Полная версия
Чем нас пичкают! Вся правда о правильном питании и современной медицине
Вот мой собственный недавний пример того, как подобный скептицизм работает во вред всем, кроме самого скептика. Впервые тезис «сахар токсичен» я вынес на публику в 2009 году. В 2011 году Гэри Таубс написал статью в New York Times «Токсичен ли сахар?», за которой последовал мой комментарий в Nature 2012 года (написанный совместно с коллегами из UCSF Лорой Шмидт и Клэр Бриндис) «Токсичная правда о сахаре». В 2016 году мы опубликовали в журнале Obesity наше знаковое исследование по необходимости ограничения потребления фруктозы (см. главу 20), которое продемонстрировало причинно-следственную связь между потреблением сахара и метаболическим синдромом. Несмотря на всю информацию и научные данные, собранные мной и другими, в сети появилось видео, снятое WebMD, в котором генеральному директору Joslin Diabetes Center Рону Кану задали вопрос: «Может ли употребление большого количества сахара вызвать диабет?». Кан ответил (цитирую): «Потребление большого количества сахара, определенно, не вызывает диабет, если вы не едите его так много, что набираете вес. Вообще, сахар в определенной степени – это нормально, потому что он стимулирует поджелудочную железу вырабатывать больше инсулина, благодаря которому уровень сахара в крови остается под контролем».
И это говорил глава Joslin Diabetes Center, и он же в 2015 году заявлял: «калория – это калория», «дело в ожирении» и «инсулин – это хорошо». И это на фоне наших новых знаний, уже появившихся к тому моменту. Как можно быть настолько бессовестным в своей позиции по основополагающему вопросу, имеющему столь важные клинические последствия? Задумайтесь.
К чести Кана, он наконец-то пришел в себя – отчасти – потому, что он опубликовал статью, в которой его имя указано первым в списке авторов. Это статья 2019 года в журнале Cell Metabolism, в которой на мышах показано, что фруктоза снижает функцию митохондрий, а глюкоза стимулирует ее. Он сделал следующее заявление в Science Daily по поводу своей статьи: «Самый важный вывод из этого исследования: много фруктозы в рационе – это плохо. Она вредна не потому, что в ней больше калорий, а потому, что она влияет на метаболизм печени, ухудшая сжигание жира. В результате добавление фруктозы в рацион заставляет печень накапливать больше жира, а это плохо для печени и для метаболизма всего организма».
Итак, Кан наконец-то признал, что калория – это не просто калория, и что сахар токсичен. Ура. Но почему? И почему именно сейчас? Ответ прост: все должно было выглядеть так, как будто он сам обнаружил эту истину, благодаря чему он выглядит как непревзойденный критик-исследователь, проявляющий должную осторожность в высказываниях. А заодно это позволяет ему игнорировать свои более ранние высказывания презирать других ученых и, главное, приписать себе заслуги в смене парадигмы. Вы же помните, что в академической среде все дело в доверии?
Конфликт интересов или их слияние?Есть некоторые ученые, которые не просто осторожны или противоречивы – их мнение просто закостенело. Никогда они не изменят своего мнения, даже если увидят новые данные или гипотезы. Конечно, у каждого есть своя система убеждений, через которую мы понимаем мир. Есть на свете люди – назовем их «умеренными» – которые могут принять свою неправоту и даже позволят вам поспорить с ними, но другие защищаются от этого, сохраняя свое мировоззрение любой ценой – это фанатики.
Но есть и иные «мыслители», непримиримо отстаивающие свое мнение, потому что зарабатывают деньги на том, чтобы все оставалось по-прежнему. И в области питания это, похоже, происходит чаще всего. Доверие – конечная цель большинства адептов академической медицины, и клиницистов учат уважать медицинскую литературу. Но это создает риск того, что врачи будут полагаться на данные проплаченных публикаций, которые могут лгать в интересах того, кто финансирует сообщение. Врачи по-прежнему следуют советам своих именитых коллег, но часто не знают о том, что их «мнение» продиктовано спонсором.
Вот недавний пример очевидного фанатизма, проявившегося в споре о пользе красного мяса. Некоммерческая научная группа под названием NutriRECS, возглавляемая Гордоном Гайаттом (создателем системы доказательной медицины GRADE), опубликовала в журнале Annals of Internal Medicine мета-анализ, который не позволил сделать вывод о том, что красное мясо вредно для здоровья. Они также не пришли к выводу, что оно полезно для здоровья, просто не вредно.
В сообществе диетологов эта статья вызвала бурную реакцию, и, что самое тревожное, еще до того, как она была фактически опубликована. Некоммерческая организация по обучению нутрициологии True Health Initiative (THI), возглавляемая самопровозглашенным предпринимателем в области нутрициологии и сторонником борьбы с мясом Дэвидом Кацем, прочитав пресс-релиз, находившийся под временным эмбарго[3], начала тотальную атаку на офис Annals в Филадельфии. Это включало в себя бот-атаку электронной почты редактора, рассылку спама и неслыханное требование об удалении статьи еще до ее публикации. Кац, совместно с Нилом Барнардом из Комитета врачей за ответственную медицину (ПКРМ, другая группа, выступающая против мяса), обратился к окружному прокурору Филадельфии с просьбой возбудить дело против Annals «для расследования потенциальной безрассудной опасности», а также подал отдельное заявление в Федеральную торговую комиссию. И все это по поводу статьи, которая еще даже не была опубликована. Сам Кац назвал Annals средством «информационного терроризма».
Кац и THI не оспаривают научные данные этого мета-анализа; скорее, они ставят под сомнение первого автора, Брэдли Джонстона, который за три года до этого получил деньги от Международного института наук о жизни (ILSI; см. главу 23), передовой организации пищевой промышленности. Другого соавтора, Патрика Стовера, они обвиняют в нераскрытом конфликте интересов, поскольку он является вице-канцлером и деканом Техасского колледжа сельского хозяйства и наук о жизни (Texas A amp;M College of Agriculture and Life Sciences), который получил пожертвование на поддержку Международной академии мясного скота.
THI умалчивает о том, что у них конфликтов интересов ничуть не меньше, если не больше, имея финансирование и поддержку от таких организаций, как #NoBeef, Olive Wellness Institute, Plantrician Project, Wholesome Goodness, Quorn и California Walnut Commission. Другие члены совета директоров THI, включая бывшего главного хирурга США Ричарда Кармона, входили в совет директоров Herbalife Nutrition Foundation; а Давид Дженкинс, написавший статью о противостоянии корпоративным интересам, получает деньги от Pulse Research Network, Almond Board of California, International Nut and Dried Fruit Council, Soyfoods Association of North America, Peanut Institute, Kellogg's Canada и Quaker Oats Canada.
Кац, в свою очередь, заявил: «Я думаю, что есть большая разница между конфликтом интересов… и слиянием интересов. Работа, которую вы делаете, это то, что вас волнует. Никто никогда не платил мне за то, чтобы я говорил что-то, во что сам не верю… Нет ничего принципиально плохого в финансировании промышленности». Он прав?
У научных обществ – свои собственные планыВ США существует множество научных медицинских обществ. Многие из них дублируют друг друга, и все они связаны с политикой. Например, кто отвечает за диабет? На это претендуют такие организации, как Эндокринное общество, Педиатрическое эндокринное общество, Фонд исследования ювенильного диабета, Американская ассоциация клинической эндокринологии, Общество диабетических технологий, а также вездесущая и непоколебимая двухтысячефунтовая горилла в комнате – Американская диабетическая ассоциация (ADA). Многие из этих обществ утверждают, что выпускаемые ими клинические рекомендации для врачей необходимы, чтобы распространять и поддерживать «стандарты лечения» в профессиональной области. А может, их основная цель – пропаганда и поддержание удушающего контроля над идеями и рассуждениями?
Особенно вопиющим было невежество ADA в отношении научных данных, касавшихся заболеваний, относительно которых ADA выпускала рекомендации. Полное раскрытие: я не принадлежу и никогда не принадлежал к ADA, отчасти из-за их позиции в отношении лечения диабета.
Я начал работать над проблемами ожирения в 1995 году, а на свою первую встречу в ADA пришел в 2002 году. Я был ошеломлен. Во-первых, не было ни одного доклада о профилактике диабета 2-го типа, только о лечении. Во-вторых, это общество, которое, предположительно, больше всех знает о роли инсулина в развитии заболеваний, продвигает идею о том, что люди, страдающие ожирением, сами виноваты, ведь они едят слишком много. Затем они говорят людям с диабетом, что они могут есть все, что хотят, но только если они считают углеводы и принимают достаточное количество инсулина. Учитывая то, что мы знаем о том, что скачки глюкозы и инсулина приводят к хроническим метаболическим заболеваниям, зачем им выступать за это? Тем не менее, руководство ADA рекомендовало это до 2018 года.
За эти годы я видел много детей с диабетом 1-го типа, и самый лучший способ снизить уровень гемоглобина А1С – уменьшить потребление углеводов, хотя не в каждом исследовании удавалось добиться эффективного результата у детей. Я никогда не понимал позицию ADA против ограничения углеводов, и я неоднократно выступал против нее.
Я осознал насколько ошибается ADA 28 апреля 2017 года, когда Стивен Дабнер, ведущий подкаста Freakonomics («Фрикономика») и мой личный герой, опубликовал свой доклад: «Идет вой на с сахаром: оправдана ли она?». В интервью приняли участие три человека: доктор Маргарет Гамбург (доктор медицины и бывший глава FDA), доктор Ричард Кан (доктор философии и бывший главный научный сотрудник ADA до 2009 года; не родственник К. Рональда Кана) и я.
Ричард Кан – настоящий пример для подражания. В 2014 году он в соавторстве опубликовал статью в журнале Diabetes Care, в которой говорил, что сахар – не причина ожирения и диабета. В этом эпизоде Freakonomics, когда Дабнер спросил Кана о причинах ожирения, тот ответил: «Есть некоторые доказательства того, что с увеличением использования психотропных препаратов, антидепрессивных препаратов, препаратов для лечения шизофрении и других психических расстройств растет вес… Когда люди бросают курить, это тоже обычно связано с увеличением веса… Многие люди действительно считают, что потребление сахара стало причиной… нашей эпидемии ожирения, а затем и диабета. Но я считаю, что доказательства этого довольно слабые». В 2017 году в Сан-Франциско обсуждался вопрос о добавлении предупреждающих этикеток на банки с газировкой, как на пачки сигарет, – в этой кампании я выступал в качестве научного эксперта и рецензента рекламных материалов. Ричард Кан, выступая против, был соавтором экспертного отчета от имени Американской ассоциации напитков. В этом отчете он писал: «Нет научного консенсуса в отношении того, что добавленный сахар, включая добавленный сахар в напитках, играет уникальную роль в развитии ожирения и диабета». Может быть, это связано с тем, что Кан во время своей работы в ADA подписал трехлетний спонсорский контракт на 1,5 миллиона долларов с компанией Cadbury-Schweppes, крупнейшим в мире кондитером? В конце концов, поддавшись политическому давлению со стороны «Большрй еды», Калифорния поставила крест на кампании до ее реализации.
Интересно, что мой коллега из UCSF Дин Шиллингер изучил те же наборы данных, что и Кан (шестьдесят исследований; см. главу 23), и если брать в целом, то Кан прав – нет четкого консенсуса. Но Шиллингер добавил одну переменную – спонсорство пищевой компании. И вот, из двадцати шести исследований, спонсированных пищевыми компаниями, все двадцать шесть не показали никакого эффекта. Из тридцати четырех исследований, которые финансировались независимо, тридцать три показали четкую связь между потреблением сахара, ожирением и диабетом – значит, пищевая промышленность подделала данные (см. главу 23), и Кан придерживается той же линии, искажая их еще больше. В итоге его заменил настоящий исследователь диабета Уильям Чефалу, получивший образование в Национальном институте здоровья (NIH), и впервые в рекомендациях ADA 2019 года упоминается, что ограничение углеводов может быть приемлемым вариантом для некоторых пациентов с диабетом. Однако они по-прежнему не признают сахар причиной диабета. И они не единственные. На своем сайте организация Diabetes UK пишет: «Мы знаем, что сахар не является непосредственной причиной диабета 2-го типа, а вот если у вас избыточный вес, то вероятность заболеть диабетом 2-го типа выше». Возможно, это утверждение имеет отношение к тому факту, что Diabetes UK получила взнос в размере 500 000 фунтов от Britvic, компании, имеющей лицензию на продажу PepsiCo в Великобритании. И это в то самое время, когда Международная диабетическая федерация (IDF; включает представителей 198 стран, за исключением США, Великобритании и Австралии) заявила Большой двадцатке (G20; международный форум глав правительств и центральных банков), что повышенное налогообложение компаний, производящих сахар, может спасти жизни и деньги.
Почему ADA и Diabetes UK утверждают, что сахар не вызывает диабет, а IDF утверждает, что повышенное налогообложение компаний, производящих сахар, может предотвратить диабет 2-го типа? Потому что многие страны – члены IDF бедны настолько, что не могут позволить себе купить холодильники для хранения инсулина, не говоря уже о самом инсулине. В результате им приходится предотвращать болезни, а значит – менять продукты питания. Но чтобы осуществить те же изменения, диабетические общества США, Великобритании и Австралии должны признать, что они были неправы, и продолжают ошибаться уже несколько десятилетий. Когда есть выбор, проще забросать проблему лекарствами и бросить тень на критиков.
Научные общества часто затушевывают факты. Что случилось бы с ADA, если бы люди узнали, что можно предотвратить диабет без лекарств? Что случилось бы со всеми деньгами «Большой фармы», поступающими в бюджет ADA? В «плохие старые времена» многие научные организации продавали свое название корпорациям; например, Американская медицинская ассоциация – компании Sunbeam, а ADA – компании SnackWell's. Но теперь эта практика не одобряется. ADA занимает 100-е место в списке прибыльных благотворительных организаций с годовым доходом в 182 миллиона долларов, из которых 40 % поступает от пожертвований фармацевтических корпораций. За десятилетие с 2002 по 2013 год, пока ADA объявляла диабет заболеванием, которое можно лечить лекарствами, тем самым увеличивая рынок, стоимость инсулина выросла в три раза.
Да и почему частное некоммерческое общество, занимающееся искоренением болезни, вообще должно хотеть, чтобы болезнь была искоренена? Большинство медицинских/профессиональных обществ избегают информирования и какие-либо действий, касающихся питания, потому что правильное питание лечить и предотвращать болезни, в то время как большинство организаций занимаются только лечением болезней с помощью лекарств. Например, мы знаем, что потребление сахара способствует развитию диабета 2-го типа, но ассоциации диетологов США, Великобритании и Австралии отказываются признать, что мы можем предотвратить и лечить диабет 2-го типа путем ограничения потребления сахара. Они предпочитают выписывать рецепты. Почему? Ответ прост: потому что если мы предотвратим диабет, они выйдут из бизнеса.
И в конце концов, медицинскими обществами руководят люди, у которых есть своя шкура или кошелек в игре. На кону стоит больше денег, чем вы думаете. Недавний анализ десяти американских обществ с самыми высокими расходами на лечение заболеваний показал, что 72 % членов правления имеют обширные связи с промышленностью, получая средний гонорар в размере 32 000 долларов, а верхний предел для онкологов составляет более 500 000 долларов. Неудивительно, что лекарства правят медициной (см. главу 6).
Загадка клиницистаУченые из башни из слоновой кости должны продвигать научный дискурс, но они часто сдерживают его, особенно когда находятся в подчинении у своего гуру, организации, университета или научного общества. Но почему, даже зная правду, врачи не поступают правильно по отношению к своим пациентам?
Первое, чему мы научились за последние сорок лет, – это то, что способы получения информации врачами ограничены: только от других врачей в виде журнальных статей, клинических встреч и вебинаров. Большинство этих мероприятий спонсируются «Большой фармой» для продвижения своей продукции – вы можете сами проверить, кто финансирует сателлитные мероприятия ADA, например.
Второе, что мы узнали, это то, что врачи, как овцы, следуют за стадом других врачей. И на это есть веская причина. Если вы не следуете медицинским рекомендациям, вы получите плохую оценку на сайте Healthgrades – интернет-компании, которая оценивает врачей, а медицинский совет больницы проведет расследование и может лишить вас привилегий.
Третье, что мы узнали, это то, что большинство из нас, врачей, не слушают своих пациентов. Мы говорим. Отчасти потому, что страховые компании закручивают гайки, поэтому у нас есть всего десять минут на общение с вами. Как только мы выявили ваш набор симптомов и поставили предварительный диагноз, мы переходим к самой быстрой и простой форме лечения, независимо от того, является ли она самой эффективной или нет, и наша рука уже на дверной ручке. Когда вы в следующий раз пойдете к врачу, засеките время. Разговор об изменении образа жизни требует времени, которого у нас нет – потому что нас учили поступать так, как мы поступаем, и платят именно за это.
Диетологические «незнайки»Нигде в медицине какие-либо принципы не подвергаются такому сомнению, как в области нутрициологии. Нет ничего важнее питания для правильного и оптимального телесного и психического функционирования, однако ничто иное в медицине не вызывает более ожесточенных безрезультатных дискуссий.
Лишь у 28 % медицинских учебных заведений есть официальная программа по нутрициологии. Это даже меньше, чем в 1977 году, когда Конгресс принял закон, который создал Диетические рекомендации и призвал больше изучать диетологию в медицинских классах. Сейчас студенты-медики получают в среднем 19,6 контактных часов обучения по вопросам питания в течение четырех лет обучения в медицинском вузе, что составляет около 0,27 % времени, проведенного на занятиях. Как ваш врач может давать советы по питанию, если он никогда не учился этому?
Кроме редких специализированных симпозиумов (например, ежегодный симпозиум по интегративному питанию в Университете Аризоны или симпозиум «Здоровье встречается с едой» в Университете Тулейна), практически нет программ непрерывного медицинского образования по питанию, которые были бы полностью свободны от влияния индустрии нутрицевтики. Это касается и нутрицевтических компаний, продающих биологически активные добавки, поскольку они пытаются встать между питанием и медициной. Еще более тревожным является то, что это не исключительно американская проблема; нутрициологию плохо преподают во всем мире.
Вполне ожидаемо, что основное внимание при обучении в медицинских школах уделяется лечению – лекарствам, приборам и хирургическому удалению, поскольку они приносят прибыль врачу, и поставщикам медицинских технологий, связанным с «Большой фармой». Именно поэтому текущие расходы медицинских школ покрываются фармацевтическими компаниями (см. главу 6). И с чего после этого ваш врач должен рекомендовать диетическую добавку за 10 центов в день или овощ за 50 центов в день, не требующий рецепта, а не фармацевтический препарат за 10 долларов в день, для получения которого нужен рецепт с его подписью, и постоянный контроль при его приеме?
Эпидемиологические данные по питанию преисполнены противоречий. В последнее время звучат призывы сократить исследования в области питания, поскольку их трудно проводить должным образом. Для большинства питательных веществ единственным методом оценки потребления является опрос пациентов, а люди забывают, особенно о тех продуктах, которые, по их мнению, не полезны для них. Кроме того, вызывает подозрения анализ данных, поскольку корреляция не является причинно-следственной связью. Для того чтобы определить причинно-следственную связь, необходимо провести один из двух видов исследований. Первый называется рандомизированным контролируемым исследованием (РКИ; это золотой стандарт для оценки лекарств), но исследования питания не могут быть легко контролируемыми, потому что при проспективном исследовании (наблюдение за пациентами в течение определенного времени) трудно изменить рацион питания надолго. Когда содержание одного питательного вещества увеличивается (например, углеводов), содержание другого уменьшается (например, жиров). Другой вид исследования известен как эконометрический анализ, в ходе которого изучается естественное течение болезней с учетом всех других сопутствующих факторов. Именно с помощью таких исследований удалось установить, что табак вызывает рак легких – потому что проведение РКИ привело бы к тому, что вас посадили бы в тюрьму. Эконометрический анализ больше подходит для исследований в области питания, именно так было доказано, что сахар является причиной диабета 2-го типа.
Конечно, оба вида исследований сложны для проведения, требуют соответствующего статистического анализа и повышают стоимость таких проектов. Другая причина, о которой говорилось выше, заключается в том, что пищевая промышленность повлияла на результаты исследований в области питания, тем самым исказив данные литературы. Наконец, необходимо использовать правильные метрики, что сложно, дорого и требует много времени. Например, биомаркеры (например, ЛПНП) – это не то же самое, что события (например, сердечные приступы) (см. главу 2). По мнению врачей, зачем стараться?
Известно, что пациенты игнорируют советы врачей, даже если они касаются их собственного долголетия. Большинство из них не могут или не хотят менять свой рацион питания. И никто чудесным образом не начинает заниматься спортом только потому, что им так сказал врач. Диетолог из Стэнфорда Кристофер Гарднер в своем исследовании «От А до Я» показал, что все диетические вмешательства регрессируют к среднему значению – это означает, что через два месяца соблюдения какой-либо конкретной диеты субъект вернется к тому же питанию, что и до вмешательства. Диеты – это тяжело, и они редко работают в долгосрочной перспективе. Вы можете изменить свой образ жизни, но вы должны знать, для чего. Ваш врач тоже должен знать. Врач должен быть в состоянии объяснить вам «для чего». За сорок лет работы в медицине я понял одну вещь: если вы не поймете и не объясните людям почему что-то сработает, они не станут этого делать.
Нельзя винить общественность в том, что она не знает, как правильно питаться. Мы ежедневно слышим шквал противоречивых заявлений и слабых аргументов в области фундаментальной науки (один день «жир – это плохо», другой день «жир – это хорошо») от врачей и диетологов, но никто не говорит о биохимии питания (т. е. о том, как устроен метаболизм, в противовес теории подсчета калорий и веса тела). Врачи и сами ее не понимают. А если нет научного обоснования или понимания, то нет и стремления к изменениям.
Еще одна причина, по которой пациенты не могут или не хотят изменить свой рацион, заключается в том, что они злоупотребляют сахаром – пищевой добавкой, которая вызывает сильнейшее привыкание, провоцирует метаболические заболевания и сокращает продолжительность жизни. Эти пациенты, как никто иной, нуждаются в помощи своих врачей, но врачи понимают зависимость примерно так же «хорошо», как они понимают нутрициологию. Свидетельство тому – наш нынешний опиоидный кризис, когда у нас два миллиона зависимых людей и только 5500 врачей, имеющих подготовку по наркологии.
Поскольку на исследования в области питания постоянно выделяется мало денег, компании «Большой еды» взялись за заполнение пустоты. Они проводят собственные исследования, которые в 7,36 раза чаще поддерживают их продукцию, чем не поддерживают ее. Они загрязняют профессиональные журналы результатами некачественных исследований, чтобы иметь возможность сослаться на свои собственные исследования и сказать, что принципы питания не являются «устоявшейся наукой». И они используют свои деньги для покупки лояльности диетологов (см. главу 4), а также для подкупа ученых и критиков.
