Пересадка органов (Биомедицинские и биофилософские проблемы)

Биосоциальный подход выполняет своего рода функцию интегративного основания в исследованиях различных типов жизни. Такой подход может стать основой интеграции биологических и социальных наук. Убедительная иллюстрация тому – становление и развитие теоретической биосоциологии, ориентированной на познание процесса взаимодействия биологического и социального в ходе становления личности человека [Карпинская Р.С. Человек и его жизнедеятельность. (Философский очерк). – М., 1988. – С.45-47; Карсаевская Т.В. Прогресс общества и проблемы целостного биосоциального развития современного человека. – М., 1978. – С.99-102], решение противоречия между материальными потребностями телесной организации человека и духовной сферой бытия. Главная проблема этой дисциплины – определение места и роли телесной организации человека в его становлении как личности, выявление биоприродных оснований человеческого общежития [Беляев Д.К. Проблемы биологии человека: генетическая реальность и задача синтеза социального и биологического // Природа. – 1976. – № 6. – С.12-18].

Уже на рубеже XX-XXI веков стало очевидной необходимость и значимость проблемно-дисциплинарного разграничения биофилософии. В целом, проблемно-дисциплинарная демаркация биофилософии, биосоциальной философии, философской антропологии и теоретической биосоциологии – одна из важных задач философской теории познания. Другая не менее важная задача – поиск единого проблемно–логического основания дифференциации и интеграции биологически ориентированных дисциплин. Об этом пишут ряд исследователей [Философские проблемы глобальной экологии. – М., 1989. – С.55-59].

Надо отметить, что становление и развитие биофилософии происходит в условиях постоянного обновления знаний, что находит свое отражение в расширении горизонта науки и обогащении ее новым видением мира, новыми проблемными исследованиями. Вычленение и определение основных групп проблем биофилософских исследований в системе ценностей постиндустриальной цивилизации и создание на их основе единого пространства исследования – одна из важнейших задач формирующихся областей нового знания. О том, что в качестве аналога исходного основания для определения важнейших направлений проблемных исследований биофилософии может быть использована теоретическая модель предмета социальной философии, предложенная П.К.Гречко – сообщают ряд авторов [Гречко П.К. К вопросу о предмете социальной философии // Вестн. Моск. Гос. Ун-та им. М.В.Ломоносова. – Сер. Философия. 1995. – №1. – С.88-84]. П.К.Гречко выделяет три основных направления исследования предмета социальной философии: субстанциональное, аналитическое и нормативное.

Применительно к биофилософии основное содержание субстанционального направления исследования составляет биологическая реальность, их структура, состояние, взаимодействие, взаимообусловленность и направленность эволюции. Этот круг исследований составляет онтологическое содержание предмета философии жизни в новой научной и культурно-мировоззренческой парадигме [Ruse M. Philosophy of Biology Today. Albany, State Un of NewYork. – Press, 1988. – Р.333]. Аналитическое направление занимается исследованием проблем эмоционально-чувственного, интуитивного и рассудочно-рационального познания жизни, определением основных понятий и формулированием теоретических принципов развития знания, составляя гносеологическое содержание предмета философии биологии [Biopolitics. The Bio-Environment. Vol. 1-3 /Ed. By Agni Vlavianos-Arvanitis // B.I.O. Athens. – V.1. – 1987; V.2.– 1988; V.3.– 1991]. Нормативное направление дополняет дескриптивные исследования философии жизни и философии биологии с позиции «какие они есть – какими они должны быть». Содержание этого направления включает в себя проблемы выбора познавательных моделей, образцов, возможных путей развития биофилософии, прогнозирования знаний о жизни и состоянии самой жизни, оценку тенденций их развития [Реймерс Н.Ф. Надежды на выживание человечества. Концептуальная экология. – М., 1992. – С.77-78; Олейников Ю.В. Экологические альтернативы НТР. – М., 1987. – С.122-130; Экологический фактор мировоззренческих трансформаций // Мировоззрение, философия, сознание. – М., 1987. – С.200].

Необходимо отметить и относительную самостоятельность биоэтики (как дисциплины), которая анализирует нравственные проблемы человеческого бытия, отношения человека к жизни и конкретным живым организмам и разрабатывает в парадигме экологического императива нравственные нормы и принципы, регламентирующие практические отношения людей в процессе природопользования, а также моральные критерии социальной деятельности в природе [Biology and Philosophy / Ed. M.Ruse, L., 1986. – №1. – Р.122-123]. Самым важным вопросом биоэтики является вопросы соотношения цели и средств. В разрешении подобного проблемного вопроса безусловна роль и значимость биофилософии, ведущий к поиску гуманистических решений. Сейчас отсутствие мировоззрения, адекватного практической реальности биомедицины чревато безудержным упадком нравов [Biopolitics. The Bio-Environment. Vol. 1-3 /Ed. By Agni Vlavianos—Arvanitis // B.I.O. Athens. – V.1.– 1987; V.2.– 1988; V.3.– 1991]. К сожалению, до сих пор, из-за отсутствия «решающих аргументов», из-за инертности общества, его консервативности, многие проблемы подобного характера решаются традиционно, то есть за счет ущемления человечности [Фролов И.Т. Жизнь и познание: О диалектике в современной биологии. – М., 1981. – С.78-82].

Становление биофилософии объективно призвано быть реперной точкой дальнейшего расширения масштабов и углубления комплексных междисциплинарных исследований процессов биологизации философии и философизации биологии, углубления интереса к биологической компоненте мировоззрения и мироощущения, творческой переоценки прежних и обоснованию новых концепций жизни, определения места биологии в становлении новой мировоззренческой парадигмы [Biology and Philosophy / Ed. M.Ruse. – L., 1986. – №1.; Carpinskya R.S. Biophilosophy – new investigation trend // XIX World Congress of Philosophy. – Moscow, 1993 . – V.1. – №14].

Разносторонняя разработка этих и других проблем биофилософии ждет своих исследователей. Их творческая деятельность будет должным ответом философии на “вызов” эпохи третьего тысячелетия и может превратить биофилософию в условиях нынешнего бифуркационного состояния планетарного целого в фактор осуществления действенной стратегии обеспечения коэволюции Природы и Общества [Олейников Ю.В., Шаталов А.Т. Экологические перспективы человечества // Энергия: экономика, техника, экология. – 1995. – № 10. – С.121-126].

Таким образом, в естественнонаучной картине мира человек долгое время отсутствовал, в то время как он должен занять там центральное место. Рассмотрение человека как цели – «необходимый и неизбежный элемент научного мировоззрения» [Вернадский В.И. Философские мысли натуралиста. – М., 1988. – С.204-206]. Трансформация господствующих мировоззренческих представлений, делают особо значимым синтез философии и биологии, дают в настоящее время наиболее ощутимый импульс для построения новой универсальной научной картины мира и становления адекватного исторической эпохе философского мировоззрения, с неизбежностью ставят вопрос о пересмотре традиционных ценностных приоритетов, моральных и правовых норм и оценок, социальных, политических и экономических ориентиров развития культуры и цивилизации, о перспективах бытия человечества в природе [Carpinskya R.S. Biophilosophy – new investigation trend // XIX World Congress of Philosophy. – Moscow, 1993. – V.1. – № 14].

Глава 4.

Со-размышления о соотношении целей и средств в биоэтике Трансплантологии, как ситуативной проблемы биофилософии. О морально-этических проблемах дарения органов ex mortuo

Вначале немного о статистике. По сводным данным ВОЗ к концу первого десятлетия XXI века в 855 трансплантационных центрах ежегодно осуществляются свыше 880 тысяч пересадок сердца, легких, сердечно-легочного комплекса, печени, почек, поджелудочной железы, кишечника, эндокринных желез, конечностей. Существуют 2380 агентств по заготовке органов и тканей, координируемые Международной службой обмена (Евротрансплант, SEOPF, VCLA и др), курирующие вопросы заготовки, консервации, транспортировки и трансплантации органов и тканей на целых континентах [Mangino M.J., Kosieradzki M., Gilligan B. The effects of donor brain death on renal function and arachidonic acid metabolism in a large animal model of hypothermic preservation injury //Transplantation. – 2003. – V.75. – N10. – P.1640-1647]. К 2009 году в мире пересажено несколько тысяч сердечно-легочного комплекса, десятки тысяч печени и сердец, сотни тысяч почек и т.д. Пересадка жизненно важных органов (сердца, печени, почек, поджелудочной железы, легких и пр.), а также в особенности попытка пересадить головной мозг, как никакое другое достижение современной науки и практики, с особой остротой поставило перед ней блок философско-антропологических проблем: что такое человек? Что определяет личность? В чем заключается человеческая самоидентичность? [Ашимов И.А., Ашимов Ж.И. Религиозная мораль и вопросы органного донорства в трансплантологии // V – International Conference Of Young Medical Scientists. – Baku .– 2005.-P.115-117].

Нужно признать, что расширение практики трансплантологии не снимает антропологическую «остроту» и сопровождается усилением этико-правовой напряженности вокруг этого вида медицинской деятельности [Ghosli S., Bethiine D.W., Knecshaw J., Latimcr K.I. Management of donors for heart and heart-lung transplantation // Anaesthesia. – 1990. – V.45. – N1. – Р.672-675]. Среди многочисленных видов и подвидов морально-этических вопросов, которые сопровождают буквально каждую трансплантологическую операцию, можно выделить следующие: можно ли говорить о сохранении права человека на свое тело после смерти? каков морально-этический статус умершего человека? возможно ли научно-обоснованное донорство? морально ли продление жизни одних людей за счет других? Обладает ли смерть этическим смыслом? каковы социокультурные перспективы научно-практического использования человека? Один из способов нахождения ответов на эти вопросы заключается в обращении к истории трансплантации [Ашимов И.А., Ашимов Ж.И. Медико-философский и религиозный взгляды на проблему «Смерть мозга» //      V – International Conference Of Young Medical Scientists. – Baku. – 2005.-P.120-122].

По мнению Ф.Мура (1987) формирование трансплантологии стало одним из величайших научно-технических достижений последней трети ХХ века [Мур Ф. История пересадок органов. – Москва: Мир, 1987. – 310 с.]. Вместе с тем пересадка органов и тканей от одного человека порождает немало сложнейших этических и правовых проблем. Главной причиной большинства таких проблем является острая нехватка донорских органов [Baverstock R.J., Manson A.D., Liu L. A prospective comparison of simultaneous and sequential live-donor renal transplantation //Transplantation. – 2002. – V.74. – N8. – P.1194-1197]. Согласно данным ВОЗ, в мире проводится ежегодно около 70 тыс. пересадок цельных органов (из них 50 тыс. – почки) и миллионы пересадок тканей; тем не менее спрос на донорские органы и ткани значительно превышает предложение. Так, в России, по некоторым оценкам, только 30% очередников доживают до операции по пересадке органа. Поэтому в области трансплантологии отнюдь не редки трагические ситуации; порой во имя получения донорских органов люди идут даже на преступления [Шумаков В.И. Трансплантация органов и тканей – настоящее и будущее // Вестн. РАМН. –1999. – №9. – С.46-48].

Различают разные виды трансплантации, причем отличия между ними касаются не только средств и методов пересадки, но и связанных с ней этических проблем. Прежде всего, существуют пересадка органов и тканей от живого донора и пересадка от умершего донора. При пересадке от живого донора речь идет об изъятии у донора только тех органов или тканей, без которых он в состоянии продолжать полноценную жизнь [Шумаков В.И., Мойсюк Я.Г., Долбин А.Г. Селекция донора для трансплантации сердца // Вестн. хирургии. – 1990. – №7. –С.7-11]. Наиболее часто заимствуется почка, проводятся также операции по пересадки части печени и др. Понятно, что донор идет на определенный риск, связанный, во-первых, с самой операцией по изъятию органа и, во-вторых, с возможностью таких нежелательных последствий, которые будут обнаруживаться спустя месяцы и даже годы после операции [Boychuk I.E., Patterson G.A. Assessing Heart and Lung donors // Diagnosis. – 1988. – V.6. – N5. – Р.165-173].

Основные проблемы, возникающие при пересадке от живого донора, связаны с тем, в какой мере и каким образом может быть гарантировано подлинно добровольное согласие донора. Очевидно, не может считаться добровольным согласие, даваемое по принуждению. Менее очевидным может считаться согласие, при котором донор получает вознаграждение, а проще говоря, продает свой орган [Angelescu M., Kraus T., Wiesel M. Assessment of renal graft function by perioperative monitoring of cortical microcirculation in kidney transplantation //Transplantation. – 2003. – V.75. – N8. – P.1190-1196]. Практически везде в мире коммерческое использование органов запрещено; известно, тем не менее, что в ряде стран мира такая практика имеет место. Например, несколько лет назад сообщалось о случаях, когда молодые мужчины из Молдовы приезжали в Турцию, с тем, чтобы за определенную плату отдать одну из своих почек [Шамшурина И.Г. Платные медицинские услуги и ценообразование в условиях коммерциализации сферы здравоохранения. // Здравоохранение. – 1996. – №6. – С. 7-15].

Хотелось бы заострить внимание на тот факт, что в США в последние годы получает распространение практика, когда человек, которому нужна почка, ищет себе донора через Интернет. При этом оба – и донор, и реципиент – сообщают о том, что донорство осуществляется по альтруистическим соображениям; вполне вероятно, что далеко не всегда эти сообщения бывают правдивыми [Шумаков В.И. Трансплантология: Руководство. – Тула: Mедицина, 1995. – С. 275-280]. В 2001 г. Совет Европы приял документ, известный как Дополнительный протокол к Конвенции о биоэтике и правах человека, касающийся трансплантации органов и тканей человека. Согласно этому документу, который является юридически обязывающим для подписавших и ратифицировавших его стран, необходимым условием для трансплантации органа от живого донора является наличие близких отношений между реципиентом и донором. Определение того, какие именно отношения следует считать «близкими», отдается при этом в компетенции национального законодательства [Розенталь Р.Л. Этические проблемы при трансплантации органов от живых доноров // Вестн. Трансплантологии и искусственных органов. – 2004. – №1. – С.42-48].

Согласно российскому и кыргызскому законам «О трансплантации органов и (или) тканей человека», в качестве живого донора может выступать только человек, находящийся в генетическом родстве с реципиентом [Ашимов Ж.И. Научный контекст организации трансплантологической службы в Кыргызской Республике (концептуальная развертка) // Автореф. дис… докт.мед.наук. – Бишкек, 2008.– 51 с.]. Кроме того, в соответствии с этим законом донором не может быть человек, не достигший совершеннолетия, как и вообще любой, кто не является дееспособным для того, чтобы дать юридически значимым согласием. Очевидно, в том, что касается получения и использования донорского материала от живых доноров, российское законодательство является весьма жестким [Мойсюк Я.Г. Мультиорганное донорство в клинической трансплантологии (организация, методология, тактика, результаты и перспективы) // Дисс. … докт.мед.наук. – М.-1992.-329 с.].

Целый спектр моральных и юридических проблем возникает в связи с изъятием и пересадкой органов и тканей от умерших доноров. Прежде всего, что значит «умерший донор»? Согласно традиционным критериям, смерть констатируется тогда, когда необратимо прекращают действовать сердце и легкие [Ермолов А.С., Чжао А.В., Погребниченко И.В. Актуальные вопросы донорства при трансплантации печени // Хирургия. – 2002. – №3. – С.48-51]. Но какой же смысл пересаживать нежизнеспособные органы? А если эти органы жизнеспособны, то можно ли признать человека умершим? Эти вопросы возникли сразу после того, как южноафриканский медик К. Барнард в 1967 г. осуществил первую пересадку сердца. Использование органов от умерших доноров стало возможно после того, как был узаконен новый критерий смерти – смерть мозга. Дело в том, что после наступления смерти мозга в течение нескольких дней можно искусственно поддерживать вегетативные функции в организме, в частности, работу сердца, легких, печени и т.д. [Баран Е.Я. Пути повышения эффективности пересадки трупной почки // Автореф. дисс. …докт.мед.наук. – Киев, 1982. – 39 с.].

Трансплантология ставит медиков перед сложнейшей в моральном отношении ситуацией. С одной стороны, они должны делать все возможное для спасения жизни пациента; с другой стороны, чем раньше начнутся манипуляции по забору из его тела органов и тканей, тем больше вероятность того, что их пересадка будет успешной. Как бы то ни было, для разрешения коллизии между необходимостью как можно дольше бороться за жизнь умирающего и необходимостью как можно скорее получить органы для пересадки принимаются специальные меры [Вавилов П.А. Принципы отбора и оценки донора для трансплантации сердца. – М., Медицина, 1990. – 102 с.]. Согласно Закону Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (ст.9), во-первых, изъятие у трупа органов и тканей для трансплантации возможно только в том случае, «если имеются бесспорные доказательства факта смерти, зафиксированного консилиумом врачей-специалистов» [Туйбаев З.А. Танатогенез и танатотерапия пострадавших со «смертью мозга» // Автореф. дисс. …канд.мед.наук. – Бишкек, 2005. – 21 с.].

В 2003 г. нарушение именно этой нормы вменялось в вину медикам одной из московских больниц. Следственные органы сочли, что смерть пациента была констатирована чересчур поспешно. Суд, однако, в конечном счете не согласился с этим и признал медиков невиновными. Во-вторых, при установлении диагноза смерти «в случае предполагаемого использования в качестве донора умершего запрещается участие трансплантологов и членов бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ею». Закон, таким образом, обращает специальное внимание на наличие конфликта интересов между реаниматологами и трансплантологами [Ашимов Ж.И. Научный контекст организации трансплантологической службы в Кыргызской Республике (концептуальная развертка) // Автореф. дис… докт.мед.наук. – Бишкек, 2008.– 51 с.].

Особенно много споров возникает относительно того, как должно устанавливаться согласие потенциального донора либо его родственников на изъятие органов для пересадки. В разных странах существуют разные системы установления согласия. Одна из них основывается на так называемой презумпции несогласия. В этом случае необходимым условием для использования органов умершего считается явно выраженное предварительное согласие человека на то, чтобы после смерти его органы и ткани могли использоваться для трансплантации [Шумаков В.И. Трансплантология: Руководство. – Тула: Mедицина, 1995. – С. 275-280]. Такое согласие фиксируется либо в водительском удостоверении человека, либо в специальном документе – карточке донора. Кроме того, соответствующее разрешение можно получить от родственников умершего. Во втором случае решение об изъятии органов умершего опирается на презумпцию согласия. Если человек в явной форме не возражал против посмертного изъятия его органов и если, далее, таких возражений не высказывают его родственники, то эти условия принимаются в качестве основания для того, чтобы считать человека и его родственников согласными на донорство органов [Трансплантология в Кыргызстане: проблемы, трудности, перспективы // Сб.НИР под ред.И.А.Ашимова. – Бишкек, 2002. – 194 с.]. Именно такая норма действует в российском и кыргызском законодательствах. В целом, как показывает опыт, в странах, где принята презумпция согласия, получение донорских органов облегчено по сравнению со странами, опирающимся на презумпцию несогласия [Ашимов Ж.И. Научный контекст организации трансплантологической службы в Кыргызской Республике (концептуальная развертка) // Автореф. дис… докт.мед.наук. – Бишкек, 2008.– 51 с.].

Недостаток системы, базирующейся на презумпции согласия, заключается в том, что люди, неосведомленные о существовании такой нормы, автоматически попадают в разряд согласных [Ермолов А.С., Чжао А.В., Погребниченко И.В. Актуальные вопросы донорства при трансплантации печени // Хирургия. – 2002. – №3. – С.48-51]. Чтобы избежать этого, в некоторых странах отказ выступать в качестве донора фиксируется в особом документе – «карточке недонора», которую человек должен постоянно иметь при себе. Неопределенность возникающей в связи с этим ситуации состоит в следующем. С одной стороны, поскольку законодательство не обязывает медиков устанавливать контакт с родственниками умершего и выяснять их мнение относительно изъятия органов (хотя закон и наделяет их таким правом). Поэтому фактически родственникам не представляется возможности принять участие в решении вопроса [Тришин В.М., Учваткин В.Г., Жеребцов Ф.К. и др. Органное донорство и трансплантация почек от асистолических доноров и доноров со смертью мозга в Санкт-Петербурге и Ленинградской области // Вест. Трансплантологии и искусственных органов. – 2004. – №1. – С.14-18].

Нужно понить о том, что, с другой стороны, и сами медики оказываются в уязвимом положении: ведь родственники, узнавшие об изъятии органов умершего уже после того, как оно произошло, вполне могут обратиться в суд. Из-за собственной незащищенности медики зачастую не склонны заниматься достаточно сложными процедурами, необходимыми для изъятия органов, рассуждая примерно так: зачем брать на себя какие-то дополнительные обязанности, если можно навлечь на себя серьезные неприятности? [Alexander J.W., Vaughn W.K. The use of “marginal” donors for organ transplantation // Transplantation. – 1990. –V. 50. –P. 992 – 996]. Итак, практика трансплантологии порождает множество очень непростых этических проблем. Среди них такие: – Считаете ли Вы допустимой, и если «да», то при каких условиях, продажу человеком собственных органов? – Какая форма донорства, на Ваш взгляд, более предпочтительна: использование органов от живого либо от умершего донора? – Какая из двух правовых норм – презумпция согласия и презумпция несогласия, – по Вашему мнению, обеспечивает лучшую защиту прав донора? Прав реципиента?

Трансплантология нередко оказывается мишенью для материалов сенсационного и даже скандального характера [Вавилов П.А. Принципы отбора и оценки донора для трансплантации сердца. – М., Медицина, 1990. – 102 с.; Baumgartner W.A. Evaluation and Management of the Heart Donor // «Heart Failure and Transplantation». – 1990. V.4. –N2. – Р.122-129]. Практика трансплантации органов вышла сегодня из узкоэкспериментальных рамок на уровень обычной медицинской отрасли. Своей несоразмерностью этическим христианским ориентациям она небывало увеличивает социальную опасность ошибки, которая может оказаться гибельной для каждого человека и для культуры в целом [Ашимов И.А., Ашимов Ж.И. и др. Концепция организации и функционирования трансплантологической службы в Кыргызстане в переходный период // В кн.: Проблемы трансплантологии / Сб. НИР. – Бишкек, 1999. – С. 185-204]. Найти, понять и принять меру в спасении Жизни – это действительно непростая задача разумного отношения к этическим проблемам трансплантации. Но путь разума, и особенно разума нравственного, не исключает, а напротив, предполагает и запреты, и самоограничение. Для религиозной нравственной философии очевидно, что все разумное имеет свои пределы, беспредельны только глупость и безумие [Ашимов И.А., Ашимов Ж.И. Религиозная мораль и вопросы органного донорства в трансплантологии // V – International Conference Of Young Medical Scientists. – Baku.-2005.-P.115-117].

Если говорить о пределах допустимости трансплантации, то следует отметить, что при определении пределов допустимости любого относящегося к медицине и здоровью человека лечебного метода следует руководствоваться принципами пропорциональности целей: во-первых, «Чем больше значение поставленной цели, тем выше степень допускаемого риска»; во-вторых, «Неудача лечения, даже случайная не должна угрожать пациенту более, чем его болезнь». Определяющим принципом трансплантологии является положение о том, что согласие больного (реципиента) есть важнейшая правовая предпосылка осуществления трансплантации, независимо от вида ее по признаку ex mortuo (от трупа) либо ex vivo (от живого человека). Это означает, что если реципиент не согласен с пересадкой органа в его организм, трансплантация недопустима. Поскольку согласие реципиента – это юридическое действие, а волеизъявление – составной элемент этого действия, то основой согласия реципиента является выражение воли повергнуть себя трансплантации [Вавилов П.А. Принципы отбора и оценки донора для трансплантации сердца. – М., Медицина, 1990. – 102 с.; Ашимов И.А., Ашимов Ж.И. и др. Трансплантология: Проблемы селекции донорских органов (сообщения №1,2,3) // в кн.: Проблемы трансплантологии / Сб. НИР. – Бишкек, 1999. -С. 258-292. ].