-го поколения (внуков) больных БА обследовано всего 5, аллергические синдромы выявлены у 3, двое страдали хроническим гастритом и ДЖВП. У родителей больных БА признаков бронхиальной обструкции не было, но те или иные аллергозы либо аутоиммунная патология выявлялись в каждой из обследованных трёх пар.

Во 2 группе ( семьи больных ХБ) практически здоровых детей вообще не было, аллергические синдромы выявлены в 25 % случаев, заболеваниями органов дыхания страдали 41,6 %. У внуков больных ХБ состояние здоровья было примерно таким же, как и в 1 группе.

Оказалось, что в семьях больных БА значительно преобладают биологические факторы риска. Так, половина детей больных БА родилась с массой тела менее 3 кг, у 80 % детей на момент обследования и в прошлом имелись паразитарные и грибковые инфекции. В семьях, где БА страдали несколько человек, у всех членов семьи выявлялся хронический гастродуоденит и обнаруживались антитела к Helicobacter pylori. Наследственная предрасположенность к БА передавалась в «наших» семьях, в основном, по женской линии.

На манифестацию отягощённой наследственности в форме развития у потомков БА оказывали решающее влияние внешнесредовые ФР, из которых по частоте доминировали курение и искусственное вскармливание. Курили все родители больных БА, а 68% самих больных регулярно подвергались воздействию табачного дыма (пассивное курение). Установлено и недостаточное употребление в пищу в семьях больных морских рыб, жир которых содержит полиненасыщенные ЖК класса ОМЕГА-3, из-за дефицита которых не обеспечиваются достаточная антиоксидантная защита и стабильность биологических мембран. Между тем, в популяционных исследованиях, проведенных зарубежными авторами, было показано, что у детей, употребляющих морскую рыбу более 1 раза в неделю, риск заболеть БА снижается на 30–70%.

Наиболее значимыми ФР, приводящими к развитию бронхолёгочной патологии у детей больных ХБ, оказались также низкая масса тела при рождении (из-за узких дыхательных путей), курение и перенесённые детские инфекции (краснуха, ветряная оспа).

Интересно, что у внуков больных ХБ частота клинических аллергических синдромов была так же высока, как и у внуков больных БА. При этом, если у последних ведущими ФР были курение родителей, искусственное вскармливание, лямблиоз и сопутствующие заболевания ЖКТ, то у внуков больных ХБ к развитию бронхолегочной патологии с большой вероятностью могли привести животные в доме и грибковая инфекция. Пассивному курению они подвергались в 6 раз реже, чем их сверстники в семьях больных БА.

Итак, статьи по полученным данным были написаны, поданы в печать. Результаты получались интересными, но, конечно, хотелось их подтвердить на бóльшем количестве обследованных, а, главное, понаблюдать за состоянием здоровья и его изменением с учётом наших рекомендаций у представителей уже обследованных семей. Но, к сожалению, в начале 1997 года руководство института объявило о прекращении обследования, поскольку у биохимической лаборатории «накопилось достаточно проб для анализа состояния эритроцитарных мембран». Остальное их не интересовало. Врачи сели за написание историй болезни по тематическим больным и просто историй для выполнения плана. Мне предстояло писать свой раздел общего отчёта. Хотя основные статьи уже скоро должны были выйти из печати, заново проанализировать уже весь комплекс данных с учётом тех пациентов, что не успели войти в предыдущий анализ, было интересно. Но я уже поняла, что настоящей клинической работы в институте не будет, а оставаться без врачебной практики я просто не могла. Не в моих силах было и как-то повлиять на направление научных исследований. В ответ на мои робкие попытки, мне было сказано, что «материала достаточно, после отчёта можно садиться за оформление докторской диссертации, в моем распоряжении будут и необходимые мне материалы иммунологической и биохимической лабораторий». Такая организация подготовки диссертаций была общей практикой института: все сотрудники работают над одной темой, а потом из всего массива данных нарезаются куски, из которых и получаются диссертации – при необходимом дообследовании, а иногда и без оного. Такой путь эффективен, и себя вполне оправдывает.

Возвращение в НЦРБ

А в Вольно-Надеждинском тем временем произошли кардинальные изменения. Главного врача Зорину Д. А. сняли за какие-то финансовые нарушения (об этом в своё время мы только могли догадываться), а возглавлять НЦРБ стал бывший заведующий хирургическим отделением Шамов Владимир Фотиевич. Тот самый, с которым мы вначале не нашли общего языка, а потом подружились. Он мне позвонил и предложил вернуться на моих условиях. Предполагался скорый переезд терапевтического отделения в относительно просторное и хорошо сохранившееся здание бывшего Райкома КПСС, отделение будет увеличено до 40 коек при двух врачах и освобождённом заведующем. Не могу сказать, чтобы я долго раздумывала. Посоветовавшись с мужем, мы решили купить квартиру поблизости от больницы: это был 1997 год, когда уже вовсю шла купля-продажа квартир – и жить на два дома. Рабочую неделю мы бы проводили каждый по-своему, а выходные вместе в «Надеждинской» квартире. Кроме возможности реализовать свои замыслы, территориальной близости от работы (никаких электричек!), был ещё один небольшой, но существенный аргумент. В 1995 году в нашей семье появился новый член – необыкновенной красоты афган Джерри. Ему было бы так привольно гулять на свежем воздухе и деревенском просторе.

Когда я сообщила об этой новости руководству института, и в частности, о своём решении с 1 апреля вернуться в НЦРБ, мало сказать, что был шок. Е. М. Ивашов никак не мог понять, что работе в научном институте, тем более, когда осталось два шага до докторской, можно предпочесть какую-то районную больницу. Договорились, что я напишу свою часть отчёта по теме, останусь в институте на четверть ставки, появляясь каждый понедельник после 12 часов. Сотрудники института в свою очередь помогут наладить в больнице определение полного липидного статуса и иммуноглобулинов: поначалу у меня были мысли о возможности углублённого обследования своих больных силами института. Заведующая лабораторией восстановительного лечения Китайская Любовь Сергеевна согласилась вести на четверть ставки приём кардиолога и приезжала в ЦРБ по субботам. Отдельных больных я посылала в институт на прекардиальное картирование для уточнения степени поражения миокарда и в биохимическую лабораторию, пока в ЦРБ не появился свой биохимический анализатор. Не последнее дело в улучшении оснащения больничной лаборатории сыграл и тот факт, что заведующей лаборатории была жена главного врача Шамова Людмила Андреевна, а сам он как клиницист отлично понимал важность прогресса в медицине. Но дальнейшая совместная работа устроила бы руководство института, если бы наши врачи согласились дублировать свои истории болезни для институтской клиники. Это даже нельзя было обсуждать, поскольку загруженность врачей в отделении поглощала не только рабочее время. Эмма Леонидовна уходила домой не раньше 18 часов, я тоже не могла оставить работу вовремя и была вынуждена брать с собой истории болезни на проверку. Поэтому на двух стульях я сидела недолго, после завершения в 1999 году работы над своим разделом отчёта, меня затянула больничная повседневность, и с институтом я рассталась окончательно, сохранив прекрасные отношения с сотрудниками. Всего за 2 года работы в ИМКВЛ мною было написано и опубликовано в соавторстве 20 печатных работ (статьи и тезисы), последняя статья вышла в журнале «Пульмонология» в 2003 г.: ее почему-то сознательно придерживали.

Говорят, что в одну и ту же реку нельзя войти дважды, но если река изменилась, то получается, что можно? Я проработала в ЦРБ более 10 лет, не считая «первый приход» с 1993 по 1995 гг., и ни разу не пожалела о принятом решении. Итак, я вернулась уже в другую больницу. Моё возвращение совпало с переездом отделения на новое место. Здание бывшего райкома КПСС было в селе самым видным и просторным. Оно тоже, конечно, не было типовым «больничным», поэтому лифты отсутствовали, и на второй этаж, где как раз и разместилось терапевтическое отделение, лежачих больных несли на носилках. Палаты не были стандартными и вмещали от 1 до 6 человек. Но единственная шестиместная палата не выглядела тесной, благодаря обилию света и удачному размещению коек. Нашлось место и для ординаторской на 3 стола, и для кабинета заведующей. Но работала я, в основном, вместе с врачами, а кабинет использовала для приватных бесед и осмотра, приходящих на консультацию больных и других посетителей.

Непосредственно от центрального входа на второй этаж шла широкая лестница, заканчивающаяся открытой лестничной площадкой, поэтому с самого начала я столкнулась с трудностью ограничения доступа в отделение, когда это было необходимо. Никаких охранников, естественно не полагалось. Сестринский пост удалось прилично оборудовать, он находился в центре вытянутого в длинную «кишку» отделения, и позволял видеть двери всех палат. Мечталось и писалось с самого начала об оборудовании сигнализацией хотя бы двух – трёх палат, где находились самые «тяжёлые» больные, но реализовать это так и не получилось. Выходили из положения, разместив «сестринскую» рядом с этими проблемными палатами. Был еще в отделении и большой холл, в котором мы расставили диваны и скамьи для посетителей, а из него – вход в бывший спортивный зал. Трудно сказать, зачем он находился в райкоме, но оборудован был основательно – со шведскими лестницами и вбитыми в потолок крюками для колец. Я не сразу нашла ему применение. Вначале разрешила использовать его для консультации больных местным и очень известным «травником», Алексеем Алексеевичем, который решил заняться ещё и продуктами «Сибирского здоровья». Это была попытка как-то научно обосновать применение этих препаратов, заводя на пациентов карточки и обследуя их до и после лечения. Увы, затея оказалась неудачной: при первой же моей проверке я увидела недобросовестность и небрежность ведения карточек, и через пару месяцев с «лекарями» без медицинского образования распрощалась. Потом в этом помещении сделали ремонт, стены покрыли деревянными панелями, а в одном углу выгородили (спасибо незабвенному Борису Хароновичу!) небольшую комнату, где можно было врачу и переодеться, и выпить чаю, и вести приём больного. По инициативе главного врача на этой территории разместили так называемый «Дневной стационар при стационаре». По количеству пролеченных больных это детище тоже себя не оправдало, и от него отказались.

Тогда мне пришло в голову превратить это громоздкое и неуютное помещение в образцовую ординаторскую. Там разместились 4 рабочих стола: два для врачей-ординаторов, один для приходящих консультантов и один для меня. От отдельного кабинета я решила отказаться за ненадобностью, так как вся работа проходила в тесном контакте с врачами. Справа от входа мы поместили кушетку для осмотра больных, отделив её от основного помещения шкафом-вешалкой с большим зеркалом, обращенным кнаружи, и ширмой. Противоположный угол зала занимала зона отдыха с диваном, креслом и телевизором, отделённая поперечно поставленной большой самодельной полкой для книг и папок. В ранее отгороженном уголке, где разместились холодильник, шкаф для одежды и небольшой столик, доктора наскоро перекусывали и переодевались. По стенам развесили таблицы и многочисленные фармакологические листовки и буклеты, которыми нас исправно снабжали размножившиеся в большом количестве представители разных фирм – вот куда уходила молодежь после окончания института, а не на поприще практического здравоохранения. Рядом с ординаторской под углом к холлу находился просторный коридор, с одной стороны которого располагался кабинет главной сестры больницы со всеми её запасками (удобство получения медикаментов медсёстрами) и кабинет старшей медсестры отделения. С другой стороны – кабинет физиотерапии и постепенно обустроенная нами палата для сотрудников и их родственников с маленьким холодильником и телевизором. Бухгалтерия предполагала, что эта палата будет для неё дополнительным источником дохода, на деле же платили за неё в общей сложности не более 5 раз, когда родственники пациента настаивали на отдельной палате, а состояние самого больного позволяло устроить его вдали от сестринского поста. Рядом с этой палатой находился и туалет для сотрудников. Некоторое время там же функционировал и душ. И это был блаженный период, когда медсёстры могли помыться после смены. Не отказывали мы и сотрудникам детского отделения, которое располагалось этажом выше. К сожалению, вскоре пол в душевой стал протекать, вода пропитывала переборку и потолок кухни, расположенной на первом этаже, – поэтому душ сняли. Но всё равно условия для работы стали хорошими, а нашей ординаторской завидовали все заезжие проверяющие. Единственным больным местом в отделении оставался туалет для больных. Он был общим для мужчин и женщин, и на 40 коек предлагал только 3 кабинки. 10 лет я пыталась что-то сделать, приглашала мастеров, производились расчёты и составлялись сметы, на стол главного врача подавались докладные, но только после моего ухода в 2008 году, нашлись на это дело деньги.