Основы психотерапии

В 1895 г. Брейер и Фрейд опубликовали совместную работу «Исследования по истерии», где описали психокатарсический метод лечения истерических расстройств. Для достижения лечебного эффекта находящемуся в гипнотическом сне пациенту предлагалось вспомнить о событиях, которые предположительно вызывали тот или иной симптом. Феномен избавления от симптома при воспоминаниях в состоянии гипнотического сна о психотравмирующей ситуации Брейер и называл «катарсисом». Фрейд считал, что метод катарсического отреагирования Брейера дал ему ключ к пониманию истерии. В этом же году произошел случай, заставивший Фрейда отказаться от использования гипноза. Следствием интенсивного терапевтического общения Блейера с одной из пациенток стало чувство любви, возникшее между ними. Вскоре Блейер оставил свои занятия гипнозом и женился на этой пациентке. Наблюдая происходившее на сеансах Блейра, то, как пациентка обращалась в лице врача к своему родному отцу, Фрейд впервые дал описание таких феноменов как перенос и синдром сгорания.

После отказа от гипноза Фрейд начал развивать психотерапевтическую систему, основанную на выявлении особенностей переживаний и действий человека, обусловленных неосознаваемыми мотивами – психоанализ (впервые этот термин Фрейд использовал в 1896 г. в докладе «Этиология истерии»). Между психотравмирующей ситуацией и симптомом зачастую нет прямой связи, здесь, за счет вытеснения несовместимых представлений из-за неразрешенного конфликта, возникает связь символическая. Вытеснение несовместимых представлений происходит из сознания в область бессознательного. Эти представления формируются в основном из одного источника – сексуальной сферы, восстановление их в сознании ведет к аффективному отреагированию и исчезновению симптомов, как символического выражения этих представлений.

Фрейд опубликовал несколько работ, посвященных психологической природе неврозов. Он продолжал использовать катарсис в качестве метода лечения, а вскоре разработал своеобразную психотерапевтическую технику – метод свободных ассоциаций. Пациенту предлагается лечь на удобную кушетку лицом вверх. Врач мягко, но в тоже время настойчиво, побуждает пациента открыто и спонтанно высказывать все, что приходит на ум, первые впечатления, насколько незначительными и непристойными они ни казались бы. Целью метода свободных ассоциаций является возвращение в сознание вытесненных представлений и переживаний, которые могли быть причиной невротических расстройств или аномального поведения.

С 1897 г. Фрейд тщательно занимался самоанализом, и многие его теоретические рассуждения основывались на результатах этой практики. Он предпринял систематическую работу по самоанализу, чтобы лучше постичь себя и понять своих пациентов. Основным средством самоанализа Фрейд считал анализ сновидений и в 1900 г. обобщил свой опыт в книге «Толкование сновидений», которая и сегодня считается одной из главных его работ (сам Фрейд считал ее «поворотным пунктом»). В 1901 г. он опубликовал книгу «Психопатология обыденной жизни», где высказал предположение (и обосновал его на наблюдениях повседневного поведения людей), что бессознательные идеи, конкурируя между собой за прорыв в сознание, оказывают существенное влияние на мысли, поступки и действия человека. Оговорка или простая забывчивость на самом деле отражает реальные, но еще не осознанные мотивы.

Идеи психоанализа приживались долго и трудно, как и многим его предшественникам, Фрейду пришлось столкнуться со скепсисом академических кругов, обусловленным традиционным медицинским консерватизмом. И все же со временем психоанализ обрел популярность в среде студентов, практикующих врачей, художников и писателей, образованных людей того времени. Теоретические представления о доминировании сексуального в жизни человека «в эпоху декаданса» были привлекательны для деятелей искусства, т.к. эпатировали публику, но вызвали жесткую критику со стороны многих ученых, стоящих на позициях научного позитивизма.

В 1902 г. к Фрейду обратилась группа студентов, а также 32-летний А. Адлер, уже имевший определенный вес в медицинском сообществе, с просьбой руководить еженедельным семинаром по проблемам психоанализа. С 1904 г. идеи Фрейда активно обсуждались рядом швейцарских специалистов (Блейлер, Абрахам, Роршах, Юнг), и в 1907 г. Юнг начинает активную деятельность в психоаналитическом обществе. Так возникла психоаналитическая школа Фрейда, которая создала основные теоретические предпосылки для формирования одного из трех доминирующих направлений современной психотерапии – динамического направления, которое объединяет в себе большое число видов психотерапии, опирающихся на концепцию бессознательного.

В 1905 г. Фрейд издал «Три очерка по теории сексуальности», где описал психосексуальные стадии развития ребенка, когда его психика концентрируется вокруг определенных эрогенных зон и считал, что истоки невротических расстройств следует искать в детских переживаниях. Выкристаллизовалось понятие бессознательного влечения ребенка к родителю противоположного пола и желание заменить собой или устранить родителя своего пола – Эдипов комплекс. Суждение о существовании этого комплекса Фрейд вынес из собственных детских воспоминаний, а обосновал ссылкой на классическую трагедию Софокла «Царь Эдип». Фрейд стал первым теоретиком, указавшим на важность исследования детства для понимания природы психики человека.

Необходимо отметить, что античная философия значительно повлияла на мировозрение Фрейда. Он хорошо ее знал благодаря своему университетскому учителю Брентано, а так же благодаря общению с Лу Соломэ, через которую осуществлялась духовная связь Фрейда и Ницше. В работе «Анализ конечный и бесконечны», Фрейд со всей горячностью утверждает, что если бы раньше узнал труды Эмпидокла, то не было бы нужды изобретать психоанализ. Благодаря Эмпидоклу психоанализ делает важнейшее теоретическое приобретение дуалистическую концепцию витальной энергии. Сексуальную энергию Фрейд уравновешивает противоположной ей энергией разрушения, таким образом, «Либидо и Танатос» Фрейда, оказываются тождественны «Филии и Фобии» Эмпидокла. Тезис, что агрессия является такой же побудительной силой, как и секс. Это стало еще одним поворотным пунктом в системе психоанализа и дополнило теорию Фрейда об общем психическом развитии человека. Психоанализ приобрел статус законченной и целостной теоретической системы, включавшей в себя теории развития человека, психологического происхождения неврозов и психоаналитической терапии.

В период с 1900 по 1910 г. профессиональное положение Фрейда значительно упрочилось, частная практика процветала, пришло международное признание, ширились ряды последователей. Однако, вскоре начинают преобладать центробежные тенденции. Тому было несколько причин. Здесь и личностные особенности самого Фрейда (выстрадавшего психоанализ) и его учеников – людей талантливых и амбициозных, а, кроме того, вера Фрейда в непогрешимость базиса психоанализа – греческую философию и его нежелание делать в этом вопросе какие-либо уступки.

В 1911 г. из-за теоретических расхождений Фрейдовское общество покинул Адлер – один из любимых учеников Фрейда, основатель индивидуальной психологии. Адлер утверждал, что цели и ожидания человека больше влияют на поведение, чем прошлый опыт, а основным побудительным мотивом является достижение превосходства и адаптация к среде. Он подчеркивал значительное влияние социума на каждого человека и большую важность социальных интересов – чувство общности, кооперации и альтруизма. Адлер отвергал антагонизм сознательного и бессознательного в человеке. Одним из первых он привлек внимание к роли неправильного семейного воспитания – эмоционального отвержения и попустительства – в возникновении неврозов. По Адлеру не греческий фатум, но человеческая воля определяет судьбу и человек сам является творцом своей жизни.

Альфред Адлер (A. Adler, 1870–1937) – основатель «второй Венской школы», родился в пригороде Вены в семье еврейского торговца. В детстве он перенес несколько тяжелых заболеваний, упорно боролся со своей физической слабостью, что, по всей видимости, повлияло на выбор специальности врача и формирование в дальнейшем интереса к идеям компенсации органической неполноценности. В 18 лет Адлер поступил в Венский университет и получил медицинскую степень на 14 лет позже Фрейда – в 1895 г. Будучи студентом, интересовался идеями социализма. После окончания университета работал врачом-офтальмологом, потом интернистом. Постепенно его интересы стали смещаться в область неврологии и психиатрии.

После разрыва с Фрейдом Адлер основал собственную Ассоциацию индивидуальной психологии, идеи которой стали распространяться по всей Европе. В 1914 г. он начал издаваться «Журнал индивидуальной психологии». В 1921 г. Адлер основал первую детскую клинику, а затем еще около тридцати подобных заведений по всей Австрии. Основные принципы его учения, вошедшие в концепцию индивидуальной психологии, – холизм (целостность), единство индивидуального стиля жизни, потребность в кооперации, или общественное чувство (социальный интерес), и направленность поведения к цели. Помимо исследований в сфере психологии и психотерапии Адлер занимался педагогикой, обучением учителей, организацией консультативных центров в школах, где родители могли получить совет по вопросам воспитания и взаимоотношений в семье.

Адлер совершал многочисленные лекционные поездки по странам Европы и пользовался репутацией незаурядного оратора. В 1926 г. он предпринял несколько поездок в Новый Свет и в 1927 г. стал профессором Колумбийского университета. Адлер переехал в США, где с 1932 г. преподавал медицинскую психологию в Лонг-Айлендском медицинском колледже, занимая профессорскую должность. Умер возрасте 67 лет в Арбендине (Шотландия) во время лекционного турне по странам Европы.

В 1914 г. от Фрейда отошел и швейцарский психиатр Юнг, которого Фрейд считал своим духовным сыном и наследником психоаналитической школы. Юнг разработал собственную аналитическую психологию, в которой интерпретировал либидо не как сексуальную энергию, а как жизненную энергию вообще, где секс присутствует как один из компонентов. Он заимствовал научные идеи у представителей французской школы антропологии Люсьена Леви-Брюля и Клода Леви-Стросса ввел в психологию понятие «коллективного бессознательного» – наиболее глубокого уровня психической деятельности, содержащего в себе архетипы – врожденный опыт прошлых поколений.

Карл Густав Юнг (C.G. Jung, 1875–1961) родился в семье пастора швейцарской реформаторской церкви, дед и прадед со стороны отца были врачами. Закончив гимназию в 1895 г., Юнг поступил в Базельский университет, где изучал медицину, специализируясь по психиатрии и психологии. В круг его интересов входили также философия, теология, оккультизм. Началом его творческой деятельности Юнга, длившейся 60 лет, стала диссертация на тему «Психология и патология так называемых оккультных явлений», написанная им по окончании медицинского факультета университета.

С 1900 г. Юнг работал ассистентом у известного психиатра Блейлера в больнице для душевнобольных под Цюрихом. В этот период он опубликовал первые клинические работы, позднее – статьи о применении разработанного им метода словесных ассоциаций (1906) и ввел понятие «комплекса». Эти работы принесли ему международную известность. С 1905 г. Юнг начал преподавательскую деятельность в университете в Цюрихе, в 1907 г. опубликовал исследование о раннем слабоумии. Именно эту работу он послал Фрейду, с которым в том же году познакомился лично. Тесное сотрудничество и дружба с Фрейдом, продолжавшиеся до 1913 г., имели необычайно важное значение в жизни Юнга.

В 1910 г. Юнг оставил Бурхгольцскую клинику, в которой занимал пост клинического директора. С этого времени его практическая деятельность проходила в местечке Куснахт на берегу Цюрихского озера, где Юнг жил со своей семьей. Тогда же он стал первым президентом Международной ассоциации психоанализа. Вскоре появились публикации, довольно четко обозначившие область его будущих жизненных и академических интересов и определившие границы идеологической независимости от Фрейда во взглядах на природу бессознательного психического. Ко времени разрыва с Фрейдом относится и рождение основных замыслов и идей, вошедших в историю науки как «Аналитическая психология».

Во второй половине жизни Юнг приобретал все большую международную известность не только среди психологов и психиатров. Его имя вызывало огромный интерес у представителей других направлений гуманитарных знаний – философов, культурологов, социологов. Юнга по праву можно назвать наследником швейцарской школы, которую во многом стали с ним ассоциировать, что представляется не совсем справедливым. Будучи блестящим полемистом, Юнг нуждался в научной среде и именно из своего окружения черпал идеи. На творчество Юнга повлияли Блейлер, Роршах, Фрейд, а вклад, сделанный его другом, путешественником, востоковедом, переводчиком Рихардом Вильгельмом вообще не поддается оценке. Именно Вильгельм, первым познакомивший западного читателя с «Книгой перемен», тибетской «Книгой мертвых», даосским трактатом «Тайна золотого цветка» консультировал Юнга в транскультуральных вопросах.

Изучая мистицизм Юнг указывал, что в течение тысячелетий в самых различных культурах язык алхимии использовался для описания психологических феноменов и что зачастую в старинных трактатах содержатся подробнейшие наблюдения ценные и для современной науки. До конца своей жизни Юнг подобно Лафатеру пытался примирить европейскую мистическую традицию (алхимию, спиритуализм) с научным позитивизмом. В 1921 г. вышли «Психологические типы», книга, в которой Юнг во многом подытоживает и творчески развивает идеи, заложенные еще Лафатером. «Психологические типы» до настоящего времени считается классическим трудом в области типологии. В психодиагностике и типологии идеи Юнга в дальнейшем развились Д. Шарпом, И. Майер-Бригс, А. Аугустинавичюте и др.

В 1933 г. Юнг стал президентом Международного психотерапевтического общества, в 1948 г. открыл в Цюрихе Институт аналитической психологии. В поздних работах Юнг большое внимание уделял различным религиям, много писал, продолжая при этом частную практику. Умер в 1961 г. в возрасте 85 лет в том же городе, что и 160 лет назад умер Лафатер – Цюрихе.

Менее удачно сложилась судьба одного из основоположников проективных методов в психологии Германа Роршаха (H. Rorschach,1884–1922). Ученик Блейлера, увлекавшийся психоанализом Фрейда, он, по словам учителя, олицетворял собой «надежду целого поколения швейцарских психиатров». Добавим, что и русских тоже, так как большую часть из недолгих десяти лет своей профессиональной жизни Роршах провел в России.

По мнению Г. Биванса, роль Роршаха в истории психологии необходимо оценивать в свете психологических теорий, которые доминировали среди его современников. Он был блестящим исследователем, не только хорошо ориентировавшимся в актуальной научной проблематике, но и способным к видению перспективных путей развития психологии. Останься Роршах в России, история психологии в нашей стране могла бы стать совсем иной. Опубликуй он свой труд о религиозных сектах, и влияние теории Фрейда о подавлении воспоминаний о пережитом в детстве сексуальном насилии не было бы столь всеобъемлющим. Имей он возможность развить свои интегративные теории, свою оригинальную концепцию интроверсии и экстраверсии, и он мог бы обогнать Юнга в построении типологии. А ведь основной своей задачей Роршах считал не перечисленное выше, а построение ни много, ни мало как общей теории психопатологии. Кто знает, какой была бы современная психиатрия, отмерь судьба Роршаху более прожитых им тридцати восьми лет.

Он успел немного – создал один тест. Этого оказалось достаточно, чтобы войти в пантеон основателей психологии. Подлинное значение Роршаха было перекрыто успехом проективного теста, который носит его имя. Единственное, что осталось от этого теста – сокращенный набор из десяти чернильных пятен, которые были отобраны издателем из пятнадцати, тщательно выверенных и обоснованных автором. До сих пор не понятно, как без применения компьютера можно было верифицировать столь сложный стимульный материал. Какой масштаб личности, научный гений, какая интуиция стояли за этим! В настоящее время, тест Роршаха является наиболее разработанным и цитируемым инструментом психодиагностического исследования.

Помимо индивидуальной психологии Адлера и аналитической психологии Юнга психоанализ Фрейда явился базой для активной аналитической терапия Штекеля, волевой теории Ранка, интерперсональной психотерапии Салливана, характерологического анализа Райха, интенсивной психотерапии Фромм-Райхманна, Эго-анализа Кляйна, характерологического анализа Хорни, гуманистического психоанализа Фромма и многих других. Период создания этих теорий охватил десятилетия как до Второй мировой войны, так и после нее. В последние годы жизни Фрейд в своих работах все большее внимание уделял психоаналитическому толкованию развития общества.

Психоанализ проник не только в психиатрию и психологию, но и в литературу, и в искусство, в культурологию, антропологию и социологию. Неслучайно Фрейда причисляют к выдающимся ученым ХХ века. После того, как к власти в Германии пришли фашисты, официальная их позиция в отношении к психоанализу нашла свое отражение в публичном сожжении книг Фрейда в мае 1933 г. Многие евреи, ученики Фрейда – психологи и психоаналитики, – эмигрировали в другие страны, в основном в США, начиная уже с 1934 г. Фрейд оставался в Вене до 1938 г., а когда германские войска вошли в Австрию – выехал в Англию, где и умер в 1939 г. 23 сентября его личный врач Макс Шур оборвал его страдания (он был онкобольным) смертельной дозой морфия. С тех пор мировым центром психоанализа стали Соединенные Штаты Америки.

В России интерес к психоанализу опосредовался клинической проверкой гипотез Фрейда и имел как своих сторонников, так и противников. Российские ученые встретили идеи Фрейда о ведущем значении в происхождении неврозов сексуальных переживаний со спокойным интересом.

К этому времени в России уже были известны сенсационная «Сексуальная психопатология» Крафт-Эбинга, исследования Бине о сексуальных извращениях. Критические замечания в адрес психоанализа касались лишь односторонности взглядов Фрейда, игнорирования им других факторов в происхождении неврозов, помимо сексуальности. Практически каждая публикация Фрейда отражалась в реферативных обзорах на страницах «Журнала невропатологии и психиатрии». Большинство крупных работ было переведено на русский язык и издано отдельными книгами. С 1910 по 1914 г. регулярно выходил журнал «Психотерапия. Обозрение вопросов психического лечения и прикладной психологии», где публиковались статьи русских последователей Фрейда, обзоры зарубежных публикаций. Вопросам психоанализа особое внимание уделяли такие русские врачи и ученые, как Осипов, Вырубов, Асатиани, Вульф, Розенталь, Лурия, Лившиц и др.

После революции 1917 г. и гражданской войны в Советской России еще продолжалось изучение психоанализа. Предпринимались смелые попытки объединения психоанализа с марксизмом под флагом т.н. «фрейдомарксизма» (Лурия, Фридман). Более того, до конца 20-х годов психоанализ был доминирующим и поддерживаемым властями направлением в советской психотерапии. Однако после того, как Лев Троцкий утратил власть начался и закат психоанализа. Фрейдизм, был подвергнут жесткой критике и по сути запрещен, как пропаганда буржуазной идеологии. В январе 1930 г. прошел Первый Всесоюзный съезд по изучению поведения человека, а в след за ним дискуссия 1930–1931 гг., которые определили «единственно верный» методологический фундамент советской психологии – ленинскую теорию отражения. «Самокритика» не обошла таких выдающихся психологов того времен как Выготский, Корнилов, Добрынин и др.

Окончательно психоанализ в нашей стране был разгромлен после смерти И.П. Павлова в феврале и последовавшего за этим выхода постановления ЦК ВКП(б) в июле 1936 г.: «О педологических извращениях в системе наркомпросов». Идеологизация психологии и психотерапии, длительная изоляция от ведущих направлений этих наук в других странах, тенденция к биологизации медицины в целом явились причиной задержки развития психотерапии при формальном признании значимости ее роли в медицине. В это особенно сложное для научной и практической психологии и психотерапии время, продлившееся вплоть до 60-х годов, Выготский, Лурия, Мясищев, Лебединский, Зейгарник и сравнительно небольшое число других исследователей своими трудами поддерживали развитие психотерапии и психологии в нашей стране.

Внутренняя логика развития отечественной психотерапии соответствовала теоретическим исследованиям таких ученых с мировым именем, как академики Владимир Михаилович Бехтерев (1857-1927) и лауреат Нобелевской премии 1904 года Иван Петрович Павлов (1849-1936), которые были воспитаны на учении о нервизме, разработанном плеядой выдающихся русских врачей XIX века – Зыбелиным, Мудровым, Дядьковским, Захарьиным, Боткиным. Блестящие исследователи и прекрасные организаторы Бехтерев и Павлов долгие годы находились в состоянии творческой конкуренции.

Экспериментальное изучение высшей нервной деятельности в лабораториях Павлова, выделение типов нервной деятельности (физиологический эквивалент темперамента), взаимосвязей между первой и второй сигнальными системами привели к теоретическому обоснованию экспериментальных неврозов, которое Павлов перенес в клинику нервных болезней. Таким образом был заложен методологический фундамент патофизиологической теории неврозов и их лечения. Это направление, получившее название «павловская психотерапия», использовала на практике экспериментальные данные о возникновении и угасании условных рефлексов, понятия о торможении, иррадиации, индукции, фазовых состояниях. Подобными терминами описывался и сам психотерапевтический процесс.

Павловский подход в психотерапии привлек внимание многих врачей и исследователей, которые в теории и на практике развивали и дополняли его новыми данными. Бирман в 30-е годы разработал глубокую аналитически-диалектическую психотерапию, отведя главную роль исправлению извращенной целевой социо-рефлекторной установки невротической личности посредством социо-рефлексотерапии. Платонов в систематических экспериментальных исследованиях изучал гипноз и его использование в терапевтических целях, опираясь на физиологическое воздействие вербальных стимулов на кору головного мозга. Объяснение, убеждение и суггестивное влияние, воздействуя на динамику корковых процессов, изменяют в желаемом направлении сознание пациента, его эмоциональную сферу, эндокринно-вегетативные и другие физиологические процессы. Значительный вклад в развитие павловской школы в психотерапии внесли также Майоров, Буль, Лебединский, Вольперт, Слободяник, Свядощ, Рожнов и многие другие.

Большим авторитетом в психиатрических кругах Москвы пользовался известный психотерапевт Семен Исидорович Консторум (1890–1950). Он разработал оригинальный подход, названный им «активирующей психотерапией». Активирующая психотерапия имела своей целью перестройку неадекватно переживающей и реагирующей психики не только и не столько путем словесного обращения к интеллекту и эмоциям больного, к его мироощущению и мировоззрению, сколько через изменение и корригирование его мироотношения. Психотерапия Консторума включала разъяснение роли целенаправленности и воли пациента к здоровью, обратимости имеющихся расстройств в сочетании с суггестивной психотерапией. Результаты научной и практической деятельности Консторума были опубликованы в книге «Опыт практической психотерапии» в 1959 г. уже после его смерти.

В 30–40-е годы ХХ века в Ленинграде была разработана патогенетическая психотерапия, теоретическую основу которой составила психология отношений, разработанная Владимиром Николаевичем Мясищевым (1893–1973). Будучи учеником Лазурского и Бехтерева, он в непростые годы сумел сохранить и развить теоретические построения о взаимоотношениях личности и среды своих учителей и развил концепцию психологии личности как системы отношений индивида к окружающей действительностью (в отличие от обычного понимания личности как системы функций). На основании психологии отношений он в 1939 г. сформулировал клинико-патогенетическую концепцию неврозов. Согласно этой теории основным звеном в возникновении невротических расстройств выступают противоречия в тенденциях и возможностях личности с требованиями и возможностями, предоставляемыми средой и воспринимаемые личностью как неразрешимые.

На базе этого положения и была разработана патогенетическая психотерапия, основной задачей которой являлось уяснение пациентом во время психотерапевтических бесед взаимосвязи между историей его жизни, сформированными ею отношениями, вытекающими из них неадекватными реакциями на сложившуюся ситуацию и проявлениями болезни – все те взаимосвязи, которые он до того не осознавал. Решающим моментом служит завершающая процесс психотерапии перестройка нарушенных отношений больного. Излечение наступает, если удается изменить систему отношений больного в целом, если изменятся в широком плане его жизненные позиции и установки. Теоретические положения В.Н. Мясищева были развиты его соратниками, учениками и последователями Яковлевой, Зачепицким, Карвасарским, Плотниковой, Хвиливицким, Страумитом, Авербухом. Таковы были истоки Ленинградской (Санкт-Петербургской) школы личностно-ориентированной психотерапии.