Дъявольский ген

Но этическая проблема связана не только с верой. Другое отношение, с которым система здравоохранения Англии столкнулась во время профилактики талассемии в пакистанской и греческой или киприотской общинах, зависело не от религии, а от восприятия понятия семьи, от страха быть заклеймленными, от социальной роли брака. В небольших сообществах или в очень закрытых культурных группах выявление носителя, иногда даже одно лишь подозрение, что один из представителей является таковым, может быть чревато лишением возможности заключить брак. Поэтому люди предпочитают воспользоваться своим правом не знать, полагаясь на судьбу, пусть даже злую. Деятельность «Дор Йешарим», тщательно изученная социологами в области медицины, такими как Авиад Рац, Барбара Праинсак и Джил Сигел, или исследования Раца форм генетической глухоты в бедуинских племенах Синая свидетельствуют, наряду с отношением пакистанцев в Великобритании, что существует коллективная этика, которая не просто руководствуется религиозной этикой, она регулирует отношения между людьми. Для нее семейные ценности являются основой. На самом деле, даже в исламских странах, где духовенство выступило в поддержку генетической профилактики, система здравоохранения столкнулась с сопротивлением супружеских пар, и самым прочным барьером оказались социальные ценности эндогамии, браков между двоюродными и другими родственниками в рамках одной семьи. Правила родства могут представлять более серьезное препятствие, чем вера.

Пример Венето поразил всех, поскольку он считался регионом, сильно укоренившимся в католицизме, но при этом участие населения в предложенном генетическом тестировании было таким, что практически привело к исчезновению муковисцидоза. В западных обществах структура родственных связей уходит из-под влияния религии, и у этого факта есть много симптомов. Двадцать лет назад ученые из Феррары, исследуя причины исчезновения талассемии в их регионе, отмечали изменившееся отношение к вопросу деторождения в период с 1950 по 1980 годы, что было обусловлено не только усилившимся осознанием риска, но и структурным изменением семьи.

Не знать, не дать знать

Защищается ли право не знать? Оно было нарушено, когда в исламских странах или на Кипре был введен добрачный тест. Заклейменным может быть и человек, не пожелавший признать себя носителем и допустивший, таким образом, рождение больного ребенка, увеличив социальную стоимость жизни и общественные издержки. Желание не знать может осуждаться, если один из супругов не сообщил другому о своей принадлежности к семье, в которой по наследству передается генетическое заболевание, и если в результате у них появился больной ребенок. Аналогично, есть семьи, которые скрывают генетическое заболевание даже от близких родственников. Генетическая передача – это индивидуальная проблема, проблема пары и семьи. Кто-то утверждал, что социальной единицей, которая должна располагать генетической информацией, должна быть семья, а не индивид{80}. Мы задаемся вопросом, насколько это этично, и разве члены семьи не имеют права получать эту информацию от родственника, прошедшего диагностику? Разве с этической точки зрения информация о мутации не должна сообщаться всей семье, позволяя как минимум ближайшим родственникам делать собственный выбор? Дилемма могла бы быть решена посредством привлечения медицинского специалиста, знающего о наличии в семье генетического дефекта и способного довести эту информацию до сведения родственников больного. В настоящее время ведутся споры на тему того, законно ли в данном случае нарушать обязательство о тайне.

Идеальный ребенок

Часто можно услышать обсуждение темы долга перед будущими поколениями. Им мы хотим передать лучший мир, то есть мы должны сохранить окружающую среду и уменьшить количество возможных причин несчастья. Мир без болезней тоже относится к этой перспективе. Но есть и другие причины не желать больного ребенка, более эгоистичные; некоторые их называют гедонистическими.

Во времена, когда рождаемость падает по очевидным экономическим причинам, эмоциональный вклад в ребенка, который имеет большую вероятность остаться единственным, конечно, выше, чем в случае, если детей много и они воспринимаются во всем их разнообразии. Давайте подумаем, насколько возможна генетическая консультация в такой стране, как Китай, где на протяжении многих лет действует политика демографического ограничения и где приветствуются семьи с одним ребенком. Некоторое время там преобладал подход репродуктивной компенсации. Зная, что ребенок может преждевременно скончаться, пары стремились завести других детей, надеясь «компенсировать» потерю, поскольку было необходимо, чтобы семья достигала определенных размеров{81}. В 70-х годах в западных странах наметились изменения в принятии репродуктивных решений. Пары, находящиеся в группе риска из-за вероятности заболевания талассемией, старались иметь меньше детей. А те, у которых уже был один здоровый ребенок, больше не хотели испытывать судьбу. Плодовитость больше не была в цене. Увеличивающаяся выживаемость больного ребенка становилась бременем для семьи, которая утрачивала структуру и «аграрные» ценности в пользу процесса индустриализации, как в дельте реки По, так и на Кипре. Законодательство поменяло свое отношение к терапевтическому аборту и разрешило практику пренатальной диагностики. Последняя, в свою очередь, сместила ось репродуктивного выбора в сторону женщины и ее решения. Феминистическое видение генетической профилактики настаивает на том, что пренатальная диагностика, имплантация эмбриона, вероятный аборт – все это касается женского тела, что оправдывает асимметрию в вопросе репродуктивного выбора пары в пользу решения, принятого женщиной.

Все чаще наблюдается отказ от пассивного и фаталистического отношения к генетическим заболеваниям. Благодаря предымплантационной диагностике стало возможным рожать здоровых детей. Это сочетание развития техники и социальных изменений способствовало попыткам «создать идеального ребенка». Даже если абстрагироваться от позитивной евгеники, направленной на «усовершенствование» человеческого рода, мало кто хотел бы пассивно принять перспективу рождения больного или несчастного ребенка. В отношении поколения наших детей мы перешли от случая к выбору. Речь идет об одном из наиболее значимых прорывов, связанных с проектом «Геном». Возможности для индивидуального выбора многократно выросли, коллективная этика противостоит реальности, которая еще пару десятилетий назад представлялась чем-то из области научной фантастики.

Если с индивидуальной точки зрения можно понять выбор родителей не передавать ребенку даже легкую форму заболевания, то с коллективной точки зрения встает вопрос, должно ли общество проводить программы по профилактике легких заболеваний (или «явлений»), тяжесть которых точно не определена, или даже профилактику «факторов риска»?

Например, мы могли бы предпочесть не передавать ребенку ген, повышающий предрасположенность к раку груди или кишечника{82}, так же как и не передавать гены, которые могут способствовать появлению психического расстройства, и, конечно, имея возможность выбирать, мы предпочли бы иметь ребенка без риска развития у него диабета или сердечно-сосудистых заболеваний. Становится возможным не только предупреждать тяжелое заболевание, но и не передавать генетические признаки, далекие от общепризнанного понятия тяжелого заболевания. Общество призвано решить, должна ли подобная перспектива контролироваться политикой системы здравоохранения, или она должна быть пущена на самотек с неравным соотношением спроса и предложения, которое создается сейчас, учитывая интенсивное предложение генетических тестов частными лабораториями. Общество призвано решить также, насколько поддерживать или стимулировать индивида в его выборе, признавая, однако, этот выбор неприкосновенным.

Существует ли генетический детерминизм?

Можно утверждать, что имеется социальное одобрение возможности предупреждать тяжелейшие генетические заболевания, влекущие быструю смерть, делающие людей инвалидами и не имеющие лечения. Подтверждением тому могут выступать рекомендации Всемирной организации здравоохранения о необходимости применения общинной генетики также и в странах с ограниченными ресурсами. Но сегодня мы знаем, что моногенные заболевания, считавшиеся неизменно тяжелыми, на самом деле не всегда таковыми являются. В медицине детерминизм считается научным значением. Клод Бернар так утверждал в своей книге «Введение к изучению экспериментальной медицины», ставшей классикой медицинского знания. Понятие молекулярной патологии является строго детерминистским, оно позволило понять механизм, благодаря которому развиваются болезни. Болезни гемоглобина провоцируются его аномальной структурой, которая, в свою очередь, зависит от генетических мутаций. Генетический детерминизм расширяет перспективу, поскольку хочет предвидеть, основываясь на генетической мутации, тяжесть вызываемого ею заболевания. Но это не всегда просто. Генетический дефект может быть необходимым, чтобы спровоцировать болезнь, но часто этого недостаточно. Генетические исследования подробно продемонстрировали, что, несмотря на одинаковые мутации у носителей, сами болезни потом проявляются с совершенно разной интенсивностью{83}.

Программа «Дор Йешарим», о которой мы уже говорили, расширила свой первоначальный интерес с болезни Тея – Сакса на ряд других патологий, но вместе с тем она и поставила ограничение, установив, что тестирование на выявление носителя будет проводиться только в отношении очень тяжелых и смертельных заболеваний, лечения которых не существует. Тем не менее, случай болезни Гоше представляет поворотную точку в оценке программ генетической профилактики. Эта болезнь тоже очень часто встречается у евреев-ашкеназов, поэтому она включена в «Перечень ашкеназов» («Ashkenazi pannel»). Согласно расчетам, болезнь поражает их в десять раз чаще, чем представителей других народов. И все же генетический детерминизм в случае с болезнью Гоше очень незначителен{84}. Болезнь может иметь различные формы, одни – тяжелые с детства, другие обнаруживаются очень поздно. Ген известен, известны различные мутации, провоцирующие заболевание, но, как и в случае с муковисцидозом, а может быть и чаще, при одинаковых мутациях клинические картины могут быть совершенно разными. Действительно, некоторые люди обнаружили, что они больны, когда прошли тестирование исключительно из страха, что они являются носителями, возможно, потому, что болезнь была диагностирована у кого-то из их членов семьи. К этому добавляется возможность лечения в случае появления симптомов, пусть даже при стоимости более 100 000 евро в год в Италии. Таким образом, борьба с болезнью Гоше – это нечто среднее между возможностью профилактики, возможностью лечения и предсказательной неточностью генетического теста. По всем этим причинам системы здравоохранения разных стран, например Канады и Израиля, конечно, заинтересованы и выступают против возможности рассеянного генетического скрининга для поиска носителей в рамках программы системы здравоохранения. Тест, однако, предлагается частными лабораториями за плату, и выбор остается за индивидуумом. Исследование пар-носителей показало, что достаточно предложить тест, чтобы стимулировать его использование, даже если эксперты этого не рекомендуют. Но если затем генетическая консультация проводится специалистом по данному заболеванию, то редко пары выбирают аборт; такое решение может быть принято только в случае, когда совершенно очевидно предвидится тяжелая форма заболевания{85}. Случай болезни Гоше можно распространить на муковисцидоз. Как мы уже видели, когда-то считалось, что это заболевание ведет к преждевременной смерти. Сегодня мы знаем, что выявляется много случаев легкой формы заболевания, и перспектива долгой продолжительности и приемлемого качества жизни не является исключением. Таким образом, проблема генетического теста не может рассматриваться в отрыве от вопроса высокого качества генетической консультации.

Реальность осложняется, если вместо болезней мы поговорим о генетическом риске или предрасположенности. Ярким примером может стать растущее внимание к наследственной передаче генетических мутаций, которые предрасполагают к развитию злокачественных опухолей. Согласно информации с сайта Национального института онкологии (National Cancer Institute{86}), было идентифицировано более 50 типов наследственных заболеваний, характеризующихся злокачественными опухолями. В большинстве случаев они вызваны высокопроникающими мутациями, передающимися по аутосомно-доминантному типу наследования, то есть от одного лишь родителя, с высокой вероятностью спровоцировать заболевание. Для многих из этих заболеваний существуют генетические тесты, которые могут идентифицировать такой риск. Это не означает, что наличие мутации непосредственно является причиной заболевания, оно лишь способствует этому. В некоторых странах генетический тест для некоторых видов опухолей (например, опухоль грудной железы или некоторые опухоли кишечника) начинает включаться в программы общественного здравоохранения с конкретным намерением идентификации семей, относящихся к группе риска, и предложения возможности ранней диагностики или профилактики. Этот опыт находится еще в начальной фазе. Его интеграция в программы общественного здравоохранения требует, чтобы министерства здравоохранения продумали способы его применения и результаты. Как выявить семьи, относящиеся к группе риска? Как предоставить информацию, но не спровоцировать волнения и страхи? Как «обучить грамоте» семьи по вопросу понимания генетики опухолей? Как объяснить суть риска или возможности? Какую консультацию оказать в случае принятия решения о продолжении рода? А также как сделать доступной услугу генетической профилактики рака?

Либерализовать выбор?

Программа геномики в общественном здравоохранении потребовала бы, как мы уже убедились, ряда стратегических шагов и немалых инвестиций. При этом ее преимуществом была бы защита индивидуума. Именно по причине генетической безграмотности, сложности объяснения понятия риска, неопределенности ответов генетиков и не стопроцентной точности генетических тестов тот, кто желает получить четкие ответы, может оказаться в очень затруднительном положении. Идея либеральной генетики подразумевает право каждого знать собственный геном и делать самостоятельный репродуктивный выбор. Если система здравоохранения имеет четкие ограничения в предложении услуги всему населению, то свободное пространство будет занято услугами частного характера. Прямое предложение генетических тестов поднимает ряд проблем и противостоит научным сообществам, которые обеспокоены наивными вопросами и плохим информированием пациентов и возможностью предоставления неоднозначных ответов. Защита пациента – это необходимость. Но отныне мы сталкиваемся с коммерческим предложением, распространенным по территории и через интернет-сайты. Оно поступает напрямую к потенциальному пациенту, обещая определить его генетический риск предрасположенности к определенным моногенным заболеваниям: диабету, ожирению или психическим расстройствам. Специализированные лаборатории, оснащенные новейшим оборудованием, имеют возможность рассылать пробирки для сбора образцов крови или слюны, с которыми впоследствии проводят сложные генетические исследования. Вот какой вырисовывается эта наклонная и скользкая плоскость, где социальный вопрос генетики начинает приобретать тревожную форму. Мы начали с талассемии, мы устранили болезнь Тея – Сакса, в настоящее время работают программы по борьбе с муковисцидозом, со спинальной мышечной атрофией. Мы разработали программы по поиску носителей наиболее редких заболеваний, ограниченных малочисленными группами. Но теперь нам предлагают общие генетические тесты, где, с одной стороны, преследуется коммерческий интерес, а с другой – мы видим людей, которые не обладают достаточным уровнем знаний, чтобы понять результат теста.

При посещении некоторых сайтов, например, 23andMe или genePlanet, можно заметить, что предлагаемых генетических тестов очень много, и они направлены не только на тяжелые заболевания. Интересна недавняя история 23andMe, когда эта организация вынуждена была прекратить предложение тестов после получения предписания американского департамента здравоохранения, который решил проверить качество ответов и информации, предоставляемых лабораториями людям, присылавшим свою ДНК на анализ. Эта история выводит на первый план проблему прямого предложения публике диагностических или медицинских генетических тестов, предложения, не «фильтруемые» генетиками или медиками, способными оценить надежность сайта, анализов, а главное, корректность интерпретации результатов.

Здесь можно возразить, что тест на выявление носителя не имеет прямого медицинского эффекта, поскольку он выполняется не для диагностики заболевания, а лишь для того, чтобы человек мог узнать о риске его передачи своим детям. Знание собственной ДНК – это индивидуальное право, и общественные интересы не должны создавать ему препятствий. Крайняя либерализация генетического теста предусматривает доверительные отношения между двумя сторонами, при этом личность имеет полную свободу выбора такой генетической консультации, которую он захочет получить{87}. Учитывая, что это уже возможно, благодаря существованию разветвленной по всему миру сети лабораторий, способных выполнить эти тесты с образцами, высланными по почте, регламентирование представляется сложной задачей. Для защиты индивида «общество» должно предлагать лишь услугу более высокого качества. И тут мы возвращаемся к проблеме стоимости.

Существует ли свободный выбор?

Понятие генетизации было введено социальной исследовательницей Эбби Липпман для описания механизмов взаимодействия между наукой и обществом, медициной и генетикой, на основе трудов Иллича о медикализации и Золя о ятрогении. Значение этого термина, в сущности, негативное и обозначает растущую тенденцию объяснить болезни, поведение или физиологическую разницу, основываясь на генетике.

По мнению двух голландских исследователей{88}, процесс генетизации может быть изучен на разных уровнях. С концептуальной точки зрения – выражаясь терминами генетики для определения медицинских проблем; с организационной точки зрения – когда становится необходимым специальное техническое знание; с культурной точки зрения – когда знание и технология генетики приводят к изменениям в индивидуальном и социальном подходе к вопросу репродуктивности и профилактики. Наконец, это понятие имеет также и философское значение – когда из него следует определенное видение человеческой идентичности, межличностных отношений и индивидуальной ответственности. Два исследователя жестко критиковали опыт борьбы с талассемией на Кипре. Несмотря на заявленную цель позволить парам самим делать свой репродуктивный выбор, кампания, по их мнению, была манипулятивной, патерналистской и абсолютно клеймящей. Кто посчитал бы себя вправе производить потомство, не пройдя тестирование, под такой ураганной пропагандой за устранение талассемии? Пример с талассемией был парадигматическим. Лишь кажется, что модель социальной геномики может способствовать свободному выбору, на самом же деле она скрывает социальную предвзятость. Общество уже решило укрепить и поддержать выбор в пользу прерывания беременности, разработав программу генетического информирования/профилактики, «индивидуальный выбор» был иллюзией. Ответственность окончательного выбора ложится на индивидуума или, говоря другими словами, индивидууму остается лишь ответственность окончательного выбора. Авторы говорят о «свободном выборе в императивном контексте». Конечно, господствующая культура играет свою роль, а концепция, принятая системой здравоохранения, способна внушить чувство вины любому, кто с ней не согласен. Если прочитать указы, вышедшие в исламских странах, то можно сделать вывод, что на самом деле конечной целью является имплицитное клеймение тех, кто не хочет участвовать в добрачном тестировании. Генетический тест становится «морально» обязательным. Речь идет о распространении на все общество этической перспективы «Дор Йешарима», критикуемой медицинским социологом Авиадом Рацем.

Кто решает?

На чем должен основываться социальный интерес для устранения редких заболеваний? Данный вопрос должен быть чисто экономическим? Кто решает? Или лучше, каков механизм формирования согласия?

Кто главные действующие лица или те, кого сегодня называют stakeholders (англ. – заинтересованные лица. – Примеч. пер.), стороны, которые могли бы иметь интерес? Кажется, что в западных странах выбор передан биоэтическим комитетам. Биоэтика стала профессией, научно-религиозно-философской дисциплиной. Помимо консультаций по биоэтике, люди просят также высказаться на предмет выбора жизни, смерти и продолжения рода. Но необходимо расширить социальный спор. Этика не может быть достоянием специализированных комитетов. Особенно в англосаксонских странах, где идут бурные дебаты на эту тему, как свидетельствуют многочисленные неспециализированные, или так называемые популярные, публикации. На самом деле они ничего не популяризируют, более того, именно они представляют культурную материю, на основе которой потом появляются мнения «биоэтиков».

Общество и граждане

Мы уже рассматривали причины, по которым общество в своем наиболее общем виде могло бы быть заинтересованным в сокращении частоты встречаемости генетических заболеваний. Это причины экономического и этического порядка. Экономическая точка зрения слишком проста и прямолинейна, более сложной она могла бы быть лишь в отношении экономии денег. Этический вопрос не может быть решен без рассмотрения проблемы сосуществования в современном государстве различных этик.

Но выбор социального здравоохранения зависит еще и от времени осуществления политики, предсказуемо безразличной, если она не стимулируется заинтересованными сторонами. Уже давно в некоторых странах проводятся эксперименты по привлечению к решениям граждан по принципу суда присяжных, образованного по модели Citizens Jury Handbook[2]{89}. Предпринимаются попытки достичь формы, при которой возможно будет принимать решения вопросов, имеющих техническую базу, но по которым все должны быть призваны к вынесению вердикта. В Италии одна группа исследователей провела похожий эксперимент именно на тему поддержки программы скрининга на выявление носителя муковисцидоза{90}. Отталкиваясь от опыта Венето, который показал, что предложение теста находит существенную поддержку на территории этого региона, гражданское жюри, изначально не имеющее специальных технических знаний, а лишь получившее информацию о болезни и о возможностях ее предотвращения, вынесло решение в пользу социального вмешательства для распространения теста. Насколько мне известно, речь идет о первой попытке использования этой формы демократии в принятии решения по поводу генетического теста. Эксперимент, проведенный в нескольких городах Италии, продолжается, и его результаты, без сомнения, расширяют этический горизонт генетического вопроса.

Больные и ассоциации

Больные имеют непосредственный интерес в лечении собственного заболевания. Они могут ссылаться на опыт других, являющийся результатом личных ожиданий, тяжести заболевания, его психологических и биологических особенностей, а также вероисповедания. Ассоциации больных являются «генетическим сообществом», выражаясь терминами современных социологов в области медицины. В развитых странах они играют фундаментальную роль в привлечении внимания, в ориентации научных исследований, во влиянии на политическую власть, часто достигая весьма ощутимых результатов. Все ассоциации, чьи сайты я посещал, информируют о доступности теста на выявление носителя, но только ассоциация спинальной мышечной атрофии Claire Heine Foundation открыто заявляет о выборе профилактики и ставит ее своей приоритетной задачей.

Споры вызывает и роль самого пациента. Некоторые считают, что кампании по профилактике притесняют больного, потому что подчеркивают вес, который он представляет для общества, сгущают краски, увеличивают социальную стоимость болезни и страдания, которые она приносит, и ресурсы, которые она отнимает на поиски лечения. Согласно Гёдемакеру и тен Хаве, программа профилактики делает стоимость терапии выше, чем стоимость болезни. Они утверждают, что первоочередной задачей медицины является облегчение страданий и восприятие больного как нуждающегося человека. Позиция этих авторов, однако, обусловлена тем фактом, что профилактика генетического заболевания требует принятия решения о продолжении рода.

По этим причинам сам больной является одной из центральных фигур в споре, поскольку представляет элемент, имеющий право на принятие решения в политике профилактики. Я осознаю, что этот аргумент представляется очень деликатным и трудным для обсуждения из-за риска прозвучать оскорбительно.