Сочинения. Том 5

Конечно, подобные ремарки – лишь фигура речи, гораздо большее значение имеют упреки Галена, адресованные Эрасистрату, которые свидетельствуют о принципиально неверном понимании им функций некоторых внутренних органов (Гален говорит о селезенке и вновь, как и выше, возвращается к обсуждению роли почек).

Гален завершает вторую книгу трактата «О естественных функциях» подробным анализом метаболизма четырех жидкостей. Здесь важно отметить три момента. Во-первых, Гален подчеркивает преемственность своего учения по отношению к древним классикам врачебной профессии: «Мне кажется, что я достаточно подробно прокомментировал то, что сказали Гиппократ, Платон, Аристотель, Праксагор, Диокл и многие другие из древних по поводу зарождения и гибели жидкостей организма, поскольку мне показалось неправильным приводить в этом сочинении все их высказывания от начала до конца. Я сказал о каждой из жидкостей ровно столько, сколько нужно, чтобы побудить всякого (если он не совершенный невежда) познакомиться с сочинениями древних и помочь ему уразуметь прочитанное. В другом сочинении я написал также о том, что думали по поводу жидкостей, находящихся в организме, Праксагор и Никарх. Ведь несмотря на то, что Праксагор насчитывает целых десять жидкостей, не считая крови (одиннадцатая жидкость – это уже кровь), он не выходит за рамки учения Гиппократа. Ведь он делит на виды и разновидности те жидкости, по поводу которых, указав на особенности, свойственные каждой из них, первым из всех высказался Гиппократ» (II, 9, 140–141 К). Информация, сообщаемая Галеном относительно взглядов Праксагора, очень важна – это еще одно свидетельство ценности текста «О естественных функциях» как источника.

Во-вторых, анализ Галеном метаболизма четырех жидкостей направлен на доказательство их эндогенного происхождения и опровергает тезис Эрасистрата и его последователей о возможности попадания каких-либо из этих жидкостей в организм извне, в составе употребляемой пищи.

В-третьих, Гален еще раз подчеркивает значимость своего учения о присущем внутренним органам свойстве «притягивать» определенные жидкости в зависимости от их функционального предназначения. Ни в каком другом из текстов Галена теория «притягивания» не излагалась столь подробно и определенно.

КНИГА ТРЕТЬЯ

В начале третьей книги трактата «О естественных функциях» Гален кратко напоминает о том, как именно классифицируются эти функции в его физиологической системе. Читая Галена, обращаешь внимание на особенности его повествования: в начале каждого раздела кратко говорится о том, о чем шла речь ранее.

Итак, по его мнению, каждой части тела живого существа присуща функция изменения. Это глобальный уровень понимания устройства живого. Гален подчеркивает это, используя по отношению к этой функции понятие «родовое название». Одновременно он упоминает о «видовом названии», которое необходимо ему для раскрытия цепочки локальных процессов. «Видовое название» этой функции – «уподобление или питание». Понимание физиологии живого Галеном основано на гипотезе, согласно которой разные части тела, имеющие отличное друг от друга устройство, привлекают различные компоненты материи, поступающей в организм человека в виде пищи. Гален выделяет «видовую функцию», описывающую этот процесс, – функцию притяжения, которая обусловливает стадию приложения жидкостей и первоэлементов к конкретному органу, переходящую, в свою очередь, в стадию приращения. Последняя (то есть сам процесс изменения части тела, получившей необходимые питательные вещества) как раз и раскрывает родовую функцию уподобления (или питания) (III, 1).

Однако этого понятийного аппарата недостаточно, ведь можно было бы представить, что питательные вещества, растворенные в различных жидкостях, хаотически перемещаются по человеческому телу. В анатомо-физиологической системе, основанной на принципе телеологии, такого быть не должно, и Гален вводит понятие «функция удержания», призванное объяснить то, как именно можно «надолго удержать питающий сок при определенном органе» (III, 1, 145 К).

Наиболее яркий пример, на котором доказываются существование и принцип реализации функции удержания, – работа полых органов, например желудка или матки. Гален все время подчеркивает, что каждый его тезис обоснован логически, то есть с помощью практических наблюдений и на основе результатов анатомических вскрытий. Он обращает внимание на циклический характер работы желудка, который удерживает пищу до тех пор, пока она не переварится, и значительный по времени период беременности, когда плод созревает в матке (III, 2).

Галену представляется очень важным тот факт, что не только физиология матки меняется в период беременности, но и анатомия, когда появляются новые образования, например «наружная оболочка плода». Пребывание матки в состоянии покоя описывается функцией удержания, переход «фазы покоя» в «фазу активного действия» – «функцией продвижения»: «Здесь мы вновь распознаем творческий промысел природы, ведь она не только наделила каждый орган функциями полезных действий, но еще и позаботилась о своевременной смене состояний покоя и движения. Ведь когда беременность протекает без осложнений, функция вытеснения у матки находится в состоянии полного покоя, как если бы ее вовсе не было. Но стоит чему-то произойти с внешней оболочкой плода или остальными покровами, а то и с самим эмбрионом, так что уже нет надежды на его созревание, как действие функции удержания тотчас прекращается, не дожидаясь, когда пройдут девять месяцев, и она уступает место другой, прежде дремавшей функции, с тем чтобы та сменила состояние покоя на состояние движения. И вот уже действует и заботится о пользе организма функция вытеснения и продвижения, ведь эта функция получила свое название по действию, которое она производит, как и названия всех остальных функций» (III, 3, 148–149).

Очень интересно понимание Галеном соотношения функций: «каждая из них, включаясь, приходит на место другой», конечные эффекты действия одной становятся триггером для включения последующей, «так что вполне резонно изучать их вместе». Так же через 1700 лет после Галена будет рассуждать И.П. Павлов о рефлексах пищеварительной системы! Великий русский физиолог, анализируя механизм работы органов гастро-гепато-панкреатодуоденальной зоны, обращал внимание на три ключевых аспекта: 1) целостность этого механизма, требующая соответствующего подхода со стороны физиолога-экспериментатора; 2) необходимость рассматривать гормональную и нервную регуляцию работы органов гастро-гепато-панкреатодуоденальной зоны в совокупности; 3) конечная стадия предшествующего рефлекса является начальной стадией, инициацией следующего рефлекса. Изучая трактат Галена «О естественных функциях», читатель не может не удивляться, что взгляды врача эпохи Античности близки (соизмеримы) взглядам лауреата Нобелевской премии начала XX в.

Гален обращает внимание на то, как функция удержания изменяет физиологию матки: еще Гиппократ и Герофил указывали на то, как во время беременности плотно, вопреки обычному, смыкается шейка матки, не пропуская и кончика зонда!

Напротив, при наступлении родов матка активизирует извержение плода так же последовательно, как еще недавно защищала его. Более того, если по какой-либо причине наступала внутриутробная смерть, шейка матки «немедленно раскрывается настолько, насколько необходимо, чтобы плод мог выйти наружу».

Не менее убедительным примером (хотя и несколько иного рода) сочетания функций удержания и вытеснения, по мнению Галена, является работа желудка. Он напоминает, что «бурление» в животе многие врачи не без основания считают признаком болезни желудка. Вопрос не в количестве пищи: Гален замечает, что желудок в норме «полностью охватывает даже небольшое количество пищи, не оставляя никакого другого пространства». По его мнению, нарушение нормальной функции этого органа приводит к тому, что нарушаются оба процесса – и удержание, и вытеснение. Удержание не происходит в полной мере, пища не охватывается плотно, возникают некие пустые пространства – именно в них, по мнению Галена, и возникают соответствующие звуки. Нарушение механизма переваривания касается и жидкости, и твердой пищи, неприятная тяжесть в животе, возникающая в этом случае, и есть проявление нарушения функции удержания. Объяснение скопления пищи в желудке (когда пациента ночью может вырвать практически непереваренной пищей, которую он съел в обед) незначительным объемом антрального отверстия Гален считает совершенно несостоятельным. И в норме, и при патологии анатомические условия одни и те же, однако здоровый желудок позволяет проглатывать большие косточки, а больной извергает наружу даже жидкость. Гален указывает на существование физиологической нормы времени переваривания пищи в желудке. Подчеркну, что здесь мы сталкиваемся с еще одним примером проведения эксперимента. Гален заранее осмысливает цель опыта, проводимого на животных, повторяет его неоднократно и четко оценивает: «Особенно хорошо это заметно, если накормить какое-либо животное жидкой пищей, как мы часто проделываем со свиньями, когда даем им некое подобие кикиона, смешав муку с водой, и через три-четыре часа произвести вскрытие. Поступив так, ты обнаружишь пищу еще в желудке. Это время понадобилось не для того, чтобы пища перешла в жидкое состояние: этого можно добиться заранее, пока она еще не попала в желудок. Время пребывания в желудке предназначено для переваривания, а это иной процесс, чем переход в жидкое состояние, так же как кроветворение или питание. Ведь, как можно наглядно показать, эти процессы проходят с качественными изменениями, таким же образом и процесс пищеварения в желудке – это изменение качества пищи, в результате которого оно становится соприродным тому, что пищу принимает.

И нижнее отверстие желудка открывается только тогда, когда процесс пищеварения полностью завершится; тогда через него с легкостью проходят остатки, даже если среди них окажется порядочно камешков, костей, виноградных косточек и прочих примесей, которые невозможно перевести в жидкое состояние. Ты это сам сможешь рассмотреть, если будешь держать в памяти тот момент, когда открывается нижнее отверстие желудка. Если ты даже ошибешься и содержимое желудка еще не начнет проходить вниз по пищеварительному тракту, вскрытие все же не пройдет без пользы и принесет свои плоды. Ведь ты сможешь при этом увидеть то, о чем мы говорили немногим выше: привратник желудка плотно закрыт, а желудок полностью обволакивает находящуюся в нем пищу, наподобие того, как у беременных матка укрывает зародыш» (III, 4, 155–156 К).

Кишечник, отмечает Гален, также плотно охватывает содержимое. На этом этапе пищеварения тоже существует целостный физиологический процесс, представляющий собой комбинацию проявлений функций удержания и вытеснения. Интересно, что к этому выводу Гален приходит не умозрительно, а в ходе эксперимента: «Я же при бесчисленных вскрытиях брюшины еще живых животных всегда обнаруживал, что весь кишечник волнообразно сжимается, охватывая содержимое. То, что происходит с желудком, сложнее: как только в него поступает пища, он, оставаясь неподвижным, плотно охватывает ее сверху, снизу и отовсюду, так что кажется единым целым со своим содержимым и как бы прирастает к нему со всех сторон. При этом, как я обнаружил, привратник желудка всегда сомкнут и плотно закрыт, подобно тому, как сомкнута шейка матки, когда в ней находится эмбрион.

Когда процесс пищеварения был уже завершен, привратник желудка оказывался открытым, а сам желудок волнообразно сокращался, напоминая движения кишечника» (III, 4, 157 К).

Гален уточняет свое понимание органной функции в контексте ранее обоснованного им тезиса о выборочном притяжении конкретной частью тела совершенно определенных, сродных ей в силу ее структуры компонентов пищи. Здесь Гален говорит о «врожденных» функциях «притяжения родственных качеств» и «функции отвержения чужеродных». Он также приводит примеры желчного и мочевого пузыря, которые при вскрытии можно наблюдать полными, пустыми или наполненными частично. Подобные состояния, по мнению Галена, наблюдаются в зависимости от этапа общих физиологических циклов пищеварения и мочеиспускания. Автор описывает их как комбинацию функций притяжения, удержания и вытеснения. Хотелось бы обратить внимание читателя на то, что выводы Галена относительно физиологии описываемых процессов основаны на результатах экспериментов!

Гален понимает, что довольно часто дисфункция желудка объясняется тем, что «внутри его возникает раздражение, вызванное едкостью пищи». Это высказывание позволяет ставить вопрос о пересмотре известной в специальной литературе хронологии приоритетов в изучении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. Замечания Галена о заболевании и нарушении функции желудка вследствие повышенной кислотности становится на данный момент древнейшим свидетельством подобного патогенетического взгляда на патологию желудка. Это еще одно подтверждение исключительной ценности произведений Галена как источника. Здесь же еще одно свидетельство удивительной прозорливости Галена как клинициста именно в гастроэнтерологии: «…Когда расстройство наступает в нижних отделах желудка, а верхние находятся в нормальном состоянии, это ведет к диарее, а если не в порядке верхняя часть, а все остальное здорово, – начинается рвота» (III, 5, 159 К).

Современный гастроэнтеролог прекрасно знает, что патология кардиального отдела желудка (язва, ахалазия и др.) проявляется симптомами, наступающими сразу после приема пищи, в том числе и рвотой. Напротив, патология антрального отдела и двенадцатиперстной кишки определяется по симптомам, которые в основном наблюдаются через некоторое время после приема пищи. Еще в первой половине XX в. среди терапевтов был распространен диагноз «несварение желудка», одним из симптомов которого считалась диарея. Это ли не повод для многих историков медицины сменить снисходительный тон по отношению к античным врачам на более почтительный? Ведь тексты Галена дают все основания для сравнения взглядов их автора с рутинной практикой врачей XX в.

Гален продолжает рассуждать о физиологической норме и патологии желудка. Он описывает дисфагию, четко увязывая состояние болезни в симптоматическом плане с наличием (или отсутствием) у пациента аппетита: «Это часто можно наблюдать у тех, у кого нет аппетита: даже когда они вынуждены есть, у них не хватает сил глотать, а если все-таки удается себя заставить, они не могут удержать пищу, но тотчас извергают ее с рвотой. И тех, которые гнушаются какого-то определенного вида пищи, но вынуждены ее попробовать, быстро начинает рвать, а если им удается усилием удержаться от рвоты, их начинает мутить, и они чувствуют, что желудок у них выворачивает, так как старается избавиться от того, что является причиной неприятных ощущений» (III, 6, 157 К).

При описании процесса «притягивания» нужных для организма, «соприродных» ему веществ и отторжения, «вытеснения» «чужеродных» Гален использует слово «выгода». Под совершенно «определенной выгодой», которую представляет собой для организма функционирующая в норме модель физиологии желудка, он понимает телеологический принцип. Современный специалист, скорее, использовал бы словосочетание «физиологический смысл» или «физиологическая польза». Однако суть дела от этого не меняется: рассуждения Галена о болезнях желудка вновь напоминают нам о телеологическом принципе как о фундаментальном компоненте его теории. Гален убежден в том, что человеческий организм создан Творцом (или природой) как четкий, сбалансированный комплекс, все части которого связаны между собой. В нем нет ничего лишнего, и если назначение какой-либо его части или смысл физиологического процесса неясен врачу, то это является моментом, побуждающим к дальнейшим исследованиям. Ничего бесполезного или ненужного в организме живого существа нет и быть не может – в этом заключается одно из фундаментальных разногласий Галена с Эрасистратом и его последователями.

Работу желудка Гален представляет не только как физическую переработку пищи, но и как сортировку, своего рода фильтр. Из пищи в желудке выделяются полезные для организма компоненты, которые всасываются. Неполезные, «чужеродные» элементы отделяются от полезных, и желудочно-кишечный тракт «избавляется от оставшейся пищи, как избавляются от того, чем тяготятся» (III, 7, 161 К). При этом физиологический процесс пищеварения в желудке представляется Галену как взаимодействие «двух необходимых» друг другу «тел». Иными словами, желудок влияет на пищу, но и пища воздействует на желудок. К. Бернар справедливо назвал Галена своим предшественником в экспериментальной практике. Однако трактат «О естественных функциях» заставил меня вспомнить еще и работы И.П. Павлова по физиологии пищеварения. Гален, имея весьма ограниченные технические возможности, провидел удивительно многое!

Процесс пищеварения, по мнению великого римского врача, начинается во рту: там пища претерпевает не только механическую обработку, но и некие другие «изменения».

Гален четко осознает, что на разных этапах пищеварительного процесса пища меняется не только механически, но и субстанционально: «Итак, давайте рассмотрим, насколько желудок изменяет пищу: в желудке она подвергается изменению больше, чем во рту, и меньше, чем в печени или венах. Ведь это последнее изменение доводит пищу до состояния крови, между тем как во рту пища, хотя и принимает другой вид, до конца не преображается. Об этом можно заключить по крупицам пищи, которая застряла между зубами и оставалась там всю ночь. Хлеб уже не прежний хлеб, а мясо – не прежнее мясо, они издают запах, наподобие того, как пахнет изо рта животного, подверглись разложению и гниению и несут на себе печать тех качеств, которые присущи животной плоти. Ты можешь оценить степень изменения пищи во рту, если, пожевав пшеницу, приложишь ее к еще не созревшим чирьям, ведь ты увидишь, что смешанная со слюной пшеница быстро изменяет и размягчает чирьи, чего она сделать не в состоянии, если смешать ее с простой водой. Не удивляйся этому, ведь та слизь, что содержится во рту, – это и лекарство, помогающее от лишаев, также она быстро действует против скорпионов и убивает ядовитых тварей: одних сразу, других – через некоторое время, однако всем без исключения наносит вред» (III, 7, 162–163 К). Гален практически высказывает гипотезу, которая в XX в. была подтверждена открытием ферментов и защитных свойств слюны. Он разбирает процесс обработки пищи в желудке, указывая на то, что именно на этом этапе пища претерпевает наибольшую (по сравнению с предшествующим этапом – ротовой полостью и последующим – кишечником) степень изменения.

Гален прекрасно понимает условность формулировки о пище, «перевариваемой в желудке», он видит эту проблему комплексно: «Разумеется, в точности эти процессы невозможно сравнивать, если под желудком мы подразумеваем и флегму, и желчь, и пневму, и теплоту, и всю, собственно, материю желудка. А если, наряду с желудком, учитывать также прилежащие внутренние органы, расположенные вокруг него, точно множество очагов вокруг одного большого котла (справа – печень, слева – селезенка, сверху – сердце, а вместе с сердцем – грудобрюшная перегородка, подвешенная в постоянном движении, да еще сальник, укрывающий все эти органы), то ты можешь не сомневаться, что пища, переваренная в желудке, подверглась грандиозному изменению» (III, 7, 163–164 К).

Читая Галена, лишний раз убеждаешься в несостоятельности рассуждений многих философов науки о будто бы существовавшем радикальном отличии картины мира ученых Античности от картины мира их коллег, трудившихся в XVIII–XIX вв. Возможно, этот тезис и верен по отношению к истории физики или математики, но некорректен по отношению к истории медицины: это доказывают переведенные на русский язык трактаты Галена (текст «О естественных функциях» является очередным тому подтверждением).

Очевидно, что Гален догадывается о многом, хотя и не может экспериментально подтвердить значительную часть своих гипотез. Происходит это не из-за разницы между «технэ» Античности и самоуподоблением ученого Богу, присущим и ментальности XIX в. Проблема – в ограниченном техническом арсенале Галена и неразвитости в его время других естественнонаучных дисциплин (прежде всего химии). Великому римскому врачу просто не хватает практических инструментов верификации своих идей, а эти идеи сами по себе следует оценивать как во многом соизмеримые с современной научной картиной мира врача-исследователя.

Гален справедливо указывает на качественный субстанциональный (а не только механический) характер переработки пищи в желудке – иначе как она «может превратиться в кровь, если она не подверглась такому изменению». По его мнению, менее глубоким (по сравнению с желудком), но все-таки серьезным изменениям ненужный для усвоения организмом остаток пищи подвергается в кишечнике (фекалии не образуются сразу в тонком кишечнике). Суждение о том, что пища в желудке не изменяется качественно, а в тонком кишечнике приобретает форму испражнений, кажется Галену абсурдным именно в силу его представления о физиологических процессах. Его учение о качественных (современный врач скажет «химических») изменениях пищи в процессе пищеварения глубоко рационально: «Откуда берется противоположное мнение, что хлеб, целую ночь пробыв в желудке, еще продолжает сохранять свои первоначальные качества, а едва попадет в кишечник, тотчас становится калом? Ведь если столь долгое время не способствовало его изменению, короткого точно будет недостаточно, а если короткого промежутка времени достаточно, чтобы завершить процесс, то длительного тем более для этого хватит! Разве пища изменяется в желудке каким-то иным способом, а не тем, который связан с природой изменяющего органа? Или это такое изменение, что оно не соприродно телу животного? Это совершенно невозможно, ведь пищеварение – это изменение качества на соприродное питающемуся. А если именно это и есть пищеварение и пища, как было показано, при изменении в желудке получает качество, соответствующее тому животному, которому она предназначена, этого достаточно, чтобы доказать, что в желудке идет процесс пищеварения» (III, 7, 164–165 К).

Далее Гален кратко, в полемическом ключе, упоминает о взглядах Асклепиада и Эрасистрата на проблему переваривания пищи в желудке.

Асклепиад считал, что «ни отрыжка, ни рвотная масса» не свидетельствуют о качестве переваренной пищи. Данные вскрытий, показывающие глубокие, качественные (нормальные и патологические) изменения пищи в желудке, также не являются для Асклепиада серьезным аргументом. Это понятно: Асклепиад придерживался весьма радикальных атомистических взглядов. Как я уже указывал, атомистическая натурфилософия объяснила жизнедеятельность живого организма очень грубо, но по-своему логично. В рамках атомистической натурфилософской доктрины и анализ выделений, и результаты вскрытий не могли быть экстраполированы на жизнедеятельность организма. А если факты упрямо свидетельствовали об истине – тем хуже для истины! Именно поэтому Асклепиад, стоявший на позициях в высшей степени спекулятивной теории, пытался выдумать теорию об улучшении качества пищи в желудке – вполне естественное развитие атомистического образа мыслей.

Эрасистрат яростно выступает против метафоры, встречающейся в «Корпусе Гиппократа», согласно которой процесс переработки пищи уподобляется варке. Если верить Галену, то основной аргумент Эрасистрата состоял в том, что внутреннего тепла, находящегося в желудке, для варки недостаточно.

Гален указывает на умозрительный характер этого спора: проблема в том, что пища в желудке изменяется не только количественно, но и качественно. Кроме того, вопрос о достаточном или недостаточном количестве тепла (как будто «в желудке должен находиться вулкан Этна») возникает в силу отрицания Эрасистратом существования в организме баланса сущностей – горячего, холодного, сухого и влажного. Гален указывает на то, что отрицанием Эрасистрат отвергал одну из базовых доктрин натурфилософии перипатетиков. Это возвращает нас к первой книге трактата, в которой Гален возражал тем своим коллегам, которые считали Эрасистрата философом-перипатетиком. К сожалению, заблуждение, на которое указывал еще Гален, и закрепилось в историографии XX в.

Гален свидетельствует: Эрасистрат считал, что «никакое притяжение желудку не свойственно», хотя и не отрицал, что процесс переработки пищи в организме человека отличается от простого процесса варки (III, 8). Полемизируя с Эрасистратом, Гален обстоятельно излагает здесь свои взгляды на анатомию и физиологию желудочно-кишечного тракта.

С присущей ему добросовестностью, великий римский врач отмечает, что Эрасистрату было известно, что желудок имеет две оболочки – внутреннюю и внешнюю, причем внешняя, «более мясистая, напоминает ткани пищевода». Однако здесь Гален вновь обращает внимание на главную, по его мнению, методологическую проблему Эрасистрата: он «не удосужился» разобрать, «по какой причине» оболочки желудка устроены так, а не иначе. Гален следует телеологическому принципу, его интересует, почему орган обладает своим определенным устройством. Вопрос о том, какова цель функции данного органа, Гален всегда ставит перед собой. Для Эрасистрата и его последователей этот вопрос, как правило, не является важным: «Внутренняя оболочка имеет продольные волокна, ведь она предназначена для притяжения, а внешняя – поперечные, чтобы обеспечить перистальтику. Ведь перемещения подвижных органов тела связаны с положением волокон. Если угодно, убедитесь в этом сначала на примере самих мышц: в них волокна наиболее различимы, движения их весьма заметны из-за своей интенсивности. От мышц переходите к природным органам, и вы увидите, что все движется посредством волокон, а потому и обе оболочки всего кишечника снабжены круговыми волокнами, ведь они только волнообразно сокращаются, но не обладают силой притяжения. У желудка есть продольные волокна для притяжения и поперечные для перистальтики, ведь подобно тому, как стяжение отдельных волокон и приведение их в первоначальное состояние побуждает двигаться мышцу, происходят и желудочные сокращения» (III, 8, 168–169 К).