Основы психотерапии

Вернемся вновь к началу ХХ века. В 1913 г. журнал «Психологическое обозрение» (США) опубликовал статью молодого профессора университета Хопкинса Уотсона с критикой структурной и функциональной психологии, доминировавшей в то время. Автор призывал рассматривать психологию как объективную экспериментальную область естественных наук, основной теоретической задачей которой должно быть прогнозирование поведения человека и управление этим поведением. С данного момента начал развиваться бихевиоризм, как отдельное направление в психологии, антагонистичное психоаналитической системе и определившее теоретические основы поведенческой психотерапии. Значительное влияние на формирование бихевиоризма оказали условно-рефлекторная теория Павлова и теория сочетательных рефлексов Бехтерева. Павлов продемонстрировал в своих экспериментах, что высшая нервная деятельность может описываться в терминах физиологии, на подопытных животных и без привлечения понятия сознания. Условные рефлексы Павлова предоставили науке базовый элемент, посредством которого в лабораторных условиях можно было изучать сложное и многогранное поведение человека. Уотсон воспользовался этой идеей и сделал ее основой своей программы. Павлов с удовлетворением отмечал, что работы Уотсона и дальнейшее развитие бихевиоризма в США являются убедительным подтверждением его идей и методов.

В.М. Бехтерев опубликовал свои представления о сочетательных рефлексах в семитомнике «Основы учения о функциях мозга» в 1903–1907 гг. Он полагал, что поведение высшего уровня можно объяснить сочетанием и накоплением моторных рефлексов более низкого уровня. Процессам мышления присущ аналогичный характер – в том смысле, что они зависят от внутренних действий речевой мускулатуры – это положение и было развито позднее Уотсоном. «Основы учения о функциях мозга» были переведены на немецкий и французский языки в 1913 г., именно в это время ее и прочитал Уотсон. Бихевиоризм Уотсона представлял собой попытку построить науку, свободную от менталистических понятий и субъективных методов, науку столь же объективную и здравомыслящую, как и физика. Это означало, что все сферы поведения должны были рассматриваться в объективных терминах «стимул – реакция».

Эксперименты Уотсона с условными рефлексами привели его к заключению, что эмоциональные расстройства невозможно свести только к сексуальным факторам, как утверждал Фрейд. Уотсон считал, что проблемы взрослого человека связаны с обусловленными реакциями, сформированными в детском или подростковом возрасте. А если они являются следствием неправильного воспитания в детстве, то соответствующим воспитанием можно предотвратить появление расстройств в более зрелом возрасте. Он разработал программу оздоровления общества – экспериментальную этику, основанную на принципах бихевиоризма. Несмотря на то, что эта программа так и не достигла поставленных целей, сам Уотсон получил широкое признание как основатель крупной научной школы, чему, безусловно, во многом способствовала оказанная ему Павловым поддержка.

К 1930 г. бихевиоризм представлял собой уже крупную научную школу и в дальнейшем развивался в работах необихевиористов Толмена, Халла и Скиннера, опиравшихся на принципы операционизма Бриджмена. Толмен в 1932 г. описал собственную систему целенаправленного бихевиоризма, определяющую целенаправленность поведения, ввел важные для бихевиоризма понятия «промежуточная переменная» и «латентное научение», чем оказал большое влияние на дальнейшее развитие теории научения. Халл дополнил теорию научения законом о первичном и вторичном подкреплении, ввел в науку гипотетико-дедуктивный метод, как он считал – единственно адекватный метод бихевиоризма.

Самой влиятельной фигурой необихевиоризма на протяжении нескольких десятилетий являлся Скиннер (всеобщее признание его пришлось на послевоенные годы). Беррес Фредерик Скиннер (B.F. Skinner, 1904–1990) родился в Саксуэханне, штат Пенсильвания (США). С детства отличался склонностью к конструированию и изобретательству. Образование начал в колледже Гамильтона, получив степень бакалавра по английской литературе в 1926 г. Через некоторое время в 1927 г., прекратив литературные изыскания, Скинер поступил в Гарвард, где изучал психологию. Во время учебы ему довелось общаться с такими выдающимися учеными как Боринг, Пратт, Меррей, Крозье. На формирование его научных взглядов оказали влияние труды Павлова, Шеррингтона, Уотсона, Бриджмена, Рассела. Степень доктора философии Скинер получил в 1931 г. в Гарвардском университете и последующие пять лет проработал в лаборатории Крозье, где изучал оперантное поведение животных и предложил ряд оригинальных приборов и методик. В 1936 г. Скиннер начал преподавательскую деятельность в Миннесотском университете, где за девять лет заслужил репутацию одного из главных экспериментальных психологов своего времени. Скиннер выдвинул концепцию оперантного научения, согласно которой организм приобретает новые реакции благодаря тому, что сам подкрепляет их, и только после этого внешний стимул вызывает реакции. В 1948 г. он возвратился в Гарвард, где работал профессором до 1957 г.

Начиная с 50-х годов XX века, методы оперантного бихевиоризма распространились на психотерапевтическую практику. Ряд методов поведенческой психотерапии – позитивное подкрепление, угашение, некоторые аверсивные приемы – основаны на модели оперантного обусловливания. Речь человека Скиннер считал вербальным поведением, и, как любое поведение, она могла подлежать подкреплению, прогнозированию и управлению. Взгляды на природу процесса научения вышли за пределы лабораторий и воплотились в концепции программированного обучения. В дальнейшем Скиннер разработал идеи управления поведением и создал технологию поведения, целью которой являлось разрешение социальных проблем и переустройство общества путем модификации поведения человека средствами внешнего контроля. Эта концепция, получившая название социального бихевиоризма, подверглась критике во многих странах, в том числе и в нашей. За время научной деятельности Скиннер был удостоен более 25 почетных докторских степеней и многих престижных наград, таких, как премия Американской психологической ассоциации «За выдающиеся научные заслуги», право чтения Джеймсовских лекций в Гарварде, президентская медаль за научные достижения. Умер Скинер в 1990 г. в возрасте 86 лет, закончив редактировать последнюю статью всего за один день до смерти.

Сам термин «поведенческая психотерапия» вошел в обиход в 1953 г. Работы Вольпе и Лазаруса в ЮАР, Шапиро и Айзенка в Англии, Азрина и Айллона в США привели к растущей популярности поведенческой психотерапии, которая стала одним из ведущих психотерапевтических направлений в мире.

Стоит остановиться на такой интересной фигуре как Джозеф Вольпе (J. Wolpe, 1915–1997). Он родился в Йоханнесбурге (ЮАР) в семье эмигрантов из Литвы. С юных лет увлекался химией, медицину выбрал из-за лучшего финансового обеспечения специальности врача и в тоже время возможность сохранить любимое увлечение. В 1933 г. поступил на медицинский факультет университета Витвотерсренда. Степень бакалавра медицины и бакалавра хирургии получил в 1939 г. В 1942 г. добровольно вступил в южно-африканское медицинское подразделение и на практике столкнулся с многочисленными случаями военных неврозов, которые в то время в основном лечили наркоанализом, благотворные результаты которого носили кратковременный характер. В поисках альтернативного подхода в лечении неврозов Вольпе узнал о работах И.П. Павлова и с этого времени стал интересоваться психологией и психиатрией. В 1945 г. он познакомился с Тейлором, который ориентировал Вольпе на изучение трудов Халла.

В 1946 г. Вольпе был принят в аспирантуру при факультете психиатрии университета Витвотерсренда и в 1947 г. приступил к работе по моделированию и лечению экспериментальных неврозов у животных. В 1948 г. он получил степень доктора медицины и начал частную практику, используя в лечении принцип реципрокного торможения, успешно апробированного на животных. В 1949 г. Вольпе провел серию экспериментов по изучению невротической тревоги, на основании чего предложил метод систематической десенситизации. Позднее он пришел к заключению, что тревога может подавляться целым рядом различных реакций организма и, в частности, чувством комфортности, которое пытаются вызвать психотерапевты любой направленности у своих пациентов, что, по мнению Вольпе, и определяло улучшение у 40% пациентов вне зависимости от формы психотерапии. Его бихевиоральная терапия привлекла внимание многих специалистов и получила широкое распространение по всему миру.

В 1956–1957 гг. Вольпе стажировался в Стэнфорде (США), где работал над монографией «Психотерапия посредством реципрокного торможения», в которой он обобщил и расширил свои представления о развитии неврозов и их лечении. В 1960 г. переехал в США и стал профессором психиатрии в медицинской школе университета Вирджинии. В 1962 г. он провел первую конференцию по бихевиоральной терапии, после которой взял неоплачиваемый годичный отпуск и уехал в Лондон к Айзенку для организации центра бихевиоральной терапии. Однако их старания не увенчались успехом, и Вольпе вернулся в Вирджинию. В 1965 г. он стал профессором психиатрии в медицинской школе университета города Темпль, где в том же году организовал первое в мире отделение бихевиоральной терапии. Вольпе настаивал на внедрении в образовательную программу университетов бихевиорального подхода в психиатрии. Он основал Ассоциацию поведенческой психотерапии и издавал журнал по поведенческой терапии и экспериментальной психиатрии. Вольпе – автор более 200 научных работ. Разработанные им терапевтические методы, особенно десенсибилизация, получили широкое применение. Умер в 1997 г. в возрасте 82 лет.

Мощным толчком для дальнейшего развития бихевиоризма и поведенческой психотерапии явилась социальная когнитивная теория американского психолога украинского происхождения Альберта Бандуры (1925-1988), определившая социально-бихевиоральный подход в психологии. Социальное научение, согласно теории Бандуры, формируется через наблюдение. Одно лишь наблюдение за моделью позволяет формировать новые стереотипы поведения, ранее отсутствовавшие у животного или человека. В дальнейшем это привело к теоретическим обобщениям, получившим название концепции самоэффективности.

Во второй половине ХХ века, после Второй мировой войны, два ведущих направления – психоанализ и бихевиоризм утратили передовые позиции и претерпели существенные изменения. В философии, психологии и психотерапии вначале в Европе, а затем и в США стал активно развиваться экзистенциализм, который зародился в недрах французского сопротивления немецкой оккупации. Первыми представителями этого течения, сплотившими вокруг себя интеллектуалов того времени, считаются философ Сартр и романист Камю (оба – лауреаты Нобелевской премии по литературе). К генеалогическаму древу этого направления относят длинный список имен Кьеркегор, Ницше, Достоевский, Бергсон, Бердяев, Каффка, Бубер, Марсель Мерло-Понти, Тиллих. Развитие экзистенциолизма в психологии и психиатрии стало возможным благодаря работам философов Эдмунда Гусерля (так же как и Фрейд, он – ученик Франса Брентано), Мартина Хайдеггера и психиатра Карла Ясперса. Швейцарские психиатры Бинсвангер и Босс перенесли онтологию абстрактного Бытия на проблемы изучения бытия индивидуального и на основе богатейшего клинического материала разработали так называемый бытийный (дазайн) анализ, направленный на реконструкцию внутреннего мира опыта.

Людвиг Бинсвангер (L. Binswanger, 1881-1966) родился в швейцарском городе Кройцлингене семье потомственных врачей. Медицину изучал в университетах Лозанны и Гейдельберга. В 1907 г. получил медицинскую ученую степень в Цюрихском университете, работая у Юнга, который в том же году познакомил Бинсвангера с Фрейдом. Позже при содействии Блейлера Бинсвангер закончил интернатуру по психиатрии. С 1911 по 1956 год руководил санаторием Белльвю в Крейцлингене, сменив на посту директора своего отца.

Начиная с 1910 г. Бинсвангер, принимая активное участие в работе Венского психоаналитического общества (по рекомендации Фрейда), делал попытки переосмыслить психоанализ и основные проблемы психиатрии в духе неокантианства и феноменологии Гуссерля. В 1927 г. он познакомился с работой Хайдеггера «Бытие и время», которая послужила фундаментом его собственной концепции человеческого существования. Феномен времени завораживает Бинсвангера. Он занимается экспериментальной работой в области субъективного восприятия времени, результатом которой становится тестовая методика, названная его именем, позволяющая диагностировать депрессию. Однако Бинсвангер не довольствуется созданием прикладного инструмента, он идет дальше и переосмысливает саму методологию психоанализа. Как упоминалось выше, базисом рассуждений Фрейда послужила древнегреческая философия, точнее, ее прочтение, предложенное Брентано и Ницше. В распоряжении Бинсвангера были другие интерпретаторы – Гуссерль (ученик Брентано) и Хайдегер, основным проектом которого было возвращение философии к истокам. Хайдегер стремился преодолеть «Декартовское расщепление человека» и возродить доПлатоновское понимание философии как стиля жизни, а не разновидности размышления. «Дазайн» по Хайдегеру есть включенное бытие, когда в человеке все едино и мысли и действия.

К 30-м годам Бинсвангер отверг биологизм и детерминизм Фрейда и сформулировал основные положения экзистенциального анализа. В 40-х годах он расширил теоретическую базу дазайнанализа, дополнив хайдеггеровскую экзистенциальную аналитику философской антропологией М. Шелера, религиозной философией М. Бубера и С.Л. Франка. Психические нарушения Бинсвангера рассматривал как результат особого представления о мире. Это относилось не только к окружающему миру, но и к миру, который включал самого человека и других людей. С позиций дазайнанализа, невротическая тревога возникает, когда индивидуум полностью погружается в созданный им самим (искусственный по природе) мир, в котором он не разрешает себе быть свободным. Основной процесс дазайнанализа – исследование того, что человек «знает – чувствует – желает». Как здесь не вспомнить Лафатера, характеризовавшего человека как существо: интеллектуальное (мыслящее), моральное (чувствующее) и животное (вожделеющее). Основная цель дазайнанализа – утверждение свободы личности, через принятие человеком ответственности за свою жизнь.

В группу экзистенциального психоаналитического движения входили психоаналитики, внесшие значительный вклад в дальнейшее развитие экзистециального подхода в психотерапии. Среди них были А. Шторх, М. Босс, Д. Балли, Р. Кун в Швейцарии и Ван Ден Берг и Ф.Д. Байтендийк в Голландии. Работы Бинсвангера получили широкую известность и оказали влияние на европейскую философию и литературу. За большой научный и практический вклад Бинсвангер в 1956 г. был удостоен высшей награды для психиатра – медали Крепелина. Умер 5 февраля 1966 г. в возрасте 85 лет.

Наряду с этим Ясперс и Франкл предпринимали небезуспешные попытки внедрить положения экзистенциальной психологии в клиническую психотерапию. Виктор Эмиль Франкл (V.E. Frankl, 1905 г.р.) – известный австрийский психиатр, психотерапевт, философ, создатель метода логотерапии, родоначальник так называемой третьей венской школы психотерапии (после школ Фрейда и Адлера). Родился Франкл в Вене и еще подростком вступил в переписку с Фрейдом. Во время обучения на медицинском факультете Венского университета был активным членом Общества индивидуальной психологии, которое покинул в 1927 г. после критических выступлений в адрес некоторых ее положений. В 1930 г. получил степень доктора медицины и начал работать в клинической психиатрии в венской психиатрической больнице Штейнхоф. Уже к концу 30-х годов XX века в статьях, опубликованных им в различных медицинских журналах, можно найти формулировки всех основных идей, на основе которых в дальнейшем выросло здание его теории – логотерапии и экзистенциального анализа. В 1938 г. Франкл стал заведующим неврологическим отделением в больнице Ротшильда в Вене.

Рядом с датами «1942–1945» в биографии Франкла стоит короткая строчка «пребывание в нацистских концлагерях». Опыт этих страшных лет и смысл, извлеченный из него, он описал в книге «Психолог в концлагере» (1946), которую продиктовал группе своих ассистентов всего за девять дней. Труд вышел затем на 26 языках общим тиражом более девяти миллионов экземпляров. Именно там получил проверку и подтверждение взгляд Франкла на человека. В нацистском лагере можно было наблюдать, что те, кто знал, что есть некая сверхзадача, которая ждет своего решения и осуществления, были в большей степени способны к выживанию. Когда Франкла забрали в Освенцим, его рукопись, уже готовая к публикации, была конфискована, и «только глубокое стремление написать эту рукопись заново помогло выдержать зверства лагерной жизни».

В 1946 г. Франкл стал директором женской неврологической больницы, с 1947 г. преподавал в Венском университете. В 1949 г. он получил степень доктора философии и возглавил Австрийское общество врачей-психотерапевтов. С 1955 г. Франкл – профессор неврологии и психиатрии женского университета. Конец 40-х годов прошлого столетия был отмечен для Франкла всплеском творческой активности: одна за другой стали появляться его философские, психологические и медицинские книги. Издание трудов на английском языке принесло ему всемирную известность. Школу Франкла стали называть Третьей венской школой психотерапии.

В это время Франкл много ездил по миру и был одним из тех, кто констатировал в 50–60-е годах XX века все более широкое распространение в обществе чувство утраты смысла жизни. Ему удалось понять психологические корни этого явления и дать ответ на многие вопросы, пришедшие с новой эпохой. «Каждому времени требуется своя психотерапия», – писал Франкл. Созданная им логотерапия помогает человеку в поисках смысла жизни; она отвечает на запросы времени, а потому может помочь как больным, так и здоровым людям. Как одно из влиятельных направлений современной психотерапии, она противостоит, с одной стороны, ортодоксальному психоанализу, а с другой – поведенческой психотерапии. Франкл преподавал, будучи профессором неврологии и психиатрии Венского университета, до 1990 г. Он занимал должность профессора в Гарвардском, Далласском и Питсбургском университетах, был почетным доктором 26 университетов мира. Франкл стал первым европейцем, получившим престижную премию Пфистера, учрежденную Американским психиатрическим обществом. Принял участие в создании Европейской ассоциации психотерапевтов, в 1996 году на открытии 1-го Всемирного конгресса психотерапевтов прочел последнюю свою лекцию. Из более пяти тысяч слушателей не менее трети приехали из разных стран специально на его выступление. Франкл умер в Вене в 1997 г. в возрасте 92 лет.

В США крупнейшим представителем экзистенциализма в психологии и психотерапии считается Ролло Мэй (R.May, 1909-1994), идеи которого способствовали значительной популяризации экзистенциальной психотерапии среди специалистов. Мэй родился в религиозной семье, вследствие чего поступил в семинарию, после окончания которой принял церковный сан. Постепенно Мэй разочаровался в церковном служении и, оставив сан, стал жить мирской жизнью. Впрочем, окончательно связь с церковью Мэй не прервал, он долгие годы консультировал при христианском храме, внеся, таким образом, вклад в преодоление противоречия между светской и церковной психотерапией. В конце 90-х годов XX века в России возник подход, имеющий различные названия: «пасторское наставление», «православная психотерапия» и даже была образована «Ассоциация православных психотерапевтов» (Санкт-Петербург). Мэй так определял работу психотерапевта: «Наша задача – быть проводниками, друзьями и толкователями для людей во время их путешествия по их внутреннему аду и чистилищу. Говоря более точно, наша задача – помочь пациенту дойти до той точки, где он сможет решить, продолжать ли ему оставаться жертвой или покинуть это положение жертвы и пробираться дальше через чистилище с надеждой достичь рая». К экзистенциализму Мэя привели работы Кьеркегора, чья концепция страха, как бессознательной тревоги при встрече со смертью, показалась Мэю более важной для понимания человека, нежели теория либидо Фрейда. Мэй переосмысливает понятия Эроса и Танатоса в своих книгах: «Значение тревоги» и «Любовь и Воля». В 1972 году Нью-Йоркское общество клинических психологов присудило Мэю премию доктора Мартина Лютера Кинга-мл. за книгу «Власть и невинность». Во многом благодаря работам Мэя экзистенциализм стал основанием для развития гуманистической психологии в США.

Основные принципы гуманистического направления заключаются в признании ведущей роли сознательного опыта и целостном характере природы человека с акцентом на свободе воли, спонтанности и творческой силе индивида. Основоположниками гуманистического направления считаются Маслоу и Роджерс.

Абрахам Маслоу (A.Maslow, 1908–1970) вырос в Нью-Йорке в семье еврейских эмигрантов, приехавших из России. На формирование личности Маслоу в равной степени оказали влияние история его семьи и опыт жизни в бедном городском квартале – Бруклине. Маслоу изучал бихевиоризм в лабораториях Халла, а после присуждения докторской степени начал преподавать психологию в Бруклинском колледже. В Нью-Йорке в то время было много ученых из Германии, бежавших от нацизма. Маслоу учился у Адлера, Фромма, Хорни. Во время второй мировой войны Маслоу увидел, как мало значит психология в решении основных мировых проблем, его интересы сместились с экспериментальной психологии к психологии личности. В 1951 г. он перешел в Брендейский университет, где создал кафедру психологии и где в полной мере реализовался его научный потенциал в психологии личности. Сильное влияние на Маслоу оказал Вертхаймер – один из основателей гештальт-психологии, а также Гольдштейн, подчеркивавший, что организм – это единое целое, и то, что происходит в его любой части, затрагивает организм целиком. Он признавал также значительное влияние на него психоаналитической теории. Развитие концепции самоактуализации Маслоу было вдохновлено Гольдштейном, который первым использовал этот термин.

Маслоу начал исследовать самоактуализацию, изучая жизнь, ценности и отношения людей, которые казались ему наиболее душевно здоровыми и творческими, тех, кто казался в высшей степени самоактуализированным, т.е. достиг более оптимального эффективного и здорового уровня функционирования, чем средние люди. Он полагал, что, изучая лучших из людей, можно исследовать границы человеческих возможностей.

Неврозы и психологическую неприспособленность он определял как «болезни лишенности», т.е. считал, что они вызываются лишением удовлетворения определенных фундаментальных потребностей и перечислял в иерархии следующие основные потребности:

1) физиологические потребности (пища, вода и т.п.);

2) потребность в безопасности (стабильность, порядок);

3) потребность в любви и принадлежности (семья, дружба);

4) потребность в уважении (самоуважение, признание);

5) потребность в самоактуализации.

Психологический рост рассматривался Маслоу как последовательное удовлетворение все более «высоких» потребностей. Ранняя фрустрация потребности может зафиксировать индивидуума на определенном уровне функционирования. Наиболее значительные достижения Маслоу как психолога состоят в подчеркивании позитивных измерений человеческого опыта, он был духовным учителем многих гуманистических психологов и психотерапевтов.

В отличие от Маслоу, Карл Рэнсом Роджерс (C. Rogers, 1902–1987) пришел к концепции о стремлении человека к самоактуализации через осмысление опыта занятий с эмоционально неуравновешенными детьми, когда работал в консультационном кабинете Общества по предотвращению насилия над людьми. Роджерс родился в Оук Парке, штат Иллинойс (США). Начал получать образование в университете Висконсина, затем в Теологической семинарии в Нью-Йорке и, наконец, изучал психологию в Колумбийском университете. Степень магистра ему была присвоена в 1928, доктора – в 1931 г. Свою практическую деятельность Роджерс начал в Институте детского воспитания в Нью-Йорке в 1927 г. Через год поступил на кафедру изучения детей Общества по предотвращению жестокого обращения с детьми в Рочестере, штат Нью-Йорк, где и сформировал собственную систему психотерапии. С 1940 г. он – профессор психологии в университете штата Огайо. Здесь Роджерс приобрел огромную популярность среди студентов. С 1945 г. в Чикагском университете он стал исполнительным секретарем в консультационном центре. После Чикаго Роджерс возвратился в свою alma mater – университет Висконсина.

В 50-х годах подход Роджерса приобрел широкую известность и стал очень популярен и за пределами психотерапии. Роджерс занимал пост президента Национального исследовательского совета Американской психиатрической ассоциации и президента Американской психотерапевтической академии. С 1966 г. он работал в Центре по исследованию человека, в создании которого принимал участие.