Психиатрия и психосоматика. Учебник для последипломного образования

Норма КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТИ – это доверительность отношений, основанная на неразглашении информации. Иными словами, информация, предоставляемая пациентом медицинскому работнику или полученная медицинским работником в результате обследования, не может быть передана другим лицам без разрешения пациента. Норма конфиденциальности оправданна как с точки зрения принципа автономии, который она выражает, так и с точки зрения производимых ею последствий. Она дает возможность удовлетворить потребность пациента в защите информации от третьих лиц, повышает уровень доверия врачу, способствует более полному предоставлению необходимых сведений, реализации требования взаимной честности и достижения целей диагностики и лечения. Хотя конфиденциальность зафиксирована во всех кодексах медицинской этики, она, к сожалению, нарушается практически повсеместно. К тому же некоторые законы устанавливают пределы конфиденциальности и требуют от врачей сообщения информации о пациентах, независимо от согласия последних (например, органам следствия, суду и т. п.).

Основой для нормы ЛОЯЛЬНОСТИ являются принципы уважения автономии и позитивного благодеяния. Лояльность врача, т. е. его верность долгу, добросовестность в исполнении явных или подразумеваемых обещаний способствовать благополучию пациента, проистекает из ролевых отношений, которые устанавливаются между врачом и пациентом. Конфликтные ситуации возникают тогда, когда в этих отношениях появляются интересы третьих лиц: родителей (при лечении детей и подростков), социальных институтов (например, правоохранительных органов), студентов (в процессе обучения в клинике). В этих случаях этическое решение зависит от значимости тех или иных отношений.

Норма профессиональной КОМПЕТЕНТНОСТИ заключает в себе адресованное врачу требование овладеть специальными знаниями и искусством врачевания. Без этого условия медицинская деятельность недопустима и вредна, какими бы благими намерениями она ни оправдывалась. Кроме того, эта норма призывает врача не выходить за границы своей специальности, оставаясь на твердой почве научных знаний и опыта, которыми располагает клиническая психиатрия.

Норма ПРАВДИВОСТИ предполагает обязанность и медика, и пациента говорить правду. В защиту этой нормы можно привести следующие аргументы. Обязанность говорить правду есть проявление нашего уважения к другим. В медицине оно находит выражение в уважении к автономии, являющемся основанием стандарта информированного согласия. Согласие не может быть автономным, если оно не опирается на правдивую информацию. Будучи вовлечен в терапевтические и исследовательские отношения, пациент становится участником своего рода социального договора, дающего особое право на правдивые сведения о диагнозе, прогнозе, процедурах и т. п. Точно так же и врач имеет право на получение правдивой информации от пациента. Правдивость в отношениях необходима для успешного терапевтического взаимодействия и сотрудничества.

Говорить или не говорить пациенту правду о его заболевании, сформулированную в научном медицинском диагнозе? Эта проблема существует не только в психиатрии, но и во всей медицине в целом, наиболее часто в онкологии, но в психиатрии она встречается гораздо чаще, затрагивая и правовые, и этические положения. Что сказать больному шизофренией о его диагнозе и перспективах жить в дальнейшем без лекарств, больному с начальной формой болезни Альцгеймера о его перспективах сохранения памяти, депрессивному пациенту, интересующемуся возможностью рецидивирования, родителям, которые расспрашивают о перспективах умственного развития ребенка с врожденной церебральной недостаточностью? Перед врачом-психиатром встают две проблемы.

С одной стороны, он знает и может назвать нозологический диагноз, при этом он не всегда уверен в том, как заболевание будет протекать в дальнейшем. С другой – он понимает, что от него часто хотят услышать слова успокоения, и возникает тенденция не говорить правды или сообщать небольшую часть правды, предполагая, что точная информация только навредит пациенту, особенно учитывая стигматизированность многих диагнозов. В опросах врачей-психиатров тридцатилетней давности (Телешевская М. В., 1983) 90 % опрошенных (!) заявили, что больному не следует сообщать диагноз, говорить ему о трудностях лечения и возможных осложнениях. Но и в сегодняшней России сохраняются, хоть и в меньших размерах, те же взгляды – до 55 % врачей считают закрытость информации оправданной (Евтушенко В. Я., 2004; Перехов А. Я., 2007). Часто ссылаются при этом на необходимость соблюдения врачебной тайны, что нелепо, поскольку врачебная тайна – это обязанность врача хранить молчание о больном перед другими лицами, а не перед самим пациентом, и это касается не этической проблемы правдивости, а проблемы конфиденциальности. В обыденной жизни большое количество пациентов при выписке из стационаров не получают вообще никакой информации о своем диагнозе, многие – крайне расплывчатую, неточную. Почти никто не имеет на руках выписок из истории болезни, в лучшем случае – информацию для амбулаторного психиатра о диагнозе в виде шифра МКБ-10, что напоминает шпионскую переписку между врачами. При этом в оправдание приводятся резко преувеличенные правовые положения о закрытости информации для тяжелобольных пациентов. Часто на самом деле это прикрывает нежелание врача тратить время и силы на написание эпикриза, подробную беседу с больным, аргументацию своего диагноза, а также атавистический страх, задержавшийся со времен тоталитарной власти, по принципу «как бы чего не вышло плохого…». В этом проявляется нежелание брать на себя ответственность за морально-этические и правовые проблемы конкретного пациента. Другое объяснение сокрытия диагноза связано с господствующим в российской государственной психиатрии принципом патернализма, когда все психически больные воспринимаются «неразумными детьми» и отношения строятся, как в трансактном анализе Э. Берна по типу «врач – мудрый родитель» и «пациент – ребенок». Ведь взрослый (врач) лучше знает, как жить его пациенту, на что ориентироваться в социальной и личной жизни. Больной же должен принимать на веру и без вопросов все, что говорит врач, фактически он навязывает пациенту определенные убеждения и ценности, при этом ориентируясь на собственные существующие разрешения и табу («Я бы лично не хотел знать, что у меня неоперабельный рак или верифицированный диагноз неизлечимой болезни Альцгеймера…»). Существует и целая система моральных оправданий такого подхода: информация о диагнозе может ухудшить психическое состояние пациента, вызвать у него депрессию, спровоцировать самоубийство. «Обман во благо» с этой точки зрения – большое благодеяние. Однако нарушение психиатрами этических норм правдивости гораздо чаще несет в себе выраженный тройной вред: а) доставляя моральные страдания больному в связи с унижением его человеческого достоинства; б) потворствуя ксенофобическим настроениям в отношении лиц с психическими расстройствами, закрепляя их отчуждение в обществе; в) выделяя психиатрию, может быть, наряду с онкологией в дегуманизированную часть медицины. Нарушение нормы правдивости может быть оправданно, когда она вступает в противоречие с другими обязанностями, имеющими приоритет в конкретной ситуации. Кроме того, пациент сам может наложить ограничения на сообщение ему медицинской информации по мотивам абсолютного доверия врачу или нежелания узнать плохие вести. В таких случаях «право больного знать» сочетается с его «правом не знать». В современной психиатрии все больше начинает преобладать не патерналистский тип взаимоотношений, а партнерский, предполагающий общение на уровне «взрослый – взрослый», когда врач фактически является специалистом, предлагающим услугу, а пациент – ее потребителем. Но в определенных ситуациях эти взаимоотношения тоже могут оказаться этически уязвимыми. Например, незаинтересованный врач может холодно и отстраненно сообщать диагноз, совершенно не интересуясь последствиями, выступив как какой-то механизм по типу компьютера. Поэтому наиболее этичным является принцип сотрудничества, который начинается с общения по типу «взрослый – взрослый», но при необходимости продолжается как «врач – родитель» – «пациент – взрослый» (при этом врачом сообщаются с заинтересованностью все дополнительные сведения о диагнозе и его последствиях, т. е. читается микролекция). Важно, чтобы предоставление информации не превращалось в безликую формальную процедуру, а осуществлялось в процессе заинтересованного общения в виде беседы, разъяснения, убеждения, поиска компромиссов. Практически всегда психически больные ждут от врача информацию о своей болезни. Часто это выражается в форме вопросов о том, каков диагноз. Но в действительности их интересует не медицинская терминология, а объяснение сути происходящего с ними. Сведения должны излагаться достаточно простым и понятным языком, не отягощенным специальными терминами. Не исключено постепенное «дозирование» информации небольшими порциями, с учетом эмоционального состояния больного, его толерантности к подобным сведениям. Возможно использование современных классификаций психических расстройств, которые иногда пренебрегают чисто научно-медицинским подходом в угоду социальному и частично дестигматизируют некоторые «одиозно страшные» диагнозы, позволяя заменять шизофрению на шизоаффективные психозы и шизотипическое расстройство, истерический невроз – на конверсионный, психопатии – на расстройства личности и т. д. Психически больные должны получать правдивую информацию о своем диагнозе как в устной, так и в письменной форме, за исключением только тех пациентов, которые по своему психическому состоянию не понимают значения своих действий или не могут собой руководить.

В 1977 г. ВПА утвердила Гавайскую декларацию, в которой устанавливались этические нормы психиатрической практики, она была модернизирована в Вене в 1983 г.

1. Целью психиатрии является лечение психических заболеваний и улучшение психического здоровья. Используя все свои возможности, в соответствии с полученными научными знаниями и принятыми этическими принципами, психиатр должен служить высшим интересам пациента, а также заботиться об общем благе и справедливом размещении ресурсов здравоохранения. Достижение этих целей требует непрерывных исследований и постоянного обучения здравоохранительного персонала, пациентов и общественности.

2. Каждый психиатр должен предложить пациенту лучшую из находящихся в его распоряжении и соответствующих его знаниям терапий и, если это принято, должен лечить пациента заботой и уважением, достойными всякого человека. Если психиатр несет ответственность за лечение, которое проводят другие врачи, он должен осуществлять квалифицированное руководство ими и их обучение. В случае потребности или по обоснованной просьбе пациента психиатр должен обратиться за помощью к своему коллеге.

3. Психиатр должен стремиться к таким отношениям с пациентами, которые основываются на взаимном согласии. В оптимальном варианте это требует доверия, конфиденциальности, сотрудничества и взаимной ответственности. С некоторыми пациентами установление таких взаимоотношений может быть невозможным. Тогда контакт должен быть установлен с родственниками или другими людьми, близкими пациенту. Если взаимоотношения установлены не в терапевтических, а в целях судебной психиатрии или иных, их природа должна быть подробно объяснена заинтересованным лицам.

4. Психиатр должен проинформировать пациента о природе его заболевания, терапевтических процедурах, включая различные альтернативы, и о возможных последствиях. Такую информацию следует излагать в тактичной форме, пациенту должна быть предоставлена возможность выбора между необходимыми и доступными методиками.

5. Никакое лечение не должно осуществляться против воли пациента, если только из-за психического заболевания он не может сформировать своего мнения о том, что послужит ему в высших интересах, а также если без данного лечения вероятно появление серьезного вреда для пациента или других лиц.

6. Как только показания для принудительного лечения исчезают, пациент должен быть освобожден от такового, а для осуществления дальнейшей терапии врач должен получить добровольное согласие пациента. Психиатр должен проинформировать пациента и/или его родственников или других близких лиц о существовании механизмов обжалования задержания и любых других жалоб, связанных с благополучием пациента.

7. Психиатр никогда не должен использовать свои профессиональные возможности для оскорбления достоинства и нарушения прав какого-либо индивида или группы и никогда не должен позволять неприемлемым личным желаниям, чувствам, предрассудкам или убеждениям влиять на лечение. Психиатр ни в коем случае не должен использовать приемы своей профессии, если психическое заболевание не было подтверждено. Если пациент или третьи лица требуют действий, которые противоречат научным знаниям или этическим принципам, психиатр должен отказаться от сотрудничества с ними.

8. Что бы ни было сказано пациентом или что бы ни было записано в течение обследования или лечения, это должно быть конфиденциально, если только пациент не освободил психиатра от такого обязательства или если раскрытие информации необходимо для предотвращения причинения серьезного вреда пациенту или другим лицам. В этом случае, однако, пациент должен быть проинформирован о нарушении конфиденциальности.

9. Для умножения и распространения знаний по психиатрии необходимо участие пациента. Однако должно быть получено информированное согласие на демонстрацию пациента перед аудиторией и, если возможно, на использование истории болезни для научной публикации. При этом должны быть предприняты все разумные меры в целях сохранения достоинства и анонимности пациента, защиты его личной репутации. Участие пациента должно быть добровольно после получения полной информации о целях, процедурах, опасностях и неудобствах исследовательского проекта, а также всегда должно сохраняться разумное соотношение между предполагаемыми опасностями, неудобствами и пользой исследования. Каждый участник клинического исследования должен пользоваться всеми правами пациента. Для детей и других пациентов, которые не могут сами дать информированное согласие, таковое должно быть получено от ближайшего родственника. Каждый пациент или участник исследования волен отказаться по любым причинам и в любое время от любого добровольного лечения и от любой учебной или исследовательской программы, в которой он участвует. Этот отказ, как и несогласие включиться в программу, никак не должны влиять на усилия психиатра, направленные на оказание помощи пациенту или участнику.

10. Психиатр должен остановить все терапевтические, учебные или исследовательские программы, которые могут войти в противоречие с принципами настоящей Декларации.

В 1996 г. на Х Конгрессе ВПА была принята Мадридская декларация, которая наметила этические ориентиры в новых ситуациях. Было указано, что причинами усиления интереса к вопросам этики в психиатрии являются:

а) движение «потребителей медицинских услуг»;

б) неистовые и непрекращающиеся нападки со стороны антипсихиатрического движения;

в) традиционный имидж врача, манипулирующего несчастной жертвой в процессе лечения;

г) злоупотребление психиатрией в политических целях;

д) проблемы конфиденциальности и открытости психиатров, которые они могут гарантировать пациентам;

е) резкое усиление значения юриспруденции в практической психиатрии;

ж) усиление влияния на психиатрию социологии, психологии, теологии и философии.

СПЕЦИФИКА ПСИХИАТРИЧЕСКОЙ ЭТИКИ(по Тихоненко В. А., 1997)

1. Психиатрия имеет дело с социально функционирующей личностью. Психиатрия вступила в сферу обыденных человеческих отношений, достигнув условной границы между здоровьем и болезнью, нормой и патологией. Возник риск расширительного толкования понятия психической патологии, гипердиагностики психических заболеваний, что часто поддерживается требованием общества конкретных заключений и практических мер.

2. Профессиональная этика требует от психиатра предельной честности, объективности и ответственности при вынесении заключений о психическом состоянии, с опорой на принцип «презумпции психического здоровья».

3. Диагноз психического расстройства несет в себе такую негативную социально-этическую нагрузку, которой не имеет никакой другой клинический термин в медицине. Люди, признанные психически больными, неизбежно попадают в особую категорию ущемленных в моральном и социальном аспекте.

4. Этическая задача – повышение толерантности общества к лицам с психическими отклонениями, преодоление предвзятости, отчуждения, а также регулирование социальных санкций в их отношении.

5. Явное отличие от других медицинских дисциплин – применение к некоторым больным недобровольных мер принуждения и даже насилия. Ситуация значительно усложняется, если болезнь проявляется не грубыми и очевидными для всех нарушениями, а нерезко выраженными признаками при формально организованном поведении.

6. Этическая задача – ограничение сферы принуждения при оказании психиатрической помощи до пределов, определяемых медицинской необходимостью, что служит гарантией соблюдения прав человека.

7. Пациенты в психиатрии образуют широкий континуум – от тяжелобольных, которые не могут самостоятельно не только защитить, но и выразить свои интересы, до тех, которые по личностной автономии, ответственности, интеллектуальному развитию, правовому и нравственному сознанию не уступают врачу-психиатру (а часто и превосходят его).

8. Важной задачей является установление оптимальных взаимоотношений врача и пациента, способствующих реализации интересов больного с учетом конкретной социальной ситуации. В психиатрии этическими признаются все виды взаимодействия: традиционные – патерналистские по отношению к тяжелобольным и находящимся в критическом положении; партнерские по отношению к сохранным больным; оптимальным следует признать в большинстве случаев совещательную модель или модель сотрудничества.

9. Психиатрия призвана выполнять двуединую функцию защиты интересов больного и интересов общества. Противоречивость этого требования следует из возможного несовпадения личных и общественных интересов. Возможные конфликты:

1) поведение больного противоречит его объективным интересам;

2) поведение больного противоречит общественным интересам;

3) общество наносит ущерб интересам больного.

10. Психиатрическая этика стремится к достижению баланса интересов больного и общества на основе ценности здоровья, жизни, безопасности и благополучия граждан.

В последние годы приняты значимые решения по этическим проблемам (ВПА, 1999 г., 2005 г., 2011 г.).

1. ЭВТАНАЗИЯ. Психиатр должен понимать, что представления пациента могут быть искажены психическим заболеванием, например, депрессией. В этом случае помощь заключается в лечении болезни. Психиатры не должны участвовать в процедурах эвтаназии и не должны поддерживать законодательные инициативы по легализации эвтаназии.

2. ПЫТКИ. Психиатры не должны принимать участия в любой физической и психологической пытке, даже если от них это требуют власти.

3. СМЕРТНАЯ КАЗНЬ. Ни при каких обстоятельствах психиатры не должны участвовать в юридически принятых наказаниях или в оценке дееспособности тех, которым назначена смертная казнь.

4. СЕЛЕКЦИЯ ПОЛА. Ни при каких обстоятельствах психиатры не могут участвовать в принятии решения о прекращении беременности с целью селекции пола.

5. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ОРГАНОВ. Психиатры не должны выступать в качестве уполномоченных при принятии решений, касающихся пациентов (и доноров, и реципиентов), или использовать психотерапевтические навыки для влияния на принятие решения.

6. СРЕДСТВА МАССОВОЙ ИНФОРМАЦИИ. Психиатры должны представлять психически больных таким образом, чтобы не ущемлять их достоинство, не допустить вмешательства в частную жизнь, уменьшить стигматизацию и дискриминацию: психиатры должны достойно представлять психиатрию как профессию; психиатры не должны делать заявлений касательно предполагаемой психической патологии у кого-либо.

7. ДИСКРИМИНАЦИЯ НА ЭТНИЧЕСКОЙ И КУЛЬТУРАЛЬНОЙ ПОЧВЕ. Дискриминация психиатрами лиц с психическими расстройствами на основе их этнической принадлежности или культуры (включая религию), как непосредственная, так и с участием третьей стороны, является неэтичной. Психиатры не должны участвовать или поддерживать, ни прямо, ни опосредованно, никакие действия, связанные с этническими чистками.

8. ГЕНЕТИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТИРОВАНИЕ. Психиатры должны учитывать, что использование генетической информации не ограничено индивидом, от которого она получена, и что раскрытие информации может оказать негативное и разрушительное действие на семью и сообщество. Генетическое консультирование относительно планирования семьи или прерывания беременности должно производиться с учетом системы ценностей пациента.

9. ФАРМАКОИНДУСТРИЯ. Принимая по любым профессиональным или личным мотивам поддержку со стороны фармакоиндустрии, психиатры ни в коем случае не должны отказываться от выполнения своей основной обязанности – заботиться о благополучии пациентов. При проведении клинических испытаний психиатры должны обеспечить, чтобы пациенты поняли все аспекты, касающиеся исследований лекарственных препаратов, и давали свое согласие на основе полной информированности; следует учитывать научную ценность проекта и его соответствие этическим стандартам.

10. ГРАНИЦЫ МЕЖДУ ВРАЧОМ И ПАЦИЕНТОМ. Доверительные отношения с пациентом, стирание границ не дают разрешения извлекать выгоду и преимущества, манипулировать сексуальными страхами и желаниями. Наличие сексуального элемента во взаимоотношениях с пациентом, попытки соблазнения совершенно недопустимы.

11. РЕГУЛИРУЕМАЯ ПСИХИАТРИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ. Если регулируемая психиатрическая помощь не является компонентом общей политики здравоохранения, основанной на равенстве прав и общей доступности медицинских услуг, она становится препятствием на пути использования пациентами соответствующих возможностей лечения. Из-за разнообразия и сложности болезней, а также из-за имеющейся душевной болезни, в рамках частной системы страхования психиатрические пациенты могут страдать от дискриминации. При этом лечение душевного заболевания может проходить в худших условиях страхования, чем лечение другого расстройства. В психиатрии лечащие врачи должны ставить благополучие своих пациентов выше заботы о расходах. Психиатры должны отвергать подходы, оправдывающие неравенство пособий и других выплат разным группам больных, и всеми средствами отказываться от работы в условиях дискриминации какой-либо группы пациентов.

12. ЭТИКА ПСИХОТЕРАПИИ. С этической точки зрения недопустимо применять лечебные процедуры, в отношении которых не существует специальных показаний и доказательств их эффективности и безопасности. Это общее правило относится и к психотерапии. Психотерапия представляет собой важный способ лечения душевных заболеваний и как компонент всякого медицинского вмешательства, и как специфический вид терапии при некоторых расстройствах. Эффективность и безопасность психотерапии должны оцениваться точно так же, как и эффективность и безопасность любого другого лечения в медицине, т. е. должны существовать критерии показаний, эффективности, безопасности и контроля качества. Учитывая сложность и интимность психотерапевтической работы, необходимо рассмотреть целый спектр оценок результатов психотерапии, включая позитивное влияние лечения на здоровье. На применение психотерапии должно быть получено информированное согласие, особенно в тех случаях, когда пациент полностью понимает выгоду и возможный риск лечения. Информирование пациента должно быть частью начальной стадии процесса терапии. Всякий раз, когда есть медицинские показания для комбинирования психо- и фармакотерапии, следует объяснить это пациенту и предложить именно такое лечение. Ни в коем случае нельзя ограничиваться одной психотерапией, когда для лечения пациента необходима и фармакотерапия. Необходимо уважать конфиденциальность. Пациенты, проходящие курс психотерапии, имеют право знать о возможностях раскрытия информации, полученной в ходе психотерапии, третьим сторонам, например, в целях исследования, страхования или семейной терапии. Только те психиатры могут использовать психотерапию, которые прошли специальное обучение по применению психотерапевтических техник.

В России «Кодекс профессиональной этики психиатра» был принят впервые в 1994 г. на пленуме правления Российского общества психиатров. Принятие этического кодекса, безусловно, важное событие в жизни отечественного психиатрического сообщества, которое свидетельствует о достижении им определенного уровня морального самосознания и отвечает потребности моральной саморегуляции.

Необходимо отметить, что задачи и функции «Кодекса профессиональной этики психиатра» не сводятся к задачам и функциям иных нормативных, в частности правовых, актов.