Психиатрия и психосоматика. Учебник для последипломного образования

Рис. II.1.2. Патология чувственного познания

Патология ощущений

А. Патологическое изменение порогов чувствительности

Понижение порогов чувствительности проявляется психической гиперестезией – резким усилением восприимчивости при воздействии обычных или даже слабых, нередко индифферентных раздражителей. Привычные свет, звук, запах, вкус, прикосновение ощущаются крайне интенсивными, болезненными, а иногда невыносимыми для больного, часто отмечаются раздражительность, несдержанность, гневливость, душевный дискомфорт.

◆ Встречается на начальных этапах развитиянепароксизмальных помрачений сознания (делирий, аменция, онейроид), острых психотических состояний (острые галлюциноз, параноид и др.), при многихневротических синдромах, абстиненции, в состоянии острой интоксикациинекоторыми веществами (опиатами, гашишем, циклодоломи т. п.).

Повышение порогов чувствительности имеет два варианта.

Психическая гипестезия – значительное снижение восприимчивости к действующим раздражителям. Для больного окружающий мир становится блеклым, теряет яркость, красочность, звуки – отчетливость (доносятся глухо), голоса – индивидуальные особенности (как бы нивелируются), пища – вкус, ароматические вещества – запах, болевая чувствительность падает (например, пациентка жалуется, что находится как будто «под стеклянным колпаком, а весь мир – за его пределами», звуки доносятся глухо, «как из-под воды, если нырнуть в ванне», «солнечные лучи проникают через этот колпак неяркими, все вокруг блеклое, окружающий мир тусклый, как будто прямо смотришь через пыльное немытое стекло»). Или пациент жалуется на ощущение, что он «как мертвый», окружающий мир видится «как осенью в пасмурный дождливый день, как сквозь туман».

◆Встречается при оглушенности, ряде депрессивных и субдепрессивных (депрессивно-дереализационных и депрессивно-деперсонализационных) состояний, истерических феноменах, в структуре развернутой картины онейроида, некоторых вариантах делирия, алкогольном и наркотических опьянениях, в наркотической стадии (стадии сна).

Психическая анестезия – полная нечувствительность одного или нескольких анализаторов при формальной анатомо-физиологической сохранности: психическая амблиопия (слепота), психическая аносмия (нечувствительность к запахам), психическая агейзия (утрата чувства вкуса), психическая глухота, психическая тактильная и болевая анестезия (аналгезия).

◆Встречается при сопоре и коме, истерических невротических синдромах.

Б. Сенестопатии – неопределенные, нередко трудно локализуемые, часто мигрирующие, диффузные, неприятные, беспредметные, крайне тягостные ощущения, проецируемые внутрь телесного «Я». Пациенты нередко прибегают к их образному обозначению: обозначают их как «стягивание», «жжение», «разливание», «щекотание» и т. п.

По содержанию сенестопатии делятся на:

● патологические термические ощущения («жжет», «печет», «леденит»);

● патологические ощущения движения жидкостей («пульсация», «переливание», «откупоривание и закупоривание сосудов» и т. п.);

● циркумскриптные (сверляще-разрывающие, жгуче-болевые);

● ощущения передвижения, перемещения тканей («сливание», «переворачивание», «расслоение» и т. п.);

● патологическое ощущение натяжения.

Наиболее часто сенестопатии локализуются в области головы, мозга, реже – в области грудной клетки и брюшной полости, редко – в районе конечностей. Часто их локализация меняется, что связано со склонностью сенестопатии к миграции.

Например, больная жалуется на болезненные, крайне неприятные ощущения в области головы, при этом чувствует «как мозг сжимается железными пальцами и как кровь перетекает из левой половины головы в правую». Другой больной – на «точечные мигрирующие колющие иголками боли» в области волосистой части головы, ощущение, что «на голове как будто шапка надета», мигрирующие ощущения жжения, «жужжания» в грудной и поясничной областях спины, перемещающиеся в область передней стенки грудной клетки, затем в область обоих бедер, «иногда возникает ощущение в мышцах, как будто током бьет, перемещающееся из нижних конечностей на туловище и обратно».

Другой больной жалуется на крайне неприятное, трудно описываемое словами ощущение в области макушки, жжение, «сверление», боли в мышцах обеих стоп, ощущение, что при каждом шаге чувствует, «как раздавливаются эти больные мышцы на стопах», «болезненный докучающий спазм» в области шеи, левого глазного яблока, сердца, при этом «немеет левая рука, левая половина лица», чувствует свой кишечник, «как он работает – сжимается и разжимается, периодически охватывается спазмами по всему животу», покалывает, тянет.

Сенестопатии следует отличать от проявлений соматической патологии и парестезий.

Неприятные ощущения при патологии внутренних органов имеют периферическое происхождение и появляются в результате прорыва интероцепции в сознание за счет усиленного раздражения патологическим процессом соответствующих рецепторных зон внутренних органов. Для них характерны локализованность, стереотипность содержания, связь с анатомическими границами и топографией органов. Довольно часто отмечается проекция в соответствующие зоны Захарьина – Геда, в которых выявляется тактильная и болевая гиперестезия. Нередко возникновение этих ощущений патогенетически обусловлено (например, алгии из-за нарушения диеты при гепатохолецистите или «голодные» боли при некоторых вариантах язвенной болезни желудка).

Например, при эрозивном гастрите пациентка жалуется на ноющие боли в области эпигастрия, натощак, уменьшающиеся после еды, беспокоящие в ночное время, купирующиеся при этом приемом пищи. Другая пациентка жалуется на колющие, выраженные вплоть до кинжальных боли в межлопаточной области при грыже пищеводного отверстия диафрагмы.

Парестезии же являются признаком неврологического или сосудистого поражения. При неврологической патологии они, в отличие от сенестопатии, проецируются на поверхность кожи (патология чувствительных нервов или задних корешков), локализуются в соответствующей зоне иннервации и сочетаются с иными неврологическими расстройствами в той же зоне (гипер- или гипестезии).

Например, при левосторонней грыже межпозвоночного диска L5-S1 пациент жалуется на покалывания, жжения в области внутренней поверхности левой голени, стреляющие, простреливающие боли в пояснице, иррадиирующие вниз по боковой и задней поверхности левого бедра (что соответствует зоне иннервации левого корешка L5, ущемленного грыжей). Кроме того, при неврологическом осмотре выявляются болезненность при пальпации в области остистых отростков L5-S1, в паравертебральной области, больше слева, дефанс мышц, также больше слева, сохранность сухожильных рефлексов, гипо-, гипестезия по наружной поверхности левого бедра, внутренней поверхности левой голени, положительный симптом натяжения Лассега.

При динамических нарушениях кровообращения парестезии имеют своеобразные условия возникновения (например, при болезни Рейно они появляются при ходьбе и исчезают после отдыха), отмечаются изменения цвета, температуры кожи и пульса на конечности. Органическим заболеваниям сосудов (эндартериит, тромбофлебит и пр.) сопутствуют трофические расстройства (например, при варикозной болезни нижних конечностей пациент жалуется на тяжесть, судороги, ноющие боли, покалывания «в ногах»; наблюдаются отек голеней и стоп, пигментация кожи в области голеней, варикозно-расширенные извитые подкожные вены, трофические язвы в области голеней).

◆ Сенестопатии встречаются при сенестопатозах, невротических синдромах, ларвированных депрессиях, сенестопатически-ипохондрических (паранойяльных, параноидных, парафренических), аффективно-бредовых, онейроидных психоорганических синдромах.

Патология собственно восприятия

В основе разделения патологии восприятия – сохранение или нарушение идентификации субъективного образа с воспринимаемым объектом.

Представлены двумя группами симптомов (рис. II. 1.3.):

А. Психосенсорные расстройства – искаженное восприятие с сохранением узнавания воспринимаемого объекта.

Б. Иллюзии – извращенное восприятие, при котором идентификация реального объекта восприятия нарушена. При иллюзии субъективный образ не соответствует реальному объекту перцепции и замещает его.

Рис. II.1.3. Патология восприятия

А. Психосенсорные расстройства — нарушения отражения пространственно-временных качеств и свойств объектов внешнего мира и собственного тела, их величины, формы, веса, объема, местонахождения, контрастности, освещенности и т. п., с сохранением узнавания воспринимаемого объекта в целом.

По виду искаженно воспринимаемого объекта выделяют две группы симптомов:

● метаморфопсии – искаженное восприятие одного или нескольких объектов внешнего мира;

● нарушения восприятия «схемы тела» – искаженное восприятие собственного тела, физического (телесного) «Я».

По нарушению восприятия отдельных характеристик объектов:

● величины и размеров (макропсии – предметы воспринимаются увеличенными, микропсии – уменьшенными);

● формы (дисмегалопсии – предметы кажутся перекрученными, изломанными, скошенными и т. д.);

● пространственных параметров, взаиморасположения, числа (порропсии – предметы видятся удаленными или приближенными, растянутыми или спрессованными; оптическая аллестезия – пациенту кажется, что предметы якобы находятся не на том месте, где они действительно находятся; симптом поворота на 180° – поле зрения в восприятии больного развернуто на 180°, все кажется перевернутым; полиопия – при формальной сохранности органа зрения вместо одного предмета видится несколько);

● течения времени, последовательности развития событий (тахихрония – течение времени как бы ускоряется, брадихрония – замедляется);

● чувства реальности (дереализация – реальный мир предстает как бы «мертвым», «чуждым», «нарисованным», «неестественным», «ненастоящим»; галеропия – необычно воспринимается освещенность или контрастность; ксантопсия – все окружающее видится в желтом цвете; эритропсия – в красном). Указанными симптомами психосенсорные расстройства не исчерпываются. Встречаются такие нарушения восприятия «схемы тела», как искаженное восприятие местоположения его частей, их взаимосвязи, веса, объема и др. (например, больному кажется, что «живот стал большим, его не охватить руками», или «ноги удлинились, стали огромными, толстыми, тяжеленными, не могу дотянуться до них, чтобы снять туфли, даже не могу сделать шаг, такие тяжелые и огромные»).

По полноте охвата объекта искаженным восприятием:

● тотальное искажение – патологическое восприятие всего объекта в целом;

● парциальное – восприятие лишь части объекта.

Характеризуя психосенсорные расстройства, следует отметить, что у больных всегда сохраняется критическое отношение к ним, они чужды личности и субъективно крайне неприятны. При нарушении восприятия схемы тела использование дополнительного анализатора может купировать симптом. Например, при кажущемся увеличении головы (парциальная макропсия) дотрагивание до нее (использование тактильного анализатора) или взгляд в зеркало (использование зрительного анализатора) могут восстановить патологически измененное восприятие.

◆ Психосенсорные расстройства встречаются при синдромах психосенсорных, особых состояний сознания, психоорганических, абстинентных.

Б. Иллюзии — симптом патологии восприятия, при котором субъективный образ не соответствует реальному объекту перцепции и замещает его, идентификация реального объекта восприятия нарушена (вместо одного объета пациент воспринимает другой).

Существует несколько видов иллюзий. Аффективные иллюзии возникают при выраженных аффективных состояниях: страхе, тревоге, депрессии, экзальтации, экстазе. Условиями их возникновения, помимо аффективного напряжения, обычно являются слабость раздражителя (слабая освещенность, удаленность объекта, тихие звуки, невнятная речь) и признаки астении. Содержание аффективных иллюзий чаще всего связано с ведущим аффектом и содержанием основной психопатологической симптоматики.

Например, пациентке, недавно похоронившей супруга, дома, ночью, когда не могла уснуть и долго лежала, плакала, вспоминала мужа, показалось, что он стоит в прихожей; «придя в себя, поняла, что это всего лишь вешалка с пальто».

◆ Встречаются на начальных этапах делирия, при острых тревожно-депрессивных синдромах, острых парафренных, параноидных синдромах.

При вербальных иллюзиях вместо нейтральной речи больной слышит речь иного содержания, адресованную, как правило, к нему (обычно брань, угрозы, осуждение).

Например, больной жалуется, что ему «слышалось», как в очереди через проходную на завод беседующие между собой рабочие «говорят обо мне – ругаются, что я опаздываю и не выполняю план».

Этот симптом следует отличать от бреда толкования и отношения при острых параноидных состояниях. В последнем случае больной слышит и пересказывает речь окружающих правильно, но понимает ее иначе, обнаруживая в ней иной смысл, подтекст (ошибка суждений, а не восприятия). При иллюзиях же реальная речь замещается иллюзорной.

◆ Появляются на ранних этапах становления синдромов острого вербального галлюциноза, галлюцинаторно-параноидного.

Парейдолии – это зрительные иллюзии, при которых игра светотени, пятна, морозные узоры, щели, трещины, облака, сплетения ветвей деревьев и т. п. замещаются фантастическими образами.

«Узоры на ковре, висящем на стенке, складывались в ряды слонов с наездниками, шедшими среди барханов», «в рисунке обоев виделись монстры, корчащие рожи».

Парейдолии возникают вне зависимости от аффекта и воли больного. Если парейдолии теряют характер объективности, реальности для пациента и это сопровождается появлением чувства их сделанности, бредовым толкованием, то они называются псевдопарейдолиями.

◆ Отмечаются во второй стадии делирия, при некоторых состояниях наркотического опьянения (мескалин, марихуана, ЛСД-25); псевдопарейдолии – при онейроидном помрачении сознания, острой парафрении.

Патология представлений

Симптомы патологии представлений – галлюцинации, классификация которых приведена на рисунке II.1.4.

Рис. II.1.4. Классификация галлюцинаций

Галлюцинации – это чувственно яркие представления, доведенные патологическим процессом до степени восприятия реальных предметов.

Основными признаками галлюцинаций являются:

● реальный предмет или явление в поле досягаемости анализатора в момент галлюцинаторного переживания отсутствует («мнимое восприятие»); это патология представлений – следов бывших восприятий;

● галлюцинация всегда появляется в результате биологического страдания, патологического процесса (традиционно считается формальным признаком психоза). Вызывается не органической деструкцией коркового конца анализатора, его рецепторных полей или проводящих путей, а изменением функционального состояния центральной нервной системы; в противном случае должны возникнуть симптомы центрального выпадения функции – гемианопсия, амблиопия, скотома, а не психопатологическая продукция;

● патологический процесс меняет функционирование центральной нервной системы таким образом, что представления приобретают несвойственные им ранее психологические характеристики, которыми в норме определяется восприятие.

Наиболее существенным и клинически важным является разделение галлюцинаций на истинные и ложные (псевдогаллюцинации), критерии разграничения приведены в таблице II.1.1.

Таблица II.1.1

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИСТИННЫХ И ЛОЖНЫХ ГАЛЛЮЦИНАЦИЙ

Классификация галлюцинаций по анализаторам: слуховые, зрительные, обонятельные, вкусовые, тактильные, висцеральные (интероцептивные), кинестетические (моторные, проприоцептивные) и их вариант – речедвигательные.

Необходимо дифференцировать висцеральные галлюцинации и сенестопатии, проекция которых совпадает (внутрь телесного «Я»). Основным критерием при этом является то, что первые всегда предметны (больной называет объект, его качества – размеры, форму, температуру и т. п., местонахождение, выполняемые им действия и т. д. (например, больной жалуется на «синий овальный холодный тяжелый, как камень, кусочек стекла с гладкими краями в желудке»), а вторые беспредметны, так как являются ощущениями (крайне неприятное тягостное «ощущение тяжести, давления, как будто комок из мокрых газет в животе»).

● ● ●

Варианты галлюцинаций по вовлеченности анализаторов в формирование галлюцинаторного образа:

Простые – галлюцинаторные образы возникают в одном анализаторе.

Сложные – в формировании галлюцинаторных образов участвуют два и более анализатора. Разновидностью таких галлюцинаций являются так называемые синестетические галлюцинации Майера – Гросса: галлюцинаторные образы в двух или более анализаторах существуют одновременно и связаны общей фабулой. Например, больной «видит» во дворе оживленно беседующих людей и до него доносится их речь. Не следует идентифицировать данные галлюцинации с ассоциированными (связанными), при которых галлюцинаторные образы последовательно сменяют друг друга в различных анализаторах в соответствии с логикой развития фабулы. Например, «голос» сообщает о каком-либо событии, которое затем возникает перед глазами больного.

По условиям возникновения галлюцинации разделяются следующим образом (рис. II.1.5).

Рис. II.1.5. Классификация галлюцинаций по условиям возникновения

Функциональные галлюцинации – всегда слуховые. Имеют все признаки истинных или ложных, появляются лишь при реальном звуковом раздражителе, не смешиваясь, сосуществуют и исчезают вместе с ним. Их следует отличать от иллюзий, для возникновения которых также необходим реальный раздражитель. При иллюзиях патологически возникший образ поглощает образ реального предмета (больной слышит вместо…), при функциональных же галлюцинациях патологический образ с реальным не сливается, больной отличает его от галлюцинаций (слышит вместе с…). Например, во время шума включенного пылесоса пациенту «слышались какие-то голоса»; после того как он выключал пылесос, «голоса пропадали», затем, при включении пылесоса, слышались вновь.