Диеты на проверке

Гамбургер без булочки

Роберт Аткинс советовал своим пациентам съесть гамбургер и выбросить булочку. Его книга о «диетической революции» вышла в 1972 году, примерно через двадцать лет была переиздана как «новая революция» и, по некрологу в медицинском журнале BMJ, разошлась тиражом 12 миллионов экземпляров, став самой продаваемой книгой о диете в истории. Уже через год после выхода Американская медицинская ассоциация разобрала её в журнале JAMA, и разбор вышел критическим.

Умер Аткинс не от своей диеты, хотя именно это о нём рассказывают чаще всего. В апреле 2003 года семидесятидвухлетний врач поскользнулся на обледеневшей нью-йоркской улице и ударился головой. После восьми дней в коме он умер от черепно-мозговой травмы.

В феврале 2004 года, меньше чем через год, отчёт судмедэкспертизы попал в газету Wall Street Journal. Передал его Комитет врачей за ответственную медицину — организация, которая продвигает растительное питание и критикует диету Аткинса. В отчёте значились вес 117 килограммов при росте около 183 сантиметров и проблемы с сердцем в прошлом. Противникам диеты лучшего доказательства, казалось бы, не нужно. Но отчёт составили по внешнему осмотру, без вскрытия, сведения о сердце взяли из старых медицинских записей, а сама судмедэкспертиза заявила, что выдала документ по ошибке — врачу из Небраски, который Аткинса никогда не лечил.

У сторонников Аткинса нашлись свои цифры: при поступлении в больницу он весил около 88 килограммов, а за дни в коме из-за задержки жидкости прибавил больше 27. Сам Аткинс ещё за год до смерти говорил, что восстанавливается после остановки сердца, связанной с инфекцией, и что это «никак не связано с диетой».

Наверняка известно одно: умер он от травмы. Человек поскользнулся на льду, а меньше чем через год его вес стал доводом в споре, которому к тому времени было уже за тридцать лет.

Спор этот жив до сих пор. Только ведут его теперь в метаболических палатах.

Самую сильную версию кето-обещания сегодня защищают 17 авторов во главе с Дэвидом Людвигом. Их углеводно-инсулиновая модель переворачивает привычный порядок причин: не переедание ведёт к ожирению, а наоборот. Еда, от которой сахар крови и инсулин резко подскакивают, отправляет топливо в жировые запасы, и уже это вызывает голод и переедание. Если вернуться к кошельку с мелочью и купюрами, инсулин здесь — кассир, который запирает купюры в сейф. Тратить остаётся одну мелочь, она быстро кончается, и тело идёт за добавкой.

Опыт Холла с равными порциями и был проверкой модели: калорий мужчины получали одинаково, сначала на богатой углеводами еде, потом на кето. Инсулина у них стало выделяться на 47% меньше. Если бы модель была верна, тут бы жиру и таять. Расход энергии вырос на 57 килокалорий в сутки, что сами авторы называют почти пределом чувствительности приборов, а потеря жира не ускорилась.

Потом Холл с коллегой свёл вместе 32 таких опыта в стационаре. При одинаковых калориях и белке заметного преимущества по сожжённому жиру не оказалось ни у кого, а небольшой перевес был даже у диет с меньшим жиром.

Сторонники модели возражают, что такие опыты слишком короткие: даже при голодании кетоны выходят на устойчивый уровень примерно за три недели, а тело привыкает к новой еде неделями, так что проверять надо не меньше месяца. В их собственном испытании больше сотни взрослых сначала похудели, а потом почти пять месяцев держали новый вес на диетах с разной долей углеводов. На самой низкоуглеводной расход энергии оказался примерно на 200 килокалорий в сутки выше, чем на самой высокоуглеводной.

Это самый сильный довод в пользу «метаболического преимущества». Группа Холла пересчитала открытые данные испытания и значимой разницы не нашла, а Людвиг с соавторами ответили, что в пересчёте взята не та точка отсчёта, и стоят на своих 200–300 килокалориях. Обратите внимание на масштаб: даже по оценке сторонников выигрыш есть только у тех, кто удерживает вес, и это две-три сотни килокалорий в сутки. О жире, который тает сам, не говорят даже они.

Опыт, где ели сколько хотели, мы видели в третьей главе: растительная кухня почти без жира против кето из животных продуктов. На кето люди сами съедали почти на 700 килокалорий в сутки больше. Вес за две недели снизился на обеих диетах, примерно на один-два килограмма, но жир значимо уменьшился только на низкожировой. К этому опыту относится всё то же возражение: две недели — слишком мало.

Любопытнее всего становится, когда от теории переходишь к советам. Людвиг и соавторы предлагают менять рафинированные злаки, картофельные продукты и сахар на орехи, семена, авокадо и оливковое масло. Оппоненты во главе с Холлом считают главным регулятором веса мозг, который незаметно для нас решает, сколько съесть. Насчёт сахара и белой муки два лагеря договорились бы за пять минут. С картошкой сложнее: в таблице сытости Холт варёная картошка стоит на первом месте. К ней мы вернёмся, когда будем собирать тарелку.

Килограмм за год

Шестая неделя. По утрам Мария ест яичницу с сыром и до обеда о еде не вспоминает. Так и записала в таблицу сытости, которую завела ещё до кето. По вечерам, правда, думает о хлебе, совсем как на прошлой диете.

К третьему месяцу хлеб возвращается. Сначала ломтик ржаного к завтраку, потому что один можно. Потом картошка у мамы по воскресеньям. Наутро после первой такой картошки весы показывают плюс килограмм, и Мария два дня держится строже прежнего, уверенная, что всё испортила. Это банка наполнилась обратно. Потом появляется яблоко на перекус. Мария по-прежнему всем говорит, что сидит на кето.

Утренняя сытость Марии в данные укладывается. В метаанализе исследований аппетита люди в кетозе были чуть менее голодными, и голод не рос по мере похудения, как это обычно бывает. Изменения, правда, были небольшими, а в опыте Холла, где ели сколько хотели, на кето съедали больше. Кому-то такая еда помогает держать дефицит, кому-то нет. Закона «кето подавляет голод» в исследованиях не видно.

Вечерний хлеб тоже укладывается. В испытании A TO Z участвовали 311 женщин до менопаузы с лишним весом и без диабета; их распределили по четырём диетам и наблюдали год. Через два месяца группа Аткинса ела около 55 граммов углеводов в день — больше разрешённых двадцати, но уже рядом со следующей планкой в 50. К концу года выходило около 135 граммов, почти втрое больше разрешённого. В DIETFITS низкоуглеводная группа к году тоже ушла далеко от кетогенной рамки. Кето в жизни выглядит так: первые недели оно строгое, а потом становится умеренной низкоуглеводкой, которую по привычке продолжают называть кето.

Рис. 4.1. Сколько углеводов разрешала диета Аткинса и сколько их ели участницы A TO Z

И всё же Аткинс в том испытании выиграл: за год минус 4,7 килограмма, тогда как на трёх других диетах — от 1,6 до 2,6. Значимо он обошёл, правда, только одну из них.

А внутри самой группы Аткинса разница была куда больше, чем между диетами. Самые дисциплинированные похудели за год на 8,3 килограмма, наименее дисциплинированные — на 1,9. Отсюда и вывод авторов: тому, как помочь людям держаться диеты, возможно, стоит уделять больше внимания, чем её составу.

Если свести вместе десятки испытаний, картина та же. Кокрейновский обзор собрал 61 испытание; у участников без диабета низкоуглеводные диеты дали примерно на килограмм больше, чем сбалансированные, и за первые месяцы, и через год-два. Вывод авторов: «вероятно, разница небольшая или её нет». Другие метаанализы получают те же 0,9–1,2 килограмма, в том числе тот, среди авторов которого был сам Людвиг.

Килограмм за год — фора небольшая, и прятать её незачем. Рядом с ней стоит другая цифра. В том же DIETFITS низкоуглеводная группа похудела за год на 6,0 килограмма, низкожировая — на 5,3, и разница оказалась незначимой.

Зато внутри каждой группы люди разошлись примерно на 40 килограммов: от минус 30 до плюс 10. Выбирать диету по разнице в килограмм при таком разбросе — всё равно что выбирать дорогу в аэропорт по разнице в сто метров, когда на любой из дорог можно простоять в пробке полдня.

Рис. 4.2. Разница между диетами и разброс между людьми на одной диете в одном масштабе

Угадать заранее, кому какая диета подойдёт, пока не удаётся. В DIETFITS этого не предсказали ни гены, ни то, сколько инсулина вырабатывал человек. Проверять приходится на себе, и не по первой неделе, а по тому, сыты ли вы на диете и держится ли она через месяцы.

Анализ крови и кому нельзя

Самый частый вопрос к кето после «сколько» — что будет с холестерином. В среднем почти ничего пугающего. В метаанализе испытаний длиной от года «плохой» холестерин (в бланке анализа он значится как ЛПНП) на кето был выше, чем на низкожировой диете, в среднем на 0,12 миллимоля на литр, зато триглицериды, то есть жиры в крови, — ниже. Кокрейновский обзор заметной разницы по «плохому» холестерину за год-два не нашёл.

Средние, как обычно, прячут разброс. В интернет-опросе людей, ограничивающих углеводы, «плохой» холестерин рос тем сильнее, чем стройнее был человек. Данные там самоотчётные, а участники — добровольцы, но стройной женщине, которая садится на строгое кето «подсушиться», это стоит знать.

Сторонники кето называют таких людей «худыми гиперреспондерами» и считают, что высокий холестерин у них может значить что-то другое. Главной опорой этой идеи было исследование KETO-CTA: сто человек на кето с высоким «плохим» холестерином, снимки сосудов сердца с разницей в год, без контрольной группы. Весной 2025 года статья вышла с бодрым выводом: рост бляшек у этих людей предсказывают уже имеющиеся бляшки, а не показатели холестерина.

Критиковали её сразу и много: за выборочно показанные данные, спорную статистику, слишком короткий срок. Снимки разбирала коммерческая компания без двойного ослепления, которое защищает оценку от ожиданий. Один из соавторов владел долей в этой компании; журналу он об этом сообщил, но в опубликованной статье этого не указали. Трое соавторов заявили, что не видели данных до публикации. В январе 2026 года журнал прикрепил к статье «выражение обеспокоенности», а в марте отозвал её: найденные ошибки, по его словам, «слишком велики, чтобы исправить их поправкой».

Отзыв не доказывает, что кето вредит сердцу. Он означает одно: главного доказательства безвредности больше нет. Испытаний, где кето сравнивали бы по инфарктам и смертности, мы не нашли, а данных о долгой безопасности, дольше двух лет, по оценке американской Национальной липидной ассоциации, мало.

Мария холестерин не сдавала ни разу — ни до кето, ни на нём. Гарвардские диетологи советуют перед началом кето поговорить с врачом, а потом следить за анализами. Для «плохого» холестерина это значит: сдать анализ до диеты, чтобы было с чем сравнивать, и, если цифра на диете заметно выросла, обсудить её с врачом, а не искать ответ на форумах.

Похоже, многое зависит от того, чем заменять углеводы. В наблюдении за десятками тысяч американцев «нездоровая» низкоуглеводка (животный белок и жиры, рафинированные углеводы) была связана с большей смертностью, а «здоровая» (растительный белок, ненасыщенные жиры, цельные злаки) — с меньшей. Питание при этом оценили лишь однажды, в начале, по рассказу о том, что человек съел за прошедшие сутки, так что перед нами наблюдение, а не приговор какой-то еде. Зато с советами, которые дают сами сторонники углеводно-инсулиновой модели, оно совпадает.

Гарвардские диетологи называют и другие возможные долгие риски, не оценивая, как часто они случаются: камни в почках, а на однообразном меню — нехватку клетчатки и ряда витаминов и минералов. У белкового Дюкана свои перекосы: в польском опросе женщин на этой диете белка у всех было с избытком, а витамина C и фолатов мало. Поможет ли сам белок сверх нормы, как мы уже видели, сказать трудно: важнее не опускаться ниже неё. Испытаний, где диету Дюкана сравнивали бы с другими диетами по жребию, мы не нашли.

Теперь о том, кому кето нельзя. Среди авторов обзора 2026 года есть сторонники кето, так что список у них скорее минимальный. Безусловные противопоказания там — только редкие врождённые нарушения обмена, в основном жиров. Острый панкреатит, острая печёночная недостаточность, поздние стадии болезни почек и семейная гиперхолестеринемия, то есть наследственно высокий холестерин, — противопоказания относительные: тут решает врач. Осторожности обзор требует при болезнях желчного пузыря или после его удаления, при нарушениях ритма сердца, недостатке веса, беременности и кормлении грудью.

Опаснее всего сочетание с лекарствами. Некоторые лекарства от диабета, ингибиторы SGLT2, вместе с кето несут риск кетоацидоза, причём он может развиться и при почти нормальном сахаре крови. На инсулине и препаратах сульфонилмочевины сахар может упасть слишком низко, а лекарства от давления на фоне кето могут уронить давление. Руководства для врачей советуют в начале такой диеты заметно снижать дозы, а некоторые препараты отменять. Делать это самой нельзя, и доз в этой книге не будет.

Порядок поэтому такой: если у вас есть хроническая болезнь или вы принимаете лекарства, сначала разговор с врачом, потом углеводы. Британская диабетическая ассоциация советует поговорить со своими врачами вообще каждому, кто собирается сокращать углеводы.

В беременность на диету не садятся вовсе: британская служба здравоохранения NHS предупреждает, что это может навредить здоровью будущего ребёнка. Гарвардские диетологи оставляют открытым вопрос, не слишком ли кето ограничено для кормления грудью, когда питательных веществ нужно больше. Мы здесь выбираем осторожность: при кормлении кето тоже не начинают, а любые перемены в питании обсуждают с врачом.

Карточка: кето и низкоуглеводные диеты (Аткинс, Дюкан и другие)

Что обещают. Убрать углеводы, перевести тело на сжигание жира и худеть быстрее, чем на других диетах с теми же калориями, почти без голода.

Что показали исследования. За полгода: на диете Аткинса — около минус 5,5 килограмма против обычного питания, без всякой диеты. За год и дольше: примерно на килограмм больше, чем на сбалансированных диетах, — по выводу кокрейновского обзора, «вероятно, разница небольшая или её нет»; люди на одной диете расходятся на десятки килограммов. Лишнего жира при равных калориях не сжигают. Сравнительных испытаний диеты Дюкана не найдено.