Сочинения. Том 5

Гален уточняет свою мысль: «Совершенно ясно, что питание неизбежно является неким уподоблением того, что питает, тому, что получает питание. Впрочем, иные говорят, что это уподобление не происходит на самом деле, но всего лишь кажется: таково мнение тех, кто считает, что природа не способна действовать мастерски и предусмотрительно заботиться о живом существе и вообще не имеет никаких собственных способностей, которые она пускает в ход, чтобы одни вещества изменять, другие – привлекать, третьи – выделять» (I, 12, 26 К). Здесь он вновь напоминает о существовании в медицине и философии как минимум двух направлений. Одно учение предполагает наличие некой материальной «субстанции любого возникновения или уничтожения», всеобщей, единой и в то же время способной изменяться. Разумеется, речь здесь идет о первоэлементах и сущностях, которые являются универсальными, смешение и взаимопроникновение которых определяет различие в гомеомериях. Гален негативно отзывается о другой конкурирующей школе – атомистах: «Представители другой школы полагают, что материя не подвержена превращению, неизменна и разделена на мелкие частицы, которые перемежаются с пустотами между ними» (I, 12, 27 К). Врачи, придерживающиеся атомистической философии, разумеется, должны дойти до полной недооценки целесообразной деятельности природы, особенность которой состоит в том, что тела как растений, так и животных создаются с врожденной способностью привлекать, «уподоблять соответственное и исключать неподходящее». Утверждая это, оппоненты Галена должны приходить к отрицанию какой бы то ни было функции души. Здесь Гален уже определенно указывает на «мнение врача Асклепиада». Напротив, Гиппократ полагал, что «материя едина и способна к изменению, что все тело согласованно проницается и воздухом, и влагой, а природа творит все искусно и справедливо, используя функции, посредством которых каждая из частей тела влечет к себе соприродный ей сок, а сделав это, усваивает его каждой своей частицей и совершенно уподобляет себе. Та часть сока, которая не была усвоена и не смогла полностью измениться и уподобиться питаемому, уничтожается посредством другой, выделительной функции» (I, 12, 29–30 К). Здесь Гален впервые упоминает о способности целесообразно устроенных органов и тканей притягивать элементы, необходимые для развития, те, которые могут быть «уподоблены их структуре и реализуемой ими функции».

Одним из важнейших постулатов гиппократовской теории медицины Гален называет представление об избирательном привлечении органами тех или иных веществ (далее Гален конкретизирует это понятие): «Ведь тот, кто считает, что ни одна часть тела не имеет функции привлекать вещества, обладающие соответствующим качеством, часто вынужден вступать в противоречие с очевидными явлениями, как это случилось с врачом Асклепиадом в вопросе о почках, которые считают органами, выводящими мочу, не только Гиппократ, Диокл, Эрасистрат, Праксагор или любой другой врач, но также едва ли не все мясники, так как они ежедневно видят положение почек и канал, который соединяет каждую из них с мочевым пузырем, так называемую уретру, и из строения этих органов делают вывод об их работе и предназначении. Помимо мясников, все люди, испытывающие частые затруднения при мочеиспускании или страдающие задержкой мочи, когда у них ломит поясницу и с мочой выводится песок, сами себя называют “почечниками”» (I, 13, 30–31 К).

Гален представляет читателю этот предмет своих рассуждений в очень выигрышном свете: он сразу приводит пример из клинической практики, с которым довольно сложно спорить. Действительно, кто из врачей станет отрицать существование мочекаменной болезни? Гален указывает на накопление песка и камнеобразование, связанное именно с выделительной функцией и происходящее в почках, а не в каком-либо другом органе. Тем более разумно, с его точки зрения, предположение, что жидкость, образующая мочу, может избирательно накапливаться почками и далее эвакуироваться через мочевой пузырь. Альтернатива этому представлению – идея врачей-методистов о парах жидкости, проникающей внутрь брюшной полости и превращающейся в мочу, кажется Галену не слишком убедительной. Действительно, если существует процесс парообразования, то пар в силу своих физических характеристик не должен опускаться вниз и скорее соберется в свободных пространствах брюшной полости.

Гален напоминает о высказанном им тезисе об опасности утраты убеждения в творческой силе природы, создавшей все целесообразно: он упоминает, не называя имен, своих оппонентов, утверждающих, что природа создала почки без всякой цели, а мочеточники появились «просто так». Гален также вспоминает (речь явно идет о конкретных дискуссиях) о том, что некоторые его собеседники путали анатомию мочевыводящих и семявыводящих путей. Единственным убедительным доказательством своей правоты в анатомо-физиологическом описании мочевыделительной системы Гален считает эксперимент: «А способ доказательства такой. Нужно разрезать брюшину перед мочеточниками, затем охватить их петлями, а после, перевязав животное, отпустить его, ведь так оно уже не сможет испускать мочу. После этого, ослабив внешние повязки, следует показать, что мочевой пузырь пуст, а мочеточники полны, растянуты и едва не лопаются. Затем, сняв петли, можно увидеть, что мочевой пузырь уже полон мочой. Когда это станет очевидным, нужно, прежде чем животное испустит мочу, затянуть ему петлю вокруг полового члена, а затем со всех сторон сдавить пузырь, ведь через мочеточники ничего назад в почки вернуться не может. Из этого становится ясно, что не только у мертвого животного, но и у еще живого что-то мешает мочеточникам принять мочу назад из мочевого пузыря. Сделав эти наблюдения, следует, ослабив петлю на половом члене животного, позволить ему испустить мочу, а затем снова перевязать один из мочеточников, позволив другому опорожняться в мочевой пузырь, и через некоторое время показать, что тот из них, что перевязан, в той части, которая расположена ближе к почкам, полон и растянут, а свободный остается мягким, между тем как пузырь полон мочой. Далее следует рассечь первый, полный мочеточник и продемонстрировать, как из него вырывается моча, подобно крови при кровопускании, тотчас разрезать и другой, а затем наложить животному внешние повязки, после того как рассечены оба мочеточника. Когда покажется, что времени прошло достаточно, повязку следует снять – теперь пузырь окажется пустым, а вся полость между внутренностями и брюшиной будет наполнена мочой, как если бы животное страдало водянкой. Итак, если кто-нибудь самостоятельно решится провести такой эксперимент над животным, он, думается, строго осудит опрометчивость Асклепиада. А если он поймет причину, по которой из пузыря в мочеточники ничего не возвращается, думаю, это убедит его в том, с какой предусмотрительностью и мастерством позаботилась природа о живых существах» (I, 13, 36–38 К).

Далее Гален вновь возвращается к главному тезису – делу природы, которая порождает способность тела отвергать чужеродное и привлекать родное. Тут же следует новый выпад в адрес врачей-методистов: по Асклепиаду, «ничто ни с чем по природе не сообразно», но состоит из атомов, двигающихся хаотично. Важный момент, который проясняется при чтении этого текста, – конкретные представления методистов о физиологии и патологии. Ранее была рассмотрена функция мочевыделения, похожие соображения имелись относительно кроветворения и всасывания пищи: «Так вот, по поводу кроветворения и всасывания пищи он [Асклепиад. – Д.Б.] пустился в какую-то невнятную болтовню и, вовсе не найдя, что бы сказать об очищении тела от излишков, без колебаний решился пойти вразрез с очевидными явлениями, лишив почки и мочеточники функции выведения мочи, но утверждая, что в мочевой пузырь ведут какие-то невидимые пути» (I, 13, 39 К). Критику со стороны Галена также вызывали представления врачей-методистов о выделении желчи и функции селезенки. Из-за неверных представлений о функциях органов возникли и конкретные ошибки в лечении – это важно с учетом распространенного в историографии суждения о том, что и гиппократики-догматики, и эмпирики, и методисты лечили более или менее одинаково. Гален указывает на неспособность врачей-методистов, следовавших за Асклепиадом, излечить мочекаменную болезнь, желтуху или какое-либо заболевание, связанное с преобладанием черной желчи. В сущности, вопрос стоял вообще о возможности целенаправленной лекарственной терапии. Врачи-методисты могли объяснить только симптоматическое лечение, решение о котором принимается сугубо ситуационно.

Сведения, представленные в трактате «О естественных функциях», позволяют нам определенно утверждать, что атомистическая философия, которой руководствовались врачи-методисты, на практике приводила к полному отрицанию этиологии и патогенеза (если, конечно, не считать три умозрительные схемы патогенеза всех болезней, связанных с засорением пор и «пробками» из движущихся атомов). Гален говорит об очевидной в наши дни вещи: лекарство, назначаемое врачом в случае определенной болезни, должно оказывать некое специфическое воздействие именно на эту болезнь (он называет его «сродством»). Действительно, болезнь развивается в определенной части тела (возможно, затрагивая и другие части). Соответственно, лекарство должно проникнуть в эту часть и оказать соответствующее воздействие. Взгляды Галена на этот вопрос довольно подробно изложены в трактате «Искусство медицины» – в тех частях, в которых речь идет о дозах лекарства и способах введения его в организм в зависимости, например, от расположения патологического очага. Главный принцип остается неизменным – гиппократовское «лечи противоположное противоположным». Однако этого недостаточно: важно знать, что конкретный препарат имеет «сродство», то есть обладает свойствами, позволяющими ему проникнуть в нужную часть тела.

Гален напоминает читателю о принципе Гиппократа лечить противоположное противоположным, предполагающем верное определение того, какая именно жидкость преобладает при конкретной патологии. Ведь любому знающему врачу очевидно, например, что при желтухе бесполезно назначать препарат, выводящий избыток флегмы или воды, а желчегонное средство опорожнит организм пациента, страдающего желтухой, от излишней патологической жидкости, и самочувствие больного улучшится.

Гиппократ и Гален прекрасно понимали: болезни имеют этиологию и патогенез, то есть развиваются по определенному механизму, на который надо воздействовать. Однако специфика болезни также связана с тем, что она развивается в конкретном органе. В этом трактате Гален подсказывает решение: надо понимать «сродство» лекарства и части тела. Это важное дополнение к уже известным теоретическим взглядам великого врача.

Напротив, врачи-методисты, по сути, игнорируют патогенез и лекарства применяют только симптоматически. Гален соглашается с тем, что и его оппонентам порой удается подобрать нужные средства, однако очень часто их назначения спекулятивны и, как следствие, бесполезны. Так, например, одна из глав трактата «О естественных функциях» завершается внушительным перечнем бесполезных и необоснованных терапевтических рекомендаций самого Асклепиада (I, 13).

Углубляя свою полемику с атомистами, Гален обращается к отвлеченному, на первый взгляд, примеру: он напоминает о свойствах магнита, притягивающего железо[105]. Это одно из ключевых утверждений, важных для понимания смысла трактата «О естественных функциях». Гален полагал, что части человеческого тела подобно магниту обладают свойством избирательно притягивать вещества, необходимые для реализации их функционального предназначения.

Важность этого тезиса настолько велика, что Гален аккуратно и последовательно излагает взгляды своих оппонентов, начиная от оценки Эпикуром эффекта действия магнита. Ведь именно эпикурейская версия атомистической философии стала основой школьного учения врачей-методистов. Эпикур соглашался с существованием эффекта притяжения железа магнитом[106], однако объяснял этот очевидный факт по-своему: «Он [Эпикур. – Д.Б.] говорит, что атомы, истекающие от камня, сообразны по форме тем, что истекают от железа, так что им легко сцепиться. И вот, атомы, истекающие от железа, сталкиваются с камнем, а истекающие от камня – с железом; затем, отскакивая, они встречаются в середине и там сцепляются друг с другом и тянут за собой железо к камню. Очевидно, что гипотеза, с помощью которой он пытается объяснить причину этого явления, совершенно неубедительна, но он хотя бы признает наличие притяжения. Сходным образом он объясняет процессы усвоения пищи и выделения остатков в телах животных, а также действие лекарств, выводящих жидкости» (I, 14, 45 К).

Асклепиад не соглашался с таким объяснением Эпикура, так как, по мнению Галена, понимает «недостоверность названной причины». Видимо, основатель атомистического учения осознавал опасность этого (и, возможно, иных) известного примера из физики для своей теории. Это приводило Асклепиада к простому отрицанию физических фактов и утверждению, что «притяжения между чем бы то ни было вообще не существует». Естественно, что такое возражение имело более глубокий смысл: Асклепиаду, для того чтобы сохранить свою стройную теорию, необходимо было отрицать любую специфическую совместимость (или «сродство») между субстанциями человеческого тела и различными лекарствами.

Гален прекрасно понимает, что его аргументы направлены против одной из основных доктрин врачей-методистов, поэтому он весьма обстоятельно обосновывает несостоятельность мнения Асклепиада относительно свойств магнита. Отрицать хорошо известные факты притяжения железа геракловым камнем невозможно, это очевидно слабое место в рассуждениях Асклепиада. Гален неспешно разбирает аргументы основателя школы методистов, стараясь произвести на читателя максимально выгодное впечатление. Показав несостоятельность своих оппонентов с помощью очевидных примеров из области физики, Гален, по обыкновению, не упускает случая поиронизировать: «Однако нынешние люди не торопятся получить ясное представление об этих школах, как и о других, лучших, с тем, чтобы потом долго разбирать и испытывать, что истинно, а что ложно в каждой из них; но, несмотря на свое невежество, одни называют себя врачами, а другие – философами. А поэтому неудивительно, что они почитают ложное наравне с истинным. Ведь каждый из них стал таким, каков был первый наставник, который ему подвернулся, не пытаясь научиться чему-либо у кого-нибудь еще. А иные из них, хотя бы и повстречали более одного учителя, однако до того непонятливы и тупоумны, что даже на старости лет все еще не понимают логической последовательности аргументов. В старину таких людей отсылали на черные работы. А чем это закончится – бог знает!..» (I, 14, 52–53 К).

Оказавшись в явно выигрышном положении, Гален переводит ход рассуждений в русло клинического анализа и продолжает изобличать ошибки своих оппонентов. Он верен себе и приводит примеры, которые, в силу их очевидности, невозможно оспорить: «Поэтому мы добавим к сказанному еще и то, что не только очистительные средства естественным образом привлекают соответствующие им качества, но зачастую так же действуют и лекарства, помогающие извлекать занозы и наконечники стрел, когда те глубоко застревают в плоти. Причем, вытягивают ли лекарства яды животных или яды отравленных стрел, они проявляют ту же функцию, что и геракловы камни. Мне самому довелось видеть, как заноза, застрявшая в ноге у юноши, не поддавалась, пока мы, надавив, вытягивали ее пальцами, а едва применили лекарство, она вышла быстро и безболезненно. Но и на это некоторые возражают, говоря, что стоит воспалению распространиться там, где засела заноза, как она выходит сама, хотя ее никак не пытаются извлечь. Однако, во-первых, похоже, эти люди не отдают себе отчета, что разные лекарства устраняют воспаление и вытягивают то, что застряло в теле подобным образом. Впрочем, если чужеродный предмет вышел после прекращения воспаления, то противовоспалительные лекарства способствовали в то же время его извлечению» (I, 14, 53–54 К).

Подводя итоги, Гален повторяет свое утверждение о существовании некой функции, присущей каждому веществу. Под ней он подразумевает свойство этого вещества, проявляющееся в совершенно определенном, специфическом воздействии на организм человека. Речь идет о некой скрытой в веществе способности, потенциальные возможности воздействия, которая проявляет себя при взаимодействии с плотью живого существа. При этом эта функция может быть достаточно простой, легко определяемой – так, вино определенного сорта действует на желудок, улучшая пищеварение. Примером простого «сродства» является также способность зерен пшеницы втягивать в себя воду.

Функция вещества может быть и очень сложной. В качестве примера Гален приводит противоядия: при их использовании запускается определенный многоступенчатый механизм – яд взаимодействует с организмом, и вещество, используемое в виде противоядия, воздействует и на организм, и на яд, «вытягивая» последний.

Окончив анализ тщательно подобранных доказательств существования в природе некоего «сродства» веществ, проявляющегося в «притяжении» железа магнитом, воды – зернами пшеницы и т. д., Гален вновь обращается к анализу выделительной функции. Все сказанное позволяет ему перейти непосредственно к аргументам физиологического характера и продемонстрировать свое превосходство над оппонентами: «Поскольку мы уже достаточно говорили о пустяках, пусть и против воли (как говорится в пословице: с безумными поведешься – поневоле начнешь безумствовать), давайте вернемся назад к способу выведения мочи, забудем про глупости Асклепиада и посмотрим вместе с теми, кто убежден, что моча проходит через почки, что за вид действия здесь присутствует» (I, 15, 56–57 К).

Гален возвращается к объяснению функции выделения. Он ставит вопрос о существовании некоего физиологического механизма, в рамках которого почки «притягивают» мочу и далее выводят ее через мочевыводящие пути.

Механизм этого притяжения не может быть объяснен с точки зрения атомической натурфилософии – анатомическое расположение почек исключает механическое движение атомов именно к ним. Интересно, что по ходу изложения Гален приходит к объяснению, похожему на современное: почки фильтруют кровь, выделяя из нее части, не нужные организму. Однако он отвергает это объяснение как не вписывающееся в его систему взглядов на кровообращение. Он далек от понимания истинной роли артериальной крови. Гален знает, что в ней содержится жизненный дух, – и этого для него достаточно. Великий врач исходил из первостепенного значения венозной крови: по его мнению, именно она выполняет питательную функцию. Гален рассуждает следующим образом: если бы почки фильтровали кровь и образование мочи было бы следствием такой фильтрации, то через почки должна была бы проходить вся кровь. Однако они, в отличие от печени, находятся на периферии венозного кровообращения – по обе стороны от нижней полой вены. В системе Галена нет замкнутого круга кровообращения, нет и понятия о конечном объеме циркулирующей крови. Именно поэтому интересная гипотеза о моче как отфильтрованном излишке крови (а эта идея ему явно нравится!) не находит логичного объяснения, и Гален ее отвергает.

Остается лишь идея притяжения почками жидкости, из которой образуется моча, – здесь он вновь прибегает к примеру с магнитом, притягивающим железо.

Далее Гален переходит к рассуждениям о том, что Эрасистрат заблуждался в вопросе о «сродстве» или «притягивании» в физиологии человека (I, 16). Полемика с методистами не обходится без упоминания об Эрасистрате, что еще раз напоминает нам о связи между идеями знаменитого александрийца и практикой современных Галену врачей-методистов. Судя по всему, Эрасистрат отрицал способность внутренних органов создавать физиологический эффект «тяги». В некоторых вопросах это могло означать отрицание очевидного: применительно к пищеводу и желудку Гален называет это свойство «перистальтикой».

К сожалению, не сохранилось ни одного сочинения Эрасистрата, однако благодаря Галену и его привычке включать в свои тексты многочисленные цитаты мы располагаем довольно значительным перечнем названий работ знаменитого александрийского врача. Гален не только упоминает их, но и весьма часто кратко (и очень критично) разбирает их. Это еще раз напоминает о ценности текстов Галена, в том числе и как источников информации об утраченных сочинениях других античных авторов.

Гален довольно подробно разбирает ряд тезисов, содержавшихся в сочинении Эрасистрата «Об основных вопросах». В этой работе он, судя по всему, пытался решить ту же задачу, которую Гален решает в трактате «О естественных функциях», – «говорить о естественных действиях, прежде всего о том, каковы они и каковы механизм и место этих действий» (I, 16, 63 К). Эрасисрат описывает функции мочевыведения (признает, что выведение мочи происходит через почки) и пищеварения, отдельно останавливается на процессе выведения из организма желчи. Гален критикует его за неверные объяснения физиологических механизмов, признавая, впрочем, что сами механизмы описаны верно. Любопытно, что Эрасистрат пользуется аристотелевской логикой при объяснении этих процессов, и именно она вызывает серьезные нарекания со стороны Галена: «А ведь, рассказывая об этих действиях, он не только указал на действующие органы, но и на механизм действия, как и в случае с усвоением пищи он не ограничился указанием на то, что усвоение происходит через вены, но заявил, что в основе этого процесса лежит естественное стремление заполнить пустоту. А о выведении мочи он лишь пишет, что оно проходит через почки, но ничего более не прибавляет о том, как оно, собственно, проходит. Впрочем, я не думаю, что здесь было бы уместно говорить о стремлении заполнить пустоту, ведь, если бы это было так, никто бы никогда не умирал от невозможности вывести мочу, так как она не могла бы прибывать в большем количестве, чем позволяет пустое пространство. Ведь если нет никакой другой причины, кроме неизменного стремления заполнять пустоту, то невозможно, чтобы прибывало больше мочи, чем ее было выведено» (I, 16, 63–64 К).

Далее Гален критикует приложение теории об обязательном заполнении пустоты по отношению к функционированию желудка и применительно к нижним частям полой вены. Он вновь возвращается к несостоятельной, по его мнению, теории, объясняющей физиологию почек как фильтра крови.

Заканчивая анализ мнений Эрасистрата, Гален констатирует: «Итак, Эрасистрат, осознав, что все это полно противоречий, и понимая, что из всех научных мнений непротиворечивое объяснение дает только теория притяжения, не пожелал ни признать своего затруднения, ни приводить мнение Гиппократа, но решил, что способ выделения лучше обойти молчанием» (I, 16, 66 К). Отсутствие в работах Эрасистрата верных объяснений физиологического механизма функции почек приводит к тому, что Асклепиад «солгал» и отрицает даже верно представленную Эрасистратом оценку самой этой функции. И вновь мы видим, что для Галена связь между идеями Эрасистрата, Асклепиада и современных ему врачей-методистов – непреложный факт. Как и в ранее введенных в научный оборот источниках, эта связь Галеном уверенно констатируется, но четко не разъясняется.

Гален говорит о том, как Эрасистрат объясняет функции мочевыведения: «Те, кто по времени близок к Эрасистрату, утверждают, что органы, находящиеся над почками, получают чистую кровь, а водянистые излишки из-за собственной тяжести начинают стекать вниз и затем, пройдя через сами почки и став, таким образом, пригодными, направляются в виде крови ко всем органам, расположенным ниже почек» (I, 17, 68 К).

Здесь же наиболее четко формулируются возражения самого Галена: «Ведь они, очевидно, предполагают две вещи, которые никто не признавал и которые даже невозможно доказать: во-первых, то, что тяжесть жидкой сыворотки образуется в полой вене, как будто бы ее не было изначально, когда эта жидкость поступала из полой вены в печень. Иначе непонятно, почему она еще оттуда не начала стекать вниз. И как кому бы то ни было может показаться разумным утверждение, что жидкая сыворотка способствует усвоению, если она такая тяжелая?

Вторая же нелепость заключается вот в чем: если допустить, что сыворотка целиком устремляется вниз, и именно тогда, когда она оказывается в полой вене, трудно, пожалуй, и невозможно объяснить, каким образом она попадает в почки, если они расположены не ниже вены, но по сторонам от нее, и если полая вена не врастает в них, а всего лишь посылает в каждую из них отростки, точно так же, как и во все остальные органы» (I, 17, 68–69 К).

Уже во времена Галена возникает теория, отрицающая предложенную Гиппократом и развиваемую самим Галеном концепцию притяжения (или «сродства»). Она была выдвинута врачом Ликом, уроженцем Македонии, с которым Гален много полемизировал[107].

С точки зрения современной медицины, теорию Лика следует признать здравой: согласно ей, моча представляет собой излишки, выводимые из организма в процессе питания. Гален считает, что вся жидкость, выпитая человеком, превращается в мочу, – тезис, неверный с точки зрения современной физиологии. При этом он, как обычно, не стесняется в выражениях: «И выходит по пословице: белой вороне ни с самими воронами не сойтись – больно бела, ни с голубями – больно велика. Впрочем, из этого еще не следует, что его нужно презирать: в любом случае он сказал нечто удивительное, что никому прежде и в голову не приходило» (I, 17, 71 К).