Мне не больно. Как помочь себе жить дальше после ПТСР и психологических травм и начать доверять жизни

Пример. Человек, переживший нападение, начинает бояться не только темных переулков, но и людей вообще, и выходить из дома, и новых ситуаций. Мир становится источником постоянной угрозы.

2. Генерализованная реакция гнева. Травма застревает в виде хронической злости, ярости, агрессии.

Пример. Жертва насилия сама становится агрессором – бьет детей, срывается на близких, постоянно конфликтует. Гнев, который нельзя было выразить тогда, вырывается теперь, часто не туда.

3. Диссоциация. Психика продолжает «отключаться» при стрессе, как научилась в момент травмы.

Пример. Человек может быть внешне спокоен в критической ситуации, но потом не помнить, что было. Или жить с ощущением, что все происходит не с ним, как в кино.

4. Реакция «ухода в себя». Избегание становится тотальным. Человек дистанцируется от мира.

Пример. Человек перестает выходить из дома, общаться, работать. Живет в четырех стенах, ничего не хочет, ни на что не надеется. Мир сузился до размеров комнаты.

5. Использование травмы. Травма становится центром идентичности. Человек «живет» своей травмой.

Пример. Человек постоянно рассказывает о своей травме, требует особого отношения, использует ее как оправдание любых действий. Травма становится не частью жизни, а ее центром.

Эти пути не обязательно существуют в чистом виде. Часто они смешиваются: гнев и страх, диссоциация и уход в себя, использование травмы и хронический гнев.

Владислав Казимирович Шамрей – российский психиатр, профессор, заслуженный врач РФ, специалист по психиатрии катастроф и боевой психиатрии много занимался изучением динамики ПТСР у ветеранов боевых действий и пострадавших в чрезвычайных ситуациях. Исследования профессора Шамрея показывают, что со временем острые симптомы ПТСР могут ослабевать, но на их место приходят зависимости, депрессия, соматические заболевания. Человек перестает «помнить» травму в виде флешбэков, но начинает пить, заедать, уходить в работу или болезни. Травма не исчезает – она меняет форму. И если не работать с причиной, она будет находить новые способы напоминать о себе. Диагностика должна учитывать динамику. То, что сегодня выглядит как зависимость, завтра может оказаться ПТСР, если копнуть глубже.

Исход зависит от многих факторов: тяжести травмы, возраста, поддержки, терапии. Но главное: эти пути – не приговор. Даже если человек годами живет в одном из этих состояний, при правильной помощи можно выйти в адаптивное разрешение.

После того как мы разобрали статистику исходов по Дэвидсону, возникает закономерный вопрос: от чего зависит, попадет человек в 30 % выздоравливающих или в 10 % тех, кому становится хуже? Исследования выделяют несколько факторов, которые связаны с благоприятным прогнозом.

Благоприятные прогностические признаки

Даже если прогноз кажется неблагоприятным, это не приговор – статистика не учитывает индивидуальных усилий, терапии и воли к жизни. При правильной терапии и поддержке можно выйти даже из самых тяжелых состояний.

Примеры из кино

• «Форрест Гамп»[6] и персонаж лейтенант Дэн, инвалид с виной выжившего, тонущий в алкоголе и разврате, чтобы заглушить флешбэки, в ярости кидающий медали в реку, проклиная судьбу.

• «Запах женщины»[7] и слепой полковник Френк Слэйд, харизматичный, грубый и вечно нетрезвый. Он планирует самоубийство, но показан как пример исцеления через человеческие отношения.

• «Таксист»[8] и Трэвис Бикл, для которого Нью-Йорк превращается во вьетнамские джунгли, бессонными ночами его адреналин находит выход в безумной идее – он очищает город от «мусора» (сутенеров, проституток, политиков), это способ проживать ярость и внутреннюю пустоту.

• «9 рота»[9] и контуженный прапорщик Дыгало, потерявший человечность в Афгане и вымещающий боль на новобранцах.

• «Брат» и «Брат-2»[10]: вероятно, герой Данила Багров, вернувшийся из Чечни с холодными глазами убийцы, одержим идеей мести как единственной целью.

• «Война»[11] Балабанова и капитан Медведев, интеллигентный офицер, который не озверел в плену, но остался его заложником.

Примеры в литературе

О травматическом опыте людям больно и страшно читать, говорить, смотреть. Многие стараются избегать этой темы вовсе: «Давайте сменим тему», «Зачем снимать чернуху, ее и так хватает». Этих людей можно понять: так психика защищает себя от того, что вызывает невыносимую тревогу. Было бы самым настоящим насилием заставлять кого-то против воли погружаться в подобное. Я даже считаю неприемлемым присылать знакомым страшные видеоролики без предупреждения. А новости, способные травмировать, должны иметь специальные пометки, призывающие чувствительных лиц не открывать данные материалы.

Но есть и другая сторона. Тот факт, что самые тяжелые произведения искусства получают награды и премии, подтверждает парадоксальную ценность травматического опыта. Как бы ни был он разрушителен, он необходим нам для того, чтобы, насколько это возможно, случившееся больше никогда не повторилось.

Психика большинства людей не приспособлена к тому ужасу, который приходится пережить в зоне боевых действий. Я окончательно поняла это на третьем курсе института, когда в руки мне попала книга Светланы Алексиевич «Цинковые мальчики». Шок от прочитанного не отпускал меня несколько недель. В 2015 году Светлане Алексиевич присудили Нобелевскую премию с формулировкой «за многоголосное творчество – памятник страданию и мужеству в наше время». Недавно меня заинтересовали другие ее книги: «Чернобыльская молитва», «У войны не женское лицо», «Время секонд-хенд». Больше всего мне понравилась книга про Чернобыль, и в память врезалась цитата оттуда: «Самая справедливая вещь на свете – смерть. Никто еще не откупился. Земля всех принимает: и добрых, и злых, и грешников. А больше справедливости на этом свете нет».

В 37 лет, через призму собственного жизненного и терапевтического опыта, я читала иначе, чем в двадцать. Теперь я не просто следила за сюжетом, а проживала эти истории. Особенность Алексиевич в том, что она пишет на основе интервью. Читая, ты переносишься в другую эпоху – Чечня, Афган, Чернобыль – и проживаешь чужую жизнь так, будто это случилось с тобой. Узнавание истории и деталей того времени мне позволили больше узнать предыдущие поколения: бабушек и дедушек, родителей. Я наконец поняла, почему нас, детей конца 80-х – начала 90-х, так часто называли (и называют по сей день) эгоистами. Поразительно, как много в советском человеке было преданности не себе, а долгу – перед обществом, государством, идеей.

У меня есть личная традиция на майские праздники – перечитывать дневники военного времени, знакомые со школьной скамьи. Свидетельств тех ужасов осталось немало: «Дневник Анны Франк», «Дневник Тани Савичевой», «Дневник Лены Мухиной», «Запретный дневник Ольги Берггольц», анонимные записи рабочих и интеллигенции без цензуры из архивов ФСБ 1941–1944, «Дневники Михаила Нефедова» (военный о Дороге жизни), «Блокадные дни. Желтый снег» Ирины Зеленской и сестер Глинок. И точно так же, как в книгах Алексиевич, больше всего поражает разница. Одних даже самые ужасные обстоятельства не ломают, и они остаются Людьми, причем неважно, старики это или дети. В то время как другие теряют в себе все человеческое во имя выживания любой ценой. Можете ли вы представить, как жить дальше после каннибализма? Я – нет. Но я и не испытываю осуждения. Потому что я уже не оцениваю, а пытаюсь понять: что они чувствовали? Что происходило в их душах? Мы никогда не узнаем, как поступим сами, пока не окажемся в подобных обстоятельствах (и дай Бог нам этого не узнать).

Комплексное ПТСР

КПТСР – это комплексное посттравматическое стрессовое расстройство. Диагноз, который появился совсем недавно.

Диагностические критерии КПТСР по МКБ включают себя все 4 критерия ПТСР и 3 дополнительных.

• Проблемы с аффективной (эмоциональной) регуляцией – повышенная эмоциональная реактивность, трудности с успокоением, склонность к диссоциации в ответ на стресс.

• Убеждения о себе как о ничтожном, потерпевшем крах, хуже других, в совокупности с переживаем стыда, вины или неудачи по поводу пережитого травматического события.

• Сложности с поддержанием отношений и переживанием близости с другими.

В справочнике DSM такого диагноза нет, несмотря на баталии в психиатрическом профессиональном сообществе по этому поводу. Для появления симптомов КПТСР необходимо воздействие чрезвычайного и длительного стресса. Это либо ряд ситуаций – например, за год у человека умирают один за другим близкие, его увольняют с работы и он тяжело заболевает. Либо одна и та же длительная ситуация. Например, ребенок, которого родители годами подвергают постоянному насилию. Это условия, из которых человек не может выбраться.

Отличие ПТСР и КПТСР

При ПТСР человек боится в первую очередь внешнего мира, который стал небезопасным после произошедшего с ним события. Его страхи часто привязаны к конкретным триггерам, напоминающим травму. Память о событиях может быть четкой. При КПТСР же человек живет в состоянии внутренней непрекращающейся войны. Главный враг – не столько внешний мир, сколько собственный разум, заполненный ощущением глубокой ущербности, стыдом и самообвинениями. Флешбэки при КПТСР могут не включать в себя сами вспышки воспоминаний. Они могут проявляться как внезапное погружение в состояние беспомощного брошенного ребенка. Спровоцировать такие флешбэки может все, что угодно, – незначительный промах, бытовые трудности, косые взгляды. Пит Уокер, автор книг про КПТСР, называет это эмоциональными регрессиями.

Сравнительная таблица ПТСР и КПТСР

Теперь предлагаю вам попробовать себя в роли психиатра и попробовать угадать, где какой диагноз.

• Кейс 1. Пациент: Сергей, 35 лет, бывший сотрудник службы безопасности.

Повод обращения: обратился сам с жалобами на «невыносимую нервозность, кошмары и страх выходить на улицу». Настаивает: «Со мной что-то не так, но раньше я был абсолютно нормальным».

Травмирующее событие: 10 месяцев назад Сергей, работая в банке, стал жертвой вооруженного налета. Он не был физически ранен, но более часа находился под дулом пистолета, слышал угрозы убийством, видел, как преступники избивали его коллегу. Инцидент завершился задержанием грабителей.

Жизнь до травмы: описывается как стабильная. Был общительным, уверенным в себе, имел семью (жена, ребенок), увлекался рыбалкой. Проблем с психическим здоровьем не отмечал.

Симптомы

1. Навязчивые повторные переживания.

• Флешбэки: внезапные, яркие ощущения, что он снова в том зале, слышит крики, чувствует холод оружия у виска. Случаются в метро или при резких звуках.

• Кошмары: почти каждую ночь видит один и тот же сон в мельчайших деталях: лицо преступника, дуло пистолета.

• Мысли-вспышки: непроизвольные, болезненные воспоминания о событии в течение дня.

2. Избегание.

• Внешнее: полностью избегает отделение банка, где работал. Объезжает тот район города. Выбросил одежду, которая была на нем в тот день.

• Внутреннее: избегает любых разговоров, фильмов или новостей, где есть насилие или ограбления. Старается не думать о случившемся, «заглушает» мысли работой.

3. Негативные изменения в мышлении и настроении.

• Чувство вины: «Я должен был что-то сделать, чтобы защитить коллегу».

• Ангедония: перестал получать удовольствие от рыбалки, общения с друзьями.

• Отчуждение: чувствует себя «другим», оторванным от семьи, которая «не может его понять».

4. Гипервозбуждение и реактивность. Гипербдительность: на улице постоянно сканирует окружение, оценивает людей как потенциальные угрозы. Не может сидеть спиной к двери в кафе.

• Преувеличенная испуганная реакция: вздрагивает от телефонного звонка или хлопка двери.

• Раздражительность и вспышки гнева на близких из-за мелочей.

• Проблемы со сном и концентрацией.

• Кейс 2. Пациент: Анастасия, 28 лет, дизайнер.

Повод обращения: направлена терапевтом с жалобами на «депрессию, тревогу и невозможность строить отношения». На первой сессии говорит: «Со мной что-то не так с самого детства. Я как будто пустая, не знаю, кто я и чего хочу».

Травмирующая среда: детство и отрочество (с 5 до 17 лет) прошли в обстановке хронического психологического насилия и эмоционального пренебрежения со стороны матери-алкоголички. Регулярные унижения («Ты ничтожество», «Без тебя жилось бы лучше»), непредсказуемые вспышки ярости, смешанные с редкими периодами «заботы». Физические наказания за малейшие провинности. Отец рано ушел из семьи. Анастасия выполняла роль «родителя» для младшей сестры и самой матери.

Жизнь «до» травмы: понятия «до» травмы нет, так как травма началась в критический период развития личности.

Симптомы

1. Флешбэки и кошмары, но не о конкретном событии, а об эмоциональных состояниях (чувство беспомощности, ужаса, унижения).

2. Избегание не только воспоминаний, но и ситуаций, где чувствует себя уязвимой (конфликты, эмоциональная близость).

3. Гипервозбуждение: постоянный фон тревоги, проблемы со сном.

4. Нарушения регуляции аффектов (эмоций).

• Сильная дисрегуляция: эмоциональные «качели», невыносимая тоска может резко смениться приступом ярости или полным эмоциональным онемением.

• Соматизация: тревога проявляется паническими атаками, болями в желудке, мигренями.

5. Негативная концепция себя.

• Стойкое чувство стыда, вины и никчемности: внутреннее убеждение «я плохая», «я заслуживаю плохого обращения».

• Чувство отличия от других: «Я как инопланетянин, все нормальные, а я – нет».

6. Трудности в межличностных отношениях.

• Нарушенная модель привязанности: сочетание сильной потребности в любви и глубокого страха близости. В отношениях либо отстранена, либо проявляет тревожную привязанность, ревность, проверяет партнера.

• Неразборчивость в связях: в прошлом – эпизоды отношений с эмоционально недоступными или абьюзивными партнерами (повторение детского паттерна).

• Неумение устанавливать границы: не может сказать «нет», боится отвержения.

• Диссоциативные симптомы.

• Деперсонализация: в стрессе чувствует, что наблюдает за собой со стороны, тело кажется чужим.

• Дереализация: мир иногда кажется нереальным, «как в тумане».

А теперь проверим ваши догадки.

Ключевая динамика в истории Сергея – четкая точка «до» и «после». Сергей пережил один дискретный, ужасающий инцидент, который «взорвал» его прежде благополучную жизнь. Симптомы – реакция на конкретное событие. Нарушений в структуре личности, идентичности или способности строить отношения до травмы не было. Предполагаемый диагноз: классическое ПТСР.

Ключевая динамика у Анастасии – нет «неповрежденной» личности до травмы. Травма формировалась в детстве, исказив процесс развития личности. Проблемы носят системный характер: это не просто реакция на событие, а нарушение базовых структур – самоощущения, регуляции эмоций и способности к отношениям. Предполагаемый диагноз: комплексное ПТСР (КПТСР).

Четыре стратегии выживания

Итак, КПТСР, в отличие от ПТСР, – состояние, возникающее в ответ на длительное повторяющееся воздействие травмирующих событий. Чаще всего это происходит в детстве или когда взрослый человек оказался в ситуации, из которой долго не мог выбраться физически или психологически. Это результат жизни в условиях хронического стресса. Так как условия небезопасные, мозг включает адаптацию.

Стратегии выживания

• Бей: мозг усвоил, что нападать первым – единственный способ защититься. Проявляется как агрессия, конфликты, гиперконтроль, перфекционизм, властность, склонность обесценивать других.

• Беги: когда спастись можно только убегая – в дела, в учебу, в суету. Проявляется как трудоголизм, постоянная занятость, тревога, неумение отдыхать и расслабляться, страх пустоты и безделья.

• Замри: человек научился замирать, становиться незаметным, чтобы не привлекать внимание. Проявляется как изоляция, прокрастинация, диссоциация, «зависание», уход в фантазии.

• Подчиняйся (капитулируй или угождай): когда единственный способ выжить – угождать, подчиняться, быть удобным. Созависимость, отсутствие границ, неумение говорить «нет», потеря себя в отношениях, полное отрицание своих потребностей, слияние с желаниями других, отсутствие границ, избегание конфликтов.

У каждого человека есть одна или две ведущие стратегии, но в разных ситуациях могут включаться и другие. Проблема в том, что во взрослой жизни они продолжают работать на автомате, даже когда опасность давно позади.

Можно ли получить КПТСР, будучи взрослым?

Долгое время считалось, что комплексная травма – это только из детства, когда личность еще формируется, психика наиболее уязвима и защититься от насилия невозможно. Но практика показывает, что взрослые тоже могут получить КПТСР. Да, их личность уже сформирована, да, у них есть ресурсы, которых нет у детей. Но хроническое, длящееся насилие, абьюз, плен, травля на работе, жизнь с абьюзивным партнером годами – все это может сломать даже взрослого человека. Казалось бы, где взрослый может получить КПТСР? Ведь он, в отличие от ребенка, может уйти, сказать «нет» и обратиться за помощью. Но есть ситуации, где даже у взрослого нет выхода – или ему кажется, что нет. Вот примеры таких ситуаций.

• Абьюзивные отношения. Самый частый путь получения КПТСР во взрослом возрасте. Партнер-тиран, который контролирует, унижает, изолирует от друзей и семьи, применяет физическое или психологическое насилие, создает эмоциональные качели (то любовь, то обесценивание). Человек может годами жить в таком аду, теряя себя, свою волю и свою способность чувствовать.

• Нахождение в плену или в заложниках. Похищение, плен, жизнь в сексуальном рабстве – ситуации, из которых жертва не может уйти физически.

• Секты и деструктивные культы. Попадание в секту – это тоже форма хронической травмы. Там человека лишают воли, контроля, отделяют от близких и заставляют делать то, что противоречит его ценностям.

• Травля на работе (моббинг). Годы систематической травли на работе, унижений, изоляции, бесправия могут привести к КПТСР. Особенно если человек не может уволиться (страх безденежья, стыд, давление).

• Жизнь с психически больным или зависимым членом семьи. Если в семье есть человек с тяжелым психическим расстройством или зависимостью, вся семья живет в хроническом стрессе. Непредсказуемость, страх, необходимость постоянно справляться с кризисными состояниями у больного или зависимого – это тоже травмирует. Например, как в случае ВДА – взрослых детей алкоголиков.

• Профессиональная травма (у спасателей, врачей, военных). Люди, которые работают в экстремальных условиях, могут получить КПТСР от хронического контакта с чужой болью, смертью, насилием.

Механизм формирования КПТСР у взрослого

У взрослого, в отличие от ребенка, уже есть сформированная личность, самооценка, система ценностей. Но хроническая травма разрушает и это.

• Этап 1. Адаптация и терпение. Сначала человек пытается адаптироваться к происходящему. Он верит, что ситуация изменится, партнер исправится, работа наладится, его спасут или освободят, произошла ошибка. Он терпит, надеется, старается.

• Этап 2. Потеря себя. Постепенно, под давлением постоянной критики, унижений, контроля, человек теряет контакт с собой. Он перестает понимать, чего хочет, что чувствует, где его границы. Его реальность начинает определяться абьюзером.

• Этап 3. Хронический стресс. Нервная система работает на пределе. Сначала – гипервозбуждение (тревога, страх, раздражительность). Потом – истощение, апатия, диссоциация.

• Этап 4. Изменение личности. Формируются те же симптомы, что и у КПТСР детства: проблемы с самооценкой, трудности в отношениях, эмоциональная дисрегуляция, диссоциация.

Легче ли лечить КПТСР у взрослых?

И да и нет. Да, потому что есть опыт «нормальной жизни». Человек знает, каково это – быть в безопасности, доверять, радоваться. Есть воспоминания о том, как здорово быть собой. Это может стать опорой в лечении, к тому же мы имеем кусочки здоровой личности, не сформированные травмой, их можно восстанавливать.

Нет, потому что человек знает, что он потерял. При этом очень часто многое из того важного, что он имел до травмы, больше нельзя вернуть. Например, здоровье, друзей, семью, молодость, любимую работу. Особенно, когда травматический опыт отнял долгие годы жизни и проходил в изоляции (как удержание в плену или концлагере). В случае с опытом абьюзивных отношений – много стыда и вины. «Как я мог это допустить?», «Почему не ушел раньше?». Очень жаль разрушенную психику собственных детей после таких отношений. Разрушено доверия к себе. Человек перестает верить своим чувствам, суждениям, решениям.

Пример.

Марина вышла замуж в 25 лет за обаятельного, успешного мужчину. Первые годы были прекрасны – любовь, забота, путешествия. Потом началось медленное, незаметное разрушение. Сначала критика за бытовые мелочи, потом уже муж перешел на личность Марины – все в ней было «не то и не так». Потом контроль: нельзя было носить короткие платья, куда-либо заходить после работы, уходить из дома вечером или в выходные. Всю зарплату нужно было отдавать в «семейный бюджет», которым пользоваться Марине было нельзя. Она каждый раз просила деньги и отчитывалась, принося чеки. Потом ей и вовсе пришлось уволиться, потому что, со слов супруга, «не справлялась с детьми и бытом должным образом». Муж отобрал сотовый телефон Марины, ведь он якобы «не нужен». Потом изоляция от друзей, которые «плохо влияли». Потом унижения при других людях. Потом физическое насилие. Марина не уходила 10 лет. Потому что надеялась, что вернется «тот, первый ее возлюбленный, который был в самом начале».

Когда она пришла в терапию, у нее были все симптомы КПТСР: потеря себя, хроническая тревога, диссоциация, недоверие к людям, неспособность строить новые отношения. Но у нее было и то, чего нет у людей с детской травмой: воспоминания о том, какой она была до. О том, что она умела радоваться, доверять, любить. Благодаря этому она очень старалась в работе с психологом – ей побыстрее хотелось вернуться к нормальной жизни.

Факторы, повышающие риски КПТСР во взрослом возрасте.

• Предыдущая травма в детстве – нервная система уже истощена, границы размыты.

• Низкая самооценка – так легче поверить, что «я заслуживаю такого обращения».

• Социальная изоляция – некому рассказать, некому помочь, не с кем сверить реальность.

• Экономическая зависимость – нет денег, некуда идти.

• Культурные и семейные установки из серии «Надо сохранить семью», «Терпи, все так живут», «Ребенку нужен отец».

• Страх одиночества, установка «Лучше плохие отношения, чем никаких».

Если вы помните и оцениваете свое детство как достаточно благополучное, но в описании КПТСР узнали себя, подумайте – какой опыт мог так сильно на вас повлиять? Были ли в вашей взрослой жизни периоды хронической небезопасности? Чувствуете ли вы, что потеряли себя за время этих отношений или ситуаций? Есть ли у вас воспоминания о том, каким (какой) вы были до? Что мешает вам поверить в себя сейчас?

Примеры из кино