За пределами плана родов. Реальный взгляд на боль и силу

Если по каким-то причинам заткнуть эти дыры невозможно, мы должны вспомнить достижения науки о мозге, сведения о его пластичности – это даст нам надежду, что в любом возрасте у человека есть потенциал для роста и исцеления. Так что, если какие-то послеродовые факторы из вышеописанных – часть вашей собственной истории, важно знать, что сейчас доступны эффективные ресурсы для психологической поддержки, формирования привязанности к вашему младенцу или ребенку и укрепления ваших материнских качеств.

Тем не менее в нашем обществе вмешательства в гормональные процессы родов не должны быть рутинными, как это происходит сегодня. Потому что исследования утверждают, что рутинное использование эпидуральной анестезии очень далеко от лучших практик. И это мягко говоря.

Status quo: риск для нормальных родов

Я знаю, что информации о лучших практиках в сравнении с принятым сейчас ведением родов слишком много, и надеюсь, что эта последняя порция информации расставит все точки над i. В Великобритании, где система родовспоможения напоминает австралийскую, озабоченность эффектами стандартных «госпитальных» родов настолько сильна, что последние рекомендации Британского Национального Института Здоровья советуют информировать женщин о повышенном риске необоснованных вмешательств в госпитальных родах по сравнению с родами в акушерском центре[78].

В то время как медицинское учреждение и раньше описывалось как «отчуждающее, деперсонализирующее и тем самым некомфортное для женщин, риски, которые оно несет для женщин, стали упоминаться только недавно»[79].

Австралийские данные явно указывают на повышенный риск вмешательств в госпитальных родах. Сколько времени должно пройти, прежде чем мы тоже начнем предупреждать женщин о рисках, которые несут для них стандартные госпитальные роды?

Переформатируем страх: доверие в континууме

Как пишет Ханна Дален, нам нужно спросить себя: «Считаем ли мы роды в большинстве своем опасными или это естественное, нормальное событие, где иногда возникают опасные ситуации, которые требуют нашего вмешательства?»[80]

В самом деле, выработать в себе доверие к родам с реалистичным взглядом на вещи, несмотря на все истории «слава богу», – это первый и самый главный шаг в подготовке к нормальным физиологическим родам. Мы с вами будем много говорить о других видах психологической подготовки, которые помогут вам сделать правильный выбор. Но вопрос доверия – очень важный.

Когда я говорю о доверии и родах, мне нравится говорить об этом в континууме – о целом спектре подходов, который начинается с утраченного доверия на одном конце спектра (позиция, которая часто встречается у пациенток и влияет на современный подход, во многом основанный на страхах), подходит к реалистичному доверию в центре (обычно оно формируется у клиенток акушерских практик) – и до раздутого доверия к родам на другом полюсе спектра (это выражается в безграничном доверии к родам с игнорированием опасных ситуаций). Где бы вы разместили себя на этом графике? Переместилось ли ваше положение с момента, когда вы начали читать книгу? В каком направлении?

На обоих полюсах этого континуума доверия нас могут поджидать неожиданные и подчас трагические последствия. На полюсе, где доверие к родам утрачено, вряд ли встретится уважительное отношение к физиологии родов и к автономии женщины, к ее возможностям и ее величию роженицы; все это может привести к высокому уровню необоснованных вмешательств. На полюсе чрезмерного доверия нас может ожидать пренебрежение редкими, но реальными опасностям в родах.

Помните женщин, о которых я говорила выше? О тех, которым «повезло» получить роды без вмешательств? Почти всегда это женщины, которые имеют к своим родам реалистичное доверие, а также здоровое недоверие к нашей системе, далекой от лучших практик. Они защитили себя от рутинной эпидуральной анестезии. Скорее всего, они не согласились с рутинной индукцией родов или с их стимуляцией, которую порекомендовали просто в соответствии с госпитальными протоколами (а не потому что это лучшая практика). Они отказались от непрерывной КТГ (это тоже не самая лучшая практика). Скорее всего, они не стали выбирать частный госпиталь и частного врача (австралийские исследования подтверждают, что «у женщин из группы низкого риска самый высокий уровень вмешательств в частных госпиталях, а самый низкий – в государственных»[81]).

Но это все выборы, которые в нашей власти. К сожалению, свою роль в родах женщины могут играть и другие факторы; например, роды вне рабочего времени увеличивают наши шансы на нормальные роды, а роды, пришедшиеся на рабочие часы, когда главная мотивация персонала – административный порядок в госпитале, для нормальных родов гораздо менее благоприятны[82]. Профессор Джейн Сэндалл отмечает, что в госпитале большую роль играет финансовая составляющая: на рабочее время запланировано определенное число родов для каждого врача и в каждом родильном отделении, особенно в частных практиках[83].

Если без вопросов покорно двигаться по одному из предложенных путей, то и «везучие» женщины закончат свои роды необоснованным вмешательством или целым каскадом их! Тогда они станут «невезучими» женщинами, которые фигурируют в статистике необоснованных вмешательств в роды.

Винить женщину

Поскольку рутинные протоколы и предлагаемые как следствие вмешательства очень часто ведут к ситуации, когда ребенка нужно «спасать» (истории «слава богу»), и сами женщины, и общество в целом все сильнее убеждены в том, что роды – это, несомненно, очень опасно. Более того, у женщины создается впечатление, что ее тело плохо приспособлено для родов, либо она начинает винить себя за «провал». Клара пишет после своих первых родов: «Я была очень разочарована в себе и чувствовала, что мое тело подвело меня». Такая тенденция – винить сами роды и тело женщины – очень популярна среди медиков, да в целом и в обществе. На самом же деле, это просто обвинение жертвы (виктимблейминг). Как говорит Милли Хилл, «предполагается, что корень проблемы – женщина и ее тело, а вовсе не то, что с ними делают»[84].

Клара в конце концов поняла, что ее подвело не ее тело, а скорее, философия, политика и структуры нашей системы родовспоможения.

Ваш выбор: защитить себя от status quo

Теперь, если за время чтения этой главы ваше недоверие (или доверие) к системе родовспоможения изменилось, как ваше новое понимание изменит выборы, которые вы делаете в преддверии родов? Возможно, теперь вы внимательнее ищете, где именно будете рожать. Независимо от того, выберете ли вы роды в родильном центре, либо дома, или нет, вы, наверное, теперь понимаете, почему такой выбор делают женщины, которые хотят избежать необоснованных вмешательств.

Как, например, один будущий отец, посетивший мой семинар со своей женой Анной. Анна написала мне об изменении взглядов своего партнера: «Рия, я хочу отдельно поблагодарить вас за обращение „в нашу веру“ моего мужа. Мы были на вашем семинаре. Я уже тогда была решительно настроена на домашние роды, но муж был вовсе не так уверен. Он сказал, что у меня „роддомовская паранойя“ и я должна ее преодолеть… После семинара он прожил стадию „вон оно что!“ и сказал, что австралийская система родовспоможения – „дерьмо“ и что я должна рожать дома». Семинар, на котором они побывали, содержал ту же информацию об австралийских рутинных практиках и ту же статистику вмешательств, которыми я делюсь в этой книге. Анна продолжает: «Я подала заявление на участие в государственной программе домашних родов. И да, мы это сделали! Мой сын спокойно родился дома».

Домашние роды

Поскольку культурное послание гласит, что родам нельзя доверять, я прекрасно понимаю, почему большинство женщин вряд ли выберут домашние роды. Принимая во внимание небольшое количество государственных программ, интегрированных в госпитальную систему Австралии, не говоря уж о ценах на страховку, денежных затратах и юридическом статусе домашних акушерок[85], домашние роды – не самая доступная опция. Тем не менее исследования демонстрируют нам, что вот они-то должны быть доступны, что вот их-то имеет смысл рассматривать шире.

Действительно, мировые исследования утверждают, что домашние роды – разумный выбор для женщин из группы низкого риска, желающих получить нормальные физиологические роды.

Недавнее австралийское исследование, сравнивающее домашние и больничные роды, не выявило разницу в исходе для ребенка, родившегося дома с независимыми акушерками, и в госпитале у женщин из группы низкого риска. Зато оно выявило значительные различия в уровне вмешательств. Женщины, выбравшие домашние роды, имели очень низкий уровень практически для всех вмешательств (экстренное кесарево сечение – 2,5 %, оперативные роды – 2,5 %, эпидуральная анестезия – 3,2 %, эпизиотомия – 2,9 %). Напротив, женщины из группы низкого риска, рожавшие в госпитале, показали уровни всех вмешательств выше 12 % (а уровень эпидуральной анестезии ближе к 30 %), кесарево сечение составляло 12,5 %, оперативные роды – 17,5 %, эпидуральная анестезия – 27,5 %, эпизиотомия – 21,2 %. (Внесу ясность: эта статистика опирается на выбор женщиной места родов. Женщины, выбравшие домашние роды и переведенные в госпиталь из-за необходимости вмешательств, показали тем не менее очень низкий уровень вмешательств. А просто выбирая госпиталь как место родов, женщины из группы низкого риска увеличивали для себя вероятность вмешательств. Статистика также показывает, что из женщин, выбирающих домашние роды, 94,9 %, спонтанно рожали через естественные родовые пути, в то время как среди выбравших госпиталь этот показатель составил только 70 %.

Разница между 70 % и 94,9 % разительна сама по себе, но надо понимать еще, что 70 % вагинальных родов в госпитале не означают 70 % нормальных физиологических родов. Мы знаем, что в эти 70 % вошли с высокой вероятностью и индуцированные роды, стимулированные роды, роды с назначением антибиотиков, амниотомией, активным ведением третьего периода (с применением синтетического окситоцина). Напротив, у 94,9 % женщин, выбирающих домашние роды, это были спонтанные вагинальные нормальные физиологические роды[86].

Новое исследование показывает нам, что у женщин, планирующих домашние роды, шансов на нормальные физиологические роды в шесть раз больше, чем у женщин, выбравших роды в госпитале[87].

Как насчет того, что домашние роды – опция, наилучшим образом защищающая женщин из группы низкого риска от необоснованных вмешательств? И нет, в Австралии (как и во многих других странах) домашние роды не рассматриваются как доступный выбор.

Роды в госпитале

Принимая во внимание, что роды в госпитале – самый распространенный выбор, давайте представим, что вы рожаете именно там. Теперь у вас есть новая информация о существующей системе родовспоможения. Ваши действия?

Я часто рекомендую начать с изучения статистики того госпиталя, где вы собираетесь рожать, и сравнить ее со статистикой других ближайших к вам медучереждений. Можно посмотреть на уровень вмешательств в частном госпитале (там он выше) и сравнить его с уровнем вмешательств в госпитале государственном (он будет пониже), можно изучить госпитальные протоколы, которые отличаются от госпиталя к госпиталю.

Можно также обозначить свои предпочтения (и особенно свое отношение к принятым рутинам) в своем плане родов. Это очень важно. Но в наших условиях этого недостаточно, вам придется сделать что-то еще. Потому что, поверьте мне, момент, с которого часто начинается каскад вмешательств (то есть постановка эпидуральной анестезии), мало связан с намерениями, которые были у женщины до родов, и очень прочно связан с тем, как женщина взаимодействует с интенсивными ощущениями. Я говорю, конечно, о боли.

Кризис уверенности: поддержка и порог болевой чувствительности

На моих семинарах мы с участниками говорим о явлении под названием «кризис уверенности». В своей первой книге я объясняю, что роженица гарантированно столкнется с одним из таких кризисов, если не с целой чередой их. Это не медицинские кризисы, все в родах идет хорошо. Но в это время мы испытываем стресс, а наша самооценка рушится.

Часто можно предсказать, на каких этапах родов наступит кризис – там, где на фоне постепенно нарастающих схваток ощущения резко усиливаются (самый распространенный пример – переходная фаза с раскрытия шейки матки 8 сантиметров до полного раскрытия). Усиление физической боли запускает кризис, но как роженица проживет эти болевые ощущения, определяет именно поддержка.

Селеста описывает свои роды, вспоминая: «Когда я вскрикнула, моя акушерка, Алана, взяла меня за руку, посмотрела мне в глаза и сказала: „Все хорошо, милая, ты прекрасно справляешься!“ И как только она так сделала, боль от схваток как будто уменьшилась вполовину… А она предложила мне ванну, и я прямо чувствовала, что Алана здесь именно для меня»[88].

Эта взаимосвязь между поддержкой и опытом проживания боли – процесс малоизвестный. Мы склонны думать, что наш болевой порог – неизменная величина. Исследования между тем сообщают, что в родах «окружение роженицы может сформировать ее опыт проживания боли». В статье «Значение боли в родах» исследователи описывают следующие результаты: «Роженицы получают ощущение безопасности или незащищенности от окружающих; и это, возможно, связано с интерпретацией последними чувства боли – продуктивной, имеющей цель или несущей угрозу»[89].

«Если женщина убеждена, что ее болевые ощущения имеют цель (то есть ее тело работает, чтобы родить ребенка), являются продуктивными (то есть ведут ее к определенной цели), а пространство родов безопасно и дает женщине поддержку, то в этом случае предполагается, что она проживает боль как неугрожающее трансформационное событие», – обнаружило другое похожее исследование[90].

К сожалению, нашей культуре родов чужда идея, что женщина может переносить родовую боль. Так как эпидуральная анестезия теперь применяется рутинно, мы утратили способность создавать безопасное пространство и предоставлять непрерывный уход, утратили культуру поддержки, в которой женщина нуждается для нормальных физиологических родов. Рост уровня применения эпидуральной анестезии и снижение уровня немедицинских способов поддержки во время проживания функциональной боли произошли одновременно, и это вовсе не совпадение. Значение этих перемен для родов огромно. Также эти изменения сильно повлияли на течение послеродового периода.

Наш ответ на функциональную боль в родах

Исторически родовая (естественная, функциональная) боль всегда была испытанием для женщин, их ахиллесовой пятой. Поэтому неудивительно, что человечество кое-что знало и о способах немедицинской поддержки в родах. Эти знания копились тысячелетиями – во время родов наших далеких праматерей.

Это не значит, что я предлагаю вернуться в те далекие времена, когда медицина с лекарствами и процедурами, спасающими нам жизнь, была недоступна. Но я хочу заметить, что мы утратили знания, навыки и умения, которые помогали оказывать поддержку женщинам в те далекие времена. Скажу больше, эти знания и эти традиционные способы поддержки помогали не только справляться с физической болью. Сегодня женщины страдают от отсутствия более комплексной, более объемной заботы.

Королева Виктория храбро попросила, чтобы ей обезболили роды хлороформом. До того хлороформ использовался только во время хирургических операций. После родов королевы Виктории хлороформ стал рутинной опцией обезболивания, так же как еще один способ, так называемый сумеречный сон, своеобразный коктейль из морфина и скополамина (производного белладонны). Проблема с этими способами обезболивания была в том, что сознание женщин во время родов оставалось спутанным. А «сумеречный сон» еще вызывал у женщин сильнейшие судороги, такие, что женщин приходилось привязывать, чтобы они не повредили себя. В родах, где использовался хлороформ или «сумеречный сон», обычно производилась эпизиотомия, ребенка извлекали наложением щипцов, и он чаще всего нуждался в той или иной форме реанимации, так как используемые препараты подавляли работу его дыхательного центра. Эти роды «не приходя в сознание» считались безболезненными, так как женщина не помнила ни об испытанных ощущениях, ни о том, что делали с ней и с ребенком. После таких родов нужно было разлучать мать и ребенка на долгие часы, если не на дни, так как им обоим требовалось восстановиться.

Неудивительно, что когда я рожала своих детей, главным трендом стал возврат к тому, что мы тогда называли естественными родами. На Западе это движение зародилось в конце шестидесятых годов прошлого века. Оно стало реакцией на десятилетия рутинных госпитальных родов с применением наркотических препаратов (см. выше), и «естественные роды» в этом контексте означало просто роды без медикаментозного обезболивания. Мотивацией сторонников естественных родов стала возможность для мамы и для малыша быть во время родов, как мы тогда говорили, «в сознании и в осознании», а не находиться под влиянием наркотических препаратов и не понимать, что происходит.

В 70-х и 80-х годах прошлого века философия естественных родов расширилась и включила в себя воззрения Фредерика Лебойе (который уделял большое внимание мягкому переходу ребенка в наш мир – с приглушенным светом, из звуков – только с тихими голосами родителей, с отсроченным пересечением пуповины и погружением ребенка в теплую воду почти сразу после рождения). Также в 70-х и 80-х годах прошлого века на родах появились отцы. В середине и конце 80-х годов в понятие естественных родов вошли активные и водные роды.

Апологетом активных родов стала Жанет Баласкас. Мы наконец увидели женщин, вставших с кровати, свободно двигающихся и следующих своим инстинктам. Погружение в воду также помогало роженице родить естественно, а роды в воду стали логичным продолжением философии мягких родов, которую предлагал Лебойе. Принимая во внимание, что философия естественных родов базировалась на признании здоровой природы неосложненной беременности и физиологических родов, неудивительно, что в 70-е годы прошлого века домашние роды тоже стали возвращаться как способ демедикализации родов у женщин низкого риска. (Интересно, что после десятилетий (поколений!) госпитальных родов идея, что мы должны рожать лежа на спине, так впечаталась в наше сознание, что в начале возвращения домашних родов, хотя мы и лежали в своих собственных кроватях, мы все-таки лежали! Лежащая роженица облегчает работу акушерской бригаде, но не всегда эта позиция удобна для самой женщины.)

В 80-е годы XX века наступил период расцвета родильных центров. Это также было признанием факта, что роды – это здоровый процесс. Были независимые родильные центры, их строили рядом с госпиталями, готовыми к сотрудничеству. Также были отдельные палаты, находящиеся в помещении госпиталя и созданные для семейно-ориентированных родов. Естественные роды, активные роды и роды в воду там принимала команда акушерок, настроенных на здоровый физиологический процесс.

Оглядываясь назад, мы, тогдашние участники движения за естественные роды, видим, что 80-е были золотым веком. Мы создали культуру родов, которая обеспечивала женщинам поддержку и окружение, необходимые для родов, свободных от медикализованных протоколов 40-х, 50-х и 60-х. Тем немногим женщинам, которые для безопасных родов нуждались во вмешательствах, эти вмешательства были доступны. Что мы знали о будущем! Потому что в 80-е в пространстве родов появилась эпидуральная анестезия.

Эпидуральная анестезия: троянский конь

Когда эпидуральная анестезия впервые появилась, даже мы, сторонники естественных родов, приветствовали ее. Мы видели, как прекрасно эпидуральная анестезия обезболивает женщин при наложении щипцов или кесаревом сечении. Но эпидуральная анестезия из метода обезболивания, необходимого в экстренных ситуациях (там, где «риск осложнений и других вмешательств в целом снижается» с применением метода[91]), превратилась в стандартный ответ на функциональную боль в естественных родах. Так, австралийские исследовательницы Кейт Леветт и Ханна Дален сообщают, что «более половины всех женщин в Австралии сейчас рожают с эпидуральной анестезией»[92], в то время как в США с эпидуральной анестезией рожают три четверти всех женщин[93].

Проблема с этим извращенным рутинным использованием эпидуральной анестезии – ее разрушительное влияние на остальные немедицинские способы работы с ощущениями на схватках. Эпидуральную анестезию представляют как одно «блюдо» в «меню обезболивания», но на деле она отодвинула далеко назад немедицинские способы поддержки, доступные раньше, то есть стала в этом «меню» «основным блюдом».

Последствия распространения эпидуральной анестезии и ее рутинного использования вызвали столько проблем и оказались настолько далекоидущими, что я назвала этот вид обезболивания «троянским конем роддома». Так же, как граждане Трои, обманутые древними греками с их «подарком» – троянским конем, мы радовались «подарку» эпидуральной анестезии, и она проникла в пространство родов с неожиданными и разрушительными последствиями. Эпидуральная анестезия привела с собой так много перемен (и каждая означала новую проблему), что, прямо как в греческой трагедии, армия захватила город.

ВОЗ утверждает: «Эпидуральная анестезия – один из самых ярких примеров медикализации нормальных родов; она превращает физиологический процесс в медицинскую процедуру»[94]. Профессор Майкл Кляйн объясняет, что «эпидуральная анестезия предлагается сейчас в такой извращенной форме, что мы уже позабыли, как изменились сами роды с тех пор, как она стала вездесущей»[95]. А именно, те нефармакологические методы работы с болью, которых женщины могли бы ожидать от медиков (например, забота, поддержка), оказались, как обнаружили исследователи из США, большей частью «оставлены в угоду фентанилу и эпидуральной анестезии»[96].

Такое снижение возможностей немедицинской поддержки для рожениц очень хорошо видно на примере использования воды в родах: сейчас роженицам все труднее получить доступ к ванной или душу для снижения болевых ощущений. Погружение в воду – один из главных способов работы с болью, который женщины могут противопоставить эпидуральной анестезии. Вода дает большую свободу движений, обеспечивает глубокое расслабление, помогает женщинам чувствовать себя собранными и в то же время защищенными. «Вода была словно большое покрывало, как будто я спряталась под ним ото всех, – объясняет одна женщина, – я могла рожать, ощущая комфорт, безопасность и словно бы отделенность от всех, не будучи в то же время изолированной»[97].

Принципиально, что погружение в воду смягчает боль. Это огромное благо нормальных физиологических родов, намного превосходящее эпидуральную анестезию. Тем не менее практически во всех госпиталях Австралии гораздо проще получить эпидуральную анестезию (даже если вы предпочитаете без нее обойтись), чем найти ванну, где можно полежать в теплой воде. Как иллюстрацию приведу здесь содержание заметки «К гуманизации родов: исследование эпидуральной анестезии и госпитальной культуры родов», в которой сравнивается содержание информационного буклета об эпидуральной анестезии и заявления, объясняющего политику госпиталя относительно использования воды.

Информационный буклет объясняет женщинам, что «эпидуральная анестезия обычно используется в родах для обезболивания». «Каждая вторая женщина в Южной Австралии рожает с эпидуральной анестезией», – продолжает автор буклета. «Эпидуральная анестезия хорошо обезболивает, и, возможно, вы захотите воспользоваться ею во время родов». Информационный листок про использование воды сообщает: «Госпитали, врачи и акушерки Южной Австралии в большинстве своем не являются сторонниками водных родов». Однако недавние исследования отмечают «снижения уровня перевода в отделение неонатологии детей, родившихся в воду, в то время как вероятность перевода в отделение новорожденных для детей, родившихся с эпидуральной анестезией, в три раза выше»[98]. (И, как и во многих других случаях, хочется спросить: чьи же потребности удовлетворяются в данном ситуации?)

Мы видим, как все меньше и меньше оказывается немедицинской поддержки. Все меньше и меньше становится у нас родильных центров. Модель родильного центра предполагает ведение нормальных физиологических родов акушерками в домашнем и в то же время священном пространстве родов. Там есть все для поддержки нормальных физиологических родов без медицинского обезболивания. С 1980-х и до начала 2000-х в Австралии было достаточно родильных центров. Сейчас их осталось совсем немного. Например, в Мельбурне (где я работаю) было шесть родильных центров. Сейчас не осталось ни одного. (Осталось одно место, которое называет себя родильным центром, однако это всего лишь название, так как его сотрудники не разделяют философию ухода, принятого в родильных центрах.) В настоящее время в Австралии в родильных центрах рождаются только 2,3 % детей[99].