Генетические технологии и медицина: доктрина, законодательство, практика

Kolokolov Anton Viktorovich,

Bakashvili Shorena Bidzinovna,

Brikman Artur Anatolievich

§ 4. Legal regulation of innovative genetic technologies in medicine

Abstract. The article presents the problematic issues of insufficient legal regulation of innovative genetic technologies in medicine, as well as measures aimed at their legal improvement in order to protect the rights guaranteed by the Constitution of the Russian Federation to citizens in the field of health protection.

Keywords: innovative genetic technologies, citizens’ rights in the field of health protection, genetic screening, genetic editing, medical genetics, biotechnology, protection of genetic information, assisted reproductive technologies.

Научный мир динамично развивается по всем направлениям. Инновационные разработки применяются в различных отраслях, ведущей из которых является медицина, поскольку именно она нацелена на сбережение жизни и укрепление здоровья человека.

Клеточные биомедицинские технологии включают: терапия стволовыми клетками и клеточными продуктами (лечение аутоиммунных заболеваний, диабета второго типа, инфаркта, травм спинного мозга); генетическая диагностика (определение предрасположенности, донозологическое тестирование, подбор лекарственной терапии); генная терапия (лечение иммунодефицитов, муковисцидоза, болезни Гоше, некоторых форм рака и СПИДа)[30].

Одним из первых нормативных актов, регулирующих применение клеточных технологий в отечественном праве, был Приказ Минздрава РСФСР от 25.02.1991 № 31 «О внедрении в практику здравоохранения трансплантации костного мозга»[31], который закрепил основные требования к организации работ по пересадке гемопоэтических стволовых клеток костного мозга в терапии онкогематологии, отдельные критерии отбора доноров, противопоказания к пересадке костного мозга. Регулирование многих других клеточных технологий оставалось вне правового пространства.

Следует отметить, что российский законодатель не сразу понял необходимость правового регулирования генно-инженерной деятельности применительно к человеческому организму.

05.07.1996 принят Федеральный закон № 86-ФЗ «О государственном регулировании в области генно-инженерной деятельности»[32], регулирующий общественные отношения в сфере природопользования, охраны окружающей среды и обеспечения экологической безопасности, возникающие при осуществлении генно-инженерной деятельности. Изначально в данном Федеральном законе конкретно указывалось, что порядок осуществления генно-инженерной деятельности и применения ее методов к человеку, тканям и клеткам в составе его организма не подлежит регулированию настоящим Федеральным законом.

В 2000 году настоящий Закон расширил сферу действия на такие виды генно-инженерной деятельности, как генная терапия и генодиагностика, появились уточняющие стандарты, определяющие работу в области генно-инженерной деятельности, что нашло свое отражение в ч. 4 ст. 55 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»[33], согласно которой при использовании вспомогательных репродуктивных технологий выбор пола будущего ребенка не допускается, за исключением случаев возможности наследования заболеваний, связанных с полом, что согласуется с международной практикой.

В 2013 году была утверждена дорожная карта «Развитие биотехнологий и генной инженерии» в целях развития внутреннего спроса, производства и экспорта биотехнологической продукции, а также формирования институциональных условий для проведения глубокой модернизации технологической базы промышленности за счет массового внедрения в производство методов и продуктов биотехнологий[34].

Федеральный закон от 23.06.2016 № 180-ФЗ[35] (далее – Федеральный закон № 180) направлен на четкое правовое регулирование отношений, связанных с оборотом биоматериала в целом (с разработкой, доклиническими исследованиями, клиническими исследованиями, экспертизой, государственной регистрацией, производством, контролем качества, реализацией, применением, хранением, транспортировкой, ввозом и вывозом на территорию Российской Федерации, уничтожением биомедицинских клеточных продуктов). Законом определены понятийный аппарат, правовой статус биоматериала и процесс его получения, передачи, хранения и утилизации. Но раз начало положено, можно надеяться, что разработка национального законодательства будет продолжена с учетом международных стандартов и последних достижений в области биомедицинских технологий.

Принятие Федерального закона № 180 – важный шаг на пути формирования национального законодательства, которое будет защищать права и законные интересы всех участвующих сторон и стимулировать дальнейшее развитие биомедицины в стране как одной их приоритетных областей науки последних лет. А самое главное – поставит задачу сформировать правовую концепцию и систематизировать фрагментарное правовое регулирование, опираясь на сложившийся мировой опыт и международные принципы. Федеральный закон № 180 вводит сложную систему регуляции отношений между разработчиками продуктов, донорами клеток и пациентами и имеет как положительные моменты, так и весьма спорные, например, запрещает куплю-продажу биологического материала, вознаграждение за сдачу биологического материала и использование эмбриональных тканей в качестве источника биоматериала.

Вышеупомянутый Закон утверждает запрет на покупку и продажу биологического материала, а также на использование эмбриональной ткани, добавляет новый этап доклинических испытаний. В то же время, например, Китай, при отсутствии законов, регулирующих вышеперечисленные отношения, является лидером в области редактирования в медицинских целях человеческого генома [3].

Федеральный закон № 180 запрещает при приготовлении клеточных линий, входящих в состав клеточных продуктов, взятие клеток эмбриона и (или) плода человека. «Такой подход согласуется с международной практикой, в частности позицией Европейского Союза. Однако прежде чем установить запрет на любые действия с эмбриональными стволовыми клетками, необходимо поставить перед собой вопрос: «Как отразится такой запрет на развитии отечественной науки?». Представляется, что проведение научных исследований с эмбриональными стволовыми клетками требует некоторой разрешительной правовой практики, ведь только они способны дифференцироваться в любые типы тканей. Существующие сегодня альтернативные методы получения стволовых клеток несовершенны и позволяют извлечь из организма здорового человека лишь некоторые их виды.

Медицинская генетика становится важным ресурсом для инновационного развития здравоохранения и перехода к персонализированной медицине. Современные методы медико-генетического скрининга, диагностики и профилактики заболеваний могут существенно повысить качество и эффективность оказания медицинской помощи населению и уменьшить расходы в системе здравоохранения.

Основные проблемы, затрагивающие права человека, можно сгруппировать по видам генной инженерии, возникающим в результате генетического тестирования либо генной терапии. Генетическое тестирование – это тестирование субъекта на определенные особенности его генетической системы.

Одним из самых целесообразных профилактических методов на сегодняшний день может стать генетический скрининг – обнаружение нераспознанных заболеваний с помощью быстро проводимых тестов (например, всем, кто хочет детей, желательно делать анализ на клинически значимые мутации, у каждого человека, по современным оценкам, обязательно есть 15–20 мутаций из тех, что приводят к тяжелым наследственным заболеваниям[36]).

Таким образом можно получить определенную информацию о предрасположенности человека к определенным заболеваниям. Эта информация может быть использована двумя способами. С одной стороны, необходимо корректировать поведение человека, чтобы снизить риск заболевания. Примером может служить фенилкетонурия. Фиксация данного заболевания даже в период внутриутробного развития ребенка может привести к установлению специальной диеты. Таким образом, создавая определенные условия окружающей среды, можно скорректировать генетическую предрасположенность.

В дальнейшем вам не нужно будет соблюдать определенную диету, и человек никогда не вспомнит о своей болезни. С другой стороны, информация о генетической предрасположенности может быть использована в дискриминационных целях, прежде всего потенциальными работодателями и страховщиками.

В качестве примера можно привести случаи трудовой дискриминации, отмеченные в США, которые продвинулись еще дальше по пути геномных исследований. В середине 1990-х годов в США в СМИ появилась информация о том, что администрация учреждений при приеме на работу женщин старше 40 лет пытается выяснить о наличии рака молочной железы у близких родственников претенденток на вакантные должности. Основанием послужило то, что данное заболевание часто является причиной инвалидности у женщин этого (или старшего) возраста, что устанавливается генетической предрасположенностью. В то же время, после выяснения этой информации, всем женщинам, у которых были родственники, страдающие раком молочной железы, было отказано в приеме на работу под тем или иным предлогом. Идея использования достижений генетики в области разделения труда не нова.

В этой связи генетические технологии нуждаются в своевременном правовом регулировании, поскольку право должно реагировать на динамично меняющиеся общественные отношения. На сегодняшний день метод генетического скрининга может наглядно продемонстрировать объективную картину не только здоровья, но и уникальных генетических особенностей россиян, что в случае новых биологических угроз обеспечит четкую градацию по степени риска для нашего здоровья, тем самым позволит избежать возможных избыточных мер и ограничений.

В Национальном докладе «Биомедицина», подготовленном Минздравом России, выделены следующие ключевые вопросы нормативного регулирования развития технологий персонализированной медицины в РФ: отнесение данных об особенности индивидуального генома к персональным данным и обеспечение охраны персональных данных; регулирование обмена информацией при проведении международных генетических исследований (данные о популяционных особенностях геномов населения Российской Федерации являются национальным достоянием и должны охраняться законом)[37]. В соответствии с Указом Президента Российской Федерации от 28.11.2018 № 680 «О развитии генетических технологий в Российской Федерации» Правительством Российской Федерации в 2019 году утверждена Федеральная научно-техническая программа развития генетических технологий на 2019–2027 годы (далее – Программа), целью которой является комплексное решение задач ускоренного развития генетических технологий, в том числе технологий генетического редактирования[38].

Одним из направлений Программы необходимо выделить «Генетические технологии для медицины», к основным разделам направления относятся: биоинформатический анализ генетических структур, обусловливающих патологические процессы, разработка редакторов и систем доставки, позволяющих избирательно активировать, модифицировать или выключать целевые гены-мишени для задач, решаемых с использованием технологий геномного редактирования; создание моделей заболеваний с использованием лабораторных животных или культур клеток; противодействие инфекциям, в том числе ретровирусным, при которых происходит встраивание вирусного генетического материала в геном человека; редактирование генетических вариантов и дефектов генома, приводящих к заболеваниям с описанной генетической этиологией; модификация клеток, в том числе иммунной системы, при мультигенных и других патологиях. Хочется отметить, что в данной программе генетическая паспортизация не представлена как отдельное направление Программы.

Трудно предположить, к чему приведет научно-технический прогресс в будущем в данной сфере. Вместе с тем применение генетических технологий в сравнении с их правовым регулированием развивается опережающими темпами, а четкая правовая регламентация таких технологий создаст основу для их более активного внедрения.

В юридической литературе обсуждается проблематика определения категории «генетическая информация» и ее охраны. Е. Е. Богданова отмечает, что по своей правовой природе генетическая информация является элементом личной, семейной тайны гражданина и включается в более объемное понятие тайны частной жизни субъекта, поэтому должна защищаться законом как нематериальное благо (ст. 150 ГК РФ)[39]. Необходимо учитывать правовые аспекты использования облачных технологий и блокчейна для хранения и обработки генетических данных.

Федеральный закон от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» защищает информацию, содержащуюся в имуществе, но не само имущество[40]. Например, если об имеющемся биоматериале известно, что он просто принадлежал здоровому человеку, без персонификации последнего, то им можно свободно распоряжаться любому субъекту. В этой связи для соблюдения этических и других требований представляется целесообразным определить в законодательстве правовой режим такого специфического имущества. Как минимум необходимо в обязательном порядке установить разрешительный порядок на использование биоматериалов того лица, которому они принадлежали, даже если такое использование планируется гораздо позднее или вовсе не будет реализовано. То есть при заборе биоматериалов, содержащих генетическую информацию, с целью хранения и последующего использования следует получать согласие на это от донора. При этом нельзя исключать возмездное предоставление рассматриваемого имущества.

Таким образом, существующее правовое регулирование не способно учесть особенности генетической информации и обеспечить эффективную защиту от ее неправомерного завладения и использования, в том числе от совершения действий, направленных на установление ограничений по признаку наличия наследственных заболеваний и иных особенностей. Принимая во внимание факт роста значимости информации, необходимо эффективно защищать права граждан в целях предотвращения причинения вреда при использовании генетической информации [8, 11].

На международном уровне для защиты и гарантий прав человека при исследовании генома в Японии в 1990 году принята Декларация Совета международных организаций медицинских наук (CIOMS). В декларации содержатся базовые гарантии в сфере ВРТ. Однако четких положений о ПГД она не содержит. Декларация CIOMS формирует базовые гарантии, применимые к взаимоотношениям в сфере вспомогательных репродуктивных технологий (ЭКО) и сопутствующих генетических исследований. Значимым является установление максимальных пределов допустимого вмешательства в геном человека, а именно требования о недопустимости вмешательства исключительно с целью усиления или подавления косметических, поведенческих или когнитивных признаков [5].

Конвенция о правах человека и биомедицине ETS № 164 (принята 04.04.1997 в г. Овьедо) [3] декларирует, что интересы и благо отдельного человека превалируют над интересами науки или общества, а также устанавливает ряд принципов и запретов применительно к генетическим и медицинским исследованиям: согласие пациента, право на частную жизнь и информацию, публичное обсуждение и другие. Конвенция запрещает все формы дискриминации по признаку генетического наследия и разрешает проводить генетическое тестирование только в медицинских целях, запрещает создание эмбрионов человека в исследовательских целях. Она разрешает генную инженерию только в профилактических, диагностических или терапевтических целях и только при условии, что такая инженерия не направлена на изменение генома наследников данного человека.

Конвенция запрещает использование технологий, направленных на оказание медицинской помощи в продолжении рода, в целях выбора пола будущего ребенка, за исключением случаев, когда это делается для предотвращения наследования этим ребенком серьезного заболевания. Также Конвенция установила (статья 18) запрет на создание эмбрионов человека в исследовательских целях. Наряду с этим Конвенция разрешает проводить исследования эмбрионов in vitro. В данной ситуации необходимо обеспечение защиты эмбрионов. Некоторые положения Конвенции могут быть применены к ПГД. Например, исследования на предмет генетического заболевания и/или генетической предрасположенности к заболеванию могут проводиться только в медицинских целях или в целях развития медицинской науки при условии предварительной консультации генетика (статья 12). Таким образом, ПГД может применяться только в целях лечения бесплодия с последующим рождением генетически здорового ребенка. Также вмешательство в геном возможно лишь при условии, когда оно не направлено на изменение генома наследников данного человека (статья 13). Указанная норма запрещает использовать полученные при ПГД генетические данные для целей, не связанных с выявлением хромосомных нарушений и генетических заболеваний [6].

Российская Федерация не ратифицировала Конвенцию о правах человека и биомедицине. Тем не менее она является важным международным документом, который отечественный законодатель мог бы взять за основу.

Наряду с ограничениями Конвенции по правам человека и биомедицине Всеобщая декларация о геноме человека и правах человека (принята 11.11.1997)[41] одобряет и поощряет развитие генетических исследований, научно-технического прогресса в области генетики, но без попирания основных свобод и прав человека. Данная Конвенция провозглашает важность и огромные перспективы для здравоохранения в целом. Но всегда в приоритете индивид, его права и свободы.

О проблемах правового регулирования диагностики и редактирования генома человека в России рассуждают различные ученые, которые считают, что для решения возникающих проблем этического и правового характера (выбор эмбрионов с определенными параметрами, алгоритм действия при диагностике дефектных эмбрионов) следует выработать действенное нормативно-правовое регулирование, которое удовлетворит интересы всех участников указанных правоотношений [10]. А. А. Мохов, анализируя возможности применения технологии редактирования генома человека, считает, что сегодня накоплен значительный опыт применения генетических технологий для лечения и профилактики генетических заболеваний. Но дальнейшее развитие сдерживают технические и этические проблемы. Задача экспертного сообщества и государства – обеспечить интеграцию методов геномного редактирования в жизнь общества, без социальных потрясений [13].

Законодательство необходимо совершенствовать в ногу с прогрессом во избежание правовых коллизий (например, суррогатная мама из Китая родила ребенка в России, а биологические родители из Бельгии по определенным причинам отказались или не смогли забрать ребенка). В частности, необходимо начинать с определений понятий, применимых в медицинской деятельности, связанной с применением генной инженерии, определять пределы осуществления данной деятельности.

Установленных на сегодняшний день принципов, касающихся применения геномных технологий только в целях лечения, недостаточно. Например, родители нездорового ребенка могут хотеть, чтобы помимо излечения недуга ребенок впоследствии имел высокий рост. Данное решение принимается без воли ребенка и не в его интересах, а в пользу тех лиц, кто может этого добиваться. Право должно навести в этой части порядок, определив границы геномной терапии.

Появившиеся технологии в обозримом будущем дают возможность существенных изменений в реальной жизни и вместе с ними привносят проблемы правового регулирования их применения. Генетические технологии уже существуют, а достаточная практика правового регулирования и правоприменения пока не сформировалась. Стоит особенно отметить следующие из них:

1) технология CRISPR/Cas9 – редактирование генома, позволяющее менять (редактировать) часть генома путем добавления, удаления, изменения последовательности участков ДНК (дезоксирибонуклеиновой кислоты) [11];

2) метод митохондриального переноса – создание эмбриона при участии трех родителей: используется ядерная ДНК отца и матери, а также митохондриальная ДНК донора яйцеклетки [4, 19].

Эти технологии смогут неизлечимые генетические заболевания сделать предотвратимыми (излечимыми) и расширят линейку вспомогательных репродуктивных технологий.

В стадии активной разработки находятся и технологии создания эмбрионов без использования яйцеклеток, создание искусственной матки [8].

В практике эмбриологов и репродуктологов широко применяется генетическое тестирование с диагностическими и прогностическими (по отношению к определенным нозологиям) целями. Примером может служить ПГД, проводимая в рамках протокола ЭКО. При возникновении незапланированных или конфликтных ситуаций необходимо иметь четкий алгоритм действий, основанный на законодательных актах.

За десять лет с момента предыдущего руководства ISSCR были опубликованы результаты исследований эмбрионов, которые поставили вопрос о его правовом статусе и требующие своего правового закрепления на международном уровне. Последние исследования, связанные с митохондриальной заменой в яйцеклетках (и вследствие этого появилась возможность рождения ребенка от трех генетических родителей), поставили новые вопросы правового свойства [14, 15]. Данная технология связана с митохондриями, это составные части клетки, функционально обеспечивающие энергетический обмен и питание, и заболеваниями, возникающими в связи с нарушением митохондриального обмена и передающимися от матери к детям. Митохондрия имеет свою собственную ДНК, которая не влияет на характеристики будущего ребенка, например, на внешность, и отвечает только за функции обмена в клетках. Технология предусматривает либо пересадку ядра (генетического материала) из яйцеклетки будущей матери в клетку донора со здоровыми митохондриями, но без ядра (генетического материала) донорской клетки. Либо второй вариант подсадку зиготы в клетку со здоровыми митохондриями. Таким образом, у ребенка генетически будет три родителя: 99,8 % генетического материала он получит от родителей, чей генетический материал был использован, а 0,2 % от донора – через ДНК митохондрий [1]. В любом случае, рождается ребенок без генетического заболевания, связанного с митохондриальным обменом. Исследования данной процедуры и возможных негативных последствий продолжаются, но сама возможность генной модификации требует легального закрепления.

Спорным моментом с точки зрения права, религии и биоэтики является популярная ныне практика редактирования генов. Такие методы, как метод crispr-cas [15] Tenepb, позволят исследователям модифицировать ядерную ДНК человека в сперматозоидах и яйцеклетках (гаметах) и у эмбрионов. Есть сомнения по поводу безопасности этих методов, и в связи с этим необходимо установить жесткие границы такой модификации, определения целей проведения исследований и контроль за результатами исследований. Как и в случае митохондриальных замен, редактирование ядерной ДНК гаметы человека или эмбрионов носит потенциальную опасность получения наследуемых изменений в геноме человека. Консенсус относительно данных исследований в обществе отсутствует, что тормозит и научную деятельность, и требует адекватного реагирования со стороны международного сообщества и национальных законодательных органов. В свете этого руководство ISSCR утверждает, что любая попытка модифицировать геном человеческих эмбрионов для целей репродукции человека должна быть запрещена в настоящее время. Пересмотренные руководящие принципы, тем не менее, поддерживают дальнейшие лабораторные исследования человеческих эмбрионов, вывод и использование линий стволовых клеток.

Экспериментальные научные знания сегодня дают фантастические возможности в области применения вспомогательных репродуктивных технологий (далее – ВРТ), которые представляют собой методы, в которых производятся манипуляции вне организма либо с яйцеклетками и сперматозоидами, либо с эмбрионами в целях репродукции[42].

Частота использования ВРТ увеличивается ежегодно. Регистр ВРТ РАРЧ с 1995 года собирает отчеты и анализирует по 18 показателям данные о циклах ВРТ, выполненных в России. На сегодня Регистр располагает сведениями о 902 578 циклах ВРТ, проведенных в России. Международные регистры (ESHRE, ICMART), региональные и национальные регистры ВРТ (РАРЧ, ASRM, REDLARA, FSA, JSRM и др.) собирают, анализируют и публикуют отчеты о проведенных циклах уже почти 30 лет[43].

До 01.01.2021 в Российской Федерации действовал порядок использования вспомогательных репродуктивных технологий: экстракорпорального оплодотворения, переноса эмбрионов, инъекций сперматозоидов (далее – ИКСИ), донорства спермы и яйцеклеток, суррогатного материнства, преимплантационной диагностики наследственных заболеваний (далее – ПГД) и неомутаций, инсеминации спермой мужа или донора. Необходимо отметить, что искусственная инсеминация и операции по получению сперматозоидов не относятся к ВРТ. Данным приказом было регламентировано обязательное использование ПГД при некоторых наследственных заболеваниях у будущих родителей, а при высоком риске рождения детей с наследственными заболеваниями преимплантационная генетическая диагностика носила рекомендательный характер[44], такого законодательного минимума было недостаточно, поскольку ПГД следовало бы отнести к обязательным процедурам при производстве ВРТ. Данный порядок использования ВРТ 01.01.2021 утратил свою силу[45] взамен которого Минздравом России утвержден новый порядок использования вспомогательных репродуктивных технологий, а также уточнены противопоказания и ограничения к их применению[46].