Полная версия
Мне не больно. Как помочь себе жить дальше после ПТСР и психологических травм и начать доверять жизни
В фильме отец погибает, но он побеждает как отец. Сын до самого конца верит в игру, и в финале действительно получает свой танк – как символ того, что любовь и забота родителей сильнее любой реальности.
Почему одни люди «ломаются», а другие – нет
Все хоть однажды встречали людей, которых «лупили лопатой» все детство, а мать гонялась за отцом с топором и «ничего, нормальным вырос». Почему после войн, терактов, смерти ребенка или супруга кто-то не страдает психическими расстройствами, зависимостями? Почему есть люди, чья жизнь после тяжелых событий не выглядит как поле боя?
Согласно разным исследованиям, около 90 % взрослых по крайней мере один раз в жизни сталкивались с травматическими событиями (например, нападение, стихийное бедствие, дорожно-транспортное происшествие, военные действия, утрата близких). Пожизненная распространенность ПТСР в общей популяции по разным исследованиям составляет от 6 до 9 %. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) дает цифру около 5–8 %. Среди тех, кто пережил травму, ПТСР развивается у 10–20 %.
То есть из 100 человек 90 переживут хотя бы одно травматическое событие. Но только у 8 из этих 100 разовьется ПТСР. Остальные 82 человека, пережившие нечто страшное, не получат психиатрического диагноза. Одна и та же ситуация может стать травмой для одного человека и остаться просто тяжелым воспоминанием для другого. Дети, растущие в одной семье, могут по-разному переживать один и тот же опыт. Люди, попавшие в автокатастрофу, – по-разному выходить из нее. Почему так происходит? Почему одни «ломаются», а другие – нет? Что делает одних устойчивыми, а других – уязвимыми? На этот вопрос нет простого ответа. Травма – не только событие. Это взаимодействие события и того, кто его переживает. И процесс зависит от множества факторов: генетики, среды, возраста, наличия поддержки, предыдущего опыта, личных ресурсов.
Первый и самый очевидный ответ: потому что события бывают разными. Потерять кошелек и потерять ребенка – это не одно и то же.
Можно выделить несколько параметров, которые делают событие более травматичным.
• Угроза жизни: когда жизнь была под прямой угрозой, травма глубже.
• Насилие: события, связанные с насилием, травмируют сильнее природных катастроф.
• Продолжительность: хроническая травма разрушает личность иначе, чем острая.
• Внезапность: внезапные события часто травмируют сильнее.
• Степень беспомощности: чем беспомощнее чувствовал себя человек, тем выше риск ПТСР.
В 1967 году психологи Холмс и Рей попытались измерить стресс и составили шкалу, где каждому событию присвоили баллы. Смерть супруга – 100, развод – 73, тюрьма – 63. Сегодня эта шкала кажется наивной, ведь она не учитывает, что для одного человека развод становится освобождением, а для другого – катастрофой. Но сама идея остается верной: события различаются. И чем тяжелее событие, тем выше риск, что оно станет травмой.
Однако даже на самые страшные события люди реагируют по-разному. Кто-то выходит из концлагеря и пишет книгу о смысле жизни (как Виктор Франкл), а кто-то ломается после одной автокатастрофы. Значит, дело не только в событии. Дело еще и в том, кто с ним встречается.
Гены, отвечающие за стресс
Исследования показывают, что есть гены, влияющие на то, как мы справляемся со стрессом. Например, ген FKBP5 (FK506-binding protein 5) связан с регуляцией стрессового ответа. Определенные варианты этого гена повышают риск развития ПТСР после травмы. Другой пример – ген MAOA (моноаминоксидаза А), который иногда называют «геном воина». Некоторые его варианты делают людей более устойчивыми к стрессу, другие – более уязвимыми. Причем интересно, что этот ген может по-разному проявляться в зависимости от среды: в безопасной среде один вариант дает преимущества, в травматичной – другой.
Но гены – не приговор. Они создают предрасположенность, но не фатальность. Один и тот же ген может проявиться по-разному в зависимости среды, где растет человек.
Чувствительность нервной системы
Некоторые люди рождаются с более чувствительной нервной системой. Они острее реагируют на свет, звуки, интонации, быстрее перегружаются. Исследования с фМРТ (функциональная магнитно-резонансная томография) показывают, что у таких людей действительно более активны зоны мозга, связанные с обработкой сенсорной информации и эмпатией. В безопасной среде это дает преимущества: такие люди тоньше чувствуют других, глубже переживают искусство, замечают нюансы. Но в травматичной среде они более уязвимы. То, что для другого пройдет незамеченным, для них может стать травмой.
Зеркальные нейроны и эмпатия
Открытие зеркальных нейронов в 1990-х годах пролило свет на то, как мы воспринимаем других. Эти нейроны активируются и когда мы сами что-то делаем, и когда наблюдаем за действиями другого. Благодаря им мы можем чувствовать чужую боль как свою, радоваться чужой радости. Но у этой способности есть обратная сторона. Люди с более активной зеркальной системой могут быть более уязвимы к травме – особенно если живут в среде, где постоянно наблюдают насилие, страдания, боль. Их мозг буквально «примеряет» на себя чужой опыт. Это объясняет, почему некоторые люди, не будучи прямыми жертвами, получают травму свидетеля. И почему эмпатичные люди, работающие в помогающих профессиях, так часто выгорают. Я считаю индивидуальную чувствительность крайне важной темой в своей работе. Каждый раз поражаюсь – мы так по-разному устроены. Человек может иметь очень небольшой травматический опыт, но очень высокую чувствительность и жить в ощущении угрозы годами. Другой – пережить серьезную травму, но иметь высокий потенциал для восстановления. Это опять же, подтверждает, что травма – не событие. А тот факт, что психика с этим событием не справилась.
Безопасная привязанность
Дети, у которых была надежная привязанность с родителями, вырастая, имеют более устойчивую нервную систему. У них есть «внутренняя опора» – знание, что они любимы, мир в целом безопасен, в трудную минуту есть к кому обратиться. Такие дети, столкнувшись с травмой во взрослом возрасте, имеют больше шансов справиться. У них есть внутренний ресурс, сформированный в детстве.
Скопинский маньяк Виктор Мохов почти ежедневно совершал насилие над Катей Мартыновой. Она и еще одна девушка, будучи детьми, попали к нему в плен и терпели жизнь в жутких условиях подвала без шанса на спасение. Она написала книгу «Исповедь узницы подземелья», в которой очень подробно описывает мучительные 3 года заточения. Целеустремленность и сила духа 14-летней девочки поражают воображение. Она не только все эти годы надеялась и верила, что у них получится спастись, но еще и именно Катя совершила поступки, которые и привели их в итоге к свободе. В своей книге девушка очень много пишет о том, как вспоминала близких и лучшие моменты, проведенные с любящей семьей:
«Главным человеком, не дающим мне падать духом, была моя мама, все эти годы я верила, что она молится за меня и верит, что я жива и обязательно вернусь к ней. <…> Поэтому я продолжала бороться с обстоятельствами и не опускать руки».
Даже когда Катя, оказавшись дома, узнала, как тяжело ее исчезновение отразилось на всех членах семьи, она смогла и это пережить. Ее отец стал алкоголиком, родители развелись, бабушка перенесла тяжелый инсульт, а любимая собака попала под машину и умерла. «Все, что я любила и о чем мечтала все эти 1296 мучительных дней, так навсегда и осталось прекрасными воспоминаниями», – пишет Катя. Сегодня у нее есть дети и семья.
Неблагоприятный детский опыт (АСЕ)
Исследование ACE (Adverse Childhood Experiences) 1998 года – один из самых масштабных и влиятельных проектов в области общественного здоровья и психологии. Целью исследования было – установить, существует ли связь между травматичным опытом в детстве и здоровьем, благополучием во взрослой жизни. Испытуемыми стали более 17 000 человек (средний возраст – 57 лет), преимущественно белые, со средним доходом, имевшие медицинскую страховку Kaiser Permanente. То есть это люди, относящиеся к благополучному, обеспеченному населению США, так называемые «приличные семьи». Участники проходили стандартное медицинское обследование, после чего им предлагали заполнить конфиденциальную анкету из 10 вопросов о негативном опыте до 18 лет и вопросов о текущем состоянии здоровья, вредных привычках, хронических заболеваниях, психическом состоянии.
Вы можете сами прямо сейчас ответить на 10 вопросов о вашем детстве (варианты ответов «да» и «нет»):
1. Родитель или любой взрослый человек часто или очень часто ругал, оскорблял или унижал вас? Или вел себя таким образом, что вы боялись физически пострадать?
2. Родитель или любой взрослый человек часто или очень часто толкал, хватал, шлепал вас или бросал что-либо в вас? Или хоть один раз ударил вас так сильно, что у вас остались следы или травма?
3. Взрослый человек или любой человек старше вас более чем на 5 лет хоть один раз трогал или ласкал вас или просил потрогать его (ее) с сексуальным намеком? Занимался или пытался заняться с вами любым видом секса?
4. Вы часто или очень часто чувствовали, что никто в вашей семье не любил или не ценил вас? Или члены вашей семьи не заботились друг о друге, не чувствовали себя близкими людьми, не поддерживали друг друга?
5. Вы часто или очень часто чувствовали, что у вас не было достаточно еды, вы вынуждены были носить грязную одежду и никто о вас не заботился? Или ваши родители находились под слишком сильным влиянием алкоголя или наркотиков, чтобы заботиться о вас или отвезти вас к доктору, когда вам нужна была помощь?
6. Ваши родители развелись или стали жить раздельно?
7. Кто-либо совершал следующие действия по отношению к вашей матери или мачехе: часто или очень часто толкал, хватал, давал пощечину или бросал что-либо в нее? Или иногда, часто или очень часто пинал, кусал, ударял кулаком или твердым предметом? Или хоть один раз бил в течение нескольких минут, угрожал ножом или огнестрельным оружием?
8. Вы жили с кем-либо, кто являлся алкоголиком или употреблял наркотики?
9. Вы жили с кем-либо, у кого была депрессия или психическое расстройство, или кто пытался покончить жизнь самоубийством?
10. Кто-то из тех, с кем вы жили, попал в тюрьму?
За каждый ответ «ДА» добавьте 1 балл.
Важные уточнения по анкете
• Фокус на детстве: все вопросы относятся к периоду до 18 лет.
• Бинарная оценка: вопросы сформулированы так, что даже однократный серьезный инцидент (например, в вопросах 2, 3, 7) или хроническая ситуация дают 1 балл по этой категории. Баллы не суммируются за несколько случаев в рамках одного вопроса.
Как интерпретировать результат
• 0 баллов: отсутствие указанных видов неблагоприятного опыта в детстве. Группа наименьшего риска.
• 1–3 балла: относительный риск проблем со здоровьем и поведением увеличивается.
• 4 и более баллов (иногда порогом считается 4+): значительно повышенный риск хронических заболеваний, психических расстройств, рискованного поведения и социальных проблем. В оригинальном исследовании именно эта группа (12,6 % участников) демонстрировала наиболее драматичный рост рисков (в 4–12 раз выше по разным показателям).
Результаты исследования показали: чем выше балл ACE, тем серьезнее риски для здоровья. Вот основные результаты:
1. Распространенность: травмы оказались не редкостью. Почти 70 % участников имели хотя бы 1 балл ACE, а у 12,5 % было 4 и более балла.
2. Риск аддиктивного поведения.
• Люди с ACE ≥ 4 в 7 раз чаще становились алкоголиками.
• В 10 раз чаще имели проблемы с инъекционными наркотиками.
3. Риск психических расстройств.
• Люди с ACE ≥ 4 в 4 раза чаще страдали от депрессии.
• Риск попытки суицида возрастал в 12 раз.
4. Риск хронических заболеваний.
• В 2 раза выше риск ишемической болезни сердца, инсульта, рака.
• В 3,5 раза выше риск хронических обструктивных заболеваний легких (ХОБЛ).
• Сильная связь с ожирением, диабетом, аутоиммунными заболеваниями.
5. Социальные и жизненные последствия.
• Выше риск раннего начала половой жизни, нежелательной беременности, ИППП.
• Проблемы с работой, финансовой стабильностью.
• Выше вероятность стать жертвой или виновником насилия во взрослой жизни.
Исследование выявило, что постоянный, непредсказуемый стресс в детстве (токсический стресс) нарушает развитие мозга и нервной системы, гормональный фон (кортизол), иммунитет. Это приводит к хроническому воспалению и износу организма – процесс, названный аллостатической нагрузкой. Вредное поведение (алкоголь, наркотики, переедание) – это часто неосознанные попытки справиться с этой глубокой физиологической и эмоциональной болью.
Но вывод исследования не в том, что судьба предопределена, а в том, что предотвращение насилия и неблагополучия в детстве – самый эффективный способ снизить уровень хронических заболеваний, депрессии и аддикций во взрослом возрасте. Это требует системных изменений. Исследование показало, что врачи часто лечат симптомы (депрессию, гипертонию), не видя корня проблемы – нераспознанной детской травмы. Это привело к движению за травмоинформированный подход в медицине, образовании и социальной работе.
Опросник ACE использовался в разных странах. Последующие исследования показали, что связь ACE с плохими исходами не фатальна. Факторы устойчивости (наличие хотя бы одного стабильного, поддерживающего взрослого в детстве, безопасные отношения, психотерапия, сообщества поддержки) могут смягчить последствия травмы и разорвать цикл.
Главным итогом стало смещение фокуса с вопроса «Что с тобой не так?» на «Что с тобой произошло?». Исследование дало научное обоснование тому, что интуитивно понимали многие: тяжелое детство оставляет глубокие шрамы не только в душе, но и в теле, определяя здоровье на долгие годы вперед.
Один из самых сильных защитных факторов – наличие поддерживающего окружения. Люди, у которых есть близкие, друзья, терапевт, сообщество, справляются с травмой гораздо лучше. Они могут разделить боль с другими, найти утешение и принятие и получить внешний ресурс для восстановления. В то время как люди без поддержки вынуждены все носить в себе, сталкиваясь со стыдом и изоляцией, задаваясь вопросом: «А может, я сам во всем виноват?»
Исследования показывают, что даже один надежный взрослый в детстве может кардинально изменить траекторию жизни ребенка из неблагополучной семьи.
Одно и то же событие, пережитое в разном возрасте, может иметь разное значение в будущем. Чем раньше случилась травма и чем дольше она длилась, тем глубже ее последствия.
У каждого человека есть свой набор внутренних ресурсов, которые помогают справляться.
• Интеллект дает способность анализировать, искать информацию, понимать.
• Эмоциональный интеллект – способность распознавать и регулировать чувства.
• Воля – способность действовать даже в трудных обстоятельствах.
• Вера – религиозная или духовная опора.
• Творчество – способность выражать боль через искусство.
• Чувство юмора – способность находить хорошее даже в плохом.
Особое место занимает смысл. Знаменитый Виктор Франкл, психиатр и узник концлагеря, заметил, что выживали те, у кого был смысл. Ради чего жить. Ради кого возвращаться. Смысл делает боль выносимой, дает надежду, силы верить и справляться.
Глава 2. ПТСР и КПТСР
Посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР)
Диагноз ПТСР чаще всего ассоциируется с военными, и это неслучайно. Термин родился благодаря ветеранам вьетнамской войны, которым удалось перевернуть бюрократию системы психиатрической помощи США в 1980-м и добиться официального признания своих душевных ран. Солдат на войне сталкивается не только с постоянной угрозой собственной жизни. Это близость смерти, ставшая обыденной: гибель и ранения товарищей и противников на его глазах, истязания и пытки пленных, ежедневные разговоры об этом. Кроме того, важна и этическая дилемма. Жизнь, как правило, не готовит никого к ситуациям, где приходится делить живых людей на «врагов» и «своих», принимать тяжелые решения, стрелять или нет, убить или быть убитым.
После Первой мировой войны частые самоубийства и алкоголизм среди вернувшихся домой солдат считали слабостью духа. Пока в DSM (американский классификатор психиатрических заболеваний) не появился наконец-то пункт о «ветеранской болезни». В СССР ветераны Афгана и Чечни точно так же страдали от тех же самых последствий, но «диагноз», который они получали, – просто слабак. Выходило, что боль «без названия» не имеет права быть признанной.
По сюжету фильма «Тогда. Сейчас. Потом»[4] Роберта Земекиса отец главного героя вернулся с войны. Нам показывают, как проходит вся его жизнь в кругу семьи. Годы идут, а он целыми днями смотрит телевизор, мучается бессонницей и часто прикладывается к бутылке. Он либо агрессивен, либо отстранен от жены и детей. Вернулся с медалями и целым физически, но поломанным морально. Чем дольше смотришь фильм, тем больше становится ясно – война крадет присутствие, лишает эмоциональной близости. Тело человека дома, но он словно потерял сам себя и пытается заглушить свои воспоминания, чувства и мысли. Больше всего травму героя иллюстрируют сцены, где он в старости проецирует свои сожаления на сына Ричарда: «Я хотел бы для тебя лучшей жизни». Фильм весь пропитан сентиментальностью, но превращение молодого мужчины в несчастного ветерана вызвало во мне больше всего сочувствия. И еще печальнее, что его состояние нашло свое отражение в детях, а затем и во внуках.
Еще один популярный фильм о войне – «Охотник на оленей»[5] с Робертом Де Ниро. Главные герои, друзья Майкл, Ник и Стивен, представляли себе армию как место, где можно проявить честь, доблесть и мужество. Но попали в настоящий ад во Вьетнаме, а затем в плен, и чудом спаслись. Но спаслись ли?
Стивен лишился обеих ног, и вот перед нами – наркоман в хронической депрессии, который завидует мертвым. Ник подсаживается на игру в рулетку, приставляет пистолет к виску, и снова мы видим его пустые глаза с застывшим ужасом травмы. Словно его тело играет, но самого Ника при этом нет. Все планы, которые были до войны, рассыпаются на наших глазах: ему плевать на невесту, в госпитале он не может вспомнить даже своих родителей. Майкл (Де Ниро) вернулся весь в орденах; по сравнению с остальными кажется, что его психика пострадала меньше. Но почему-то на свадьбе он стоит, как статуя, отказывается пить и танцевать, словно он лишний там. Вздрагивает от любого резкого шума. Три друга и три способа жить с травмой: бегство в химическую зависимость (наркомания Стивена), адреналиновая зависимость (Ник и его игры со смертью в рулетку) и эмоциональное онемение (замороженный Майкл).
Из тех, что я смотрела, почти каждое кино о солдатах – это путь мужчины на войну с энтузиазмом и иллюзиями о геройстве и путь с войны в эмоциональном состоянии живого трупа. Более подробно мы рассмотрим последствия травмы (диссоциацию, вину выжившего, зависимости, онемение и др.) в следующих главах.
Диагностические критерииПТСР расшифровывается как посттравматическое стрессовое расстройство. Такой диагноз ставит только врач-психиатр, используя четкие диагностические критерии из международного классификатора болезней (МКБ) или Диагностического статистического руководства по психическим расстройствам (DSM). МКБ-11 – это классификация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ). В России для клинической практики до сих пор официально используется МКБ-10, хотя переход на МКБ-11 планируется. Однако многие современные российские специалисты уже ориентируются на критерии МКБ-11 для более точной диагностики.
Симптомы ПТСР по МКБ-11 согласно актуальным данным на 2026 год.
1. Повторное переживание травматического события (или событий) в настоящем времени в виде ярких навязчивых воспоминаний, сопровождающихся страхом, флешбэками или ночными кошмарами.
2. Избегание мыслей и воспоминаний о событии или избегание деятельности или ситуаций, напоминающих о нем.
3. Состояние субъективного ощущения сохраняющейся угрозы в виде гипернастороженности или усиленных реакций испуга.
Чтобы поставить диагноз, необходимо наличие всех симптомов, беспокоящих не менее нескольких недель и вызывающих значительное ухудшение состояния. Ухудшение функционирования – это все негативные изменения в разных сферах жизни пациента – в работе, отношениях, социальной активности, а также его моральные страдания и саморазрушительное поведение. Ему не просто плохо – он больше не может справляться с повседневной рутиной, с которой справлялся до наступления событий. Угрожающие жизни события формируют признаки расстройства.
Человек может просто идти по улице и внезапно услышать шум, почувствовать какой-то запах или увидеть что-либо, что напомнит ему о травмирующем событии. Появляются навязчивые картинки, вызывающие мучительную эмоциональную реакцию (флешбэки). Эти моменты настолько невыносимы, что люди с ПТСР начинают искать способы избегания таких мыслей и воспоминаний. Перестают ходить в какие-то места или общаться с людьми. Часто они прибегают к таким вещам, как алкоголь, азартные игры, трудоголизм, случайные сексуальные связи и все, что угодно, лишь бы не думать о плохом и больше не сталкиваться с неприятными состояниями. При этом человек все время насторожен: он может сильно вздрагивать от гудка автомобиля на дороге, звука захлопнувшейся двери или резко дергаться от проходящего мимо человека.
В DSM-5 перечислены эти же критерии, а также прописаны сроки после наступления травматических событий до появления симптомов.
• От 1 до 3 месяцев острое ПТСР.
• От 3 месяцев хроническое ПТСР.
• От 6 месяцев отсроченное ПТСР.
Также там есть подвиды ПТСР – диссоциативный тип ПТСР и дошкольный тип ПТСР (у детей до 6 лет). Указаны сроки, как долго должны продолжаться нарушения (от 1 месяца).
Диссоциация – это защитный механизм психики, при котором нарушается целостность восприятия себя, памяти и окружающего мира. В момент запредельного стресса психика как бы «разъединяется», чтобы не чувствовать то, что невозможно вынести.
Диссоциация может проявляться как:
• провалы в памяти на травматические события (диссоциативная амнезия);
• ощущение, что мир вокруг нереален, как во сне, как декорация (дереализация);
• ощущение, что ты отделен от своего тела, наблюдаешь за собой со стороны (деперсонализация);
• полное отсутствие чувств (онемение).
Прогноз и исход ПТСРЧтобы разобраться в прогнозе заболевания, посмотрим на результаты работы Дэвидсона. Это классическое лонгитюдное исследование по изучению течения и исходов посттравматического стрессового расстройства.
Автор, Джонатан Р. Т. Дэвидсон – известный американский психиатр, исследователь тревожных расстройств и ПТСР. Он наблюдал за людьми с диагностированным ПТСР в течение длительного времени для оценки долгосрочного прогноза.
Главные результаты его исследования таковы.
• Полное выздоровление (симптомы полностью исчезают, и человек возвращается к нормальной жизни) наступило в 30 % случаев.
• Основные симптомы уходят, но остаются «хвосты» – легкая тревога, избегание, эмоциональная притупленность» у 40 %.
• Расстройство средней тяжести (когда симптомы сохраняются, но позволяют более-менее функционировать) мы видим у 20 %.
• Ухудшение состояния с течением времени – у 10 %.
Эти цифры стали классическими и до сих пор используются как ориентир.
Это классическая работа, которая до сих пор цитируется. Она показывает, что ПТСР – не приговор, но и не гарантия выздоровления. Исходы бывают разными.
Дэвидсон выделяет два глобальных пути: адаптивное разрешение и дезадаптивное разрешение. Адаптивное разрешение – это те самые 30 % полного выздоровления. Травма переработана, симптомы ушли, человек интегрировал опыт и живет дальше. Дезадаптивное разрешение – когда травма не переработана и психика находит способы с ней сосуществовать, но ценой искажений. Дэвидсон описывает пять основных форм дезадаптивного разрешения.
1. Генерализованная реакция. Страх, который был уместен в момент травмы, распространяется на все вокруг.
