Записки терапевта

Сил моих физических хватило ровно на год. К этому времени мы с мужем пришли к согласию продать квартиру в Надеждинске и вернуться в город к внуку, который должен пойти в школу, и нуждался в нашем внимании, к друзьям и родственникам, городскому укладу жизни. Расставалась я с больницей без особого сожаления: всё лучшее уже было в прошлом, а перспективы для настоящего повышения качества работы терапевтического отделения и районных терапевтов, с учётом тенденций развития нашего здравоохранения, никакой.

Последняя глава

Обустроив жизнь в городской квартире, я решила еще немного поработать в поликлинике, узнать изнутри и проблемы участковой службы. Я стала вести терапевтический прием 3 часа (фактически все 4) в день ежедневно. «Участковости» как таковой в поликлинике почти не осталось из-за нехватки кадров. Продолжали работать несколько терапевтов пред- и пенсионного возраста, но и они были вынуждены принимать больных с тех участков, которые оказались «оголены». А по вызовам на дом приезжал отдельный выделенный для этого врач, который «обслуживал» все вызовы, и лишь на пике вирусной инфекции ему в помощь выделялся кто-нибудь из «участковых». «Активное» посещение больных перестало быть ежедневной практикой. Ушли в прошлое и «паспорт участка», и «карты диспансерных наблюдений» – непременные атрибуты жизни поликлиники в советское время. Сейчас активно внедряется и хорошо оплачивается так называемая ДД («добровольная диспансеризация населения») раз в три года. Считаю, что при всех её минусах – это положительный момент. Только вот население наше уже отвыкло от профилактической работы и скорее побежит в разные фирмочки, обещающие бесплатное обследование и затем уже «платное» лечение, о чём в рекламе умалчивается. А поскольку явка «добровольных» лиц не позволяет обеспечить план, врачи вынуждены уже обратившихся к ним по разным поводам лиц, «проводить» и как прошедших ДД. Но если при этом мужчине определяют уровень ПСА (простат-стимулирующего антигена), а женщину посмотрит гинеколог, и ей сделают маммографию – это совсем неплохо.

Оговорюсь сразу, я заниматься ДД отказалась, так же, как вакцинацией населения. А эта последняя – главная головная боль для врача поликлиники: подворные обходы вместе с сестрой, уговоры, оформление отказов – всё это как-то незаметно стало играть более значительную роль в жизни поликлиники, во всяком случае по времени, уходящему на оформление отчётов, обсуждение и контроль этих мероприятий, чем собственно качество ведения больных на участке. Чуть не оговорилась: «Качество обслуживания». Это мерзкое слово уже вьелось в наш лексикон и немало способствовало превращению врача из уважаемой персоны в работника сферы услуг.

Медсестёр в поликлинике ещё меньше, чем врачей, поэтому многие доктора ведут приём без помощи среднего медработника. Естественно, мне как человеку временному, медсестры тоже не выделили. А это значит, что помимо записи в амбулаторной карте, врачу нужно ещё успеть выписать все анализы и направления на обследования (куда, во сколько, какой кабинет), записать и обьяснить больному схему лечения, а если вдруг ангина или пневмония–взять мазки из зева и носа (в противоположном крыле здания). Словом, ощущение драйва тебя не покидает. Как ни странно, я умудрялась принять 12–14 пациентов за отведенные мне 3–4 часа и выполнить план посещений в месяц – 220 на полставки. Без всякой халтуры. С полноценным осмотром, что приводило больных, забывших уже что это такое, в состояние чуть не восторга. Что там говорить, ведь в большинстве врачебных кабинетов кушетки, предназначенные для осмотра больных, завалены карточками, бланками и прочим. Приятный нюанс – поликлиника теперь закупает одноразовые ёмкости для сбора анализов. Записи в карточках я делала своим «куриным почерком», но читаемо, по существу и, главное, во время приёма, не откладывая на потом. Так что в целом с работой я справлялась, наверное, опыт всё же немалый помощник.

Теперь о больных, требовавших особого внимания, и, естественно, запомнившихся. Их было немного. Вот наиболее яркие случаи.

Б-я Х., 54 лет, не работает, но инвалидность не оформлена. Пришла на костылях для осмотра терапевта в связи с оформлением квоты на эндопротезирование тазобедренных суставов. На сердце не жаловалась. Выслушиваю: ритм правильный, но ЧСС -37 в минуту. Звоню в кабинет ЭКГ, чтобы сняли плёнку на месте. Так и есть – полная атрио-вентрикулярная блокада. Невзирая на протесты больной, пишу направление в отделение аритмологии и вызываю «скорую». Пришла ко мне уже с поставленным ЭКС благодарить. Говорит: «Совсем другая жизнь, я про такую уже и забыла».

Б-й К., 48 лет, работающий. Состояние тяжёлое, почему не вызвал «скорую», непонятно. Температура 38,5. Экспираторная одышка с массой дистанционных и свистящих хрипов в лёгких. Ингаляторов нет, и хоть приступы были и раньше, о диагнозе «бронхиальная астма» не слышал. Тоже госпитализировала прямо с приема с диагнозом «пневмония в сочетании с обострением бронхиальной астмы». Пришёл после выписки, чувствует себя лучше, но бронхообструктивный синдром всё ещё выражен. Направила в аллерго-респираторный центр к пульмонологу Кудрявцевой В. А. Через 10 дней приходит закрывать больничный – одышки в покое и хрипов уже нет. А ведь они были для него привычным состоянием!

Б-я Н., 70 лет, пенсионерка. Жалуется на боли в левом плече и в шее – типичный шейный остеохондроз, плече-лопаточный периартрит слева. Начинаю осмотр. Боже мой, да у неё совершенно искривлено правое плечо, и практически отсутствуют движения в правом плечевом суставе! Говорит, что упала года два назад, и никуда не обращалась! Делаем снимки, несу их травматологу. Оказывается внутрисуставной перелом правого плеча и уже застарелый. Операции не подлежит. Но как она могла при таких симптомах не обратиться в травмпункт? Непонятно. Объясняет, что в тот момент гостила у сестры в деревне, а потом … забыла.

Б-й К., 42 лет пришел уже с заключением эндоскописта (ФГДС сделал платно): две язвы, одна из них больше 2 см в двенадцатиперстной кишке. Боли беспокоят. Похудел. Кожа влажная. Внешне похож на употребляющего алкоголь, но – отрицает. Работает. Живет на Русском острове, условий и денег для амбулаторного лечения нет. Направляю в городскую больницу №1. Возвращается через три недели – язвы значительно уменьшились в размере, но боли сохраняются и, похоже, больше за счет реактивного панкреатита. Направляю в дневной стационар: спазмолитики, солкосерил, квамател капельно. Дней через 5 приходит: врач дневного стационара обнаружил аритмию: до этого и на ЭКГ в гастроэнтерологическом отделении, и «ухом» после выписки ритм был правильным. Действительно, возник пароксизм фибрилляции предсердий, который быстро купировался даже без кордарона. Вне приступа ЧСС 96 в минуту. Направляю сдать кровь на гормоны щитовидной железы – чёткий тиреотоксикоз. Ну, теперь все понятно и с влажной кожей, и с похуданием, и с блеском глаз, который я поначалу неправильно расценила. На фоне тирозола и бета-блокаторов состояние быстро улучшается. Для дальнейшего ведения передан эндокринологу.

Б-й С., 70 лет, работающий. Пришел после выписки из инфекционного отделения, где лечился по поводу опоясывающего герпеса. Высыпания на коже левой половины грудной клетки уже в стадии пигментации, но беспокоят мучительные невропатические боли по ходу соответствующих межрёберных нервов. Пришел с палочкой: на данный момент его больше всего донимала острая боль в 1 пястно-фаланговом суставе левой стопы, которая вдруг возникла три дня назад. Типичная первая атака подагры. С этой бедой я легко справилась: индометацин 4 таблетки в сутки, и через два дня больной уже свободно ходил. А вот невропатическая боль не исчезала очень долго. Больничный лист продлялся неоднократно, назначения – все по рекомендации невролога: НСПВ, «Лирика», микседол и т.д. Осторожно подключили лазер. Но всё равно болевой синдром полностью не прошёл, хоть и уменьшился. Больной решил оставить работу.

Б-я Д., 30 лет, прислана с флюорографии, которую она проходила, оформляя документы на турпоездку. Состояние удовлетворительное. Никаких жалоб. При осмотре тоже патологии нет. Анализ крови – норма. А на флюорограмме – значительное расширение внутригрудных лимфоузлов, как при 1 стадии саркоидоза, только асимметричное. Направляю к краевому пульмонологу Киняйкину М. Ф. Делают МРТ грудной клетки. Да, это саркоидоз. Решили подождать с лечением: ведь бывает и самопроизольная положительная динамика. Счастливая, уехала к дочке в Германию

Б-я Ж., 83 лет. Обратилась для назначения лечения по поводу высокого давления (190/110 мм рт ст), выявленного в кабинете доврачебного осмотра. А туда была отправлена урологом, направляющим больную в дневной стационар для внутривенного введения цефотаксима. Расспрашиваю больную, смотрю карточку, анализы и данные УЗИ почек. Жалоб нет. При пальпации почек слева нечёткая болезненность. Кроме умеренной лейкоцитурии (до 25 в п/зрения) и возрастных изменений в почках, всё в порядке. Уговариваю сходить к гинекологу (старческий кольпит?), сдать двухстаканную пробу мочи – лейкоцитов больше в первой порции. Ставлю диагноз хронического латентного пиелонефрита без ХПН и назначаю фурадонин на неделю. Контрольный анализ мочи в норме, гинеколог выписала свечи, АД 140/90 мм рт ст (на лизиноприле и индапе). Больная довольна. Ходит ко мне каждый месяц и сдаёт анализ мочи. Если в пробе Нечипоренко много лейкоцитов, снова на несколько дней фурадонин, который она переносит хорошо. И никаких мощных антибиотиков.

Б-я З., 25 лет, студентка, кореянка по национальности. Жалобы на боли в правом подреберье, тошноту. Больна неделю. Питается в соответствии с национальной кухней. При осмотре субиктеричность склер, болезненность в точке желчного пузыря, печень на 1 см выходит из-под реберной дуги. После всех анализов и УЗИ вырисовывается диагноз: ЖКБ, конкременты желчного пузыря. Хр. холецистит, обострение. Холестатический гепатит,2 степени активности (высокие цифры АСТ, АЛТ, ГГТ и ЩФ). Вирусы В и С отсутствуют. Направляю больную в гастроэнтерологическое отделение ГКБ № 1. Выписывается с улучшением, но трансаминазы всё еще повышены, и пальпация в правом подреберье болезненна. Продолжаем лечение по полной программе: диета, урсосан, нольпаза, эссенциале, спазмолитики. Только через месяц достигается ремиссия. Будет продолжать пить урсосан, соблюдать диету и наблюдаться у гастроэнтеролога.

Попадались на приеме и другие серьёзные больные: с острым инфарктом миокарда, хронической сердечной недостаточностью, когда отсутствовал кардиолог, но это однократный прием. За год прошло 3 больных с острыми пневмониями, 5 с ангинами, два с острым аппендицитом. Подавляющее большинство пациентов – это ОРВИ, бронхиты, обострение остеохондроза и нетяжёлые панкреатиты. А еще больше – посетители, которым просто нужно выписать направления на анализы, дать заключение терапевта перед госпитализацией по поводу различных заболеваний. Утомительно и ску-у-чно. К отпуску я уже сильно устала и сомневалась, что снова выйду на работу. Так и получилось. С медициной, вернее с нашим здравоохранением, я решила расстаться окончательно и заняться чем-нибудь другим: воспитанием внука, генеалогией, языками. Ну, а то, чем я жила всю свою жизнь, вылилось вот в эти записки.

ЛИТЕРАТУРА (в порядке упоминания в тексте)

1. Кассирский И. А., Милевская Ю. Л. Очерки современной клинической терапии. Медицина. 1970 г.

2. Сайно Е. В. Прозериновый тест в диагностике поражений поджелудочной железы при заболеваниях печени и желчевыводящих путей. Тез. докл. научн. студ. конф. Владивосток. 1971 г..

3. Тумановский М. Н., Бородулин Ю. Д., Никитин А. В. Практическое руководство по электрокардиографии (с теоретическими основами). В 2-х частях. Воронеж Изд-во Воронежского ун-та. 1972 г.

4. Дехтярь Г. Я. Электрокардиографическая диагностика. М.: Медицина, 1966 г.

5. Исаков И. И., Кушаковский М. С., Журавлева Н. Б. Клиническая лектрокардиография (нарушения сердечного ритма и проводимости). Руководство для врачей. М. 1984 г.

6. Фитилева Л. М. Клиническая фонокардиография. М.: Медицина, 1968 г.

7. Вотчал Б. Е., Слуцкий М. Е. Сердечные гликозиды. М. Медицина 1973 г.

8. Федосеев Г. Б., Лаврова Т. Р., Жихарев С. С. Клеточные и субклеточные механизмы защиты и повреждения бронхов и легких. – Ленинград, 1980 г.

9. Руководство по пульмонологии. Под ред. Н. В. Путова, Г. Б. Федосеева. Л., 1984 г.

10. Суханова Г. И., Медицина и биология – вместе (История одного открытия). Вестник ДВО РАН. 2004. № 3.

11. Кравченко Л. Ф., Сайно Е. В. Активность лизосомальных ферментов в сыворотке крови у больных хроническими неспецифическими заболеваниями легких. Тер. арх. 1980. № 3, с. 25–29.

12. Абишева М. Н., Счастная Д. Б.,Авдеева Е. В. Заболеваемость работников плавсостава рыбной промышленности. Сб: Медицинская помощь рыбакам. Владивосток. 1985. с. 1–4.

13. Авдеева Е. В., Шмыкова И. И., Рябова Н. Н. Курение и хронический бронхит (нарушение баланса в системе протеазы-ингибиторы). Тез. научно-практ.конф. «Актуальные вопросы здравоохранения». Владивосток. 1988. с. 88–90.

14. Татаркина Н. Д., Рущенко Н. А., Авдеева Е. В. и др. Малый круг кровообращения при хроническом бронхите. Владивосток: Изд-во ДВГУ, 1990. с. 88–106.

15. Татаркина Н. Д., Авдеева Е. В.,Орловская Т. Г. Состояние центральной, легочной и печеночной гемодинамики на этапах развития легочно-сердечной недостаточности. Сов. мед. 1991. в. 4, с. 5–7.

16. Трошин В. Д. Основы ранней диагностики и профилактики сосудистых заболеваний мозга. Мед., Горький. 1979 – 208 с.

17. Авдеева Е. В., Быкова Н. И., Павлущенко Е. В. Влияние пелоидо и бальнеотерапии на липидный обмен у больных ХНЗЛ в сочетании с ИБС. Мат-лы научно-практ. конф., посвящ. 15-летию сан. «Синегор. минер. воды». Владивосток. 1996. с. 106.

18. Авдеева Е. В., Павлущенко Е. В., Ваганова В. С. Эффективность лечения больных с аллергическими заболеваниями на курорте гастроэнтерологического профиля. Вопр. курортологии, физиотерапии и ЛФК. 1998. № 6, с. 29–30.

19. Авдеева Е. В., Ковальская Е. А. Взаимосвязь образа жизни и характера течения ишемической болезни сердца. Бюлл. сиб. отд. РАМН. 1998, в.1, с. 39–45.

20.Авдеева Е. В., Ковальская Е. А., Вострикова О. Г. Факторы риска ишемической болезни сердца и показатели липидного обмена при кардиореспираторных заболеваниях. Клин. мед. 2000. № 3, с. 25–28.

21. Авдеева Е. В., Потапов В. Н., Павлущенко Е. В. Внутрисемейные факторы риска развития бронхиальной астмы. Пульмонология, 2003. т. 13, № 3, с. 83–88.

Использованные сокращения:

АГ – артериальная гипертензия

АРП – активность ренина плазмы

БА – бронхиальная астма

БМСЧР – бассейновая медсанчасть работников рыбной промышленности

ГГТ – гаммаглютаминтранспептидаза

ИГКС – ингаляционные кортикостероиды

ИМ – инфаркт миокарда

ИП – ингибиторы протеаз

ККБ № 1 – Краевая клиническая больница № 1

ККБ № 2 – Краевая клиническая больница № 2

ККП – краевая клиническая поликлиника

ЛСН – лёгочно-сердечная недостаточность

НК – недостаточность кровообращения

НЛА – нейролептаналгезия

НСПВ – нестероидные противовоспалительные препараты

НЦРБ – Надеждинская центральная районная больница

ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения

ОАРИТ – отделение анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии

СДЛА – систолическое давление в лёгочной артерии

СКВ – системная красная волчанка

ТЭЛА – тромбоэмболия лёгочной артерии

ФР – факторы риска

ХГН – хронический гломерулонефрит

ХНБ – хронический необструктивный бронхит

ХНЗЛ – хронические неспецифические заболевания лёгких

ХОБ – хронический обструктивный бронхит

ХОБЛ – хронические обструктивные болезни лёгких

ХПН – хроническая почечная недостаточность

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЧСС – число сердечных сокращений в минуту

ЩФ – щелочная фосфатаза

ЭХОКГ – эхокардиография

В оформлении обложки использованы фотография автора книги и фотография Gino Crescoli с сайта https://pixabay.com/