Пересадка органов (Биомедицинские и биофилософские проблемы)

«Изъятие органов и тканей у живого донора в целях пересадки может осуществляться лишь в интересах лечения реципиента и в случае отсутствия пригодных органов или тканей ex mortuo и альтернативного метода лечения с сопоставимой эффективностью». Это положение заимствовано из международной конвенции «О защите прав человека и человеческого достоинства в связи с применением биологии и медицины», принятой на Совете Европы (Страсбург, 1996) [Лопухин Ю.М., Коган Э.М. Критерии жизнеспособности органов и тканей перед трансплантацией. – М.: Медицина, 1975. – 279 с.]. Надо отметить тот факт, что вышеприведенные постулаты не раз повергались сомнению. Н.М.Амосов (1968) писал: «…рушится мистическое «божественное» представление об абсолютной ценности жизни. Она бесценна лишь потому, что психологически необходима для общества, для отношений между людьми, потому что эти представления базируются на одном из главных инстинктов – инстинкта самосохранения. Жалость восстает против убийства животных, но люди к этому привыкли и оправдывают необходимостью» [Трансплантология в Кыргызстане: проблемы, трудности, перспективы // Сб.НИР под ред.И.А.Ашимова. – Бишкек, 2002. – 194 с.].

Н.М.Амосов возражает против основного требования Гиппократа «не вреди» и утверждает, что «активность медицины, особенно хирургии, возросла и нормы допустимого расширились», отсюда он делает вывод, что «нормы гуманизма понятие относительное». Безусловно, подобные положения не могут быть приемлемыми для правового государства, к которым КР склоняется в последние годы [Ашимов И.А., Ашимов Ж.И. и др. Концепция организации и функционирования трансплантологической службы в Кыргызстане в переходный период // В кн.: Проблемы трансплантологии / Сб. НИР. – Бишкек, 1999. – С. 185-204]. Позиция о том, что необходимость все оправдывает и, что нет абсолютной ценности жизни, противоречит убеждениям прогрессивных людей, которые считают, что решение всех вопросов права, в том числе трансплантологического, должно иметь в своей основе незыблемые для нашего общества принципы гуманизма и охраны человека. Именно исходя из этих соображений были внесены дополнения о том, что «Интересы и благо человека превалируют над интересами общества или науки», что соответствует статье вышеназванной международной конвенции.

Не менее сложные проблемы возникают при использовании трупных материалов. Органы могут быть изъяты из тела Brain-Dead Donors (Донор с констатированной смертью мозга) (далее – B-DD), Non-Heart-Beating Donors (Донор с «небьющимся сердцем») (далее – N-H-BD) в целях трансплантации в том случае, если: во-первых, получено согласие всех заинтересованных лиц в соответствии с законом; во-вторых, нет оснований полагать, что покойный возражал бы против удаления органов даже в случае отсутствия его официального согласия, данного при жизни. Хотелось бы подчеркнуть, что нарушается принцип социальной справедливости «не укради!» «В обществе, где ценится достоинство личности должно контролироваться и то, что происходит с нашими телами не только при жизни, но и после ее окончания» – пишет философ Витч [Ашимов И.А., Ашимов Ж.И. Религиозная мораль и вопросы органного донорства в трансплантологии // V – International Conference Of Young Medical Scientists. – Baku.-2005.-P.115-117]. К сожалению, «Закон об охране здоровья в Кыргызской Республике», Закон Кыргызской Республики «О трансплантации …» не гарантирует правовую защиту от этого ни врача, ни его обреченного пациента, ни ушедшего из жизни человека. Получается так, что при рутинном заборе не государство, а, к сожалению, медики «крадут» орган у B-DD, N-H-BD. Потому, согласно «принципа презумпции согласия» и «принципа презумпции несогласия» моральный стандарт трансплантологической службы должен быть закреплен в законе государства, а не в ведомственных документах Министерства здравоохранения страны. Логика такова, что ответственность должен нести государство, а не здравоохранительное ведомство [Ашимов И.А., Ашимов Ж.И. и др. Концепция организации и функционирования трансплантологической службы в Кыргызстане в переходный период // В кн.: Проблемы трансплантологии / Сб. НИР. – Бишкек, 1999. – С. 185-204].

Проблема заготовки органов от ex mortuo для КР, да и в целом для стран всего Центральноазиатского региона, в силу ментальности народов, является особенно трудной. Это можно судить даже по тому, что не удалось убедить депутатов Жогорку Кенеша Кыргызской Республики о необходимости отразить в Законе Кыргызской Республики «О трансплантации органов и/или тканей человека» возможность забора органа ex mortuo для целей трансплантации спустя 30 минут с момента констатации биологической смерти, тогда как в Государственной думе России такой пункт в соответствующем Законе закреплен [Ашимов И.А., Ашимов Ж.И. и др. Трансплантология: проблемы селекции донорских органов (Сообщения № 1, 2, 3, 4) // Проблемы трансплантологии / Сб. НИР. – Бишкек, 1999. – С.212-258 с.]. В указанном аспекте, российский закон более прогрессивен и отвечает требованиям жизни и практики заготовки органов ex mortuo (после смерти) для целей трансплантации. Традиционно на дверях паталогоанатомических залов висит таблица «Здесь смерть служить жизни!». Это выражение, при условии законодательного закрепления возможности забора органа ex mortuo для целей трансплантации спустя 30 минут с момента констатации биологической смерти, когда еще можно надеяться на восстановление жизнеспособности донорского органа можно было бы понимать буквально, по существу, с достаточным оптимизмом [Ашимов Ж.И. Научный контекст организации трансплантологической службы в Кыргызской Республике (концептуальная развертка) // Автореф. дис… докт.мед.наук. – Бишкек, 2008.– 51 с.].

Пересадка органов ex mortuo помимо чисто научных и клинических аспектов поднимает ряд фундаментальных философских и этических проблем, в том числе касающиеся отношения человека к своему телу. Предметом широких обсуждений ставятся такие, казалось бы на первый взгляд необычные вопросы, как право индивидуума на свое тело после смерти и право на изъятый орган. Субъектами, в пользу которых может отчуждаться это право с момента изъятия органа из тела B-DD, N-H-BD, могут являться конкретные лица, например, родственники донора, врачи, осуществлявшие пересадку, медицинские структуры, задействованные в процессе получения органа и его пересадки, и даже граждане страны, в которой проживал потенциальный донор или проводилась заготовка органа, либо всех пациентов в мировом масштабе, ожидающих пересадку [Исмагилов Р.З., Калышев Р.С. Методы заготовки, консервации и сохранения жизнеспособности трупных донорских органов // Клиницист. – 1995. – № 3. – С. 43 – 51].

Бесспорно, человек обладает правом самостоятельно решать вопрос об изъятии органов из его тела после смерти для пересадки их нуждающемуся лицу. Между тем, согласно установившейся традиции общество предоставляет право не только самой личности, но и его ближайшим родственникам распорядиться его телом. Безусловно, не допустимо никакое принуждение или давление с целью заставить человека при жизни, либо членов семьи после его смерти отдать орган для последующей пересадки. Анализ показывает, что главным и определяющим побудительным мотивом в обеспечении получения органов для пересадки остается благородное стремление помочь другим. Хотя, несмотря на альтруизм проблема получения достаточного для трансплантации количества органов и тканей на основе добровольности в настоящее время не решена [Шумаков В.И. Трансплантация органов и тканей – настоящее и будущее // Вестн. РАМН. –1999. – №9. – С.46-48].

Известно, что одной из важнейших проблем трансплантологии является заготовка и использование трупных органов для целей пересадки безнадежным больным. Между тем, до сих пор, неоднозначны людские мнения об этой проблеме. В этой связи, наше общество продолжает нуждаться в серьезной разъяснительной работе вокруг вопроса об осмыслении смерти не только своего, но и родных, близких и вообще человека и, через это осмысление получить позитивную поддержку от них в вопросах заготовки и использования органов после кончины человека. Уверены в том, что глобализационнный процесс молотом пройдется и по феномену смерти в контексте социокультурной ситуации, как на Западе, так и на Востоке [Ерамишанцев А.К., Готье С.В., Скипенко О.Г. и др. Клинический опыт трансплантации печени НЦХ РАМН // Рос. журн. гастроэнтерол., гепатол., колопроктол. – 1995. – Т. 5, № 3. – С.15-18]. Это лишь вопрос времени. В этих условиях, приобретает особый смысл прогнозирования процесса решения вопроса об органном донорстве, в том числе и в нашей стране. В порядке пояснения: имеется целый спектр моральных и юридических проблем, связанных с изъятием и пересадкой органов и тканей от B-DD, N-H-BD. Трансплантологам важно как можно раньше начать манипуляции по забору органов и тканей из тела B-DD, N-H-BD, ибо, именно в этом залог успешности в пересадке. Вопрос же упирается в получении согласия потенциального донора, его родственников и близких, или же в интересах спасения жизни другого больного игнорирование этого согласия.

И если говорить всерьез о степени подготовленности современного общества к восприятию требований трансплантационной практики, а именно использование органов и тканей ex mortuo, то следует признать, что, безусловно, наступает время пересмотра декларативного гуманизма в пользу выдвижения и укоренения аргументов для дачи согласия на изъятие органов и тканей человека после его кончины для целей пересадки их безнадежно тяжелому больному [Мур Ф. История пересадок органов. – Москва: Мир, 1987. – 310 с.]. Особенно много споров возникает относительно того, как должно устанавливаться согласие потенциального донора либо его родственников на изъятие органов для пересадки. В разных странах существуют разные системы установления согласия. Одна из них основывается на так называемой презумпции несогласия. В этом случае необходимым условием для использования органов умершего считается документированное (карточка донора, специальная отметка в удостоверении личности, водительском праве и пр.) предварительное согласие человека на то, чтобы после смерти его органы и ткани могли использоваться для трансплантации [Мойсюк Я.Г. Мультиорганное донорство в клинической трансплантологии (организация, методология, тактика, результаты и перспективы) // Дисс. … докт.мед.наук. – М. – 1992. – 329 с.].

Соответствующее разрешение на изъятие органов для пересадки можно получить от родственников и близких B-DD, N-H-BD. В этом случае решение об использовании органов умершего опирается на презумпцию согласия. Если человек в явной форме не возражал против посмертного изъятия его органов и если, далее, таких возражений не высказывают его родственники и близкие, то эти условия принимаются в качестве основания для того, чтобы считать человека и его родственников согласными на мультиорганное донорство. Опыт показывает, в странах, где принята презумпция согласия, получение донорских органов облегчено по сравнению со странами, опирающимся на презумпцию несогласия [Хлыстова З.С. Закономерности превращений тканей в условиях их трансплантации // Бюлл. экспер. биол.– 1994.– № 4.– C. 341-349]. Недостаток системы, базирующейся на презумпции согласия, заключается в том, что люди, неосведомленные о существовании такой нормы, автоматически попадают в разряд согласных. Чтобы избежать этого, в некоторых странах отказ выступать в качестве донора фиксируется в особом документе – «карточке не донора», которую человек должен постоянно иметь при себе .

В связи с такой ситуацией возникает неопределенность такого характера. Поскольку законодательство не обязывает медиков устанавливать контакт с родственниками умершего и выяснять их мнение относительно изъятия органов (хотя закон и наделяет их таким правом), то фактически родственникам не представляется возможности принять участие в решении вопроса. В этой ситуации, к сожалению, сами медики оказываются в щекотливом положении, ибо, родственники и близкие, узнавшие об изъятии органов ex mortuo без их согласия могут привлечь медиков к судебной ответственности за нарушение прав B-DD, N-H-BD. Общеизвестно, что медицинские работники, в особенности трансплантологи, по своему интерпретировали и всегда позитивно воспринимали слово «смерть служит продлению жизни», считая, что в современном обществе это является реализацией высокогуманной идеи сохранения жизни обреченному больному за счет B-DD, N-H-BD. Между тем, всегда надо иметь в виду то обстоятельство, что медики, в особенности трансплантологи, являются заинтересованной стороной в деле использования донорских органов и тканей [Ашимов И.А., Ашимов Ж.И. Медико-философский и религиозный взгляды на проблему «Смерть мозга» //      V – International Conference Of Young Medical Scientists. – Baku.-2005.-P.120-122].

Во времена трансформаций взглядов людей и общества возникла опасная тенденция, отдающая приоритет "частному интересу и пользе" перед "универсальным благом", которые наполнены следующим конкретным содержанием: понятие "частный интерес" представляет заинтересованность реципиента и трансплантолога в получении донорского органа, а понятие "универсальное благо" – сохранение такого условия человеческих взаимоотношений, как «смерть служит продлению жизни». Насколько нравственен этот аргументационный стиль? Допускают два варианта или формы возможных изменений морали и этики: а) отрицание моральных норм; б) соглашательство с новыми приоритетами [Трансплантология в Кыргызстане: проблемы, трудности, перспективы // Сб.НИР под ред.И.А.Ашимова. – Бишкек, 2002. – 194 с.]. Если первое понятно, то второе нуждается в следующем пояснении: видоизменение морального сознания сопровождается с появлением новых аргументационных установок, изменения стиля аргументации. В частности, отсутствие факта несогласия («презумция несогласия») автоматически трактуется как полученное согласие на изъятие органа или тканей. Между тем, изъятие органов без получения согласия умершего человека, насильственно превращенного в B-DD, N-H-BD, есть нарушение основного принципа нравственных взаимоотношений между людьми. Получается, что при изъятии медики «крадут» органы и ткани у B-DD, N-H-BD. В силу менталитета наш народ просто ужаснеться узнав это явление. В указанном аспекте, принцип презумпции согласия, отраженный в Законах о трансплантации, в том числе и в Законе Кыргызской Республики "О трансплантации…» и есть проявление «частного интереса», но завуалированная благим намерением сделать доброе в отношении другого субъекта.

На фоне сказанного выше, примечательно то, что христианская и мусульманская мораль считает совершенно недопустимым нарушение свободы человека: "Добровольное прижизненное согласие донора является условием правомерности и нравственной приемлемости изъятие органа или ткани. В случае, если волеизъявление потенциального донора неизвестно врачам, они должны выяснить волю умирающего или умершего человека, обратившись при необходимости к его родственникам». Следует сделать такое допущение, что, даже не думая о смысле смерти, отгоняя саму мысль о нем, родственники и близкие умершего действуют в условиях выбора так, как если бы они учитывали в своих действиях этот тщательно гонимый Смысл. В трансплантационной службе, именно от коллективного и индивидуального осмысления смысла смерти (не только своего, но и родных, близких и вообще человека) зависит, в конечном счете, стратегия поведения человека в пользу того, чтобы пожертвовать органами умершего в благородных целях спасения жизни другому человеку [Пашковский Э.В., Цыбуляк Г.Н. Смерть мозга: современное состояние проблемы //Вестник хирургии. – 1998. – №5. – С.152-156]. Приведем некоторые цифры. Согласно данным ВОЗ, в мире проводится ежегодно около 70 тыс. пересадок цельных органов и миллионы пересадок тканей. Между тем спрос на донорские органы и ткани значительно превышает предложение. По некоторым оценкам, лишь 20-30% очередников доживают до операции по пересадке органа. Вопрос же добровольного согласия на изъятие органов B-DD, N-H-BD родных и близких для спасения обреченных больных пока не решается [Петровский Б.В., Белорусов О.С. Проблемы трансплантации почки // Хирургия.– 1990.– №5.– С.3-7]. Вот в этом заключается трагизм современной социокультурной ситуации.

Для успешного проведения трансплантации трупного органа необходимо сохранить трансплантат с минимальной потерей его биологических свойств, т.е. как можно быстрее. Это означает, что имеется необходимость разработки правового предписания о согласии донора, несмотря на то, что, с точки зрения охраны личных прав, необходимо признать за донором право на части его собственного тела. По этому вопросу при трансплантациях органов ex mortuo часто возникают большие противоречия между правом и медициной. Решение вопроса о согласии донора при изъятии трансплантата ex mortuo усложняется, кроме того, и тем, что после смерти индивидуума права на охрану его личности переходят к родственникам умершего [Вавилов П.А. Принципы отбора и оценки донора для трансплантации сердца. – М., Медицина, 1990. – 102 с.]. Право должно урегулировать вопрос о том, какие правомочия принадлежат родственникам умершего в принятии решения об изъятии донорского органа (ов). Необходимо учитывать также и то, что в случае смерти мозга часто берут для последующих пересадок не один внутренний орган, а несколько. Более того в самое последнее время может возникнуть лавинообразный бум пересадок конечностей, поэтому можно себе представить состояние близких людей, получающих для погребения своего родственника без рук и ног.

В результате опросов, проведенных в США и Канаде, было установлено, что количество реально имеющихся донорских органов составляет лишь небольшой процент от требуемого, хотя результаты многочисленных статистических анализов говорят о том, что более 60% опрошенных не против изъятия у них органов после смерти для пересадки нуждающимся реципиентам. На деле однако менее половины из них готовы подтвердить это решение документально [Вавилов П.А. Принципы отбора и оценки донора для трансплантации сердца. – М., Медицина, 1990. – 102 с.]. К счастью большинство опрошенных родственников соглашаются на изъятие органов после констатации смерти своего близкого от смерти мозга, поэтому не менее 60-85% потенциальных доноров, погибших от смерти мозга (B-DD), используются для получения трансплантатов.

Изъятие трансплантата ex mortuo – это единственная возможность получить непарные органы, так как изъятие такого органа у живого человека неизбежно приведет к смерти донора. А если к этому добавить связанный с операцией риск, угрожающий живущему донору в результате удаления из организма важного органа, даже парного, то становится ясно, что современная трансплантационная медицина реально работает на трупном материале B-DD. В США после многолетней работы ученых, врачей, юристов, представителей церкви и законодателей в 1980 году был предложен и ратифицирован закон, получивший название «Единый закон об определении смерти» (ЕЗОС). В нем говорится о том, что человек, который находится в состоянии необратимой остановки функций кровообращения и дыхания или необратимого прекращения всех функций головного мозга, включая его стволовую часть, является мертвым (B-DD) [Fragoineni L.S., Kaye M.P. The Registry of the International Society for Heart Transplantations: fifth official Report-1988 // J. Heart Transplant. – 1988. – V.7. – N4.– Р.249-253].

Помимо установления важной связи смерти мозга с прекращением жизни и принятия этого акта обществом, ЕЗОС сформулировал единое юридическое понимание смерти мозга, что очень существенно в плане защиты медиков, семей доноров и больных, а также прогресса трансплантологии в целом. Важен тот факт, что ЕЗОС запрещает врачам принимать участие одновременно в двух процессах – установления смерти и получения органа, у одного и того же больного. Подобные, юридически подтвержденные законы о смерти мозга при установлении факта смерти приняты во многих государствах [Ghosli S., Bethiine D.W., Knecshaw J., Latimcr K.I. Management of donors for heart and heart-lung transplantation // Anaesthesia. – 1990. – V.45. – N1. – Р.672-675]. Введение в широкую клиническую практику пересадки органов и тканей, организация в ряде стран «банков тканей» и межнациональных трансплант-систем вызвали необходимость правового регулирования всей проблемы пересадки тканей и органов в сложном комплексе решения юридических вопросов гражданского, правового, уголовно-правового, религиозного, а также экономического характера [Kato T., Nery J.R., Morcos J.J. et al. Successful living related liver transplantation in an adult with fulminant hepatic failure // Transplantation. – 1997. – V. 64. – N7. – P. 415-417].

Из истории трансплантологии известно, что уже в 60-е годы XX века в определении понятия «смерть» и его понимании общественностью произошли важные изменения. Именно в эти годы большинство ученых пришли к выводу, что слово «смерть», в его индивидуальном и общественном значении, применимо к необратимой «смерти мозга», независимо от состояния других тканей и органов. После долгих споров врачи и ученые согласились, что при «смерти мозга» человека можно считать умершим, даже если его сердце еще бьется, а дыхание поддерживается искусственно [Mangino M.J., Kosieradzki M., Gilligan B. The effects of donor brain death on renal function and arachidonic acid metabolism in a large animal model of hypothermic preservation injury //Transplantation. – 2003. – V.75. – N10. – P.1640-1647]. В этом аспекте, с констатацией момента наступления смерти тесно связан вопрос о целесообразности продолжения или прекращения реанимационных мероприятий. Являясь по своей сути медицинской, эта проблема порождает ряд вопросов юридико-правового, этико-деонтологического, религиозно-философского характера [Ашимов И.А., Ашимов Ж.И. Религиозная мораль и вопросы органного донорства в трансплантологии // V – International Conference Of Young Medical Scientists. – Baku.-2005.-P.115-117]. В частности, целесообразно ли, используя новейшие реаниматологические методики, поддержи¬вать «жизнь» организма при отсутствии функции мозга? Считать ли человека со «смертью мозга» юридически неправомерным существом? Каковы сущностные противоречия в определениях «смерть» / «смерть мозга»? Какова суть нравственных издержек приравнивания «смерти мозга» – «смерть человека».

В «Энциклике» папы Римского (Пий XII, Ватикан,1958) «Продление жизни» подчеркивается, что установление факта смерти не входит в ком¬петенцию церкви, а является обязанностью врача: «Именно врач дол¬жен ясно и определенно констатировать «смерть» и «момент наступ¬ления смерти» больного, который умирает, находясь в бессознатель¬ном состоянии». В этом документе также подчеркивается, что в процессе развития болезни наступает такой период, когда состояние больного становится безнадежным, и не следует мешать естественному ходу событий путем применения экстраординарных лечебных мер [Angelescu M., Kraus T., Wiesel M. Assessment of renal graft function by perioperative monitoring of cortical microcirculation in kidney transplantation //Transplantation. – 2003. – V.75. – N8. – P.1190-1196]. Но, с другой стороны, с медицинской профессиональной точки зрения – это можно расценивать как попустительства смерти (?!).

Как уже подчеркивалось выше, до настоящего времени, победа К.Барнарда (1968) омрачена тем, что появились обвинения против него по поводу якобы поспешности «забора» сердца у умирающей женщины на основе традиционных критериев смерти. Как ответ на усиливающееся давление со стороны медицин¬ской общественности специальный комитет Гарвардской медицинской шко¬лы (США) создал основы для определения «смерти мозга». Не секрет, что, так называемые «народные» сомнения вызывают непрекращающейся споры вокруг критериев определения «смерти мозга». Они «дополняются – уточняются», «унифицируются – индивидуализируются» [Berardinelli L., Beretta C., Raiteri M. Early and long-term results using older kidneys from cadaver or living donors //Clin. Transpl. – 2001. – V.6. – N4. – P.157-166]. Между тем, признание эквивалентности диагнозов «смерть мозга» и «смерть всего организма», как целого, является, без сомнения чрезвычайным, событием не только в истории современной медицины, но и общече¬ловеческой этики, философии, религии. Критерии же «смерти мозга» постоянно со¬вершенствуется и это создает в глазах общественности видимость возможного субъективизма в оценке их диагностической ценности. Надо указать и на опасения о возможном злоупотреблении со стороны трансплантологов, страх перед возможностью преждевременного изъятия органов в целях транс¬плантации.

В настоящее время действует принцип «пассивного согласия»: если человек не высказывал своего негативного отношения к возможности в будущем стать донором органов, то считается, что он «согласен». К сожалению, родственники умершего зачастую оказываются не информированными о заборе органов и тканей ex mortuo [Шумаков В.И., Василенко В.Т. Проблемы трансплантологии с позиций энергоинформационной биологии и медицины // Вестн. трансплантологии и искусственных органов. – 2004. – №1. – С.11-15]. Между тем, чтобы прижизненные решения, как умершего, так и его родственников и близких должны соответствовать убеждениям и идеалам, то везде и всюду необходимо блюсти ряд принципов, главным из которых является то, что необходимо полноценное информирование родственников пострадавшего и их согласие на изъятие донорского органа [Emery R.W., Cork R.C., Levins. The cardiac donor: a six year ex¬perience // Ann. Thorac. Surg. – 1986. – V.22. – N41. – Р.356-352]. Здесь возможно только «дарение», исключающее все виды материальной «компенсации».