Дъявольский ген

Начатая в Соединенных Штатах национальная программа по борьбе с серповидноклеточной анемией была политическим решением и пришла «сверху», подталкиваемая необходимостью «что-то сделать для чернокожего населения», чтобы вступить в борьбу с болезнью, которая до сих пор оставалась без внимания по очевидным расовым причинам. Отсюда пошли оживленные политические прения: столкновение противоположных взглядов демократов и республиканцев о доступе к лечению, о роли здравоохранения, позиции сторонников презумпции виновности по поводу того, как вылечить чернокожих, и оппортунистов, заботившихся о том, как получить их голоса, не потеряв правых белых. Но для членов черных движений болезнь стала фактором идентичности и отстаивания своих прав; он способствовал стихийному созданию медицинской организации. Как говорится в заявлениях Черных пантер, чернокожие вынуждены были взять в свои руки собственные проблемы и лечить свои тела, «принадлежащие революции». Забегая вперед, отмечу, что в данном случае речь идет об особом феномене «биосоциальности», когда генетический признак, связанный с тяжелой патологией, становится фактором объединения сообщества. Но социальная организация того, что из этого получилось, имела совсем иное выражение, чем то, что происходило примерно в те же годы с болезнью Тея – Сакса у евреев-ашкеназов.

Выбор президента Никсона и мятежные движения чернокожего населения не были случайным совпадением. Столкнувшись с социальными волнениями, с движением за равные достоинства и права, даже администрация осознала, что должна была что-то сделать. Необходим был ответ системы здравоохранения, которая меняла свою структуру не только в связи с признанием прав чернокожих, но и чтобы возместить им ущерб, бессовестно наносимый еще до недавних пор.

В 1972 году закончился крайне важный «научный» эксперимент, известный как Исследование сифилиса Таскиги (Tuskegee Syphilis Experiment), проводимый в Алабаме{53} – штате на юге США, где больные сифилисом люди находились под медицинским наблюдением, но к ним не применялось лечение лекарственными средствами, чтобы наблюдать «естественное развитие болезни» и выяснить, какой будет эволюция заболевания, если не подвергать его соответствующему фармакологическому лечению. Этот позорный эксперимент проводился под эгидой службы общественного здравоохранения США и длился 40 лет с целью наблюдения за развитием инфекции. Для участия в нем отобрали подопытных среди бедного деревенского чернокожего населения округа Мейкон. Исследование продолжалось, даже когда стало известно, что существует эффективное лечение. Сифилис имеет очевидные этические и символические признаки – смесь развращенности, безнравственности и бедности, социальный и физический упадок, – которые оправдывали, согласно преобладающим представлениям той эпохи, медико-биологический эксперимент над населением, не имевшим культурных и экономических ресурсов, чтобы противиться этому. Серповидноклеточная анемия, конечно, не имела такого же символического значения, как сифилис, но в 1960-х годах начала проявляться ее социальная видимость. Она представляет интерес, в том числе для ученых, чьей целью было продемонстрировать практическую важность лабораторных исследований, которые начинали менять историю медицины, начиная с понятия «молекулярной болезни».

Партия черных пантер учредила Фонд исследования серповидноклеточной анемии (Sickle-cell Anemia Research Foundation), утверждая, что осведомленность о болезни, борьба за ее предупреждение, лечение или устранение должны были инициироваться медицинской самоорганизацией. Активисты партии приняли меры по созданию пунктов забора крови для выявления больных и носителей. Черные пантеры считали, будто правительство США делало мало или ничего не делало для продвижения исследований и профилактики дрепаноцитоза или других заболеваний, особенно сильно поражавших афроамериканское население, таких как диабет или повышенное давление. Фонд серповидноклеточной анемии предоставлял генетическую консультацию для пересмотра эпидемиологии заболевания и ставил перед собой цель сократить заболеваемость, сделав тест для всех чернокожих бесплатным{54}. Конечно, такие стихийные меры повлияли на решение президента по стимулированию кампании против этой болезни.

Ряд ученых-социологов обсуждали и более сложное явление, создавшееся вокруг дрепаноцитоза в 70-х годах в США, которое хорошо объясняет, как болезнь может проявить себя в социальном плане, добившись своего широкого признания и выйдя из исключительно медицинской и биологической сферы. Белое и черное население было осведомлено о ней разными способами. Знаменитым в то время стал фильм Сидни Пуатье «Теплый декабрь» (A Warm September), главная героиня которого больна серповидноклеточной анемией. На телевидении выходили передачи, рассказывавшие о людях, имевших эту болезнь, спортсменах с мировой известностью, заявлявших о том, что они больны или являются носителями, рассказывавших о своей жизни и лечении, призывавших к созданию ассоциаций и фондов. Естественно, всегда это были чернокожие представители. Их выступления были зрелищными и трогательными, а эмоционально окрашеное зрелище производит сильный эффект.

Давайте расширим поле зрения. Во времена рабовладельческого строя тело негра ценилось как сильное, выносливое, подходящее для работы на хлопковых полях, способное переносить нагрузки, которые белый человек не смог бы терпеть. После эпохи рабства, с увеличением количества бедного городского чернокожего населения, не задействованного в промышленных процессах, тело афроамериканца стало ассоциироваться с нищетой, дегенерацией, маргинализацией. С появлением ассоциаций чернокожих тело становилось инструментом возмездия, а сама болезнь – элементом идентичности и отличия от белого населения. Отсюда и связь с картинкой двух афроамериканских атлетов с поднятыми сжатыми в кулак руками напротив американского флага в поддержку движения Черных пантер, популяризирующих среди чернокожего населения знания об исключительно их болезни. Однако основа этнической патологии довольно непрочна и не будет иметь последствий, поскольку среди афроамериканского населения очень распространены и тяжелы и другие заболевания, как, например, рак предстательной железы и повышенное давление. До сих пор не решена проблема законности этногенетической медицины, которая рискует быть заклейменной. Серповидноклеточная анемия была важным примером этнопатологии. Некоторые исследования, как продемонстрировал Мельбурн Таппер{55} с 20-х по 50-е гг., обнаружили в этой болезни и в состоянии носителя след дегенерации, связанный, главным образом, с принадлежностью к негроидной расе. Более того, наличие серповидного эритроцита в крови белого человека указывало на смешение, пусть и среди далеких предков, «черной» и «белой» крови и считалось признаком нечистоты. Как подчеркивают крупные медики американской конституциональной школы Дж. Бауэр и Л. Дж. Фишер{56}, смертность, вызываемая болезнью, наличие ярко выраженной анемии и прочие стигматы являлись не чем иным, как признаком дрепаноцитоза{57} и «дегенеративного состояния», которое сокращало сопротивляемость и способность к адаптации.

Таким образом, по ряду причин серповидноклеточная анемия представляет очень большой научный, культурный и антропологический интерес и точку сбора неоднородных явлений, совпадение которых спровоцировало развитие сложного сценария, где переплетаются научная, социальная и медицинская истории. Болезнь была завезена из Африки вместе с рабством и веками оставалась в пределах одной этнической группы, будучи связанной с генетикой. Болезнь вызывала низкий интерес у белых и крайне редко упоминалась. Она была научно описана после 1910 года у афроамериканских пациентов. Белые ее открыли, в то время как черные знали о ней всегда. Это была первая «молекулярная» болезнь, выявленная исследованиями структуры гемоглобина Лайнуса Полинга, одного из наиболее просвещенных умов XX века, дважды лауреата Нобелевской премии: по химии (в оригинале – по медицине. – Примеч. пер.) и премии мира. Химик по образованию, Полинг интересовался свойствами гемоглобина и установил биохимический дефект серповидноклеточной анемии. Это была концептуальная революция в медицине. С тех пор определение болезней с молекулярной точки зрения стало обязательным. В случае с серповидноклеточной анемией было выявлено структурное повреждение гемоглобина, из которого вытекал ряд процессов, происходящих в эритроците и вызывающих его деформацию, делая его более жестким и хрупким. Стало возможным объяснить все разрушительные клинические явления, характеризующие болезнь, функцией лишь одной молекулы, и когда были установлены гены, контролирующие синтез гемоглобина, тогда были описаны генетические механизмы и различные проявления серповидноклеточной анемии на уровне индивидуума и населения.

Требование о финансировании исследования этой болезни в 70-х годах было научной необходимостью: это способствовало развитию новой медицины, основы которой на этот раз были достаточно прочными. Серповидноклеточная анемия становилась моделью, объединявшей генетику, молекулярную медицину и социальное видение. Теперь имелся достаточный набор знаний о ней, чтобы просвещать, воздействовать и разрабатывать методы профилактики. Как и в случае с талассемией и болезнью Тея – Сакса, в период, когда еще не существовало генетической диагностики, именно идентификация аномалий у здоровых носителей, не имевших симптомов, позволяла предотвратить наследственную передачу заболевания. Синтез гемоглобина – это сложное явление, контролируемое целым рядом генов, поэтому нарушение работоспособности некоторых из них может быть компенсировано другими, как это происходит у здорового носителя. Изучение эритроцитов позволяет распознать носителей. Но необходимо было убедить чернокожее население пройти тест. Было запущено несколько программ: первая – в Массачусетсе, где такое тестирование было обязательным для детей, прежде чем они могли пойти в школу. Другие программы, проводимые в разных штатах, были прерваны, поскольку финансирование обеспечивалось только в случае добровольного прохождения теста. В некоторых случаях проверка осуществлялась даже без согласия тестируемого. В одних случаях программа была направлена на детей школьного возраста, в других – на молодых людей, готовящихся вступить в брак. В некоторых штатах отказ от прохождения тестирования наказывался штрафом, в других – непредоставлением молодоженам оплачиваемого отпуска.

Серповидноклеточная анемия стала примером неудачи политики генетического скрининга. Будучи слишком тесно связанной с расистским отношением, она рассматривалась большинством чернокожего населения Америки как очередная попытка дискриминации. Медицинское вмешательство Черных пантер было робким и политизированным, чтобы иметь обширный и длительный эффект. Локальные стратегии были неоднородными и противоречивыми. Они не предоставляли никаких реальных возможностей носителям, поскольку это было время мощного противостояния абортам. Данный пример многое говорит нам о рисках этнической «генетизации» и о последствиях технократической культуры, расцениваемой как поверхностная и антагонистическая.

Путешествия к болезни

Есть что-то магическое в путешествиях в поисках генетических заболеваний. Поездки Иды Бьянки и Сильвестрони в районы дельты реки По, путешествия в поисках болезни Гентингтона по Венесуэле, обследование бедуинов Авиадом Рацем или работа Бернадетт Моделл с пакистанцами в Англии – все это способствует установлению глубокой связи с народами и их культурами, поскольку для изучения болезней бралась не только кровь, но что-то большее: люди протягивали руку исследователю, как будто прося его отыскать дьявола в их теле.

Ида Бьянки Сильвестрони пишет{58}:

«В 1946 году начался […] длинный сезон работ в провинции Феррара. […] Необходимо было садиться в поезд, общаться с администрацией, с народом, начинать программы скрининга населения.

[…] Наши исследования, таким образом, достигли четких и важных целей: нахождение очень простого и быстрого средства обнаружения микроцитоза; окончательная демонстрация наследственного механизма, […] возможность ранней диагностики заболевания, уверенность в возможности предотвращения болезни путем избегания зачатия ребенка у двух больных микроцитозом людей.

В поисках очагов микроцитоза в Италии […] в 40-50-х гг. мы смогли обрисовать географическую карту микроцитоза в Италии. […] В 1946 г. мы начали кампании по скринингу в разных регионах Италии. […] Август 1948 года был полностью посвящен первой исследовательской кампании на Сицилии, [где], однако, нам не было оказано никакой помощи и сотрудничества со стороны местных властей. […] Другой большой сложностью было поведение населения; мы думали повторить опыт Феррары, разослав приглашения от лица мэра семейным парам в несколько населенных пунктов провинции Палермо, но приглашения были проигнорированы населением».

Как это похоже на исследования Нэнси Векслер{59} населения Барранкитас на озере Маракайбо в Венесуэле, на ее отношения с правительством Венесуэлы, с местными общинами в поиске генетической мутации, которая убила ее мать и которой она сама была поражена с вероятностью в 50 %. В Барранкитас болезнь Гентингтона поражает каждого десятого, там есть семьи с 5–6 больными детьми, детьми больных людей, которые зачали их до того, как узнали о том, что сами больны. Все потому, что болезнь Гентингтона проявляется медленно и может дать о себе знать в 30–40 лет, когда у человека уже есть дети, и только тогда приходит осознание, насколько высока вероятность передачи болезни. По статистике, от одного больного рождается один больной ребенок из двух, но, вопреки статистике, могут быть больными все.

Нэнси Векслер приехала в Барранкитас в 1979 году и обнаружила там прекрасную лабораторию для поиска генетического дефекта, открытого ею самой в 1993 году в Колумбийском университете (Columbia University) в Нью-Йорке. Необыкновенное гуманитарное, географическое и научное{60} приключение, пережитое в самый горячий период политических проблем между США и президентом Венесуэлы Чавесом, было, к счастью, со счастливым концом: созданием Casa Hogar в Маракайбо, принявшей в свои стены больных венесуэльцев, приговоренных к печальному физическому и психическому упадку, ведущему к смерти. Нэнси, путем изучения генеалогических древ, удалось добраться до истории одной женщины, которая приблизительно 200 лет назад перенесла мутацию гена, передавшуюся десяти ее детям; с тех пор в маленькой общине, относительно изолированной и эндогамной, болезнь достигла небывалого уровня распространенности. Нэнси Векслер стала венцом евгенической мечты Девенпорта. Сестра Нэнси, отдавая дань матери, написала книгу о болезни Гентингтона.

Важно отметить аналогичные трудности, вставшие на пути Авиада Раца в отношениях с общинами бедуинов в Израиле, чтобы понять их восприятие генетического заболевания, которое порождает споры по поводу сильной тенденции к эндогамии и роли культурных различий в организации службы генетического консультирования, направленного, главным образом, на профилактику передачи наследственных заболеваний{61}.

Эта человеческая география, написанная «охотниками за генами», на первый взгляд, сбивает нас с пути, но на самом деле поднимает центральную проблему генетической профилактики, что находит отражение в основной теме нашего исследования, то есть ее этнической специфики. Исследование, направленное на выявление характерных черт той или иной народности, неизбежно должно столкнуться с ее культурой, ее верой или убеждениями и вызывает разную ответную культурную реакцию на перспективу профилактики. Но есть и подводные камни. Как в случае с болезнью Гентингтона, с его неожиданно высокой распространенностью на берегах озера Маракайбо, существуют болезни амишей, болезни евреев, болезни друзов или бедуинов, которые в стратегиях по профилактике генетических заболеваний, то есть идентификации носителей, привели к созданию списков мутаций, обнаруживающихся исключительно у определенных народов, поэтому существует «Еврейский перечень» («Jewish pannel») или «Перечень амишей» («Amish pannel») и т. д. До тех пор, пока существуют народы, которые сохраняют ту или иную степень сегрегации, это будет иметь логику, потому что генетическое исследование может иметь конкретную направленность, и было бы неразумно искать все возможные генетические дефекты в каждом случае. Ситуация, вероятно, могла бы измениться при условии большего слияния народов, но некоторые сообщества считают, что самосегрегация, поддержание собственной культурной и этнической идентичности – это ценность. С появлением генетических исследований воскреснет ли в медицине «этнический» или расистский призрак, который казался окончательно побежденным и который создаст одну из крупнейших проблем именно в развитии расширенных на все население программ по скринингу (назовем их массовым скринингом)? Услышим ли мы вновь у себя дома такие понятия, как, например, раса, от которых мы, как нам казалось, окончательно избавились?

3. Кто-то, никто, пять тысяч?

Кто знает, какой была бы экзистенциальная история Витанджело Джендже Москарда (герой романа Луиджи Пиранделло «Кто-то, никто, сто тысяч». – Примеч. пер.), если бы вместо неожиданного открытия того, что у него немного деформирован нос, он узнал бы, что является носителем генетического заболевания. Надо сказать, что таких существует более пяти тысяч. И каково было бы его разочарование, если бы он обнаружил, что получил генетическое наследие, обусловливающее риск развития рака. Или если бы он узнал, что вся его психическая система была определена одним геном, который предрасположил его к шизофрении. Смог бы Джендже наделить свои гены ответственностью за свое безумие? Его отец, на которого он так не хотел быть похожим, выявил его в своих генах. Не имея возможности ничего сделать, Джендже Москарда предпочтет этого не знать. На самом деле, многие хотели бы знать и иметь возможность выбора.

Часто генетика проявляет себя в еще менее определенной форме, во множестве состояний, и есть такие, кто считает ее всепроникающей до такой степени, что опасаются «генетизации» общества. Частные и государственные центры проводят целые генетические исследования, чтобы выявить истоки у предков, склонность к развитию болезней и т. д. Если до сих пор мы говорили о тяжелых и распространенных формах, то теперь мы должны знать, что генетическая диагностика сегодня применима и к очень редким заболеваниям, а также к формам, которые не являются смертельными или тяжелыми, но могут привести к физическим увечьям и инвалидности, что, вероятно, не делает жизнь менее ценной, но никто не хотел бы передать своему ребенку даже риск этого. Генетика могла бы предвидеть и человеческие характеристики, которые мы хотели бы передать нашим детям, и воплотить в реальность мечту евгенистов. Где предел? Генетика находится между двумя противоположными полюсами: детерминизм и риск, случайность и выбор.

На эти темы ведутся бесконечные дискуссии, аргументируемые с экономической, социальной и этической точек зрения. Попытка сделать идеального ребенка пугает, как говорится в заголовке одной статьи, опубликованной несколько лет назад{62}. Некоторые думают, что человек почувствовал себя отныне наделенным божественными силами (игра в бога), будучи способным создавать себе условия для жизни, и боятся, что человечество захочет показать, что умеет больше и лучше, чем эволюция. Метафора, используемая для современной генетики, – это «скользкий склон». Известно, где начало, но получится ли остановиться? Все начинается с желания избежать появления ребенка, больного талассемией, а заканчивается предпочтением, чтобы у него были голубые глаза. Неужели не страшно даже осмелиться на большее? Мы возвращаемся к извечному понятию хюбриса. Очевидно, жар полемики ведет к деформации и обострению противоположных идей, делает их гротескными или заставляет предполагать очень малореалистичные сценарии. Но нельзя не согласиться, что не так-то просто обозначить линию разграничения между тем, что желательно, законно, разрешено или терпимо, и тем, что должно быть предотвращено; между тем, что представляет общественный интерес, и тем, что является индивидуальным выбором.

Экономический аспект

Лабораторные тесты, которыми мы сегодня располагаем, могут выявить несколько сотен генетических заболеваний, и стоимость тестов постоянно уменьшается. Одно исследование способно обнаружить одновременно несколько заболеваний. Кто-то подсчитал, что за несколько лет мы могли бы подвергнуть одновременно 1500 человек одному тесту, который позволил бы диагностировать десять заболеваний при стоимости 20–30 долларов, что сделало бы выгодным скрининг населения даже в странах с низким и средним доходом, где генетические болезни являются причиной большого количества смертей, а также хронических заболеваний у детей, приводящих к инвалидности. Это могло бы в корне изменить экономическое видение профилактики наследственных патологий.

Сегодня существует лечение нескольких генетических заболеваний, которое недоступно для большинства населения мира. Считающиеся до сих пор привилегией богатых стран, новые тесты станут доступными в экономически менее развитых странах, где расходы, связанные с генетическими болезнями, чрезмерно высоки, особенно когда планируется стремительное повышение стоимости, связанное с появлением «терапии будущего», или с созданием специализированных центров, существование которых в наше время вызывает споры даже в «богатых» странах, учитывая расходы на них. В случае талассемии, например, возможна пересадка костного мозга; некоторые очень редкие заболевания, возможно, излечимы при помощи генной терапии, но сколько человек могут ее себе позволить? Это, в сущности, объясняет то, что произошло на Кипре, когда повышение уровня лечения и новые лекарства, появившиеся в 80-х годах, непомерно увеличили стоимость заболевания. Именно появление новых видов лечения подтолкнуло к выбору профилактики. Согласно подсчетам, длительная выживаемость больных, в течение 50 лет, привела к необходимости в таком количестве крови для переливания, которое система здравоохранения острова была не в состоянии обеспечить. Всемирная организация здравоохранения рекомендует генетические тесты для поиска носителей болезней гемоглобина, таких как талассемия и серповидноклеточная анемия, которые, как мы увидели, доминируют в «поясе малярии», то есть затрагивают, в основном страны с дефицитом экономических ресурсов. Для этих болезней скрининг носителя базируется на недорогостоящем тесте. Таким образом, на первом этапе речь идет не о генетическом тесте, который применяется во второй фазе для углубленного обследования в намного меньшем количестве случаев. Ситуация усложняется, когда речь заходит о скрининговых тестах на основе анализа ДНК, необходимого для распознавания носителя муковисцидоза или спинальной мышечной атрофии. Однако специалисты ВОЗ предсказывают, что в недалеком будущем появится генетический тест нового поколения, умеренной стоимости, который можно будет распространить в странах с дефицитом экономических ресурсов{63}.

В некоторых странах программы геномики, используемые в области здравоохранения, постепенно интегрируются в более общие сферы профилактики. Недавно эта тема начала обсуждаться даже в Италии{64}. Но как ввести общинную генетику в систему здравоохранения без повторения евгенистической идеи? Экономическое обоснование в этом отношении нейтрально и основывается на цифрах, а не на этическом аспекте. Оно должно установить стоимость болезни, а также будет ли дешевле предупредить ее, возбудив к ней общественный интерес. Прямые затраты на болезнь зависят от частоты ее встречаемости, от стоимости диагностики и лечения. Генетические заболевания часто ведут к инвалидности, имеют прогрессивную форму и высокие косвенные затраты, которые ложатся на членов семьи, сильно уменьшают работоспособность, требуют существенной социальной поддержки. Но они редки, если сравнивать с эпидемиологическими и инфекционными заболеваниями, характеризующими целые эпохи истории человечества, такими как оспа, чума, проказа, холера или, из недавних, пандемия ВИЧ. Чума IV и XVIII веков уничтожила целые города и разрушила экономику многих стран; не было нужды в сложном экономическим анализе, чтобы понять, что эти болезни должны быть остановлены. Однако данные, необходимые для экономического анализа редких заболеваний, получить непросто, и они требуют довольно сложного изучения. Как ни странно, мы не располагаем качественным экономическим анализом стоимости генетических заболеваний, даже наиболее распространенных, таких как муковисцидоз. Оценка стоимости заболевания имеет большую зависимость от того, с какой стороны ее рассматривать. Экономисты сферы здравоохранения всегда задаются вопросом: стоимость для кого? И ответы зависят от ситуации. Например, идет ли речь о социальной медицине или о частной, оплачивает ли лечение страховая компания, отдельно взятый больной или государство. На сегодняшний день нам пока не удается установить порог, за которым становится экономически выгодно предупреждать генетическое заболевание, и не кажется странным то, что по прошествии сорока лет с момента первых кампаний по профилактике талассемии продолжают появляться исследования по их экономической оценке.