Основы психотерапии

Владимир Слабинский

Основы психотерапии

ВВЕДЕНИЕ

«Tempora mutantur et nos mutantur in illis»

Латинское выражение «Времена меняются, и мы меняемся вместе с ними» выбрано эпиграфом не случайно. Начало 90-х годов ХХ века, когда я начал работать психотерапевтом, запомнилось не только большими надеждами, связанными с приходом на постсоветское пространство западных методов психотерапии, но и дефицитом профессиональной литературы. Нынешнему поколению студентов будет трудно поверить в то, что многие классические учебники по психотерапии не только перепечатывались на механических печатных машинках, но и переписывались вручную, а с работами Зигмунда Фрейда мы знакомились, читая их со слайдов. К счастью, времена дефицита ушли в прошлое. Современные книжные супермаркеты предлагают сотни наименований изданий по психотерапии на любой вкус – от «классики жанра» до «профессионального чтива». Возникла новая проблема – выбор. Многолетний опыт работы в высшей: школе показывает, что начинающим коллегам зачастую трудно составить список книг «первого выбора» – тех, что помогут получить представление о психотерапии как профессии и интуитивно нащупать «свой» метод.

Впервые данная книга была опубликована в 2008 году и стала событием – большой официальный тираж, широкое распространение на пиратских сайтах. Можно сказать, что книга стала бестселлером. Время показало, что и через 15 лет книга не потеряла актуальности, поэтому печатается в первоначальной версии с незначительными правками технического характера. При этом важно отметить, что книга не претендует на всеохватность и энциклопедичность. Это лишь попытка сфокусироваться на рассмотрении вопросов, актуальных для любого психотерапевта. Знание истоков специальности, истории развития научных школ, понимание необходимости интеграции различных психотерапевтических приемов в рамках избранного метода формируют профессиональную идентичность, без которой невозможно «искусство психотерапии». По определению В. Н. Мясищева, «психотерапия, особенности которой яснее всего выступают в лечении неврозов, заключается, прежде всего, в изменении личности пациента, которое возможно лишь в системе взаимодействия двух личностей – врача и пациента». Поэтому в ходе выполнения профессиональных обязанностей психотерапевт неизбежно подвергается выраженной эмоционально-стрессовой нагрузке. Не удивительно, что на научных конференциях тема «эмоционального выгорания» вызывает неизменный интерес. К сожалению, ряд коллег придерживается пессимистического убеждения, что профессиональный психотерапевт обречен на личностную деформацию. В настоящем издании данной точке зрения противопоставляется понимание профессионализма как способности человека, прежде всего, соблюдать правила личностной безопасности и правильно организовывать свою деятельность. Кроме того, специалисты смогут почерпнуть информацию, необходимую для успешной работы в составе психотерапевтической бригады и организации собственной практики.

Врачи древности говорили: «Omnis curatio est vel canonica» («Всякое лечение основано на традиции»). Считаю необходимым выразить благодарность своим учителям, наставникам и товарищам: профессору Б. Д. Карвасарскому (1931-2013), профессору И. Г. Ульянову, профессору В. А. Сакутину (1953-2012), профессору Е. Л. Михайловой, профессору А. П. Ситникову, профессору Е. И. Чехлатому (1958-2022), профессору И.П.Пееву общение с которыми не только во многом сформировало мою личность, но и расширило профессиональные и научные горизонты.

Также благодарю своих коллег, сотрудников, студентов и будущих читателей – тех, кто найдет время ознакомиться с этой книгой.

Критические замечания и предложения можно отправить по адресу: [e-mail]

Глава 1

ИСТОРИЯ И МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ВОПРОСЫ ПСИХОТЕРАПИИ

1.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Термин «психотерапия» происходит от греческих слов «psyche» (душа) и «thera-peia» (лечение). Впервые он был использован Тьюком (Tuke D.H.) в опубликованной им в 1872 г. книге «Иллюстрации влияния разума на тело», одна из глав которой так и названа «Психотерапия».

Единого понимания термина «психотерапия» не существует, на его наполнение смыслом влияют и научные предпочтения специалиста, и специфика полученного им образования (медицинское, гуманитарное), и даже контекст выполняемой работы. Зачастую этот термин рассматривают как часть более широкого понятия – консультирования. Так, в странах Европейского Союза принято писать эти термины через дефис: психотерапия / консультирование.

Б. Д. Карвасарский (2002) предложил в самом общем виде понимать консультирование как профессиональную помощь человеку или группе людей (например, организации) в поиске путей разрешения или решении определенной трудной или проблемной ситуации. Он указал, что консультирование включает в себя и психологические (личностные), и социально-психологические аспекты, связанные с межличностным взаимодействием, групповой динамикой, мотивацией и т.д. И все же, несмотря на то, что всякую психотерапию можно считать консультированием, не всякое консультирование является психотерапией.

Р. Нельсон-Джоунс (2000), ориентируясь на основные научные направления в теории психотерапии, выделил психологическое консультирование как особый вид отношений к помощи (экзистенциально-гумманистический подход), или как некий репертуар возможных воздействий (когнитивно-бихевиоральный подход), или психологический процесс (психодинамический подход).

Кроме названных, используется и определение консультирования через отношение к заказчику услуг (клиенту):

• помощь одному человеку в разрешении индивидуальных (личностных) проблем – индивидуальное консультирование;

• разрешение межличностных проблем в коллективе (группе) посредством решения части личных проблем членов группы, работы с группой в целом и с внутригрупповыми отношениями в динамике – групповое консультирование;

• коррекция семейных отношений, улучшение внутрисемейных коммуникаций и самочувствия членов семьи – семейное консультирование.

В настоящее время консультирование широко используется в различных сферах человеческой деятельности: образовании, медицине, бизнесе, социальной работе и может пониматься через сферу применения – школьное консультирование, сопровождение лечебного процесса, организационное консультирование, семейное консультирование и т.д. Именно с этой особенностью связано то, что даже преподавание специфических разновидностей консультирования сегодня ведется не только на факультетах психологии, но и на факультетах социальной работы, педагогики, менеджмента, психиатрии и др.

Психотерапия является более узкой специальностью. Несмотря на то, что в настоящее время происходит расширение границ привычных активностей психотерапевтов за рамки лечебных учреждений, и появились такие субспециальности как корпоративная психотерапия, социальная психотерапия и т.д., существует ряд важных идентификационных, цеховых признаков. Так, Страсбургская декларация психотерапии от 21 октября 1990 г. содержит в себе в качестве основного положения утверждение, что психотерапия является самостоятельной (независимой от вышеназванных особенностей получения образования и сферы применения) профессией. В декларации записано, что:

1. Психотерапия – это самостоятельная научная дисциплина, практическая специализация, которая предполагает наличие самостоятельной, независимой профессии;

2. Подготовка психотерапевтов должна осуществляться на высококвалифицированном, научном уровне;

3. Разнообразие методов психотерапии обеспечено и гарантировано;

4. Полный курс подготовки психотерапевтов включает в себя получение теоретических знаний, самоанализ и супервизируемую практику;

5. Психотерапевтическое образование осуществляется на базе соответствующего высшего образования.

Таким образом, подчеркивается преобладание важности качества профессиональной подготовки (научная теория, клиентский опыт, супервизия) над формальными критериями (первоначальное образование, выбранный метод) для идентификации специалиста.

В профессиональной среде дискуссия о различии терминов «психологическое консультирование» и «психотерапия» особенно остро развернулась в западных странах в 70-х годах (в России – в 90-х годах) прошлого века и во многом была связана с юридическими аспектами консультативной практики.

Поскольку психотерапия является лечебной специальностью, ею по законодательству Российской Федерации может заниматься только лицо, имеющее высшее медицинское образование. В то же время, психологи не только хотели, могли и успешно работали в области психотерапии, но и были подготовлены для подобной практики зачастую лучше врачей, особенно в западных методах психотерапии (групповой психотерапии, семейной терапии, психодинамической терапии). Появление таких терминов, как «психологическая коррекция», «неврачебная психотерапия», «психологическая психотерапия», «внеклиническая психотерапия» явилось попыткой обойти указанное законодательное ограничение. Определение психотерапии не как работа с больными, а как психологическое консультирование представляется неудовлетворительным. Психотерапия используется при работе не только со здоровыми индивидами, но и с организациями (корпоративная психотерапия и клиническое управленческое консультирование), а психологическое консультирование, которое практикуется в лечебных учреждениях, содержательно ничем не отличается от психотерапии. Большинство специалистов указывают на невозможность проведения четкой границы между этими терминами и предлагают использовать их как синонимы.

По мнению В.В. Макарова (1999), основная цель психотерапии – воспитание гибкости, умения находить новые, эффективные стратегии поведения, накапливать и рационально использовать энергетические ресурсы, обеспечивать активность, энтузиазм, оптимизм, изыскивать, сохранять и развивать ресурсные состояния. Психотерапия по большей части занимается не постановкой целей, а поиском средств их достижения. Поэтому для многих специалистов психотерапия в первую очередь – набор технологий для достижения поставленных целей. Несомненно, что приведенное высказывание больше характеризует цели консультирования, нежели клинической лечебной практики. Не случайно в самой психотерапии выделяют шесть моделей: медицинскую, психологическую, социальную, педагогическую, философскую и недифференцированную.

Работая в медицинской модели, психотерапевт занят лечением и профилактикой заболеваний и расстройств здоровья. К данной модели относится классическое понимание психотерапии как отрасли медицины, как специальности, практикуемой в лечебном учреждении совместно с другими медицинскими специальностями.

Психотерапия в ее психологической модели направлена на психологические проблемы, нарушения адаптации и, условно говоря, на неуспешность человека, группы, семьи, словом, на такие нарушения, которые не достигают степени выраженных расстройств здоровья. По всей видимости, и обратившегося за помощью человека в рамках этой модели уместнее именовать «клиентом», нежели использовать медицинский термин «пациент». В качестве иллюстрации можно привести высказывание И. и М. Польстеров (1997), описывавших переход психотерапевтов от медицинской к психологической модели следующим образом: «Мы только «лечили людей» до тех пор, пока не стало ясно, что «психическая болезнь» – это социальное клеймо на человеке. Позже появился термин «рост». Сегодня большая часть людей приходят к поиску лучших форм жизни, мало думая о лечении, заботясь скорее о самосовершенствовании и личном развитии. Возбуждение чувств стало важнее, чем мотивация…».

Педагогическая психотерапия в нашей стране только начинает развиваться. Здесь есть два основных направления: терапевтическая работа с педагогом и работа с учащимися и их семьями. Н. Пезешкиан (1995) пишет: «Иному читателю может показаться странным то, что мы рассматриваем проблемы воспитания вместе с проблемами партнерства, брака и межличностных отношений. Когда мы думали, допустимо ли вообще такое объединение, наши размышления почти с категорической необходимостью приводили нас к мысли о том, что нужно расстаться с ограниченными представлениями о воспитании как воздействии родителей на детей. Мы обнаружили основные принципы воспитания во всех формах межличностного взаимодействия…».

Психотерапия в ее социальной модели направлена на формирование адаптивного поведения человека в изменяющемся обществе. Подходы и методы данной модели могут использоваться в разнообразных социальных группах: семье, учебном классе, трудовом коллективе, религиозной общине, населенном пункте, регионе, государстве.

Задача социальной психотерапии – с помощью психотерапевтических воздействий не только лечить болезнь, осуществлять психогигиенические и психопрофилактические мероприятия, но и улучшать социальное поведение индивида. При этом не делается различия между «нормальными людьми» и представителями маргинальных групп – «психически больными», «преступниками», «безработными», «вынужденными переселенцами» и т.д. Более того, представители каждого метода современной психотерапии подчеркивают его эффективность именно на примере работы с маргинальными клиентами. В рамках данной модели подчеркивается наличие тесной связи между «социальным» и «медицинским» (в том числе психическим) здоровьем общества.

Философская модель психотерапии направлена на мировоззрение личности. Глубинная психотерапия редко обходится без анализа мифологии. Такая работа часто приводит к формированию новой иерархии мифов и системы верований, что, в свою очередь, может изменить адаптивные возможности человека, повлиять на его чувство гармонии с самим собой и окружающим миром. (Макаров В.В., 1999).

Д. Н. Хломов так пишет об этой модели: «Часто гештальт-терапии приписывают статус психотерапевтической техники. Это грубейшая ошибка. Принцип создания и разрушения гештальтов, фигуры и фона, цикл опыта – общие принципы; … гештальт-терапия – это не только практическая философия, это вообще способ жизни; … Ф. Перлз в калифорнийский период своей жизни пытался развить именно это направление. Он хотел организовать определенное сообщество людей, живущих по законам гештальт-философии: страну Утопию, в которой каждый день действительно может быть прожит в контакте Я и Реальности».

Как было показано, психотерапия охватывает все сферы человеческого бытия: «телесность» – медицинская и психологическая модели; «деятельность» – психологическая и социальная модели; «общения и традиций» – педагогическая модель; и, наконец, – сфера «духовности» – философская модель.

Психотерапия и психологическое консультирование используют психологические средства воздействия, содержат в качестве научной основы психологические теории, осуществляются не только в профессиональных рамках, но и в спонтанной, любительской практике («дикий психоанализ», «кухонная терапия» и др.). Многие видные теоретики и практики психотерапии, например, Райх и Эллис – психологи, а многие главные представители психологического консультирования, например Фрейд и Бек – психиатры.

Наиболее авторитетная в Европейском союзе профессиональная организация, объединяющая в своих рядах консультантов из разных научных школ, – Европейская ассоциация психотерапевтов официально использует двойной термин «психотерапия-консультирование». В данной книге термины «психологическое консультирование» и «психотерапия» будут применяться как синонимы.

1.2. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ и КЛАССИФИКАЦИЯ МЕТОДОВ ПСИХОТЕРАПИИ

В настоящее время существует большое количество разнообразных классификаций психотерапевтических методов. По данным различных авторов, их общее количество колеблется от 300 до 1500. Существует определенная запутанность в понимании таких терминов как «направление», «метод», «методика», «прием» («техника»), «вид», «форма».

Наибольшее развитие и признание получили три психотерапевтических направления и возникшие на их основе методы:

1) психодинамическое (динамическое, психоаналитическое);

2) бихевиоральное (поведенческое);

3) гуманистическое (экзистенциально-гуманистическое, опытное).

В этих трех направлениях, ориентированных на личностные изменения, а не на один симптом, наличие определенной личностной концепции позволило создать психотерапевтическую систему, характеризующуюся логической последовательностью взглядов, которая присуща и другим областям медицины. Это модель личности – представление о «психической норме», теория невроза (конфликта) – представление о патологии и логически вытекающие из этих теоретических концепций специфические психотерапевтические техники и приемы.

В психодинамическом направлении существует представление о личности, как о взаимосвязанной, иерархической системе, в основе энергетических взаимосвязей которой лежат базовые потребности человека. Невроз возникает вследствие вытеснения этих потребностей в область бессознательного и их конфликта с сознанием. Логически понятна и основная задача психотерапии – осознание этого конфликта и основная техника – аналитическая (феноменологическая) редукция, т.е. сведение новых смыслов к существующим теоретическим предпосылкам.

Для бихевиоральной терапии понятие личность сводится к поведению, а невроз – к неадаптивному поведению. В основе неадаптивного поведения лежит неправильное научение, поэтому основная задача психотерапии формулируется как обучение новым, адаптивным способам поведения.

Гуманистическое направление наиболее разнородно и исторически молодо, зачастую к нему относят все новые методы психотерапии, что представляется неправильным. Исторически гуманистическое направление возникло внутри психодинамического и находится под его влиянием. Модель личности также представляется многокомпонентной системой связей, однако основной движущей жизненной силой признается потребность личности в самоактуализации. В 60-е годы прошлого века, когда возникли основные теоретические концепции данного направления, идеи о прогрессивности усложняющихся систем и негативной роли энтропии представлялись априори единственно верными. Невроз в гуманистической концепции – это результат блокирования развития и, как следствие, деградация (энтропия) личности. Из такого понимания следует и задача психотерапии, которая заключается в приобретении пациентом нового эмоционального опыта, способствующего становлению адекватного целостного образа Я, и возможностей для самоактуализации личности.

Психотерапевтический метод возник и развивается внутри конкретного теоретического направления, использует его методологию и отличается от других методов нюансами понимания модели личности, теории невроза и набором специфических оригинальных техник. Например, психоанализ, психоаналитическая психотерапия, юнгианский анализ, краткосрочная психодинамическая психотерапия я относятся к психодинамическому направлению.

Методика психотерапии – это набор специальных приемов и техник, объединенных в определенной последовательности (технологии). Методика не соотносится с определенным направлением в психотерапии и может применяться специалистами, имеющими подготовку в различных методах. Сюда, например, относятся прогрессирующая мышечная релаксация Джекобсона, установление раппорта посредством присоединения психотерапевта к физиологическим реакциям пациента, сократовский диалог.

Психотерапевтический прием (техника) – единица специфического, профессионального взаимодействия психотерапевта с пациентом, например, различные способы задавания вопросов: открытые и закрытые, «отзеркаливание» части высказывания пациента, маркировка важного сообщения тембром или громкостью голоса.

Вид психотерапии – условия, определяющие стратегию достижения психотерапевтических целей (индивидуальная, групповая, семейная психотерапия).

Форма психотерапии определяется особенностями инструмента психотерапевтического воздействия (таким инструментом может быть психотерапевт в случае индивидуальной психотерапии, или группа – при групповой психотерапии).

В клинической практике принято деление методов психотерапии на симптомоцентрированные, личностноцентрированные и социоцентрированные, интеграция которых часто обеспечивает наилучший терапевтический эффект.

Увеличение числа методов, приведшее в последнее время к усилению интегративного движения в психотерапии, подтверждает положение о том, что имеющиеся психотерапевтические подходы не столько различаются по отношению к единому объекту (человеческой личности), сколько концентрируются на разных ее аспектах и проблемах, чем и обусловлено различие в методах психотерапии и множество их классификационных делений.

1.3. ИСТОРИЯ ПСИХОТЕРАПИИ

Психотерапия, как и любая другая отрасль медицины, имеет свою историю как науки, так и практики врачевания. Развитие науки, в том числе и психотерапии, не линейный, а сложный процесс с зигзагами и возвратами к уже пройденным этапам. История воспроизводит этот путь, прослеживает процесс накопления знаний, эволюцию идей, смену теорий, эскалацию мощи методов и полученных результатов. Она пользуется различными «измерениями», рассматривая их в контексте времени. Имея в поле зрения весь спектр «измерений», история науки делает акцент на главном – на развитии содержательной стороны дисциплины, которая представляет для нее доминирующий интерес. Иногда выделяют донаучный и научный периоды развития психотерапии. Подобное разделение представляется не корректным. Психотерапия, как раздел медицины всегда была научной, т.е. опиралась и использовала последние научные достижения своего времени, будь то эпоха фараонов или конец двадцатого века. Другое дело, что со временем под влиянием ли новых фактов или моды изменяются критерии научности. Со временем трансформируется научная парадигма, появляются новые эпистемы, меняется и сам язык науки. Достаточно вспомнить, что принятие Десятого пересмотра международной классификации болезней (МКБ-10) привело к существенной трансформации научного психиатрического языка. Рассматривая эволюцию психотерапевтических взглядов, по всей видимости, можно говорить о проблеме перевода на современный научный язык, а не подвергать сомнению научность психотерапии как таковой, равно как и ценность опыта старых мастеров.

Описание истории науки традиционно опирается на два основных критерия – внутреннюю логику развития самой науки и на оценку влияния на это развитие внешних факторов, при постоянном внимании к оценке достижений и неудач на каждом этапе. Считается, что накопление научных знаний – это объективный процесс, регулируемый развитием «товарно-денежных отношений», «сменой общественных формаций», «решением актуальных экономических задач» и тому подобными над-личностными факторами и, по большому счету, не зависящий от личности конкретного ученого. Психотерапия в каком-то смысле не похожа на остальные науки именно своим субъективизмом, так как ориентирована на улучшение качества жизни конкретного пациента при взаимодействии с конкретным доктором. Извечный спор о том, наука ли психотерапия или искусство, неслучаен – психотерапия личностна, как ни один другой раздел медицины. Психотерапия – это, прежде всего, взаимодействие (отношения) двух субъектов: пациента и врача. И в то же время, психотерапия не только научна, но и крайне консервативна, как и полагается медицинской науке, следующей старой заповеди «не навреди». Понимание всей совокупной сложности существующего контекста заставляет вновь переосмысливать вопрос «о роли личности в истории». Так как личности, реформировавшие научные представления в психотерапии, задавая тем самым импульс развития на многие десятилетия вперед, зачастую действовали не благодаря, а вопреки господствовавшим представлениям.

Таким образом, при описании психотерапии в историческом ракурсе интерес представляют три плоскости рассмотрения: 1) анализ накопления психотерапевтических знаний в хронологической последовательности; 2) рассмотрение процесса развития как диалога между одномоментно существующими научными школами и влияние на этот дискурс исторического фона (социально-экономических, культурных факторов); 3) влияние личностных особенностей участников научного диалога на развитие психотерапии.

Важной закономерностью формирования психотерапии как науки, вышедшей из врачевания, опирающейся на философию, находящейся на стыке физиологии, психологии, педагогики и социологии, является ее направленность на выработку единой теории. Психоанализ, бихевиоризм, экзистенциализм и др. претендовали именно на такую роль, однако ни одно из этих направлений на современном этапе не удовлетворяет требованиям единой теории.

Древняя психотерапия являлась частью храмовой медицины и, как следствие, была пронизана магическими практиками, опиравшимися на картину мира людей той эпохи, включающую в себя мифологию древних культур, теологические толкования, мистерии, «тонкие чувства» и тайные знания адептов, а также веру в существование сверхъестественных сил. Психическое здоровье и ведущий к нему процесс личностного роста понимались как стремление к слиянию с божественным абсолютом. Именно эти мистические стремления нашли свое выражение в многоликих и причудливых обрядах – от невзыскательно-простых до весьма сложных, но всегда окруженных ореолом таинственности. При всем многообразии мистических подходов, будь то гулкие удары гонга в египетских храмах, хоровые пения и танцы африканских колдунов, запах и дым благовонных курений в индийских монастырях, мерцание свечей и блеск церковного убранства, результаты этих приемов и средств очень похожи. За всей их таинственностью зачастую стояло внушение и самовнушение, развивающиеся на фоне наведенного транса или гипнотического состояния. Можно говорить о преобладании в храмовой психотерапии представлений о человеке как об объекте и вследствие этого выраженности приемов «воздействия».