Психиатрия и психосоматика. Учебник для последипломного образования

ОСНОВНЫЕ ЦЕЛИ этики в психиатрии:

● Интегрировать этические, правовые и медицинские подходы к регулированию деятельности психиатров.

● Дать психиатрам общие ориентиры («ключи») к принятию правильных (с этической, правовой и медицинской точек зрения) решений в сложных и конфликтных ситуациях.

● Свести к минимуму риск ошибочных решений и их негативных последствий.

● Обозначить критерии оценки врачебных действий.

● Защитить врачей от неправомерных к ним претензий.

● Способствовать гуманизации психиатрии, укреплению ее нравственных позиций.

● Консолидировать профессиональное сообщество психиатров на основе моральных взаимоотношений и моральной ответственности.

Кроме того, существенные отличия обнаруживаются и в механизмах реализации этических требований. Было бы наивно полагать, что с принятием кодекса моральное сознание врачей сразу поднимется до такого уровня, на котором достаточно лишь действия механизмов внутреннего этического контроля: чувства долга, порядочности, совести и т. п. Скорее всего, должны работать механизмы внешней регуляции, но не в форме судебной или административной ответственности, а в виде общественных санкций за нарушение принципов нравственного отношения к пациентам и коллегам. Предание фактов аморального поведения широкой огласке через средства массовой информации, публичное выражение недоверия и осуждения со стороны коллег, вплоть до исключения из профессионального сообщества, могут действовать намного сильнее, чем судебные штрафы или дисциплинарные взыскания. Все это означает, что введение этического кодекса предполагает определенные формы общественных организаций. Во-первых, это профессиональные организации – общества или ассоциации психиатров, членство в которых считается престижным, а также является одним из условий для занятия врачебной практикой. Иначе роль и влияние профессионального сообщества на своих членов ничтожны, как и применяемые им моральные санкции. Во-вторых, это этические комиссии (комитеты) в составе профессионалов, представителей общественности, родственников пациентов, организуемые при лечебных, научных учреждениях, региональных отделениях психиатрических обществ и ассоциаций и на более высоком (федеральном) уровне. Задачи таких комиссий, как показывает зарубежный опыт, состоят не только в рассмотрении конфликтных случаев, фактов неэтичного поведения медицинских работников и применении к ним вышеуказанных моральных санкций, но и в образовательной и воспитательной работе как с медицинским персоналом, так и с населением. При отсутствии этих организационных форм функции этического кодекса сводятся к моральной проповеди, адресуемой к нравственному самосознанию врача, что само по себе чрезвычайно важно, но не вполне достаточно. При их наличии – кодекс начинает играть к тому же роль инструмента общественной регуляции поведения.

В заключение необходимо отметить, что морально-этические проблемы психиатрии связаны с тем, что полнота критического отношения (и больного, и общества) к психической патологии объективно недостижима. В человеческом обществе представители особых помогающих профессий (священнослужитель, врач, юрист) сталкиваются с принципиальным несовершенством человечества, проявляющимся как грех, болезнь, правонарушение. В психиатрии лишь врач осознает возможность болезненного распада душевных структур, столь же тленных, как телесные. Больной и его близкие легко согласятся с переутомлением, несчастной любовью, инцестом и др. как причиной психического расстройства, но никогда не поблагодарят врача за диагноз шизофрении. Отвержение психопатологии – свойство самосознания. Поэтому положение психиатра трагично. Общество убеждено, что он своевольно отбирает у человека личную свободу, право на индивидуальность, тогда как врач пытается помочь разрушающейся душе, не покушаясь на духовную свободу.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Научная литература

1. Биомедицинская этика / под ред. В. И. Покровского. – М.: Медицина, 1997.

2. Кодекс медицинской деонтологии. – Киев: Сфера, 1998.

3. Кодекс профессиональной этики психиатра. Пленум Правления Российского общества психиатров (1996 г.).

4. Конфиденциальность при оказании психиатрической помощи: комментарий к этическим и правовым нормам. – М., 1999.

5. Краснов, В. Н. Этические проблемы современной российской психиатрии // НПЖ. – 2002. – № 3 – С. 12–15.

6. Полищук, Ю. И. Актуальные проблемы этического регулирования профессионального сообщества // НПЖ. – 2002. – № 3. – С. 16–19.

7. Права человека и профессиональная ответственность врача в документах международных организаций. – Киев: Сфера, 1998.

8. Прокопенко, А. С. Безумная психиатрия. Секретные материалы о применении в СССР психиатрии в карательных целях. – М., 1997.

9. Этика практической психиатрии: руководство для врачей / под ред. В. А. Тихоненко. – М., 1996.

10. Яровинский, М. Я. Медицинская этика (биоэтика). – М., 2006.

11. Psychiatric Ethics, ed byS. Bloch and P. Chodoff, Oxford University Press, 3-nd Edition, 2001.

Художественная литература

1. Лаувенг А. «Бесполезен как роза».

2. Лаувенг А. «Завтра я всегда бывала львом».

3. Чехов А. П. «Палата № 6».

Фильмы

1. «А как же Боб?» (реж. Ф. Оз).

2. «Грехи отца» (реж. Т. Маклафлин).

3. «Мистер Джонс» (реж. М. Фиггис).

4. «Опасный метод» (реж. Д. Кронненберг).

5. «Остров проклятых» (реж. М. Скорсезе).

6. «Принц приливов» (реж. Б. Стрейзанд).

7. «Пробуждение» (реж. П. Маршалл).

8. «Фрэнсис» (реж. Г. Клиффорд).

I.3. История болезни в психиатрическом стационаре

Ведение истории болезни является повседневной необходимостью для каждого врача, работающего в стационаре. В настоящее время мы пользуемся «Медицинской картой стационарного больного», форма № 003/у, утвержденной Приказом Минздрава СССР от 04.10.80 № 1030 (ред. от 31.12.2002) «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения». Данный вид документации разработан в своей основе для всех медицинских специальностей и не учитывает специфику каждой из них.

В этой связи в настоящее время в некоторых медицинских учреждениях принимаются внутренние «Положения» о ведении медицинской документации, что помогает практикующим врачам в их работе.

«Медицинская карта стационарного больного» (далее – история болезни) заводится при поступлении пациента в стационар. Решение об оформлении истории болезни принимается дежурным врачом (если пациент поступает по скорой помощи) или лечащим врачом (если пациент поступает в плановом порядке). Сразу же врач должен определиться с видом госпитализации (добровольная/недобровольная). Если пациент госпитализируется добровольно, то с него берется информированное согласие на госпитализацию и лечение согласно статье 11 закона «О психиатрической помощи и гарантиях граждан при ее оказании» (далее – закон «О психиатрической помощи»). Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в отношении несовершеннолетнего в возрасте до пятнадцати лет или больного наркоманией несовершеннолетнего в возрасте до шестнадцати лет дает один из родителей или иной законный представитель. В отношении лица, признанного в установленном законом порядке недееспособным, если такое лицо по своему состоянию не способно дать информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство, согласие выражает его законный представитель, который обязан известить орган опеки и попечительства по месту жительства подопечного о том, что согласие было дано не самим недееспособным пациентом, а его законным представителем. Сделать это необходимо не позднее дня, следующего за днем указанного согласия.

Если же пациент отказывается от лечения в добровольном порядке либо его состояние не позволяет принять осознанное решение о госпитализации, то в историю болезни вносится запись о недобровольности данной госпитализации и указывается пункт статьи 29 закона «О психиатрической помощи». Запись дежурного врача начинается с указания даты и времени освидетельствования пациента, а также фамилии, имени и отчества врача, проводящего освидетельствование. Затем дежурный врач указывает жалобы больного (если он их предъявляет), собирает также, если это возможно, анамнез заболевания (часто со слов врача скорой помощи либо родственников пациента); описывает психический статус при поступлении, типирует синдром заболевания и выставляет предварительный диагноз. Дополнительно в осмотре дежурного врача должна быть указана информация, которая позволит правильно и своевременно начать терапию пациенту. Прежде всего, это информация о возможных аллергических реакциях на медикаменты (выносится на титульный лист истории болезни), о наличии хронических соматических и неврологических заболеваний; описывается соматический и неврологический статус. Тщательно описываются телесные повреждения, если таковые имеются. Назначенные лекарства фиксируются в листе назначения и отражаются в записи дежурного (лечащего) врача в истории болезни.

В соответствии со статьей 22 Конституции Российской Федерации гражданин может быть подвергнут задержанию до решения суда не более чем на 48 часов, поэтому лицо, помещенное в психиатрический стационар в недобровольном порядке, должно быть осмотрено комиссией врачей-психиатров в эти сроки (согласно статье 32 закона «О психиатрической помощи»), и если недобровольная госпитализация признана обоснованной, то заявление и заключение комиссии врачей-психиатров в течение 24 часов подаются в суд по месту нахождения медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь, для решения дальнейшего пребывания лица в ней. Принимая заявление врачебной комиссии и мотивированное обоснование на пребывание в психиатрическом стационаре, судья санкционирует нахождение гражданина в указанном медицинском учреждении на срок, необходимый для рассмотрения заявления в суде. Заявление может рассматриваться судьей до 5 суток с момента принятия. Гражданину должно быть предоставлено право лично участвовать в судебном разбирательстве (если состояние здоровья не позволяет присутствовать в суде, то заявление о недобровольной госпитализации рассматривается судьей в медицинской организации). При рассмотрении заявления обязательно присутствие прокурора, представителя медицинской организации, ходатайствующей о недобровольной госпитализации, и представителя лица, в отношении которого решается вопрос о недобровольной госпитализации. Постановление судьи об удовлетворении заявления остается в истории болезни и является основанием для дальнейшего содержания лица в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях. Продолжение лечения в недобровольном порядке будет продолжаться, пока это соответствует критериям закона «О психиатрической помощи».

В течение первых шести месяцев, не реже одного раза в месяц, пациент подлежит освидетельствованию комиссией врачей-психиатров указанной медицинской организации для решения вопроса о продлении госпитализации. При продлении госпитализации свыше шести месяцев освидетельствования комиссией врачей-психиатров проводятся не реже одного раза в шесть месяцев. На основании статьи 36 закона «О психиатрической помощи», по истечении шести месяцев с момента госпитализации пациента в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях в недобровольном порядке, заключение комиссии врачей-психиатров о необходимости продления такой госпитализации направляется в суд. Судья в порядке, предусмотренном статьями 33–35 закона «О психиатрической помощи», постановлением может продлить госпитализацию. В дальнейшем решение о продлении госпитализации лица, госпитализированного в медицинскую организацию, оказывающую психиатрическую помощь в стационарных условиях, в недобровольном порядке, принимается судьей ежегодно. Все эти действия должны иметь отражение в истории болезни. Если же основания для недобровольной госпитализации потеряли актуальность, пациент может продолжить терапию в добровольном порядке, о чем с него берется информированное согласие на госпитализацию и лечение, либо пациент может отказаться от продолжения терапии, что также должно иметь отражение в истории болезни. Оформляется письменный отказ от лечения пациента. Если же пациент не пожелал сделать письменный отказ от госпитализации, то лечащий врач оформляет это дневниковой записью, заверенной заведующим отделением, либо в выходные дни она фиксируется дополнительно подписью медицинской сестры. В этом случае в дневниковой записи указывается, что пациент предупрежден о возможных последствиях отказа.

Следует отметить, что 15.09.2015 был введен в действие Кодекс административного судопроизводства Российской Федерации (КАС РФ). Он вывел дела о недобровольном психиатрическом освидетельствовании и недобровольной госпитализации из сферы действия Гражданского процессуального кодекса России (ГПК РФ) и перевел их в разряд административных дел. Новый кодекс упорядочил процедуру судебного контроля недобровольной госпитализации, конкретизировал перечень и содержание представляемых в суд документов, восполнив тем самым пробелы, существовавшие в законе «О психиатрической помощи» и ГПК РФ. Соответственно этому значительно вырос круг обязанностей психиатрического стационара и судебных органов.

Можно отметить нововведения:

● Заключение комиссии о необходимости пребывания лица в психиатрическом стационаре призвано стать более емким и доказательным. Помимо диагноза и описания состояния лица оно должно содержать критерии, по которым было установлено психическое расстройство, изложение конкретных особенностей поведения лица, страдающего психическим расстройством, на основании которых принято решение о необходимости недобровольной госпитализации.

Согласно КАС РФ, административное исковое заявление о недобровольной госпитализации пациента (в случае, если комиссия врачей-психиатров по правилам закона «О психиатрической помощи» признает такую госпитализацию обоснованной) должно подписываться непосредственно руководителем медицинской организации или его заместителями. Согласно ч. 3 ст. 275 КАС РФ, в заявлении должны быть указаны сведения, предусмотренные п. 1–3, 5 и 8 ч. 2 ст. 125 КАС РФ:

– наименование суда (по месту нахождения медицинской организации), в который подается заявление, наименование медицинской организации, место ее нахождения, сведения о госрегистрации; Ф.И.О. представителя, его почтовый адрес, сведения о высшем юридическом образовании, если заявление подается представителем, номера телефонов, факсов, адреса электронной почты медицинской организации, его представителя;

– Ф.И.О. пациента, его место жительства или место пребывания, дата и место рождения (если известны); номера телефонов, факсов, адреса электронной почты (если известны);

– содержание требований к пациенту как к административному ответчику и изложение оснований и доводов, посредством которых медицинская организация (административный истец) обосновывает свои требования (п. 5 ч. 2 ст. 125 КАС РФ);

– иные сведения (п. 8 ч. 2 ст. 125 КАС РФ);

– установленные федеральным законом (законом «О психиатрической помощи») основания для недобровольной госпитализации пациента;

– ссылки на заключение комиссии врачей и иные данные, обосновывающие эти сведения.

К административному исковому заявлению согласно ч. 4 ст. 275 КАС РФ должны прилагаться:

а) заключение комиссии врачей-психиатров о необходимости пребывания пациента в психиатрическом стационаре. Заключение должно быть мотивированным и надлежащим образом оформленным. В нем указываются: диагноз психического расстройства; тяжесть психического расстройства; критерии психического расстройства; описание общего состояния и поведения пациента; иные материалы, с учетом которых принято решение о помещении пациента в психиатрический стационар в недобровольном порядке;

б) документы, на основании которых составлено заключение комиссии, свидетельствующие об отказе пациента от госпитализации в добровольном порядке;

в) мотивированное и надлежащим образом оформленное заключение комиссии врачей-психиатров о том, позволяет ли лицу его психическое состояние лично участвовать в судебном заседании, в том числе в помещении суда.

Заявление и документы могут быть направлены заказным письмом с уведомлением о вручении или иным способом, позволяющим суду убедиться в получении адресатом копий заявления и документов (ч. 7 ст. 125 КАС РФ). В случае, если другим лицам, участвующим в деле, копии заявления и приложенных к нему документов не были направлены, в суд представляются их копии, а при необходимости также копии для прокурора.

● При поступлении административного искового заявления о недобровольной госпитализации судья должен незамедлительно вынести определение о принятии его к производству и о продлении пребывания лица в психиатрическом стационаре на срок, необходимый для рассмотрения заявления.

● При отсутствии у гражданина, в отношении которого решается вопрос о госпитализации в недобровольном порядке, представителя, суд назначает ему адвоката в качестве представителя.

● Впервые в законодательство, регулирующее рассмотрение дел данной категории, введена норма, предусматривающая обстоятельства, которые необходимо выяснить суду при рассмотрении дела (их четыре, они перечислены в ч. 1 ст. 278 КАС РФ).

● Мотивированное решение суда должно быть изготовлено в день принятия решения, копии решения суда вручаются под расписку лицам, участвующим в деле, в том числе пациенту, и их представителям или направляются им незамедлительно после изготовления решения.

● Процедура подачи документов в суд и рассмотрения дел о недобровольной госпитализации и о продлении ее сроков теперь едина.

● КАС РФ устранил имевшееся противоречие между ч. 3 ст. 35 закона «О психиатрической помощи» и положениями ГПК РФ, которые устанавливали соответственно 10-дневный и 30-дневный срок подачи апелляционной жалобы на принятое судом решение по делу о недобровольной госпитализации. КАС РФ (ч. 6 ст. 298) «принял сторону» закона «О психиатрической помощи».

● Возникло противоречие между нормами закона «О психиатрической помощи» и КАС в отношении личного участия пациента в судебном заседании. Закон «О психиатрической помощи» не позволяет рассматривать дело о недобровольной госпитализации заочно, если только сам пациент не выступит с заявлением о рассмотрении дела в его отсутствие. Личное участие пациента в деле, согласно закону «О психиатрической помощи», не зависит от состояния его здоровья и обеспечено возможностью проведения выездного заседания суда непосредственно в лечебном учреждении. Нормы КАС позволяют провести заочное рассмотрение дела.

● Закон «О психиатрической помощи» предусматривает обязательное участие прокурора в рассмотрении дела о недобровольной госпитализации, в то время как КАС говорит о том, что отсутствие надлежащим образом извещенного прокурора не является препятствием к рассмотрению дела.

● Согласно КАС, резолютивная часть судебного решения должна содержать указание на порядок и срок исполнения решения суда, на немедленное исполнение решения суда, если оно обращено судом к немедленному исполнению. Однако КАС наделяет правом просить суд обратить решение к немедленному исполнению только административного истца, т. е. больницу, пациент такого права лишен.

Руководитель юридической службы НПА России Ю. Н. Аргунова рекомендует при разрешении коллизий между законом «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» и КАС РФ, в том числе в отношении права пациента лично участвовать в судебном заседании, руководствоваться позицией Конституционного суда РФ, сформулированной им в Определении от 8 ноября 2005 г. № 439-О: «Разрешение в процессе правоприменения коллизий между различными правовыми актами должно осуществляться исходя из того, какой из этих актов предусматривает больший объем прав и свобод граждан и устанавливает более широкие их гарантии».

Работа с историей болезни начинается с титульного листа, все графы которого должны быть заполнены в процессе госпитализации. Начинается заполнение медицинской сестрой приемного покоя. На титульном листе медицинская сестра делает запись о результатах осмотра пациента на педикулез, отмечается температура тела, артериальное давление, рост и масса тела пациента. Указываются время и дата поступления пациента в отделение. Необходимо заполнить графу, в какое отделение и какую палату поступает пациент. В графе 1 заполняются паспортные данные больного, подтверждающиеся гражданским паспортом пациента. В соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 № 152 ФЗ «О персональных данных» у пациента, поступающего в добровольном порядке, берется информированное согласие на обработку персональных данных. Без документов пациент принимается в отделение лишь по неотложным показаниям. На титульном листе указывается, что личность пациента не установлена. О таких пациентах в течение суток должна подаваться информация в территориальные отделения внутренних дел, с точным описанием внешности, а лучше с фотографией пациента. В графе 2 титульного листа указывается пол, в графе 3 – возраст, в графе 4 – постоянное место жительства, в графе 5 – место работы, профессия и должность. На основании статьи 94 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в истории болезни должна находиться информация о номере, серии паспорта, дате и месте рождения, месте постоянного жительства и регистрации, номере полиса обязательного медицинского страхования (ОМС), страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС) в системе обязательного пенсионного страхования пациента. Так как в существующем бланке истории болезни нет соответствующих граф, целесообразно данную информацию скопировать и вклеить. В графах 6, 7 указывается, кем направлен пациент, госпитализирован ли по экстренным показаниям или в плановом порядке. Здесь указывается пункт статьи 29 закона «О психиатрической помощи» о недобровольной госпитализации. Начиная с графы 8, информация заполняется дежурным и/или лечащим врачом. Также дежурный и/или лечащий врач заполняет графы группы крови и резус-фактора. Если они не определяются при поступлении, то это и указывается в этих графах. В обязанности дежурного и/или лечащего врача входит заполнение раздела, касающегося побочных действий и непереносимости лекарственных препаратов.

Ведение истории болезни возлагается на лечащего врача. Назначает лечащего врача заведующий отделением с учетом квалификации и текущей нагрузки на специалиста (информация об этом выносится на титульный лист истории болезни). Однако пациент может высказать пожелание о выборе или замене лечащего врача, также и врач может отказаться от ведения конкретного пациента по согласованию с заведующим отделением, если это не угрожает жизни и здоровью пациента и окружающих (статья 70 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Лечащий врач начинает с первичного осмотра.

Первичный осмотр включает в себя несколько разделов. Начинается первичный осмотр с жалоб пациента. В дальнейшем лечащий врач описывает несколько разделов анамнеза. Информацию при сборе анамнеза лечащий врач должен получать из многих источников. Прежде всего, это субъективный анамнез со слов пациента, затем информацию можно получать от близких родственников, сослуживцев, знакомых пациента (с условием соблюдения правил врачебной тайны). Наиболее объективной зачастую является информация, полученная из имеющейся медицинской документации, различных документов (например, трудовая книжка, имеющиеся характеристики с работы, награды и т. п.), в некоторых случаях – фотографии и видеоматериалы в различные возрастные периоды (например, при заболеваниях, связанных с расстройством пищевого поведения, либо спорных половых состояниях). Анамнез заболевания в первичном осмотре должен включать основные данные развития заболевания, которые позволят провести предварительный диагностический процесс.

Анамнез жизни пациента содержит данные о перенесенных заболеваниях и их терапии в течение жизни (если есть возможность, необходимо ознакомиться с медицинской документацией). Анамнез жизни должен содержать биографические данные, которые позволяют прямо или косвенно оценить личностные характеристики пациента. Важно, чтобы у врача не осталось незаданных вопросов. Не на все вопросы врач может получить ответы, но важно, чтобы он попытался выяснить, насколько это возможно, все жизненные события, которые могут иметь отношение к диагностическому процессу. В этой связи важна информация об увлечениях, вредных привычках, образовании, профессии, семье пациента. Весьма важным является сбор наследственного анамнеза. Желательно, чтобы он был отражен в графическом варианте (составление генеалогического древа). Прежде всего, необходимо выяснить, имеется ли заболеваемость психическими расстройствами (в том числе наркологическая отягощенность либо злоупотребление психоактивными веществами и алкоголем, что зачастую может маскировать течение психических заболеваний). Также важна информация о личностных характеристиках близких родственников, их социальных проблемах (суицидах, судимостях). Анамнестические сведения желательно выстраивать в хронологической последовательности, обозначая годы и возраст пациента в период ключевых событий его жизни (если это возможно). В первичный осмотр также включаются еще ряд разделов анамнеза.