За пределами плана родов. Реальный взгляд на боль и силу

Человеческая забота: уменьшение

В 1970–1980-е те из нас, кто работал с роженицами, возродили ту физическую и эмоциональную поддержку, которую женщины веками получали от окружающих во время беременности и родов: мы дышали вместе с роженицей, предлагали массаж, объятия, подбадривающие слова, контакт глаза-в-глаза. Ведь слово midwife означает «та, кто с женщиной». Мы были наивными – никто из нас не подозревал, что рост использования эпидуральной анестезии потеснит эту поддержку, поддержку, которую столетиями традиционно предлагали акушерки. Тем не менее так и случилось.

Ники Лип и Денис Велш более подробно рассматривают, что стоит за явлением постепенного исчезновения «вековой» заботы о женщинах, которое совпало с ростом использования эпидуральной анестезии. Исследователи пишут, что «в то время как есть бесспорное свидетельство влияния эпидуральной анестезии на физиологию новорожденного и на рост числа вмешательств», она тем не менее воспринимается как «современная широко распространенная опция». Таким образом, «акушерок, которые критикуют этот современный подход, обвиняют в „средневековом повитушестве“ и в том, что они навязывают женщинам чувство вины, если те выбрали роды с эпидуральной анестезией»[100].

С другой стороны, Ники Лип и Денис Велш обнаружили, что «многие акушерки в наше время больше не предлагают женщинам традиционные методы работы с болью – такие как массаж, дыхательные техники, поддержка словом. Причина – они считают, что женщины настроились на эпидуральную анестезию еще до приезда в госпиталь»[101].

Также есть акушерки, которые сами склонны предлагать эпидуральную анестезию. Академик акушерства доктор Элизабет Ньюхем, объясняя это (не ее собственное) предпочтение, говорит, что некоторые акушерки рассматривают женщину с эпидуральной анестезией как более удобную в работе. Эти женщины не могут свободно двигаться, не шумят и не требуют от акушерки такого количества эмоциональных затрат[102].

Главная концепция акушерства всегда состояла в том, что акушерка находится вместе с женщиной. Тем не менее эта концепция подорвана в современных акушерских моделях, где медицинская система обуславливает фрагментарный уход, а акушерки часто находятся не «с женщиной», а «с работодателем».

По всем этим причинам эпидуральная анестезия сделала человеческую поддержку (и тот богатый опыт, который она дает) менее доступной для рожениц. Фактически, считает исследовательница Дебора Боун, эпидуральная анестезия стала решением для тех, кто не может предоставлять непрерывный уход[103] – «то есть эпидуральная анестезия является заменой практической и эмоциональной поддержки», пишут Ники Лип и Билли Хантер[104].

Медицинское обезболивание: ответ по умолчанию

Вместо того чтобы предоставить поддержку в работе с болью, женщинам активно предлагают медицинское обезболивание. Вот главная причина, по которой любовно составленный план нормальных физиологических родов не спасет вас. Потому что, и это неудивительно, какие бы намерения ни имела женщина до родов, когда медицинское обезболивание – единственный выбор, сопротивляться ему невозможно.

«Наша симпатичная акушерка сказала, что если мы хотим эпидуральную анестезию, лучше попросить ее пораньше, ведь анестезиолога все время вызывают в травматологическое отделение», – рассказывает о родах одна женщина[105].

А вот рассказ Коры: «Каждый раз, когда ко мне кто-то заходил, они спрашивали: „Вы не хотите обезболиться?.. еще не так больно?“ Я помню, что думала: „Да, вроде, ничего пока“, и тогда они говорили: „Ну, как только станет больно, нажмите вот эту кнопку, мы тогда придем и во всем разберемся“»[106].

Я вовсе не хочу сказать, что все акушерки, предлагающие эту опцию, не заботятся о своих пациентках. «„Обезболивающее меню“ предлагалось с самыми добрыми намерениями, с гуманистическими целями, – пишет профессор акушерства Розмари Мэндэр, – но, конечно, эта информация незаметно вползает в сознание»[107]. Мэндэр объясняет, что предложение анестезии создает для женщины «двой ной удар» – «во-первых, ее подвели те, от кого она ожидала поддержки, во-вторых, в этот момент она находится в очень ранимом состоянии и готова согласиться на любое предложение»[108].

«Меня спросили, не хочу ли я обезболивание, одиннадцать раз, – цитирует недавнее исследование одну из респонденток, – это подрывает самооценку»[109]. Фактически это означает, что «традиционные способы поддержки, которые создавались веками и с помощью которых рожали поколения женщин, оказались „раздавлены“ прогрессом медицины», считает Мэндэр[110]. Женщин больше не мотивируют практиковать техники дыхания и расслабления, работать с болевыми ощущениями, развивать в себе стойкость, доверие к окружающим и уверенность в себе.

Конечно, есть акушерки, которые помогают женщинам в развитии этих традиционных способов работы с ощущениями. Но, как я уже объясняла выше, такие акушерки редко получают поддержку. Более того, когда они пытаются помогать женщине в ее работе с болью, не предлагая ей медицинского обезболивания, их демонизируют. В результате все меньше и меньше молодых акушерок знакомы с традиционными акушерскими техниками, что наглядно показывает история, рассказанная опытной домашней акушеркой.

Я дежурила в государственном госпитале. Со мной на дежурстве была студентка четвертого курса акушерской школы; она приняла все положенные для сертификации роды, и скоро ей предстояла регистрация. Одна из женщин прекрасно рожала на корточках, прямо на полу. После этого студентка сказала мне: «Я ни разу не видела вертикальных родов. И ни разу не видела вот этой штуки с движениями». Я спросила: «Какой штуки с движениями?» И она ответила: «Ну, вот когда вы помогали женщине двигать бедрами из стороны в сторону». И я подумала: «О боже, вообще-то, это базовые вещи. Очень жаль, что она ни разу не видела покачивание бедрами, помогающее малышу опуститься!»

Неудивительно, учитывая, как много акушерских навыков исчезает или уже исчезло[111], что исследования обнаружили: «Шансы женщины получить эпидуральную анестезию гораздо больше зависят от дежурной акушерки, загруженности отделения, госпитальных протоколов и уровня госпиталя, чем от желания женщины или ее потребностей»[112].

Столько женщин готовятся к родам без анестезии, а потом все-таки получают ее, что сюжет, где ярая сторонница естественных родов вопит и умоляет об обезболивании, стал привычной комической составляющей кинофильмов и телепередач.

В этих сценах женщина является в какой-то степени объектом насмешек. Публика смеется над ее провалом, ее гордыней, ее переоценкой своих сил и недооценкой уровня боли. Мне бы хотелось, чтобы вместо комического сюжета «женщина поняла, что не справляется», артисты поподробнее показали нам родильный бокс во всех реалиях, демонстрирующих, что у роженицы нет выбора. Никакой веры в то, что у женщины есть силы, никаких добрых слов, никакого круга поддержки, никакой теплой ванны, не говоря уж о «священном пространстве» родов, никаких способов, чтобы повысить порог болевой чувствительности, – ничего, что могло бы помочь женщине работать с болью. Вместо этого – акушерка, которая заглядывает в бокс (одиннадцать раз) и предлагает эпидуральную анестезию…

Боль и сила

Исследования предполагают, что эпидуральная анестезия не только мешает оказывать поддержку в работе с болью, но что в наших госпиталях, сконцентрированных на эпидуральной анестезии и лишивших женщин надежной человеческой поддержки, опыт проживания боли делается более негативным.

«Те части нашего мозга, которые отвечают за восприятие физической боли, функционируют одновременно с нервными центрами, регистрирующими отвержение и разрыв социальных связей», – пишет профессор психиатрии и автор Дэниэл Сигел[113]. Исследователи родовой боли поясняют: «Возможно, одиночество и ощущение собственной ранимости усиливают физическую боль женщины»[114].

В современной культуре с ее извращенным недоверием к процессу родов, где женщина вступает в роды уже с тревогой и страхом, нехватка человеческой поддержки делает ощущение физической боли еще сильнее, а сопротивляться предлагаемой по умолчанию анестезии становится еще труднее. Более того, извращенное ожидание безболезненных родов (это ожидание поддерживается не только рутинным применением эпидуральной анестезии, но и некоторыми направлениями подготовки к родам) означает, что все больше женщин будут захвачены врасплох вполне переносимой болью, болью, с которой в другой ситуации они бы справились без проблем.

Мне это стало ясно, когда я заметила, что все больше женщин сталкиваются с кризисом уверенности все раньше. Прежде я ожидала такого кризиса только в активных родах, когда сила схваток выводит рожениц из зоны физического комфорта. Однако современные культурные установки и условия, о которых сказано выше, приводят к тому, что женщины встречаются с кризисом гораздо раньше.

Женщины могут работать с функциональной болью в родах. Но для этого им нужны соответствующее окружение, подготовка и, самое главное, чтобы группа поддержки их подбадривала и верила в них.

Эпидуральная анестезия по умолчанию вряд ли означает для женщины, что окружающие верят: она сможет. Скорее, здесь мы видим умаление, жалость и распространенное культурное убеждение, озвученное Келли: женщина не может справиться с родовой болью.

Жалость или поддержка?

На всех своих семинарах и презентациях я показываю две фотографии. На одной чемпионка Олимпийских игр 2000 года в Сиднее Кэти Фримен, выигравшая золото в забеге на 400 метров. Ее лицо выражает здоровую функциональную боль – это гримаса, когда человек находится на пределе, за секунду перед установлением рекорда. Какова наша реакция на это фото? Мы видим ее боль, видим, как она принимает вызов, но разве мы жалеем ее? Сочувствуем ей? Нет. Мы кричим: «Кэти, давай!» Мы празднуем ее усилия и ее достижения, ее боль и преодоление.

Потом я показываю вторую фотографию. Роженица Лара находится в ванне, ее тело работает, ее лицо выражает здоровую функциональную боль – эта гримаса, когда человек находится на пределе. В комнате в этот момент всегда раздается такое «ааа», потому что каждый понимает, о чем это. Все видят, насколько глубоко мы запрограммированы на жалость к роженице, на восприятие ее ощущений как страдания, а не как силы и преодоления.

Что значит признать – рожающая женщина совершает большую работу? Кому выгодно утверждать, что роженица нуждается в «спасении»? Простите мой циничный вопрос – насколько современные практики родов и настойчивые попытки спасти женщину от здоровой, вполне переносимой боли родов базируются на патриархальном желании власти? Власти над женщинами, над их телами и, следовательно, над чисто женскими реалиями родов? Милли Хилл также указывает на возможное перераспределение сил: «В последнее время медикализация родов растет прямо пропорционально усилению позиций женщины в других областях; неужели это случайное совпадение?»[115]

Австралийский врач-акушер Алисон Барретт, которая рожала дома, в своем популярном блоге описывает двой ные стандарты и мизогинию, с которыми она столкнулась во время учебы. В ординатуре она присутствовала на родах, где плацента отделилась не сразу после рождения ребенка. Барретт была в подобной ситуации во время собственных родов, и проблема благополучно разрешилась дома без вмешательств. В противовес собственному опыту роды пациентки, которые наблюдала Барретт, окончились ручным отделением плаценты «в операционной под совсем ненужным общим наркозом. Мой руководитель в это время инструктировал меня, что из таких ситуаций нужно делать спектакль», пишет Барретт. «По его мнению, кому от этого плохо?.. Женщина была счастлива. Она считала, что ей спасли жизнь, а не вкололи совершенно ненужные наркотические препараты. „Вовремя успели“, ухмыляясь, сказал этот тип операционной бригаде, заканчивая абсолютно ненужную процедуру»[116].

Акушерское насилие

Я выслушала множество рассказов о родах. Часто я наблюдаю не только разочарование, я вижу женщин, которые были психологически травмированы в родах. Травматичные роды, к сожалению, на подъеме: по данным исследований, от 20 до 48 % женщин травмированы своим опытом родов, а от 2 до 9 % этих женщин ожидает посттравматическое расстройство[117].

Дален и соавторы сообщают, что одна из причин травмы в родах – ненужные вмешательства, другие причины – неуважительное отношение и нарушение права женщины на информированный выбор[118]. Да, недавние исследования подтверждают, что озабоченность неуважительным отношением к роженицам растет во всем мире[119]. ВОЗ сообщает[120], что множество женщин во всем мире испытывают неуважительное, абьюзивное и халатное отношение, что определяется сегодня как акушерское насилие.

Британский врач-акушер Амали Локугамаж, выступая на Конгрессе Королевского Колледжа акушеров и гинекологов в 2014 году, использовала определение акушерского насилия, которое предложила Хесуса Рикой Оларьяга, основательница движения против акушерского насилия «Революция Роз». Рикой Оларьяга описывает акушерское насилие как акт «пренебрежения автономией женской сексуальности, женского тела, автономией младенцев и опытом родов». Это также акт пренебрежения «спонтанностью, позициями, ритмом и временем, которое требуется для нормального процесса родов без вмешательств». И последнее (по порядку, но не по значению): акушерское насилие это «акт пренебрежения эмоциональными нуждами матери и ребенка в течение всего перинатального периода»[121].

Важно понимать, что главная причина акушерского насилия – это давление системы и устаревший медицинский патернализм, а не чьи-то личные нехорошие намерения. Хотя иногда начинаешь в этом сомневаться: «Меня встретила дежурная врач, – пишет мне Эмили в своем рассказе о родах, – она была не просто грубой, она была агрессивной. Она давила на меня, чтобы я согласилась на эпидуральную анестезию и на капельницу с окситоцином несмотря на то, что у меня были регулярные схватки, а в плане родов я просила даже не предлагать мне обезболивание. Она прикасалась ко мне снаружи и внутри без предупреждения… вагинальный осмотр был настолько агрессивным, что студентка акушерской школы попросила врача перестать (но та не перестала). Теперь я знаю – то, что случилось со мной, называется „акушерским насилием“».

#MeToo и роженицы

Сегодня в нашей культуре наступило время, когда мы заговорили о травмах и абьюзе, разрушивших счастливую жизнь стольких женщин. Королевские комиссии, общественные движения и кампании в социальных сетях открыто говорят о том, что замалчивалось много лет. К огромному списку пострадавших от порядков в различных учреждениях, культурных и социальных структурах, мы должны добавить жертв акушерского насилия.

Движение #MeToo привлекло мировое внимание ко всем формам насилия, направленного против женщин. Учитывая то, что я рассказала здесь об акушерском насилии, вы, без сомнения, поймете, почему с недавних пор все больше популярны специфические для темы акушерского насилия хэштэги #metoовродбоксе, #моиродытоже, #акушерскоенасилие, #травмавродах, #родытемафеминисток, #справедливостьвродах, #насилие_в_акушерстве и #довольно[122].

Многие рассматривают родовспоможение как Анжела Галло: «Это единственное место, где неприменимо #MeToo, где наличие травмы и абьюза признали только несколько лет назад и где до сих пор социально приемлемо обвинение жертвы». Мы планируем свадьбы, дни рождения и отпуска, но женское здоровье, беременность, роды и материнство – «единственное место, где вас будут отговаривать от планирования и подготовки, пишет Галло, потому что ваш план родов и послеродового периода плох для бизнеса. Удобно, чтобы вы были зависимой, покорной, переполненной эмоциями, ничего не знали. И когда придет время принимать решения, решения о вас, решения, которые повлияют на вас, вы согласитесь на те решения, которые примет за вас кто-то другой. Так что можете успокоиться – страховка покроет минимум 10 Либо изучите вопрос и составьте свой план»[123].

Милли Хилл в своей книге «Рожай как феминистка» утверждает: «Пришло время отказаться от преуменьшения важности родов – роды имеют значение, и это важный и давно уже нуждающийся в пристальном внимании вопрос феминизма»[124].

«Сегодня столько потрясающих дискуссий о женском предназначении и телесной автономии, но в родильном боксе, похоже, до сих пор считается, что у нас нет ни того ни другого», а «главное, чтобы ребеночек был здоров», пишет Хилл. «Слишком многие вышли из родов, испытывая целый спектр эмоций: от грусти и разочарования до ощущения травмы и насилия»[125].

В целом подчинение рожениц «может быть достигнуто в родовспомогательных учреждениях путем запугивания женщин опасностями родов и разрушения в них уверенности, что они могут родить без медицинской помощи», пишут акушерки-исследовательницы[126]. Понятно, что «женщины позиционируют себя как ответственные пациентки, соглашающиеся с медицинскими рекомендациями и с медицинскими манипуляциями, чтобы избежать риска для своего здоровья и здоровья ребенка», считают они[127].

Встает вопрос, чьи потребности здесь удовлетворяются? Потребности матери? Потребности ребенка? Австралийское исследование обнаружило, указывает Мэндэр, что «ведущие курсов подготовки к родам не стремятся удовлетворить потребности женщины или пары, их цель – сделать пару „удобной для учреждения“»[128]. В результате женщины не готовы к родам, напуганы и лишены информации, нужной им для нормальных физиологических родов. Как отмечают Леветт и Дален, курсы, которые проходит пара, «явно готовят их к медикализованным родам»[129].

Держа все это в уме, станем ли мы удивляться тому, что недавнее австралийское исследование описывает женщин как «неспособных следовать собственному плану родов и контролировать свой опыт родов в госпитале»?[130]

На этом этапе неудивительно также, что система, непрерывно предлагающая вмешательства, неспособная предложить никакой поддержки и привыкшая воспринимать женщин как нуждающихся в «спасении», часто принижает тех, у кого есть план родов. Неудивительно также, что в госпиталях на таких женщин вешают ярлык «гиперконтролеров» или еще как-то проявляют неуважение к ним (часто подробный план родов означает для персонала, что пришла «трудная» пациентка).

Таких женщин встречают в штыки, а к планам родов относятся враждебно. Чаще всего это происходит в госпиталях с фрагментарным уходом либо там, где протокол значит больше, чем индивидуальные потребности конкретной женщины, пишет по этому поводу юрист Баши Хазард, занимающаяся правами человека. «Женщины сообщают, что их план родов критикуют или вообще отвергают с аргументом, что роды „непредсказуемы“». Но Хазард указывает, что у самого госпиталя план родов при этом имеется. Только «он написан медперсоналом с опорой на госпитальные протоколы и без обсуждения с женщиной. Это нарушает юридические права женщины, а также права человека. Такие действия определяются как систематическая форма абьюза и неуважительного отношения в родах и как разновидность насилия по отношению женщине»[131].

В некоторых случаях вследствие неуважения к планам родов, жесткого следования протоколам, а иногда и эмоционального шантажа, травли и других форм акушерского насилия женщины покидают систему и выбирают соло-роды, то есть роды без медицинского наблюдения. Книга «Роды вне Системы» сравнивает таких женщин с «канарейками в шахте». Издатели предполагают, что эти «канарейки» предупреждают нас о разрушительной системе, в которой мы находимся, и говорят, что «нам надо прислушаться к этим птицам для всеобщего блага»[132].

Перемены грядут

Во всем мире и во всех сферах меняются парадигмы. Мы движемся от старых авторитарных силовых структур к новым способам функционирования. Эти способы предполагают объединение, сотрудничество, справедливое распределение сил. В реалиях родов это выражается концепциями «мамоцентрированных» родов, уважительных родов, гуманных родов и поддерживается такими организациями, как движение Милли Хилл «За позитивные роды», а также широким информированием о правах человека в родах. Эти концепции, говорят нам исследования, соответствуют лучшим практикам, а их сторонники стремятся улучшить отношение к женщинам.

Поэтому я очень надеюсь на то, что будущие поколения будут рожать по-другому. Я верю, что сдвиг парадигмы от силовой иерархии сделает рассказанные выше истории приметами далекого прошлого, а золотой стандарт акушерской непрерывной поддержки будет доступен по умолчанию.

«Действительно, свидетельства положительного эффекта непрерывной поддержки, основанной на доверительных отношениях, настолько весомы, что не двигаться в этом направлении все более неэтично; мы должны внедрить модель непрерывного ухода, дающую беременным и рожающим женщинам возможность выбора и контроля», – пишут акушерки-исследовательницы Салли Трейси и Лесли Пейдж[133].

Для тех, кто рожает сегодня, однако, «мамоцентрированные» изменения наступили разве что в маленьком сегменте нашей системы. Так что эта ответственность – сделать все возможное в рамках существующей системы, чтобы добиться наилучших шансов на желаемые роды, ложится на женщину.

Вот о какой подготовке я говорю в этой книге. Система не создана для вас, но несмотря на это, вы можете подготовиться к таким родам, которые вы хотите. Во время подготовки у вас есть возможности вернуть свою силу. Вы сможете предпринять шаги для защиты от системы, избежать печального опыта родов (status quo нашего родовспоможения) и вместо этого подготовиться к инициации, дающей силу.

Чувство безопасности: ваш настоящий план родов

На психологических консультациях я беседую с женщинами, пережившими каскад вмешательств, несмотря на свои намерения, желания и план родов. Все эти женщины пытаются понять, что же пошло не так. Надеюсь, вы видите, что причина не в их телесной неспособности и не в медицинских осложнениях. Также она не в намерениях женщины, и не в содержании ее плана родов, и даже не в уровне физической подготовки.

Мой опыт говорит, что женщине для того, чтобы справляться со схватками, недостаточно избавиться от физической боли (а все растущее количество исследований это подтверждает). Что нужно женщине, так это чувство безопасности. Священное пространство, знакомые люди, которые будут с женщиной на протяжении всех родов, – причина, по которой эти факторы работают, в том, что они создают чувство безопасности. Они прогоняют страх, с которым множество женщин вступает в роды. Женщины, рожающие дома без медицинского обезболивания, ничуть не «круче» женщин, которые рожают в госпитале. Они просто чувствуют себя в безопасности.

Вот что пишет акушерка Мареа Гудмен о человеческой поддержке, которая всегда была составляющей традиционного акушерства: «Это не только о безопасности родов в медицинском смысле. Это о том, чтобы женщина чувствовала себя в безопасности, и это обеспечивает физиологический процесс родов»[134].

Женщины, рожающие в нашей системе, надеются чувствовать себя в безопасности. Большинство верит, сознательно или бессознательно, что в самые сложные моменты родов, в моменты наибольшей ранимости они получат всю физическую и эмоциональную поддержку, которая им нужна. Можно сказать, в каком-то смысле женщина ожидает, что госпиталь станет для нее идеальным родителем: мудрым, уважительным, поддерживающим, заботливым, в любой ситуации присматривающим за ней. Но в целом, как мы уже видели, австралийская культура родов вовсе не идеальный родитель.

Таким образом, в нашей культуре родов и в наших госпиталях отсутствует сверхважное чувство безопасности. И вот это настоящее чувство безопасности эпидуральная анестезия обеспечить не может, более того, она полностью вытеснила чувство безопасности из родильного отделения. Вновь обрести его – вот он, ваш настоящий план родов. Сделать так, чтобы это стало возможным для каждой роженицы, – важная и срочная задача. Ведь если отсутствие эмоциональной и физической поддержки – катастрофа для женщин, настроенных на естественные роды, то оно создает проблемы и тем, кто с самого начала хотел эпидуральную анестезию. Потому что, как совершенно правильно объясняет Пенни Симкин, «отсутствие боли, которое так эффективно достигается эпидуральной анестезией не означает отсутствия страдания» (курсив мой. – Р. Д.)[135].

Главное – здоровый ребеночек!

Иногда я задумываюсь, нужна ли вообще такая книга. Но когда я вижу в своем кабинете молодых мам и слышу их грустные истории, я понимаю, что это важно. Я слушаю молоденьких женщин, таких как Келли, и понимаю, что это важно. Я читаю о растущем уровне травматичных родов и понимаю, что это важно.

К то-то скажет: «Мы можем родить ребенка. У нас есть эпидуральная анестезия и другие обезболивающие, так что зачем волноваться? Главное, чтобы ребеночек был здоров, правда?» Нет, неправда. Потому что, когда рождается ребенок, рождается, конечно, и мать.