Сборник статей про Пограничное Расстройство Личности (ПРЛ)

Усиленный контроль невротической личностью собственных эмоций сопряжен с большей решимостью, смелостью, обращенностью к трудной ситуации. Личность в случае невроза, вероятно, создает эмоционально нейтральную, контролируемую и субъективно безопасную модель ситуации. Защита «отрицание», как уже отмечалось, положительно коррелирует с общим показателем жизнестойкости и ее компонентами в обеих группах. Можно предположить, что сильную экзистенциальную тревогу личность, способная поддерживать собственную целостность, не вытесняет, но принимает и выносит за скобки. Тем формулирует такие условия в трудных задачах своей жизни, которые позволяют вовлечься в жизненные обстоятельства, рисковать в условиях неопределенности. Личность формирует модель реальности, в которой она в принципе способна быть живой и прилагать усилия. Сенсорный контроль предполагается уже на первых этапах взаимодействия с миром в трудной ситуации. Именно такой тип контроля обеспечивает защита «отрицание». Полное и постоянное искажение информации приведет к потере личностью обратной связи с миром, к неадекватности и, в итоге, к потере аутентичности.

Итак, в случае напряженных защит способность личности принять жизненную трудность как вызов, вовлечься в ситуацию, моделировать ее выражена слабо. С другой стороны, личность с высоким уровнем жизнестойкости демонстрирует низкую напряженность защит.

На втором этапе исследования для определения конкретного «вклада» отдельных психических защит в проявление интегральной способности личности справляться с жизненными трудностями – её жизнестойкости – мы применили метод множественного пошагового регрессионного анализа. Данный метод позволяет определить предикторы, которые в наибольшей степени предсказывают ту или иную зависимую переменную. Мы поставили задачу определить паттерн защит, характерный для каждой из групп, который достоверно объясняет поведение общего показателя жизнестойкости.

В случае психической нормы регрессионная модель достоверна (R = 0,734, R2 = 0,539, F(8,126) = 18,433, p < 0,00000). В данной группе усиливает жизнестойкость, является её высоко значимым предиктором защита «отрицание» (β = 0,4). Жизнестойкое поведение предполагает информационный фильтр на первых этапах взаимодействия с жизненными трудностями и создает своего рода иллюзию: позитивную априорную настроенность, когда личность способна приступить к изменению ситуации. Личность активно создает образ будущего развития ситуации, в котором она обнаруживает цели и предполагает результаты, то есть формирует готовность действовать. Защита «отрицание», таким образом, участвует в воспроизведении «базальной уверенности» личности.

Также объясняет поведение переменной «жизнестойкость» низкий уровень напряженности таких зрелых защит как «реактивное образование» (β = -0,321), «регрессия» (β = -0,243) и «вытеснение» (β = -0,163). Высокий уровень жизнестойкости детерминируется способностью личности осознавать и конструктивно трансформировать свои побуждения, если они несут противоречащий с принятыми социальными нормами характер, осознавать и принимать экзистенциальную тревогу и ответственность.

В случае пограничного психического расстройства регрессионная модель также является достоверной (R = 0,742, R2 = 0,55, F(8,125) = 19,117, p < 0,00000). Значимыми предикторами, усиливающими жизнестойкую диспозицию, являются защиты «отрицание» (β = 0,196) и «рационализация» (β = 0,189). «Вклад» обеих защит в сумме едва достигает «вклада» «отрицания» в группе сравнения. Можно предположить, что ресурс базальной уверенности ниже в группе пациентов. Усиливает этот ресурс зрелый защитный механизм «рационализация». Невротическая личность при столкновении с трудностью осознает её без иллюзий, испытывает негативный аффект и привычно контролирует его с помощью рациональной интерпретации ситуации. Личность путём усиленных рассуждений снижает значимость переживаний, дистанцируется от сильной тревоги и способна приблизиться к трудной ситуации, но вместе с этим она утрачивает непосредственность переживания отношений с миром, а, значит, аутентичность.

В случае невроза наибольшая жизнестойкость личности также обусловливается низким уровнем выраженности защит «регрессия» (β = -0,346), «проекция» (β = -0,289), «реактивное образование» (β = -0,175). Невротическая личность проявляет большую жизнестойкость, если ей удается сохранять зрелые формы поведения в трудных ситуациях, понимать собственные эмоции как исходящие от себя, а не от других, принимать собственные эмоции, а не стремиться изобразить их социально приемлемые проявления. В свою очередь, при пограничном психическом расстройстве восприятие мира и других людей как негативно настроенных по отношению к человеку значительно ослабляет жизнестойкие проявления. В отличие от нормы величина напряженности «вытеснения» не является предиктором жизнестойкости. Защита «проекция» высоко напряжена в обеих группах, но детерминирует жизнестойкие проявления она только в группе пациентов. Для невротической личности более значима не репрессированная часть собственного негативного аффекта, а та его часть, которая переносится на другую личность и затем воспринимается как исходящая извне. Такой обращенный аффект является ключевым в снижении жизнестойкости.

Выводы

1. В обеих исследуемых группах высокий уровень напряженности большинства психологических защит сопряжен с низким уровнем жизнестойкости. В группе лиц без диагностированной психической патологии выявляются отрицательные взаимосвязи «вытеснения» с жизнестойкостью и ее компонентами, отсутствующие в группе пациентов. «Вытеснение» снижает тревогу от неудач в преобразующем взаимодействии с жизненными трудностями. При невротических расстройствах «вытеснение» взаимосвязано с защитами, способствующими жизнестойким проявлениям. Тревога невротической личности избыточна и удаление части деструктивных эмоций из сферы осознания позволяет начать взаимодействие с трудной ситуацией.

2. Защита «рационализация» обнаруживает положительную взаимосвязь с уровнем жизнестойкости только в группе пациентов. Компонент жизнестойкости «вовлеченность» не обнаруживает значимых корреляций с данной защитой. Усиленные рассуждения о ситуации как контролируемой и безопасной сопряжены с большей решимостью и одновременно с эмоциональной дистанцированностью по отношению к трудности.

3. Жизнестойкость личности без диагностированной психопатологии усиливается активностью примитивного защитного механизма «отрицание». В сложных ситуациях личность использует сформированную на ранних этапах развития способность искажать первоначальное восприятие трудных и неопределенных ситуаций в сторону уменьшения напряженности экзистенциальных угроз. Личность создает, таким образом, ресурс для включения в преобразующее отношение к миру.

4. Жизнестойкость личности без диагностированной психопатологии снижается в случае активности таких онтогенетически поздних защитных механизмов как «реактивное образование», «регрессия», «вытеснение». Ослабление жизнестойкости вызвано неудачами в отношениях с социумом. Привычный уход от ответственности, самообман и, в особенности, демонстрация социально желательных, «правильных» чувств снижают способность преодолевать трудности.

5. Жизнестойкость личности с пограничной психической патологией усиливается активностью двух защитных механизмов: «отрицанием» и «рационализацией». Способность личности создавать иллюзию принципиальной соизмеримости сложности ситуации с имеющимися ресурсами проявлена недостаточно, чтобы воспринимать мир как менее пугающий и опасный. По мере взросления для развития способности преодолевать трудности личность начинает привычно использовать более поздний защитный механизм, позволяющий путем размышлений контролировать тревогу. Невротическая личность жертвует спонтанностью для выживания в опасном мире.

6. В защитном комплексе, ослабляющем жизнестойкость личности с пограничной психической патологией, вместе с такими поздними защитами как «регрессия», «реактивное образование» появляется ранний механизм «проекция». Значительно ослабляет жизнестойкость личности восприятие собственных негативных эмоций как угрозы, исходящей от окружающих, а также привычный уход от ответственности и стремление соответствовать социальным требованиям любой ценой.

7. Пациенты с пограничной психопатологией в соотношении с группой сравнения обнаруживают инверсию в детерминирующих жизнестойкость элементах: присутствует зрелый защитный механизм в положительных предикторах и незрелый в отрицательных. Жизнестойкость ослаблена, таким образом, в связи с нарушениями динамики ранних отношений к миру.

Перспектива исследования – сравнительное рассмотрение взаимосвязи психологической защиты и жизнестойкости личности без психопатологии и с невротической патологией в моделях, включающих другие саморегуляционные и самодетерминационные механизмы, в частности, толерантность к неопределенности.

6. Проблема объективизации диагностики пограничного расстройства личности (2015).

© 2015 Д.В. Романов

Самарский государственный медицинский университет

Статья поступила в редакцию 20.10 .2015

В настоящее время пограничное расстройство личности (ПРЛ) относят к наиболее распространенным вариантам личностных расстройств. Клиническая картина ПРЛ отличается выраженным полиморфизмом, высоким удельным весом ассоциированной психической патологии и своеобразием динамики, преимущественно носящей регредиентный характер, что затрудняет диагностику расстройства. Недавно проведенное исследование показало, что отечественные психиатры обладают недостаточной информацией о ПРЛ и испытывают значительные затруднения в установлении правильного диагноза у таких пациентов. Наиболее часто ошибочно диагностируются биполярное аффективное расстройство, диссоциальное и истерическое личностные расстройства. Значение правильного и своевременного распознавания пограничного расстройства личности обусловлено связанным с расстройством высоким суицидальным риском, а также значительными объемами социальных трат на лечение и реабилитацию данной категории пациентов.

Применяемые для диагностики ПРЛ критерии DSM имеют неоднородный характер и включают как психопатологические феномены (аффективная нестабильность, квазипсихотические эпизоды, неадекватный гнев) и поведенческие нарушения (превышение скорости вождения автомобиля, кутежи, транжирство и др.), так и психологические признаки (хроническое чувство опустошенности, неистовые попытки избежать отвержения, колебания самооценки, паттерн нестабильных и интенсивных межличностных отношений). Практическое использование диагностических критериев ПРЛ психиатром затруднено, поскольку предусматривает владение психологическими приемами исследования самооценки и анализа паттернов межличностных отношений. Кроме того, такие психопатологические феномены, как квазипсихотические эпизоды, не выявляются во время диагностического интервью. В связи с некритичностью к подобным преходящим тяжелым психическим расстройствам пациент, как правило, не может сообщить о данных эпизодах при сборе анамнеза. Часть диагностических критериев предусматривает длительное наблюдение за больным, что препятствует быстрой постановке диагноза ПРЛ.

Разработан ряд шкал, предназначенных для диагностики пограничного расстройства личности. Самой известной из них является шкала оценки ПРЛ DIB-R. Указанная шкала использует 22 признака, которые сгруппированы в 4 кластера: аффективная сфера, когнитивная сфера, сфера импульсивных паттернов и сфера межличностных отношений. Преимуществом данного инструмента является использование клинических дефиниций, относящихся к жалобам пациента, что должно облегчить использование шкалы врачом. Однако такие признаки, как паранойяльная идеация и квазипсихотические переживания не могут быть выявлены на первых этапах диагностики. Кроме того, для выявления паттернов мазохизма и терапевтической регрессии необходимо длительное время наблюдения.

Термин «терапевтическая регрессия» носит узкоспециальный психотерапевтический характер, а сам феномен распознается только в процессе психотерапии, что делает невозможным использование признака в рамках обычной психиатрической диагностики.

Отечественными исследователями также была предложена шкала диагностики пограничного личностного расстройства. Предложенный диагностический инструмент допускает участие самого пациента в оценке собственных психологических особенностей и параметров поведения, что может влиять на достоверность полученных данных. Данный тест достаточно сложен и предполагает участие в установлении диагноза ПРЛ не только врача-психиатра, но и психолога.

Разработка компактных стандартизированных шкал диагностики пограничного расстройства личности продолжает оставаться актуальной проблемой, решение которой должно способствовать раннему и точному распознаванию данного личностного расстройства.

Целью работы выступало создание клинической шкалы оценки пограничного расстройства личности, пригодной для использования врачом-психиатром во время проведения первого интервью с пациентом.

В соответствие с целью работы, создаваемая шкала должна была отвечать следующим требованиям:

а) используемые признаки должны соответствовать критериям диагностики действующих психиатрических классификаторов (DSM-5, МКБ-10) и входить в диагностические перечни ПРЛ, предложенные наиболее авторитетными исследователями;

б) признаки должны иметь клинический характер (т.е. они могут быть выявлены врачом при непосредственном взаимодействии с пациентом и не требуют привлечения других специалистов);

в) признаки могут быть идентифицированы врачом при первой встрече с пациентом (что обеспечивает раннюю диагностику расстройства).

Разработанная шкала (патент РФ 2564752) включила следующие параметры (табл. 1).

Описание шкалы и способа ее применения.

Шкала предназначена для использования врачом-психиатром. Все параметры шкалы определяются на момент начального психиатрического интервью. Врач мотивирует пациента давать развернутые ответы на задаваемые вопросы. Признаки №№ 2-13 идентифицируются посредством соответствующего вопроса, задаваемого пациенту; признаки №№ 4 и 15 определяются на основе анализа поведения пациента во время проведения интервью. Вопросы задаются простым, понятным для пациента языком, исключающим неточные и неопределенные ответы. Например, вопрос для п.6 шкалы должен быть сформулирован следующим образом: «Скажите, приходилось ли Вам хоть раз в жизни причинять себе физический вред или готовиться к самоубийству?». Для п.14 шкалы: «Скажите, не характерны ли для Вас выраженные перепады настроения в течение одних суток, также заметные для окружающих?»

Общий показатель достигается суммированием баллов по каждому признаку. Наличие признака – 1 балл, отсутствие признака – 0 баллов. Максимальное количество баллов, которое может набрать пациент – 15.

Диапазон значений суммарного балльного показателя был определен опытным путем в результате анализа диагностических протоколов 150 пациентов с верифицированным диагнозом ПРЛ с катамнезом не менее 1 года. Пациентов женского пола было 118 (78,7%), мужского – 32 (21,3%), соотношение полов 4:1. Возраст пациентов составлял от 18 до 56 лет. Средний возраст пациентов составил 30,6+11,0. Диапазон значений суммарного показателя шкалы колебался от 10 до 15 баллов, в среднем составил 12,9+1,4.

Пограничное расстройство личности отличается от других вариантов психопатии более выраженной регрессивной возрастной динамикой. Выраженность отдельных симптомов в зрелом возрасте и в последующем периоде жизни ослабевает. Протоколы пациентов были разделены на две группы: до 40 лет (112 человек, 74,7%) и старше 40 лет (38 пациентов, 25,3%). Суммарный бальный показатель в группе до 40 лет колебался от 12 до 15 баллов, в среднем составил 13,2+0,8. Показатель в группе старше 40 лет колебался от 10 до 15 баллов, и в среднем составил 11,7+1,1. Меньшие значения показателя в группе пациентов старше 40 лет были обусловлены уменьшением доли положи-тельных оценок по пунктам шкалы №№ 4, 11 и 15. Значение суммарного балльного показателя шкалы, необходимое для диагностики ПРЛ в группе до 40 лет, было установлено в 12 баллов. Для группы пациентов в возрасте старше 40 лет с учетом явлений регрессивной возрастной динамики расстройства предложено установить в качестве критического значения шкалы сумму в 10 баллов. Основная часть диагностических признаков имеет анамнестический характер, что позволяет предположить, что чувствительность метода сохраняется и при использовании его у пациентов более старших возрастных групп. В настоящее время инициирована работа по определению параметров валидности и надежности предложенной методики.

Заключение.

Несмотря на то, что пограничное расстройство личности является одним из часто обсуждаемых в зарубежной научной литературе психических расстройств, отечественные врачи-психиатры испытывают затруднения в его распознавании. Этому способствует полиморфизм клинической картины и регредиентная динамика расстройства. Имеющиеся стандартизированные шкалы диагностики ПРЛ громоздки и мало подходят для использования в психиатрической практике. Предложена шкала диагностики ПРЛ, которая позволяет более уверенно диагностировать расстройство при проведении первого психиатрического интервью.

Простота и компактность предложенной шкалы позволяют рекомендовать ее к использованию в работе врача-психиатра, психиатра-нарколога, психотерапевта. Ранняя и точная диагностика ПРЛ способствует предупреждению деструктивного поведения пациентов, включая суициды и злоупотребление психоактивными веществами, а также обеспечивает своевременное включение таких больных в программы реабилитации, позволяет назначать дифференцированное психофармакологическое и психотерапевтическое лечение.

7. Клиническая и суицидологическая характеристика больных алкогольной зависимостью с сопутствующим пограничным расстройством личности (2015г.).

Е.А. Шитов, А.В. Меринов, Д.И. Шустов, И.А. Федотов

Рязанский государственный медицинский университет им. акад. И.П. Павлова, г. Рязань. 2015г

Рассмотрена проблема сочетания психических расстройств и расстройств зависимости (коморбидность). Дан краткий обзор актуальности проблемы. Описаны имеющиеся литературные данные по коморбидности пограничного расстройства личности и расстройств зависимости. Проведено исследование группы пациентов, у которых выявлено сочетание пограничного расстройства личности и алкогольной зависимости. Дана клиническая и суицидологическая характеристика данной группы пациентов. Сделаны выводы относительно тяжести протекания алкогольной зависимости на фоне пограничного расстройства личности.

Ключевые слова: алкогольная зависимость, пограничное расстройство личности, коморбидные расстройства.

Сочетание разных психических расстройств или коморбидность привлекает все большее внимание исследователей, как в нашей стране, так и за рубежом. Это связано не только с большой встречаемостью сочетанной патологии, но и с взаимным отягчающим влиянием, которое оказывают каждое из сосуществующих заболеваний на клинику другого расстройства. По данным ННЦ наркологии, исследования последних двух десятилетий показывают, что среди больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями почти пятая часть (20%) обнаруживает процессуальные эндогенные психические заболевания. По их же данным среди больных шизофрений и маниакально-депрессивным психозом не менее одной трети (30%) злоупотребляют различными психоактивными веществами (ПАВ).

Велико сочетание суицидального поведения у лиц, зависимых от алкоголя. В нашей статье мы хотим привлечь внимание к сочетанию алкогольной зависимости и пограничного расстройства личности (ПРЛ). ПРЛ – это тяжелое личностное расстройство, которое развивается в юношеском возрасте и характеризуется сниженным контролем над гневом, интенсивными и частыми сменами настроения, импульсивными действиями, нарушенными межличностными взаимодействиями, и поведением с угрозой для жизни. В МКБ-10 данное личностное нарушение кодируется как эмоционально-неустойчивое расстройство личности (пограничный тип).

В США, где обследование на сопутствующее расстройство личности является обязательным для всех пациентов, считается, что ПРЛ – наиболее часто диагностируемое личностное расстройство среди амбулаторных и стационарных пациентов психиатрических клиник. В общей популяции распространенность ПРЛ составляет 2-4%. С другой стороны, диагноз ПРЛ редко встречается изолированно. Наибольший уровень коморбидности встречается между ПРЛ, расстройствами настроения, расстройствами, связанными с употреблением ПАВ. Частое сочетание ПРЛ с другими личностными расстройствами позволяет некоторым авторам делать вывод, что ПРЛ отражает уровень организации (дисфункции) личности и пересекает другие диагностические категории расстройств личности.

Сочетание ПРЛ и расстройств зависимости от ПАВ. В статье Trull представлен обзор различных исследований, оценивающих частоту сочетания ПРЛ и расстройств зависимости (РЗ) от ПАВ. РЗ встречаются среди пациентов с ПРЛ с частотой от 22 до 57% (в тех исследованиях, где не учитывался вид употребляемого ПАВ). Другие исследования оценивали также вид употребляемого ПАВ (алкоголь или наркотики), Зависимость от алкоголя встречается у пациентов с ПРЛ в 21-48,8% случаев.

При оценке частоты встречаемости диагноза ПРЛ среди испытуемых со злоупотреблением или зависимостью от одного или нескольких ПАВ получены следующие данные. ПРЛ среди пациентов с РЗ (без оценки вида вещества, вызывающего зависимость) встречается с частотой 27,4%. Среди больных зависимых от алкоголя ПРЛ встречался в 14,3% случаев. Для основного заболевания сопутствующей диагноз ПРЛ является негативным прогностическим фактором. Пациенты с диагнозом ПРЛ склонны к попыткам суицида, часто обращаются за помощью в учреждения здравоохранения, имеют значительный уровень функциональных нарушений. Уровень завершенных суицидов у пациентов с ПРЛ составляет 5-7 %.

В нашей стране также проводятся работы, изучающие сочетание и взаимное влияние личностных расстройств и расстройств зависимости от алкоголя или наркотиков. Внедряются методы лечения алкоголизма и реабилитации в зависимости от типа личности и вида личностного расстройства, сопутствующего основному заболеванию. В тоже время недостаточно работ, изучающих сочетание расстройств зависимости именно с пограничным расстройством личности. В нашей работе мы хотим представить результаты исследования клинических и суицидологических характеристик пациентов с алкогольной зависимостью и сопутствующим пограничным личностным расстройством.

Материалы и методы. Мы обследовали 27 больных, проходивших стационарное лечение по поводу алкогольной зависимости в Рязанском областном клиническом наркологическом диспансере. Критерием включения в обследование было наличие помимо алкогольной зависимости также пограничного личностного расстройства. Возраст пациентов находился в пределах от 19 до 59 лет (средний возраст составил 38,3 +-2,2 года).

Метод исследования – клинико-анамнестический. При клиническом обследовании больных диагностика алкогольной зависимости осуществлялась исходя из критериев МКБ-10. Прогредиентность алкоголизма оценивалась в соответствии критериями Н.Н. Иванца.

Результаты и их обсуждение. 55,5% обследованных больных ранее проходили стационарное лечение, 44,5% госпитализированы в наркологический стационар впервые в жизни, 20,0% впервые в жизни обратились за наркологической помощью. На момент обследования были женаты 33,3% больных; неженаты 66,7%. Судимость отмечена у 29,6% обследованных; ранее пребывали в местах лишения свободы 14,8%.

Исследование проводилось после купирования абстинентных явлений, в среднем через 14,2+-2,0 дней после последнего употребления алкоголя. Большинство испытуемых страдало II стадией заболевания (89,8%). У 11,2% установлен диагноз алкоголизм переходной II – III стадии.

Отягощенная по алкоголизму наследственность выявлена у 73,3% обследованных больных, по психическим заболеваниям у 13,3%.

По типу злоупотребления алкоголем группа распределилась следующим образом:

- псевдозапойный – 44,4;

- постоянный – 40,7%;

- перемежающийся – 3,7%;

- запойный – 11,2%.

По прогредиентности течения заболевания (скорость формирования алкогольного абстинентного синдрома) больные распределились таким образом: