Диеты на проверке

Дальше эффект таял: если к полугоду диеты давали 4–5 килограммов против обычного питания, то к году — около трёх. Слабели почти все диеты с названиями, кроме палеодиеты. Достоверность цифр на двенадцать месяцев авторы оценивают как низкую или очень низкую, поэтому за точное число на отметке в год ручаться нельзя, а за направление можно.

Мария, листая ту же ленту дальше, видит рекламу онлайн-программы похудения: «Минус 8 килограммов за полгода». Рядом с такой цифрой её минус 1,8 выглядят робким началом, а четыре с половиной килограмма из BMJ — почти неудачей. Все эти цифры могут оказаться правдой одновременно. Обманывает сравнение.

Восемь килограммов за полгода в исследованиях и правда встречаются. В другом метаанализе, 2014 года, примерно столько и выходило, но там диеты сравнивали с людьми, которым никакой диеты не давали, и набор испытаний был другой. Ставить эти цифры на одну кривую нельзя. Зато можно запомнить вопрос, который стоит задавать любой цифре о похудении: по сравнению с чем? А следом — за какой срок и сколько людей дошли до конца.

Раз диеты между собой почти не различаются, авторы того метаанализа сделали спокойный практический вывод: советовать стоит ту диету, которой человек сможет придерживаться. Неприятная новость для тех, кто продаёт «ту самую».

Как это выглядит в жизни, показало испытание четырёх популярных диет, по 40 человек на каждую. Год выдержали от половины до двух третей участников, а средняя потеря за год, если выбывшим засчитать ноль, составила всего от двух до трёх с небольшим килограммов. Итог был заметно связан с тем, насколько участник держался своего плана, и почти не связан с тем, какая диета ему досталась.

На этой мысли стоит вся книга.

Хороший знак и ложная тревога

Вывод «по первой неделе нельзя судить о диете» легко довести до крайности: раз первые килограммы — вода, то и стараться в начале незачем. Данные говорят тоньше.

В испытании Look AHEAD больше двух тысяч человек с диабетом второго типа проходили интенсивную программу изменения образа жизни. Потеря веса за первые два месяца оказалась связана с результатом в каждый следующий год, вплоть до восьмого. У тех, кто за эти два месяца сбросил больше 6% веса, шансы через восемь лет оставаться на минус 5% и больше были в 2,28 раза выше, чем у самых медленных на старте.

Связь эта наблюдаемая, причину она не доказывает, и участники особые: люди 45–76 лет с диабетом. Сами авторы считают, что хороший старт отражает соблюдение плана: разница в том, как люди держатся программы, видна уже ко второму месяцу.

Так эти две мысли и уживаются: быстрый старт не доказывает, что диета правильная, а вот то, что вы в первые недели держитесь своего плана, — хороший знак, на какой бы цифре ни остановились весы.

Минус 1,8 ничего не говорят о диете Марии. А восемь дней подряд по плану кое-что говорят — о ней самой.

У быстрого старта есть и обратная сторона, о которой стоит знать заранее. Гликоген возвращается быстро, а с ним и вода. Когда людей после голодания, настоящего или устроенного нарочно для опыта, снова начинали кормить углеводами, каждый грамм нового гликогена связывал в среднем около трёх граммов воды, и ранний набор веса авторы называют нормальным. При углеводной загрузке, когда спортсмены несколько дней подряд едят много углеводов, вес тела растёт примерно на 1–1,5 килограмма, в основном за счёт воды.

Та же банка работает и в конце любой диеты. Когда на тарелку снова возвращаются хлеб и паста, первый вернувшийся килограмм, а то и два, — это в первую очередь восполненный гликоген с водой. Тот самый «чрезмерный возврат веса» из заголовка 1992 года.

Если после дня рождения с тортом весы утром показали плюс килограмм, скорее всего, это не жир: чтобы за вечер прибавить килограмм жира, пришлось бы съесть сверх нормы тысячи килокалорий. Это в основном вода, в том числе та, что вернулась в банку с гликогеном. Пугаться и бросать всё из-за такой цифры незачем, но и делать вид, что её нет, тоже не нужно.

Да и от утра к утру вес гуляет на полкилограмма туда-сюда. Когда студенток больше двух месяцев взвешивали каждое утро натощак в одинаковых условиях, почти девять из десяти суточных изменений укладывались в эти полкилограмма. Есть у веса и недельный ритм, хоть и слабый: в европейском исследовании, где больше тысячи человек удерживали сброшенный вес, он в среднем был выше всего по понедельникам и ниже всего по пятницам. Одно утро ничего не решает.

У женщин к этому добавляется цикл. В среднем вес понемногу растёт перед месячными, в первые их дни достигает пика, а потом быстро падает; размах при этом небольшой, около 300–500 граммов, и по измерениям это в основном вода. Если взвешивание пришлось на эти дни, держите в уме поправку в несколько сотен граммов. Точного расписания тут нет: даже у одной и той же женщины рисунок веса от цикла к циклу бывает разным.

Двадцатый день. Тот же ритуал: до завтрака, до глотка воды, без резинки для волос. Табло думает секунду. За последнюю неделю — минус триста граммов. Мария сходит с весов и встаёт снова, как будто от второго раза цифра передумает. Не передумывает.

Ей кажется, что диета сломалась. Вечером она снова открывает тот пост про кето с минус тремя за неделю и почти решает начать заново. С понедельника, конечно. Мы-то знаем, что произошло на её весах: мелочь в кошельке потрачена. Жир уходил и раньше, вперемешку с водой, а теперь на весах почти только он: медленно, без фанфар, зато всерьёз. Что будет через полгода, когда табло встанет совсем, — об этом следующая глава.

Поэтому я не советую судить о диете по первой неделе, какой бы красивой ни была цифра. И по третьей, какой бы скучной она ни казалась.

Правило главы: в первую неделю весы взвешивают в основном воду, а не вашу диету.

На этой неделе: взвешивайтесь, как привыкли, но вывод о диете делайте по двум точкам с интервалом в три недели. Сегодняшняя цифра — первая точка, запишите её. А между точками отмечайте одно: держитесь ли вы своего плана.

Глава 2. Почему вес возвращается

Пятый месяц. У Марии в телефоне есть заметка, куда она по воскресеньям записывает вес. Первые строки в ней спускались лесенкой. Последние три — одно и то же число.

Ест она так же, как в первом месяце: те же порции, тот же ранний ужин. Только тогда этой тарелки хватало до утра, а теперь около девяти вечера Мария обнаруживает себя перед открытым холодильником. Думает она о хлебе. Не о бутерброде и не о чём-то вкусном. Просто о хлебе.

Интернет ставит диагноз за минуту: «вы сломали себе метаболизм». К диагнозу обычно прилагается новая диета, которая обмен «разгонит», желательно с понедельника.

У этого диагноза есть научный источник, и он не выдуман. Но читать его стоит до конца.

Шоу, которое напугало всех

Источник страха — американское телешоу «Самый большой неудачник», где люди с тяжёлым ожирением соревновались, кто похудеет сильнее. Через шесть лет после финала одного из сезонов группа Кевина Холла из Национальных институтов здоровья США снова позвала участников на обследование. Пришли почти все.

За время конкурса они сбросили в среднем по 58 килограммов. К новой встрече большая часть веса вернулась, около 70% потерянного, хотя до исходного веса участники в среднем так и не дошли.

Страшной эту работу сделала другая цифра. Расход энергии в покое, то есть то, что тело тратит, просто чтобы жить, у участников и спустя годы был на 704 килокалории в сутки ниже, чем до шоу. Часть этой разницы объясняется тем, что тело стало меньше: меньшему телу и топлива нужно меньше. Но большая часть, около 500 килокалорий, оставалась сверх всякого расчёта. Это и называют метаболической адаптацией: тело экономит больше, чем положено по его новому размеру.

Пятьсот килокалорий в день. Звучит как приговор: ешь как раньше — и набирай.

Но в той же статье есть место, которое меняет смысл всей истории. Замедление обмена в конце конкурса никак не предсказывало, кто вернёт вес. А через шесть лет сильнее всего «замедлен» был обмен как раз у тех, кто удержал больше. Это — наблюдение, и авторы пишут о нём осторожно, но картина выходит обратной страшилке. Похоже, тело экономит в ответ на то, что человек продолжает держать вес ниже, и в этой маленькой группе экономия была сильнее у тех, кто держал упорнее.

Повторный разбор тех же данных нашёл, чем удержавшие отличались от остальных: движением. Они увеличили физическую активность на 160% от исходной, вернувшие вес — лишь на 34%. Калорий же те и другие ели меньше прежнего примерно одинаково. Вывод разбора: для долгого удержания, возможно, нужна большая и стойкая прибавка движения.

А теперь оговорка, которую сделали сами исследователи. Крайний и публичный характер такого похудения, пишут они, мешает переносить их выводы на других. Пятьдесят восемь килограммов за один сезон перед камерами и скромные минус шесть у Марии — разные события. Вопрос стоит задать заново: что происходит с обменом, когда худеют без призов и зрителей?

А что у тех, кто не на телевидении

Ближе всего к вам, вероятно, группа женщин, которую разбирали Мартинс и коллеги: в среднем 35 лет, умеренный лишний вес, до менопаузы. На строгой диете они сбросили в среднем по 12 килограммов. Мария от них недалеко, разве что сбросила вдвое меньше. Её «сломанный метаболизм» здесь можно проверить почти на ней самой.

После похудения и четырёх недель на ровном весе обмен в покое у этих женщин экономил сверх расчёта в среднем 54 килокалории в сутки, и даже эта цифра, по признанию авторов, скорее завышена: женщины, вероятно, ещё оставались в дефиците. Это примерно впятеро меньше, чем было у участников шоу к финалу конкурса. Через год у тех, кого удалось измерить снова, экономия стала такой маленькой, что от нуля статистически не отличалась.

Казалось бы, хорошая новость. Но вес у этих женщин всё равно вернулся: за год — в среднем половина сброшенного, за два — почти девять десятых. И с размером возврата экономия обмена значимо связана не была.

Обмен почти в порядке. Вес идёт назад.

Рис. 2.1. Экономия обмена сверх расчёта у участников телешоу и у женщин из работы Мартинс

В другой работе той же группы видно, как ведёт себя эта экономия во времени. Сразу после диеты она была заметной, после нескольких недель на ровном весе сжималась, а через год почти исчезала. Экономия жила, пока человек худел, и таяла, когда вес вставал. Называется эта работа громко: адаптация обмена — «иллюзия». Заголовок сильнее данных: до годовой отметки дошли меньше двух третей участников.

С таким заголовком согласились не все. Эрик Равуссин и Лиэнн Редман ответили Мартинс в том же журнале: в среднем адаптация невелика, около 6% суточного расхода, но у разных людей сильно различается, и отбрасывать её по одной работе рано.

Обзор, где собрали 33 исследования, нашёл экономию в большинстве из них. При этом в лучше спланированных работах она оказывалась меньше или незначимой и слабела, когда вес переставал меняться. А в классическом опыте Лейбела и коллег тело сопротивлялось переменам в обе стороны: при похудении расход падал сильнее, чем объясняла масса, а при наборе так же сверх расчёта рос.

Если свести спор вместе, получится так: после похудения обмен правда немного экономит, у кого-то заметнее, и во многом это временно. «Сломан навсегда» — это про крайние случаи вроде шоу, и даже там экономия не предсказала, кто вернёт вес.

Тем, кому за тридцать, интернет предлагает и вторую «поломку»: «с возрастом обмен замедляется». Понцер и соавторы собрали тысячи измерений суточного расхода энергии у людей от младенцев до глубоких стариков, и почти две трети выборки составили женщины. Если сделать поправку на массу мышц и органов, расход у взрослых почти не меняется примерно с 20 до 60 лет, а заметно снижаться начинает только после этого. Менопаузу эта работа отдельно не разбирает. С возрастом люди часто меньше двигаются и теряют мышцы, но это уже не про обмен, который «сломался в тридцать пять».

Тело просит добавки

Если обмен почти ни при чём, что тогда тянет вес назад? Лучше любого исследователя ответ знает Мария. Он ждёт её в девять вечера за дверцей холодильника.

В Мельбурне пятьдесят человек с лишним весом посадили на сверхжёсткую диету, и в среднем они похудели примерно на тринадцать с половиной килограммов. Через год у тех, кто остался в исследовании, снова измерили гормоны, которые управляют голодом и сытостью. Гормоны сытости остались ниже, чем до диеты, и лептин тоже — гормон, по которому мозг судит о запасах жира. Грелин, сигнал голода, наоборот, был выше. И сами участники говорили, что им голоднее, чем было до похудения.

Через год. Голод первой недели диеты никого не удивляет. Этот пережил саму диету на двенадцать месяцев.

Из этих измерений руководитель работы Джозеф Проетто сделал вывод: «У срыва сильная физиологическая основа, и он не сводится к добровольному возвращению к старым привычкам». По пресс-релизу университета, за год наблюдения участники вернули около пяти килограммов из тринадцати. Диета в Мельбурне, правда, была из самых жёстких, так что переносить силу эффекта на диету помягче не стоит.

Насколько сильно тянет аппетит, группа Кевина Холла попробовала посчитать. По её оценке, на каждый потерянный килограмм человек начинает съедать примерно на 100 килокалорий в сутки больше прежнего, а тратить меньше — всего на 20–30. Аппетит перевешивает экономию обмена втрое и больше. Холл и Кахан в обзоре о долгом удержании пишут прямо: изменения аппетита, вероятно, сильнее замедления обмена объясняют плато.

Цифру 100 получили на людях с диабетом второго типа. Они принимали препарат, из-за которого часть калорий уходила с мочой, и дефицит возникал незаметно для них самих. Можно ли переносить эту цифру на людей без диабета, авторы считают открытым вопросом. Так что это порядок величины, а не точный счёт.

Рис. 2.2. Насколько растёт аппетит и падает расход энергии на каждый потерянный килограмм

Мария сбросила шесть килограммов. Если этот порядок верен и для неё, тело теперь просит у неё на несколько сотен килокалорий в день больше, чем до диеты; это наш пересчёт, а не измерение. Хлеб в девять вечера Мария считает слабостью: раньше держалась, а теперь «распустилась». Она закрывает холодильник, ставит чайник, а через полчаса открывает дверцу снова, уже злясь на себя. Исследователи называют это обратной связью. Тело похудело и требует вернуть своё.

Плато из первой главы теперь можно посчитать. Будь дело только в арифметике обмена, при той же диете вес сползал бы ещё годы: по модели Холла половина итогового сдвига набегает примерно за первый год, почти весь — за три. А в реальных исследованиях средняя кривая выходит на плато примерно через полгода. Само падение расхода на плато Холл и Кахан оценивают меньше чем в 200 килокалорий в сутки, а главной причиной называют рост аппетита: еда понемногу возвращается к прежней, и это останавливает похудение. Тело просит больше, а сил отказывать ему каждый вечер становится меньше.

Спорить с аппетитом каждый вечер можно, но такой спор тянется годами. Есть вопрос полезнее: почему одной еды съедаешь больше, чем другой, хотя голод тот же? Подсказку Мария получит не от весов, а за маминым столом.

Откуда взялись 95%

У Марии есть ещё один груз, потяжелее хлеба. Это цифра, которую она когда-то прочитала и запомнила намертво: «95% худеющих возвращают всё». Раз так, зачем стараться?

Источником этой цифры обычно называют статью, которую в 1959 году опубликовали психиатр Альберт Стэнкард и диетолог Мэвис Макларен-Хьюм. В ней разобрано, чем кончалось лечение ожирения в клинике питания одной нью-йоркской больницы. Сто пациентов получили типичные для того времени низкокалорийные диеты, а поведенческой поддержки, привычной сегодняшним программам похудения, у них не было.

Тридцать девять из ста не пришли даже на вторую консультацию. Похудеть хотя бы на девять килограммов удалось двенадцати, на восемнадцать — одному.

Современный обзор ведущих исследователей поведенческого лечения ожирения передаёт итог работ Стэнкарда формулой: «Из тех, кто остаётся в лечении, большинство не худеет, а из тех, кто худеет, большинство набирает вес снова». Итог мрачный, и смягчать его незачем. Но числа «95%» в той статье как результата нет. А сами данные — из медицины пятидесятых, вместе с обзором таких же программ прошлых лет.

Через тридцать с лишним лет похожая мысль попала в официальный документ. Комиссия экспертов Национальных институтов здоровья США записала, что участники программ похудения возвращают за год от трети до двух третей сброшенного и почти всё — за пять лет. Для программ своего времени, семидесятых и восьмидесятых, обобщение было справедливым.

Потом «почти всё» проверили метаанализом долгосрочных американских исследований: его авторы прямо взялись проверить убеждение, будто за пять лет возвращается весь вес. К этому сроку и правда возвращалось в среднем больше 80% потерянного. Но средний участник всё равно оставался легче исходного больше чем на 3 килограмма.

Посмотрите, что именно здесь посчитано. «Больше 80%» — это доля веса, которую вернул средний участник. Доля людей, у которых ничего не вышло, — совсем другая величина, и эти две цифры легко перепутать.

Долю людей считали другие. В общенациональном опросе в США (вес люди называли сами, и часть потерь могла быть из-за болезни) примерно каждый шестой из взрослых, у которых когда-либо был лишний вес, удерживал минус десятую часть своего максимального веса хотя бы год. Обзор Уинг и Фелан даёт похожую оценку: успешен примерно один из пяти.

Вот и ответ на «95% возвращают всё», и он скучнее мифа. Большинство возвращает большую часть сброшенного. Меньшинство, примерно каждый пятый-шестой, удерживает минус десятую часть веса хотя бы год. А «всё» и «95%» в данных не держатся.

Прошлые круги

Рядом с «95%» живёт второй страх, знакомый всем, кто садится на диету не впервые: вдруг прошлые круги «похудела — вернула» уже всё испортили? Прошли через них многие. В финском исследовании хотя бы один цикл «намеренно минус пять килограммов — плюс пять» за последние десять лет был почти у трети женщин.

Вреден ли сам круг, данные спорят. Метаанализ наблюдательных исследований связывает колебания веса с более частыми болезнями сердца и сосудов и с более высокой смертностью. Но в данных о смертности нашли признаки публикационного перекоса: работы с тревожным результатом печатают охотнее, чем со спокойным. А большинство включённых исследований, как признают сами авторы, не могли отделить похудение по своей воле от потери веса из-за болезни. В большом наблюдении за американскими медсёстрами, где намеренное похудение учитывали, у женщин, которые не раз худели и снова набирали, лишнего риска смерти не нашли. А в испытании с женщинами после менопаузы прошлое йо-йо не мешало снова худеть и получать пользу от диеты и упражнений.

Фаидон Магкос и Норберт Штефан, авторы свежей статьи на эту тему, подытожили так: «Пытаться похудеть — и даже не суметь — не вредно. А вот совсем сдаться может быть вредно». Согласия в науке здесь немного, и эта книга держится осторожной стороны: круги «похудела — вернула» тело не ломают, но каждый отнимает силы и ту пользу, которую давал сброшенный вес.

Для Марии на плато ответы на оба страха меняют сам вопрос. «Зачем стараться» превращается в «что делают те, кто попал в ту самую пятую часть».

Что делают те, кто удержал

Самый долгий ряд данных — у Look AHEAD, того испытания из первой главы, где быстрый старт предсказывал результат на годы вперёд. Через восемь лет половина тех, кто прошёл интенсивную программу, удерживала минус 5% веса и больше. Участники в среднем старше вас, и диабет второго типа у них у всех. Если диабет есть у вас, план похудения и удержания стоит строить вместе с врачом.

За этой половиной стоит многолетняя система. Первые полгода групповые занятия шли три недели в месяц, а на четвёртой была личная встреча. Потом, со второго года по восьмой, — ежемесячная встреча с консультантом и групповое занятие, а до пятого года ещё и звонок или письмо между встречами. Каждый месяц. Восемь лет.

Средняя кривая и здесь пошла назад: в первый год интенсивная группа сбросила в среднем 8,5% веса, а к восьмому от этого осталось чуть больше половины. И даже хороший старт ничего не гарантировал. Из тех, кто в первый год сбросил десятую часть веса и больше, к концу наблюдения такой результат держали примерно двое из пяти, а каждый седьмой весил больше, чем до начала программы.

Внутри интенсивной группы исследователи сравнили тех, кто удержал минус 10% и больше, с теми, кто вернул весь вес и даже больше. Это не эксперимент: привычки участники выбирали и описывали сами, по жребию их никто не назначал. Но разница видна. Удержавшие двигались почти вдвое больше. Больше недель в году они сознательно ограничивали калории и жирное. И взвешивались чаще: каждый день — почти половина из них, а среди вернувших — чуть больше четверти.

Похожий портрет даёт Национальный реестр контроля веса США. Его основали Рена Уинг, та самая, из обзора о каждом пятом, и Джеймс Хилл. Принимают туда взрослых, которые похудели хотя бы на 13,6 килограмма и держат это не меньше года. Худели они по-разному: в первой выборке реестра чуть больше половины — в формальных программах, остальные — сами.

Одну выборку реестра, в основном женскую, наблюдали до десяти лет. К концу наблюдения больше 87% участников, по оценке авторов, всё ещё удерживали минус десятую часть веса и больше. Сильнее возвращали вес те, кто стал меньше двигаться, слабее следить за едой, реже взвешиваться и есть больше жирного. Но и у этих «чемпионов» вес не стоял на месте: по нашему грубому пересчёту средних, за время наблюдения они в среднем вернули около восьми килограммов.

Здесь нужна оговорка покрупнее. В реестр попадают только те, у кого получилось. Он показывает, что у удержавших общего, но не отвечает, какая доля пробующих добивается успеха и что именно стало причиной. Например, 78% участников одной из выборок реестра завтракают каждый день. Это привычка удержавших, и доказательством того, что завтрак удерживает вес, она не служит.

Если сложить оба портрета, выходит короткий список того, что сопровождает удержание:

много движения, заметно больше, чем до похудения;

внимание к еде и после того, как похудение закончилось;

регулярное взвешивание, у многих — каждый день;

долгая поддержка (встречи, звонки, консультант): лучший результат через восемь лет в Look AHEAD дала программа, где она шла каждый месяц.

Если бы Мария прошлась по этому списку на своём плато, галочка нашлась бы одна: взвешивается она каждое воскресенье. За едой она следит, но только пока идёт диета. Двигается от лифта до офисного стула и обратно. А вся её поддержка — заметка в телефоне.

Есть и две ободряющие новости. В первом описании реестра 42% участников сказали, что удерживать вес им легче, чем было худеть. А по обзору Уинг и Фелан, если вес продержался от двух до пяти лет, шансы удержать его и дальше резко растут.

В выводах своего обзора Холл и Кахан пишут о двух вещах. Первая: число на весах — не единственная мера успеха, польза для здоровья приходит и от умеренной потери. Вторая мне кажется главной: лечение ожирения требует постоянного внимания и поддержки и отдельной работы именно над удержанием.

Похудение и удержание — два разных занятия, и ко второму разумно готовиться, пока первое ещё идёт.

Через два месяца Мария решила, что диета своё отработала: минус шесть, плато, сил больше нет. Последний день она отметила как маленький выпускной. По дороге с работы купила тёплый багет и съела почти половину прямо на кухне, с маслом, никуда не торопясь. «Наконец-то можно». Назавтра она вернулась к прежней еде, без особых излишеств, просто без правил.

Ещё через четыре месяца джинсы, которые на пятом месяце застёгивались с запасом, снова сидят впритык. Заметку в телефоне теперь удобнее читать снизу вверх: та же лесенка, только ведёт обратно. Вернулась примерно половина. Тело у Марии сделало то, что в исследованиях после диеты делает тело большинства людей.

Вечером, убирая джинсы на полку, Мария решает, что в прошлый раз просто не дотерпела. Надо было сбросить больше, дойти до цели, а уж там выдохнуть. Как в следующий раз продержаться до конца — вот что её теперь занимает. Только вопрос Мария задаёт не тот.

Правило главы: у диеты бывает финиш, у удержания его нет.