Профессия «Практикующий психолог»

Вот четыре основных мифа, несущих путаницу и раздрай:

Миф 1. Психолог почти как врач

Миф 2. Психолог – это дар, дано или не дано, а учиться бесполезно

Миф 3. Стать психологом легко: достаточно получить диплом

Миф 4. Работать психологом легко: просто слушай и поддакивай

Каждый из этих мифов будет рассмотрен с точки зрения его происхождения, последствий и путей преодоления. Начнём с первого мифа, который касается путаницы между ролью Врача и Психолога в области психологического здоровья.

Миф 1: «Психолог почти как врач»

На протяжении всей нашей книги мы постоянно затрагиваем эту проблему, и сейчас пройдёмся по ней ещё раз. Как говорится: «Повторение – мать учения».

Одним из наиболее распространённых заблуждений о профессиональном Практикующем психологе является представление о том, что психолог выполняет функции врача, ведь о нём говорят: «Психолог – врачеватель души». Это представление имеет глубокие корни, связанные с историческим развитием Психологии как науки, а также с недостаточной информированностью общества о различиях между Медицинским и Гуманитарным подходами в работе с психикой человека. Давайте разберём этот миф подробнее, выделив основные аспекты, которые помогут понять: Почему психолог не является врачом.

• Чем отличаются Гуманитарный и Медицинский подходы

Медицинский подход, который применяется в современной Психиатрии, Неврологии и других медицинских дисциплинах, основан на биологической (физиологической) модели здоровья и развития болезни. Врач рассматривает человека как биологический организм, в котором могут возникнуть сбои, требующие диагностики, лечения и, при необходимости, медикаментозной коррекции. Основная цель врача – устранить симптомы, восстановить нарушенное равновесие и вернуть пациента к «нормальному» функционированию.

Для этого врач должен использовать стандартизированные методы диагностики заболеваний, например, МКБ-10 для большинства стран мира, в том числе и в России.

В частности, в рамках психиатрии применяется МКБ-10 раздел F или МКБ-11 раздел 6.

В США как руководство для психиатров и психотерапевтов принят классификатор DSM-5.

• МКБ – Международный Классификатор Болезней

• DSM – Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам

Помимо этого, врач должен опираться на лабораторные исследования, использовать стандартные регулируемые специальными руководствами медицинские процедуры, в частности использовать для лечения фармакологические препараты, прошедшие соответствующие испытания.

Во-первых, врач не может назначить лекарства, предварительно не поставив диагноз на основании проведённых исследований, опирающихся на физико-химические показатели: температура тела, анализ крови, мочи, МРТ, УЗИ и так далее.

Во-вторых, врач обязан руководствоваться чёткими инструкциями, и его деятельность строго регламентирована, он не может назначить лечение (в том числе и фармакологическое) «от фонаря» или потому что «ему так сердце подсказывает».

Деятельность врача в области психиатрии вызывает ряд вопросов, первый из которых:

– Как врач-психиатр диагностирует заболевание, ведь на сегодняшний день нет биологических маркеров, принятых к руководству в рамках клинической практики, объективно показывающих наличие психопатологии?

Но это вопросы не для данной публикации.

То есть, с одной стороны, любой врач должен опираться на Естественно-научный подход, исключающий субъективность суждений, с другой стороны, в рамках психиатрии диагноз ставится на основе субъективно-личностной оценки самого психиатра. Именно поэтому в Психиатрии для постановки диагноза собирается комиссия из трёх врачей – чтобы исключить ошибку. Но, как я уже сказал, в этой книге мы не про медицину, а про психологию.

Нас интересует Гуманитарный научный подход, характерный для Практической психологии, который принципиально отличается от Естественно-научного подхода. В рамках Гуманитарного подхода Психолог изначально рассматривает человека не как объект диагностики и лечения, а как индивидуума, имеющего субъективное восприятие. Более того, Практикующий психолог обязан учитывать не только субъективность восприятия своего Клиента, но и субъективность личных суждений. Какой бы проработанной ни была психика Психолога, она – субъективна. Это основа основ Практической психологии: «Психика человека субъективна».

В центре внимания психолога находятся не симптомы, а жизнь человека в целостном её восприятии, включающем и события прошлого, и текущее состояние, и устремления в будущем, особенно важен жизненный опыт Клиента и способы взаимодействия с окружающим миром. Вместо того чтобы «лечить» человека, психолог помогает ему осознать свои внутренние процессы, изменить паттерны взаимодействия с окружающим миром, найти пути решения жизненных задач.

Таким образом, можно сказать, что:

• Врач имеет дело с болезнью

• Психолог работает с человеком

Различия в этих подходах особенно важны, когда речь идёт о профессиональной идентичности. Психолог, который пытается примерить на себя роль врача, то есть обращать внимание лишь на симптомы, игнорируя Клиента во всей его целостности, рискует утратить не только свою уникальность, тем самым потеряв Психотерапевтическое видение, но и способность воспринимать Клиента как индивидуума во всём многообразии его психо-личностных качеств, целей и устремлений, а также особенностей жизненных ситуаций.

• Психодиагностика: психологическая и медицинская (психиатрическая)

И кто-то сейчас скажет:

– Но ведь Практикующий психолог также должен проводить диагностику, не так ли?

– Верно… Психологическую диагностику, а не медицинскую.

Психологическая диагностика – это не то же самое, что медицинская (психиатрическая) диагностика.

Именно поэтому нужно быть очень осторожным в использовании термина «Психодиагностика».

Лично я в своей работе сразу уточняю, о какой психодиагностике идёт речь:

– о медицинской, с которой я знаком в рамках подготовки «Клинический психолог»,

– или о психологической – которая и составляет суть работы Практикующего психолога.

Диагностика, как медицинская, так и психологическая является отдельной сферой знаний, и мы обязательно к ней обратимся в наших следующих публикациях. Понятие «нормы» и «отклонения» является ещё одной огромной сферой изучения в Психологии.

Психолог должен уметь работать с психикой человека: его сознанием, восприятием, осознанностью, с его отношением к жизни, психо-личностными характеристиками, способами социальной адаптации, при этом стараясь избегать «навешивания ярлыков» и «лечения патологий».

Например, человек пережил некоторое ужасное событие и с тех пор всё больше тревожится, вплоть до панических атак:

• для Врача – это может быть диагноз «Генерализованное тревожное расстройство» и последующее назначение противотревожных фармпрепаратов, называемых «анксиолитики».

• для Психолога – важно выяснить, что послужило «исходным (нулевым) событием», как именно развивался «травматический опыт» и почему он не был утилизирован; что именно является «триггером» (пусковым механизмом) на данный момент; что именно стало стресс-фактором для развития тревоги, как давно случилось данное событие и было ли оно единичным случаем или же повторяющимся (ретравматизация), какую психотерапевтическую стратегию актуально применить в данном конкретном случае и так далее.

Кто-то может сказать:

– А зачем так сложно? Вот у психиатра – попил таблеточек, и всё прошло.

В ряде случаев да, может пройти, а может и наоборот, усугубиться, уйти в хроническую форму, осложняясь депрессией, не говоря уже о побочных эффектах психофармакологии.

Таким образом, помощь Психолога в данном случае будет направлена не на «лечение симптомов», а на «понимание и устранение причин», при том что в ряде случаев Психологу также не обойтись без использования фармакологии, и в таком случае ему следует направить Клиента к Врачу: Психиатру или Неврологу, а в некоторых случаях, может быть, и к Эндокринологу (так, например, нарушение в работе надпочечников может служить причиной избыточного выброса адреналина в кровь и вызывать необъяснимое чувство страха, тревогу и панические атаки).

• Почему путаница между Психологом и Врачом вредна для Клиента?

Путаница между функциями Психолога и Врача имеет серьёзные последствия. Для Клиента это может привести к нереалистичным ожиданиям от работы с Психологом, а также к стремлению «снять с себя ответственность за результат»:

– Я к вам пришёл, вылечите меня.

– Это не я над собой плохо работал, это Психолог виноват…

Например: Клиент может ожидать, что Психолог сразу «поставит диагноз» и «вылечит», он ведь специалист – он лучше знает, что нужно делать. А не получив этого, может разочароваться и в Психологе, и в самой профессии.

Более того, Клиент, нуждающийся в медицинской помощи (например, при тяжёлых психических расстройствах), может вновь и вновь обращаться к Психологу вместо Врача. А когда Психолог будет отправлять его к Врачу (так обязан поступать каждый компетентный Психолог, когда сталкивается с симптомами медицинского заболевания), Клиент решает, что это «плохой» специалист, который «не разбирается», и идёт к другому, упорно игнорируя рекомендацию – обратиться к врачу.

Для самого же Практикующего психолога принятие на себя врачебных функций чревато не только профессиональным выгоранием, но и юридическими рисками, и, как следствие, утратой профессиональной идентичности. Как мы уже сказали ранее, компетентность Психолога включает в себя чёткое понимание границ своей профессиональной деятельности.

• Почему врачи учат психологов, ведь у них нет психологического образования?

Этот вопрос часто возникает в профессиональной среде, и небезосновательно.

Если психология и медицина – разные дисциплины, то почему врачи участвуют в подготовке психологов? В каком случае это оправданно, а в каком – нет?

Ответ на эти вопросы связан с историческим развитием Психологии как науки, а также с практическими аспектами профессиональной подготовки. Исторически: Психология, Психиатрия, в последствии и Психотерапия развивались в тесной взаимосвязи, а в области Клинической психологии эта взаимосвязь сохраняется и по сей день.

Многие основоположники Психотерапии, в том числе и Психологии-психотерапии, позже отходили от медицины, обращаясь к области Гуманитарной психотерапии. Так, например Зигмунд Фройд, создавший первую психотерапевтическую модальность «Психоанализ», изначально имел медицинское образование невролога.

Сегодня в учебных программах по Психологии, особенно по Клинической психологии, важно, чтобы будущие специалисты соответствовали требованиям медицины, в частности психиатрии, были знакомы с основами психофармакологии, нейрофизиологии, психиатрии, неврологии, а в ряде случаев эндокринологии, кардиологии, гастроэнтерологии и так далее. Это необходимо не для того, чтобы Психологи выполняли функции Врачей, а для того, чтобы в случаях работы в медицинских учреждениях они могли эффективно взаимодействовать с медицинскими специалистами и при необходимости направлять Клиентов на получение медицинской помощи к соответствующим специалистам-врачам, когда это необходимо.

Однако участие Врачей в обучении Психологов не должно приводить к подмене понятий. Психологическое образование в основе своей должно быть ориентировано на Гуманитарный подход, и основную роль в образовании должны играть именно Профессиональные Психологи, обладающие соответствующей подготовкой и опытом. Лишь в последующем Психолог получает дополнительную подготовку в рамках специализации, особенно если того требуют его должностные инструкции. В частности, подготовка «Клинического психолога» (37.05.01), будучи гуманитарной профессией, а не медицинской, всё чаще проводится в рамках медицинских вузов. И это оправданно, если такой Клинический психолог изначально готовится работать в медицинском учреждении, ещё на этапе обучения в альма-матер впитывает в себя дух медицины и её специфику, при этом понимая, что он будет выполнять функции не врача, а именно психолога.

Но говоря о подготовке не Клинического психолога, а, например, Психолога-психотерапевта ¬– возникают противоречия. Врачи, не имея психологического образования, могут искажать гуманитарную природу психологии, фокусируясь на медицинских аспектах. Это может привести к подмене психологических методов медицинскими подходами, что не всегда уместно. Психология требует глубокого понимания эмоциональных, когнитивных и социальных процессов, которые лучше раскрывают профессиональные психологи. Врачи могут преподавать смежные дисциплины (психофармакологию, нейрофизиологию), но основа обучения должна оставаться за психологами, чтобы сохранить специфику профессии.

• Психологи должны учить психологов, врачи – врачей: это же логично?!

На первый взгляд, это утверждение кажется очевидным и логичным. Действительно, профессиональная подготовка должна быть ориентирована на развитие различных компетенций, характерных для каждой профессии. Психологи должны обучать Психологов, потому что только они могут передать все особенности Гуманитарного подхода, навыки эмпатии, основы рефлексии и работу с субъективным опытом клиента. Врачи же должны учить Врачей, опираясь на Естественно-научный подход со всеми нюансами знаний в области физиологии, понимания биологии и аспектов медицинской деятельности.

Однако границы между двумя этими важными профессиями не всегда столь очевидны и чётко прослеживаемы. Как мы отмечали ранее, социальные и культурные факторы влияют на восприятие профессий, а в некоторых случаях междисциплинарное взаимодействие специалистов Психологов и Врачей попросту необходимо.

• Примеры сотрудничества между психологами и врачами

Например, в области Клинической психологии в медицинских учреждениях Психологи и Врачи часто работают в одной команде, и их подготовка должна учитывать этот факт.

Междисциплинарное взаимодействие важно, когда проблемы требуют комплексного подхода. Рассмотрим некоторые случаи, когда врачам следует направлять клиента к психологу, а не лечить самостоятельно.

• Хронические заболевания

Пациенты с онкозаболеваниями, диабетом или сердечно-сосудистыми патологиями часто страдают от депрессии, тревоги, потери смысла жизни. Врач в таком случае может назначить антидепрессанты, но для улучшения качества жизни в долгосрочной перспективе нужен именно психолог, который поможет адаптироваться к заболеванию и найти внутренние ресурсы для того, чтобы продолжать бороться с болезнью. Однако врачи часто ограничиваются медикаментами, не направляя к психологу (а потом удивляются, почему у некоторых пациентов почти сразу наступают значительные улучшения, а некоторые всё больше проваливаются в уныние, апатию и ангедонию. К сожалению, в физиологии нет такого понятия, как «Позитивный образ мышления», хотя многие врачи вновь и вновь отмечают, как психологическая радость улучшает состояние организма на уровне физиологии).

• Психосоматические и Соматоформные расстройства

Психосоматическое расстройство – расстройство (патология) на физиологическом уровне, вызванное негативными психическими факторами (например: дистресс, тревога и так далее).

Соматоформные расстройство – ощущение боли или дискомфорта на физическом уровне, но имеющее не физиологическую, а психологическую причину.

Хронические головные боли, гипертония, синдром раздражённого кишечника, заболевания ЖКТ могут быть вызваны дистрессом или подавленными эмоциями. Врачи, проводя диагностику, не обнаруживают физико-химические симптомы патологии, при этом порой ставят диагноз ВСД (Вегетососудистая дистония – используется только в РФ и не входит в МКБ) и на основании этого диагноза назначают фармакологическое симптоматическое лечение. Когда же фармпрепараты оказываются неэффективными, а пациент продолжает жаловаться на плохое состояние – отправляют к психиатру, который, опять-таки, пытается «улучшить настроение» с помощью фармакологии (антидепрессантов). Однако без устранения психологических проблем, вызывающих негативное состояние, такое лечение вряд ли будет эффективным, и в данном случае помощь Психолога-психотерапевта или Клинического психолога была бы весьма полезна.

• Поведенческие проблемы у детей и подростков или СДВГ?

Агрессия, гиперактивность, асоциальность (проблемы с социализацией), особенно у детей и подростков, могут быть связаны не с неврологией, а с семейными конфликтами или так называемыми «детскими травмами». Однако родители упорно не хотят признавать негативные психосоциальные причины состояния ребёнка и ведут его к неврологу, который, проведя лишь поверхностное диагностирование, ставит ребёнку диагноз – СДВГ: Синдром Дефицита Внимания и Гиперактивность – и назначает медикаментозное лечение, вместо того чтобы обратить внимание родителей на необходимость участия Семейного психолога.

Если причина психологическая, логично, что нужен компетентный психолог, который проведёт соответствующую психодиагностику и назначит курс семейной психотерапии. Но в таком случае родитель начинает возражать:

– Мы (родители) что, по-вашему, больные, что ли? Мы что вам – психи? Нет, с нами всё в порядке! Это с ребёнком что-то не так, это у него что-то сломалось, не нужны нам никакие психиатры! (Хотя о психиатрах ведь не шла речь.) Мы лучше ребёнка к неврологу отведём, чтобы он «починил» ему нервы. Мы не виноваты, мы – хорошие родители, мы правильно ребёнка воспитываем.

Когда я писал этот текст, редактор порекомендовал убрать данную фразу как слишком эмоциональную и дискредитирующую родителей. А я при этом вспоминал, сколько раз в своей практике я слышал эту фразу от своих клиентов чуть ли не слово в слово.

Психотерапия начинается с честности. Может, всё-таки уже пора научиться признавать специфику собственных психо-личностных процессов хотя бы для того, чтобы учиться

«не чувствовать себя виноватыми», а также «уметь работать над собой, избавляясь от негативных психо-эмоциональных комплексов и дезадаптивных когнитивно-поведенческих паттернов»? А ведь это не роль врача, это компетенция непосредственно Практикующего психолога – помогать увидеть ситуацию такой, как есть.

• Проблемы низкой компетентности психологов

Актуальность сотрудничества Врачей и психологов на сегодняшний день зачастую осложняется низкой компетентностью самих Практикующих психологов. Рынок перенасыщен специалистами без необходимой квалификации. Как отмечалось во второй главе, компетентность Психолога должна включать в себя обширный пласт теоретических знаний, практических навыков, знания и соблюдение профессионального этикета, способности к эмпатии и рефлексии.

На сегодняшний день если подготовка врача до момента получения им права заниматься практической медициной составляет минимум 8 лет (вуз-образование + ординатура), то деятельность психологов вообще никак не регулируется. Оказывать психологические услуги можно, не имея вообще никакого образования, а интернет пестрит объявлениями:

«Приходите к нам на курсы, и мы за 2–3 месяца научим вас быть психологом, вы получите престижную профессию и начнёте зарабатывать много денег»

При таком положении дел логично ожидать от врачей соответствующее отношение. Врачи просто не хотят иметь дело с некомпетентными специалистами. Врачу, который минимум лет 8 учился своей профессии, а потом ещё 5–10 лет, а то и более, совершенствовался в своём мастерстве, просто непонятно, как такие «психологи», не имея соответствующей подготовки, могут работать с психическими расстройствами, с расстройствами настроения, с расстройствами личности, с психосоматическими или соматоформными расстройствами и так далее. Само собой, врачи, не доверяя таким психологам, пытаются сами выполнять их функцию, но также, не имея должной психологической подготовки, в лучшем случае отправляют к психиатру. Хочется верить, что профессия «Практикующий психолог» станет столь же уважаемой, как и профессия «Врач». Ведь если Врач лечит тело, то Психолог – «врачеватель душ», а душа – бессмертна. Мы верим, что Психологи и Врачи будут работать рука об руку, целостно исцеляя тело и душу (психику), а для этого Психологи, прежде всего, должны стать компетентными специалистами. Подготовка Психолога должна составлять не 2–3 месяца, а так же, как и у врачей, 7–8 лет.

Миф 2. «Психолог – это дар, дано или не дано, а учиться бесполезно»

Существует миф, который незримо витает вокруг нас, подобно старому, но живучему призраку:

– Психология – это врождённый дар. Он либо дан человеку от природы, либо – нет, и третьего не дано. Невозможно научиться быть психологом.

Многие убеждены, что становление Практикующим Психологом – это исключительно вопрос таланта: природной чуткости, способности «постигать» людей, интуиции, которая сама подсказывает, что сказать и как помочь. Образование, научные теории и дипломы – всё это кажется чем-то второстепенным, словно декорации в театре. Кто-то даже представляет себе психолога в образе некоего экстрасенса:

– Одним взглядом он проник в мою душу, разгадал мои мысли и предложил решение.

Этот таинственный миф звучит романтично, но давайте всё же разберёмся, что за ним скрывается? Почему он так захватывает воображение?

И главное – насколько он далёк от истины в условиях современного уровня науки и жизни?

На чём основан этот миф?

Представьте себя в кабинете напротив психолога. Он внимательно слушает вас, иногда кивает, задаёт несколько вопросов, и вдруг вы осознаёте для себя нечто важное. Со стороны это выглядит как настоящее чудо, Психолог, словно волшебник, без видимых усилий извлёк из глубин вашего сознания ответ, о существовании которого вы даже не подозревали. В этот момент невольно возникает мысль:

– Да у него дар! Такому невозможно научиться!

А если к этому образу добавить некоторых героев из фильмов или сериалов, где психологов представляют гениальными одиночками, способными одним взглядом проникнуть в тайны человеческой души? Вспомните хотя бы Ганнибала Лектера из «Молчания ягнят»: хотя он и представлен антигероем, внушающим страх и ужас, но как мастерски он манипулирует людьми.

Особенно ярко это раскрывается в сериале «Ганнибал», созданном на основе произведений Томаса Харриса. Если вы обратитесь к книгам, по которым формировался образ Ганнибала Лектера, в частности к третьей и четвёртой части серии – романам «Ганнибал» и «Восхождение» – станет очевидно, что его мастерство не было врождённым даром. Лектер долгие годы изучал медицину, психиатрию и психологию, прошёл через колоссальный жизненный опыт (порой очень жестокий опыт), пережил тяжёлые лишения и страдания, изучал японские боевые искусства, прежде чем достичь такого уровня мастерства. Этот аспект, однако, нередко игнорируется: