Дъявольский ген

После проведения более миллиона тестов в разных странах было выявлено более 48 000 носителей и почти 600 плодов, пораженных болезнью. Но благодаря скринингу родилось более 2000 здоровых детей от пар-носителей, которые, возможно, никогда не увидели бы белого света после первого опыта родителей, переживших трагедию смерти ребенка в первые же годы жизни, разрушенной болезнью. Коуэн считает, что важно учитывать именно этот аспект, а не количество абортов из-за больного плода.

Но общинная генетика болезни Тея – Сакса на этом не заканчивается. Даже в американских иудейских кругах была нерешительность, и были пылкие религиозные и доктринерские дебаты о возможности и законности проводить тестирование методом скрининга. Если, благодаря кампании профилактики, количество случаев заболеваемости в еврейских общинах, присоединившихся к программе, быстро снизилось, то этого нельзя сказать про ультраортодоксальные группы евреев, которые не доверяли светской медицине и не признавали абортов, являвшихся на тот момент единственной доступной мерой. В этой связи необходимо упомянуть показательную историю программы «Дор Йешарим» (или «Дор Йешорим», согласно ашкеназскому произношению), чье название происходит от псалма 112 и означает «род правых» («… благословится»), ссылаясь, таким образом, на долг ныне живущих поколений перед будущими, что является немаловажным этическим аспектом.

Сегодня «Дор Йешарим» – это программа, которая ставит перед собой цель устранить ряд тяжелых генетических заболеваний, особенно часто встречающихся у евреев. Программа появилась в ультраортодоксальной среде евреев Соединенных Штатов Америки и в Израиле и сначала имела четкую идею борьбы с болезнью Тея – Сакса. У раввина Экштейна, одного из руководителей общины, в которой зародилась «Дор Йешарим», из-за болезни Тея – Сакса умерло четверо детей. Невыносимая душевная боль, которую он испытывал, привела его к мысли о том, что необходимо принять личное участие в борьбе с болезнью. Не одобряя перспективу пренатальной диагностики, в то время ограниченной одним лишь амниоцентезом, который мог повлечь поздний аборт, недопустимый по иудейским канонам, Экштейн придумал обязательную систему добрачной диагностики{41}. Генетический тест предлагался для прохождения членам группы, идеологически сильно сплоченным и придерживающимся строгих правил в отношении брака. Все союзы должны получить одобрение глав общины, прежде чем приступить к свадебному обряду. Итак, программа «Дор Йешарим» предусматривает, что главы общин должны потребовать от всех своих адептов пройти генетическое тестирование, чтобы знать, являются ли они носителями болезни. Однако участнику тестирования результаты не сообщаются.

Будущие молодожены должны проверить свою генетическую совместимость, для этого им предлагается как можно скорее, и обязательно до вступления в половые отношения, связаться с духовным центром. Данная процедура абсолютно анонимна, при ее прохождении личного контакта не происходит. Людям присваивается идентификационный код, хранящийся у участников программы и централизованно связанный с результатами генетического анализа. Пары должны сообщить этот код по телефону в духовный центр и ожидать ответа. Все следует железной моральной логике. «Дор Йешарим» не хочет, чтобы кого-то заклеймили или отделили от общества: поэтому ни одному человеку не сообщается его собственный генетический дефект. Если оба потенциальных молодожена являются носителями генетических мутаций, провоцирующих болезнь Тея – Сакса (правда, сейчас программа включает также и другие заболевания), то они сами и их семьи должны постараться создать другую пару с «совместимым» партнером. Таким образом, тест не направлен на одного человека. Это генетическое тестирование пары, которое служит не для информирования индивида о его собственном генетическом состоянии, а для стимулирования евгенистических браков. Барбара Праинсак и Джил Сигел назвали это рождением «генетики пары» с очевидными социологическими последствиями{42}.

Начало деятельности «Дор Йешарим» не было лишено противоречий, программа неоднократно подвергалась критике, в основном касающейся личного права лица, подвергающегося генетическому тесту, знать результат анализа и решать, как распоряжаться своей жизнью. Обязанность сообщать генетическую информацию сегодня является принципом, установленным во многих странах, где было бы невозможно выполнять подобные тесты без сообщения их результатов. Социолог в области медицины, израильтянин Авиад Рац упрекал программу «Дор Йешарим» в том, что люди подвергаются риску клеймения, которого она стремилась избежать. В относительно узком и закрытом кругу нетрудно понять, почему некоторые пары расходятся, их идентифицируют как носителей генетических заболеваний. Само по себе наличие мутированного гена у носителя приравнивается к болезни, и внутри небольшой общины речь идет именно о клеймении. Обнаружение одного носителя накладывает клеймо на целую семью, подозреваемую в сокрытии болезни, которая рано или поздно, как это происходит с рецессивными генетическими заболеваниями, проявится. И это один из наиболее тревожных аспектов генетического скрининга. Многие помнят, что именно страх подобного рода создавал большие трудности для распространения скрининга талассемии в пакистанской общине в Англии. Человек, идентифицированный как «носитель», считался практически больным, и ему было очень трудно найти себе пару.

Опыт «Дор Йешарим» ставит проблему культурного превосходства группы над правом индивидуума знать о себе. Группа решила устранить болезнь и придумала способы сделать это, не нарушив собственную этическую логику. Члены группы не могут позволить нанести вред будущему поколению. Это вполне в духе того аспекта этики евреев, который приписывает человеку роль в создании мира после того, как ему было положено божественное начало. Человек имеет право пользоваться благами, в его власти изменить природу, чтобы избежать болезни. Отсюда преобладающее объединяющее этическое видение, которое состоит в создании благоприятных условий будущим поколениям, вплоть до разрешения, в некоторых случаях, аборта. Поэтому генетические тесты и возможность их использования для общего скрининга много обсуждались в документах по еврейской этике, как правило, с одобрением. Знание того, что ты являешься носителем болезни, которая может быть генетически передана, – это честно с точки зрения человечности, и необходимо обязательно сообщать эти сведения человеку, собирающемуся вступить в брак{43}. Даже если отвлечься от феномена «Дор Йешарим», существует еврейский этический фундамент, признанный многими раввинами, хоть и не универсальный, который присваивает человеческому существу право вмешиваться в природные явления, вплоть до возможности, в страхе перед опасностью, предотвратить рождение. Еврейская традиция не присваивает плоду божественности человеческой жизни в первые недели после его зачатия. Оплодотворенная яйцеклетка в пробирке не может считаться человеческой жизнью до тех пор, пока она не будет принята маткой. Профилактика тяжелого заболевания и даже рождения тяжелобольного ребенка не только допустима, но и, честно говоря, желательна, и этого нужно активно добиваться. В ходе дискуссий был сделан вывод, что необходимо учитывать возраст и условия, в которых должен выполняться тест. Не слишком юные – эмоциональность молодых людей могла навредить; не при беременности, за исключением условий, угрожающих здоровью женщины. Лучше, если это зрелые молодые люди, способные понять значение теста и задумывающиеся о том, чтобы стать родителями.

Здесь мы видим существенную разницу в подходе по сравнению, например, с общиной амишей, которые тоже страдают от ряда генетических заболеваний и с которыми было проведено множество исследований. Но этический выбор амишей – не вмешиваться в ход мироздания.

Очень большую популярность «Дор Йешарим» получил в ультраортодоксальной еврейской общине, и созданная из-за болезни Тея – Сакса программа расширила свое действие и на другие генетические заболевания, часто встречающиеся среди евреев-ашкеназов, как можно увидеть на их веб-сайте. В Соединенных Штатах появились новые инициативы. Консорциум генетических заболеваний евреев (Jewish Genetic Disease Consortium) способствует распространению знаний о генетических заболеваниях, поражающих евреев разного происхождения, и предлагает ряд тестов для выявления носителей. Затем появилось множество других предложений, направленных на изучение и профилактику генетических заболеваний, преобладающих у евреев другого происхождения, например, у иранских евреев. Существует много местных инициатив, предлагающих генетическое тестирование на выявление «еврейских заболеваний», например, как это происходит в Чикаго, где изыскивают финансовую помощь, чтобы сделать тест более доступным.

Было неизбежным то, что успех профилактики болезни Тея – Сакса получил резонанс в Израиле, где распространение генетических тестов нашло беспрецедентную для восточного мира поддержку и стало элементом санитарной политики, проводимой министерством здравоохранения. Но давайте углубимся в анализ программы профилактики генетических заболеваний в Израиле, предлагаемой не только еврейскому населению, но и национальным меньшинствам страны, таким как друзы или бедуины, у которых встречаются довольно специфические генетические заболевания.

Новые социологи в области медицины{44} проанализировали «Дор Йешарим», чтобы проследить культурные причины, обусловившие применение и успех программы. Современные социологи «общинной генетики», или «геномики общественного здравоохранения», изучили особенности предложения генетических тестов, их принятия, способов распространения научного знания и техники генетики, подчеркивая, насколько определяющими являются культурные аспекты общин, на которые направлен тест, пронатальность, принятие аборта в случае необходимости, структура семьи и эндогамия, роль женщины в социуме и семье. Пример «Дор Йешарим» имеет свою ценность. Речь идет об одном генетическом исследовании самоопределившегося населения. Доминирующими элементами являются принадлежность к группе, идеологическая и религиозная связь. Программа является обязательной, но внутри группы, которая признает некую систему правил, из нее, при желании, можно выйти. «Дор Йешарим» – это точка пересечения религиозных доктрин и современных технологий, потому что иудаизм, так же как и исламизм, допускает как искусственное оплодотворение, так и ранние аборты. Религиозные власти столкнулись с проблемой счастья и боли в эпоху, когда стало возможным создавать их технологически. В любом случае, это привело к необходимости дать определение в самых конкретных терминах таким понятиям, как тяжелое заболевание, начало и конец жизни, отношения человека с природой, с божественным, роль человеческого существа в создании самой природы. Но и гражданские власти не остались в стороне от проблем, основная из которых – это вопрос дозволенного предела профилактики, что лично мне кажется фундаментальным в генетике.

Семейная вегетативная дисфункция и не только

Результат профилактики болезни Тея – Сакса имел большое значение, поскольку он убедил исследователей, пациентов и политиков в области здравоохранения в том, что генетический скрининг носителя имеет большой потенциал. Скрининг носителя талассемии или серповидно-клеточной анемии основывался не на генетических технологиях, которые появились позже, а на гораздо более простых исследованиях. Если профилактика талассемии представляет собой модель всех случаев скрининга носителей генетических заболеваний, то профилактика болезни Тея – Сакса – это парадигма этнически ориентированного скрининга и скрининга, основанного на генетических технологиях. Непосредственные последствия можно разделить на два направления. Первое, как мы увидим дальше, – это создание очень благоприятной почвы для скрининга носителей в Израиле, где большая часть населения является евреями ашкеназского происхождения. Второе – это распространение программ генетической профилактики на североамериканскую еврейскую общину, а также исследования групп евреев другого происхождения, например, потомков средневосточных или испанских евреев, называемых сефардами.

Семейная вегетативная дисфункция была обнаружена в 1949 году двумя американскими врачами, Райли и Деем, чьими именами она сначала была названа. Эта болезнь поражает нервную систему. Пациенты не чувствуют боли кожей и страдают от отсутствия регуляции симпатической нервной системы, которая контролирует большую часть нервной регуляции внутренних органов. У таких людей могут наблюдаться самые разные симптомы, но характерным для них является то, что они не чувствуют боли и «не плачут», поскольку у них отсутствует нервная регуляция, которая стимулирует выделение слез. Болезнь является тяжелой, немногие доживают до зрелого возраста. Пять детей, у которых была обнаружена болезнь, были ашкеназами. У этой группы евреев носителем является примерно каждый 27-й (болезнь встречается примерно с той же частотой, что и муковисцидоз у восточных народов, как мы увидим далее), и на каждые 3600 новорожденных приходится один больной ребенок. Как и в случае с другими генетическими заболеваниями, важную роль для развития исследований и лечения этой болезни сыграло создание ассоциации родителей, появившейся в 1951 году, – Ассоциации семейной вегетативной дисфункции (Dysautonomia Association), являющейся сегодня фондом (Foundation). Первый клинический центр для лечения этого заболевания появился в 1969 году благодаря доктору Алисии Аксельрод и нью-йоркскому фонду. Даже в этом случае централизация лечения и высокий уровень специализации привели к значительному повышению выживаемости пациентов. Решающим стал 1993 год, когда был открыт ген, ответственный за развитие этой болезни, что позволило распространить генетический тест для идентификации носителей. По опыту, полученному в результате борьбы с болезнью Тея – Сакса, стали стимулироваться программы скрининга, которые вошли также в проект «Дор Йешарим». В 2004 году Американский колледж акушеров и гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists) порекомендовал тест семьям, находящимся в группе риска, то есть в которых уже встречался случай заболевания, но Фонд, согласно информации с его веб-сайта, распространил кампанию по скринингу и на других людей, и поиск носителей показал, что эта болезнь входит в группу болезней, которые чаще всего поражают представителей общины евреев-ашкеназов. Результаты кампании по скринингу были получены быстро: снижение случаев заболеваемости почти на 90 %. В Соединенных Штатах болезнь практически исчезла, количество больных снижается и в Израиле. В 2009 году в крупнейшем медицинском журнале New England Journal of Medicine автор Баррон X. Лернер процитировал историка медицины Сьюзен Линди:

«Если семейная вегетативная дисфункция исчезнет, [это будет значить, что] ряд социальных и технологических инноваций сначала сделают болезнь видимой, а затем снова сделают ее невидимой»{45}.

Но следующая волна программы профилактики болезни Тея – Сакса пошла дальше. Сайт, посвященный генетическим болезням евреев (JewishGeneticDisease.org), информирует о том, что в Соединенных Штатах половина евреев-ашкеназов могут считаться носителями одной из 19 наследственных болезней, которые встречаются у них особенно часто, и что существует ряд других заболеваний, поражающих представителей общины сефардов; в связи с этим предлагается скрининг по 38 заболеваниям, которые могут быть обнаружены в результате комплексной диагностики в лаборатории Медицинского центра горы Синай (Mount Sinai Medicai Center), и к которым могут быть добавлены другие болезни. Целью проекта является устранение всех этих заболеваний посредством осведомленности, осознания и правильного выбора для продолжения рода.

В 2010-х годах Дэвид Римойн и Майкл Кабак начали новую программу, направленную на американскую еврейскую общину персидского происхождения, в которой была сильно развита эндогамия и которая происходила из очень ограниченной географической зоны, остававшейся изолированной на протяжении более 2000 лет. Эти факторы способствовали высокой частотности генетических заболеваний у данной группы людей{46}.

История контроля болезни Тея – Сакса, если оценивать ее с точки зрения новой парадигмы превентивной медицины, демонстрирует успех использования генетических технологий и непринудительных методов профилактики, с помощью которых распространялась информация о тестах на выявление носителей в группе, четко осознающей свою этническую и культурную идентичность. Успех данного метода позволяет признать его удачной моделью генетической профилактики наследственных заболеваний. Конечно, это поднимает вопрос этнического скрининга и проблему приемлемости или неприемлемости в разных культурах этномедицины, которую иногда называют рискованной практикой расистского характера. Этот аргумент имеет большое значение для генетики заболеваний, и нам неоднократно придется принимать его во внимание.

Победить муковисцидоз?

До сих пор мы рассматривали заболевания, в отношении которых была поставлена цель профилактики. Кто-то решил, что болезнь Тея – Сакса или талассемия должны быть устранены, что должна быть сделана попытка информирования населения или отдельных групп, находящихся в зоне генетического риска, и что должны быть применены точные стратегии по научению и предупреждению. В зависимости от условий, эта роль выполнялась либо государством, либо научным сообществом, либо религиозными властями, либо группой генетиков. Основания для этого были самые разные и часто взаимосвязанные. Некоторые из них носили этический характер: какое право мы имеем давать жизнь, полную боли? Согласно какому праву или долгу человек вмешивается в природу или в божественную, непостижимую для нас волю? Экономические аргументы утверждают, что когда болезнь стоит дорого в денежном выражении, когда существует риск потребления ресурсов, которые не могут быть гарантированы, то необходимо по возможности предотвратить ее. Это рассуждение может быть еще более сложным. Если бы государство не хотело вмешиваться в желания человека, но хотело бы обеспечить поддержку больным людям, то его обязанностью было бы проинформировать о риске появления на свет больного ребенка и ожидать, что последует осознанный выбор, плод философского и религиозного убеждения, который государство не может сделать за гражданина, также как не может и повлиять на него. Стратегии по профилактике тяжелых генетических заболеваний применялись при поддержке правительства, пусть и не всегда в принудительном порядке, при этом прослеживалась четкая связь между предпосылками и целями. На первый взгляд, то, что происходит с муковисцидозом в Италии и в других уголках мира, кажется совершенно другим. Важно постараться понять причины, по которым мы отдаляемся от модели выбора или принудительных или рекомендуемых санитарных решений. Мы стали ближе к тому, чтобы предлагать тест напрямую индивидам или парам через каналы, которые мы хотели бы исследовать, в надежде понять, каким может быть сегодня социальное влияние генетических знаний. Научная и генетическая «грамотность» многочисленного населения, конечно, очень низка, и тому есть множество примеров. Но, возможно, мы столкнулись с последствиями «генетизации» общества, которая произошла пока еще не известными нам путями.

Мой интерес к эпидемиологии муковисцидоза и к результату генетического тестирования всего населения обусловлен наблюдением за случаями, с которыми пришлось иметь дело в Центре муковисцидоза в регионе Венето. Это привилегированное место, поскольку специализируется исключительно на данном заболевании и является самым крупным не только в Италии, но и, возможно, во всей Европе. В начале 1970-х годов в Венето был сделан первый в Италии и один из первых в мире неонатальный скрининг муковисцидоза. Более чем за 40 лет Центр в Венето обзавелся очень детальными и точными эпидемиологическими данными, которые позволяют оценить значимость эпидемиологических изменений, в том числе небольших, за относительно короткое время.

Многое изменилось с тех пор, когда муковисцидоз был описан впервые, в 1930-х годах, примерно в одно и то же время американским патологоанатомом Дороти Хэнсайн Андерсен и итало-швейцарским педиатром Фанкони. Сначала болезнь распознавали по сильному недоеданию, которое наблюдалось у детей уже с первых недель жизни. Маленькие пациенты умирали от истощения, потому что их организм не был способен усваивать жиры, которые для того, чтобы кишечник их впитал, должны быть подвержены воздействию ферментов, производимых поджелудочной железой. Болезнь сильно поражает этот орган еще у зародыша, по этой причине сначала она была описана как кистозный фиброз поджелудочной железы. После того как была выяснена генетическая природа заболевания, стало понятно, что оно затрагивает множество органов, в основном легкие. После установления диагноза дисфункция поджелудочной железы может быть компенсирована посредством употребления ферментов животного происхождения, таким образом, недоедания в большинстве случаев можно избежать. Но прогрессирующая легочная недостаточность является причиной постоянных инфекционных заболеваний по причине аномально плотных и вязких бронхиальных выделений. Отсюда и другое название этой болезни: муковисцидоз. Сегодня мы знаем механизм, ответственный за поражение не только поджелудочной железы и легких, но и других органов, например печени. Его открыл ученый Пол Квинтон, тоже имевший эту болезнь.

В конце 1980-х годов кистозный фиброз – или муковисцидоз – был одной из первых болезней, у которой были выявлены генетические мутации, благодаря объединенным усилиям нескольких американских и канадских лабораторий, хотя на самом деле это было больше похоже на необычное многонациональное научное приключение, в котором приняли участие исследователи из разных стран (Польши, Израиля, Китая), что в те времена могло произойти, пожалуй, только в Северной Америке. Казалось, что это открытие приблизило к нахождению лечения. В те же годы расширились возможности генной терапии, для которой муковисцидоз казался прекрасным кандидатом. Но не так-то просто ввести в клетки бронхов здоровый ген, заставив его проникнуть в молекулярные системы, которые должны привести к требуемой цели. Генная терапия сегодня является одним из возможных путей лечения, но в случае с муковисцидозом быстро стало понятно, что этот путь будет очень тернистым, если не сказать невозможным. В последующие годы поиски были направлены на медикаментозные пути лечения, и лишь недавно были разработаны лекарства, обещающие изменить судьбу больных, даже если до полного успеха пройдет еще много времени.

Интерес к муковисцидозу как социальной болезни зависит от относительной частоты этой болезни у народов, генетически определяемых как «кавказские»{47}. В основном причиной смертности в раннем возрасте является эта генетическая болезнь. По статистике, один новорожденный из 2500–3000 поражен муковисцидозом. Это значит, что каждый год в Италии рождается 200–250 больных детей. Возможно, единственным примером в нашей стране является закон 1993 года, который признает социальную опасность этой болезни и стимулирует распространение знаний о ней, лечение и стратегии по профилактике. По модели талассемии были учреждены региональные центры муковисцидоза, решающие комплексные задачи помощи больным, поиска решений, проведения эпидемиологических исследований и принятия мер на уровне населения. В отличие от талассемии, когда переход национального здравоохранения на региональный уровень обозначил конец унифицированной стратегии центров талассемии и их скорое исчезновение, региональные центры муковисцидоза продолжают пользоваться унифицированным статусом во всей стране, они координируются в рамках научного сообщества и действуют сообща с Лигой борьбы с муковисцидозом, созданной по инициативе пациентов и их семей.

С годами оценка тяжести муковисцидоза поменялась. Когда-то дети умирали, немногие могли достигнуть зрелого возраста. Но в ситуации наметился прогресс благодаря ряду обстоятельств. Сегодня болезнь можно диагностировать на ранних стадиях, во многих странах и почти во всей Италии существуют программы скрининга новорожденных, позволяющие выполнять диагностику в первые недели жизни. Даже при отсутствии специальной терапии лечение оказывает все больший эффект. В наиболее тяжелых случаях, как крайняя мера, альтернативой может служить пересадка легких, которая может значительно продлить жизнь. Но с повышением качества диагностики был сделан вывод, что существуют относительно легкие формы, и что речь не идет непосредственно о детской болезни. В настоящее время несколько случаев диагностировано у взрослых. Все это привело к тому, что оценка выживаемости на сегодняшний день намного выше, чем считалось ранее. Многим пациентам больше 40 лет. Согласно расчетам, в ближайшее десятилетие более 60 % пациентов достигнут зрелого возраста и больные смогут прожить более 50–60 лет. К тому же во многих случаях качество жизни сегодня относительно высокое. Все эти изменения произошли благодаря переходу от диагноза, ставящегося на основе симптомов, что выявлялось только у наиболее тяжелых пациентов, к диагнозу на основе генетики и молекулярных исследований, с помощью которых можно распознать болезнь даже у людей с минимальными симптомами. Распространение неонатального скрининга привело к тому, что сейчас муковисцидозом признаются формы заболевания, которые в прошлом таковыми не считались.