Сборник статей про Пограничное Расстройство Личности (ПРЛ)

Манипулятивный характер предъявляемых жалоб вызывал у консультантов попытки структурировать и регламентировать контакты, что вызывало ответную реакцию в виде внезапных вспышек раздражительности, гнева, с заявлениями о бессмысленности своего существования и гипотетической возможностью ухода из жизни. Угроза суицида являлась основной причиной обращения за психиатрической помощью. В единичных случаях отмечалось постепенное развитие декомпенсации состояния без предварительных внешних сигналов и шантажно-манипулятивных суицидальных попыток: на фоне сниженного настроения отмечалось постепенное усиление суицидальных фантазий с внезапным возникновением импульсивной попытки к самоубийству.

Проведенное изучение клинико-динамических и адаптационных характеристик осужденных с расстройствами личности позволило сделать следующие выводы:

1. Эмоционально-неустойчивое расстройство личности, пограничный тип, у осужденных, отбывающих уголовные наказания в местах лишения свободы, характеризуется симптомо-комплексом в виде сочетания аффективной нестабильности с неустойчивым представлением о себе и окружающих, проявляющимся в межличностных конфликтах, приводящих в связи с неконтролируемым гневом к импульсивному аутоагрессивному поведению.

2. Адаптационная динамика в пенитенциарной среде у обследованных осужденных характеризуется растянутыми в течение длительного периода состояниями декомпенсации и субкомпенсации, не приводящими к снижению социального статуса осужденного в исправительном учреждении.

Данный факт позволяет говорить о специфике компенсирующего влияния пенитенциарной среды на пограничную личность в виде формирования стабильного социального статуса при нестабильности психического состояния.

3. Данные проведенного исследования позволят улучшить дифференциальную диагностику и повысить эффективность терапевтических вмешательств с учетом клинико-динамических и адаптационных особенностей осужденных с пограничным расстройством личности, отбывающих уголовные наказания в местах лишения свободы.

2. Пограничное расстройство личности и нанесение татуировок (2013).

Т. Ю. Ласовская, С. В. Яичников, В. Е. Сахно, Н. Г. Лябах

ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Минздрава России (г. Новосибирск)

№ 3 - 2013 г. 14.00.00 медицинские и фармацевтические науки. УДК 616.89.485+616.5-003.656.6

У лиц, наносящих татуировки, пограничное личностное расстройство (ПЛР) диагностируется в 78,3 % случаев. Подавляющее большинство лиц с ПЛР остаются недовольны конечным результатом, 60 % из которых возвращается для повторного нанесения рисунка. Повторному нанесению предшествуют жизненные события, сопровождающиеся тяжелыми переживаниями (разрыв межличностных отношений, смерть близкого), интенсивность которых снижается после болезненной процедуры нанесения татуировки. В сюжетах татуировок у лиц с ПЛР отражается тематика смерти (кресты, черепа и пр.).

Ключевые слова: пограничное личностное расстройство; самоповреждающее поведение при ПЛР; клиника пограничного личностного расстройства.

Актуальность темы. Личности с пограничным личностным расстройством (ПЛР) составляют около 2–3% общей популяции. Среди пациентов психиатров амбулаторного звена их около 15%, а из числа госпитализированных в психиатрические клиники – 25%.

Диагностика ПЛР, по системе DSM-IV, осуществляется по девяти критериям:

1. Паттерн нестабильных и интенсивных межличностных отношений, характеризующийся полярными оценками либо в положительную, либо в отрицательную сторону.

2. Импульсивность хотя бы в двух областях, которые являются потенциально самоповреждающими, например трата денег, секс, химические зависимости, рискованное вождение машины, переедание (не включается суицидальное и самоповреждающе поведение, указанные в п. 5).

3. Эмоциональная нестабильность: выраженные отклонения от изолинии со стороны настроения в сторону снижения, раздражительности, тревоги, обычно продолжающиеся от нескольких часов до нескольких дней.

4. Неадекватный, сильный гнев или плохой контроль над гневом (например, частая вспыльчивость, постоянная злоба, нападение на других).

5. Повторное суицидальное поведение, деструктивное поведение и другие виды самоповреждающего поведения.

6. Нарушение идентификации, проявляющееся, по крайней мере, в двух областях – самооценке, образе самого себя, сексуальной ориентации, постановке целей, выборе карьеры, типе предпочитаемых друзей, ценностях.

7. Хроническое чувство пустоты (или скуки).

8. Реальный или воображаемый страх покидания.

9. Приходящие, связанные со стрессом параноидные идеи и диссоциативные симптомы.

При оценке диагностической ценности шестого критерия T. Kazuko и K. Inoue (2009) показали высокие значения дискриминативности искаженного восприятия собственного тела у лиц с ПЛР, сравнимые по эффективности с самоповреждающим поведением.

R. A. Sansone и соавт. (2010) при сравнении восприятия образа тела у лиц с разными психическими нарушениями показали, что лица с ПЛР достоверно чаще оценивают образ собственного тела как негативный, считают его причиной неблагоприятной оценки окружающими людьми.

Гипотеза исследования. Можно предположить, что смена имиджа тела в форме нанесения татуировок будет характерна для лиц с ПЛР.

Материалы и методы. В исследовании приняли участие 120 человек (средний возраст 23,5 года), разделенные на две группы: 60 человек составили лица с татуировками; 60 человек – лица без татуировок. Все испытуемые заполнили опросник для диагностики ПЛР (Ласовская Т.Ю., Короленко Ц.П., Яичников С.В., 2005). Дополнительно проводилось клиническое интервью с целью изучения особенностей нанесения татуировок лицами с ПЛР. Авторы выражают благодарность мастерам REVOLVER-TATTOO (студии г. Новосибирска) за предоставленную возможность в проведении исследования.

Результаты исследования. В группе испытуемых с татуировками ПЛР устанавливалось у 47-ми человек, что составило 78,3 % случаев. В группе испытуемых без татуировок ПЛР устанавливалось достоверно реже – 21 человек (35 % случаев) (значения Х2 Пирсона 22,9).

Проведение интервью показало, что лица с ПЛР в 60 % случаев возвращаются в тату-салон через некоторое время для нанесения следующей татуировки. Нанесению последующих татуировок предшествуют события, сопровождающиеся тяжелыми переживаниями (разрыв межличностных отношений, смерть близкого человека), которые исчезают или уменьшаются после процедуры нанесения татуировки.

Представляет интерес факт, что лица с ПЛР в 90% случаев не испытывают удовлетворенности от конечного результата – нанесенного рисунка. Их привлекает сам процесс, связанный с необходимостью терпеть болевые ощущения в процессе нанесения рисунка («смогу ли я это выдержать?»). Из всех предложенных мастером тату-салона вариантов татуировок лица с ПЛР предпочитают надписи или рисунки, связанные с тематикой смерти (черепа, мертвецы, могильные кресты и пр.)

В ряде случаев отбор рисунка настолько важен, что этот рисунок сначала заказывается художнику и отбирается наиболее понравившийся вариант. Однако, при отборе рисунка лица с ПЛР настаивают, чтобы в изображении головы четко было заметно, что эта голова «полумертвая».

В сюжетах татуировок испытуемых без ПЛР (13 человек) тематика смерти практически не встречается. Сюжеты представлены изображением животных или орнаментами.

Таким образом, необходимость терпеть боль при нанесении татуировки сближает её с социально-приемлемым вариантом самоповреждающего поведения у лиц с ПЛР. Также в сюжетах тату, предпочитаемых такими лицами, преобладает тематика смерти.

Выводы

1. Для лиц, наносящих татуировки, характерна высокая распространенность ПЛР.

2. Повторному нанесению татуировок лицами с ПЛР предшествуют неприятные переживания, интенсивность которых снижается после нанесения татуировки.

3. В сюжетах татуировок лиц с ПЛР находит отражение интерес к смерти. Все это следует учитывать при клинической диагностике ПЛР.

3. Диагностические ошибки врачей-психиатров при распознавании пограничного расстройства личности (2014).

© 2014 Д.В. Романов Самарский государственный медицинский университет

Поступила в редакцию 07.12.2014

Пограничное расстройство личности (ПРЛ) считается самым распространенным видом личностных расстройств. По сравнению с другими клиническими вариантами расстройств личности клиническая картина ПРЛ отличается наибольшим полиморфизмом, а операционные критерии DSM – выраженной эклектичностью, что затрудняет правильное распознавание расстройства врачом.

Следует отметить, что современные исследователи поддерживают гипотезы о наличии общих патогенетических звеньев формирования аффективной и личностной патологии, а также роли предиспозиционного и патопластического влияния личностной аномалии на формирование коморбидных расстройств. Адекватное планирование терапии и прогнозирование эффективности лечения психических расстройств в таких случаях невозможны без учета влияния психопатической основы. Лишь отдельные отечественные исследователи сосредотачивают внимание на обсуждении проблем, связанных с различными аспектами ПРЛ, в том числе проблем диагностики.

Проведение интервью с врачами, ошибочно диагностировавшими циркулярные аффективные расстройства, показало следующее. В половине случаев осуществлялась ошибочная диагностика рекуррентной депрессии (РД), что объяснялось концентрацией внимания врачей на единичном депрессивном эпизоде, входящем в клиническую картину, при игнорировании других проявлений феноменологии ПРЛ, таких, как выраженная эмоциональная неустойчивость, приступы гнева, проявления хронической импульсивности и коммуникативные расстройства. Другой тип ошибки (диагностика биполярного аффективного расстройства) был связан с интерпретацией симптомов патологии влечений (булимия, промискуитет, клептомания) как проявлений маниакальной фазы. При этом игнорировались другие важные признаки, необходимые для диагностики биполярного расстройства (БАР) – отсутствие сезонной и иной ритмики, характерной структуры и динамики развития депрессивных и маниакальных фаз. Ошибочная диагностика БАР была также обусловлена игнорированием врачами всего разнообразия представленных в описании аномальных личностных проявлений.

Исследователи отмечают наличие у БАР и ПРЛ таких общих черт, как аффективная нестабильность, импульсивность, положительный отклик на лечение антидепрессантами и наличие наследственной отягощенности аффективной патологией. При разграничении расстройств важно учитывать различия между фазными аутохтонными колебаниями настроения (циркулярные аффективные расстройства) и реактивной «раскачкой» аффекта при ПРЛ, наблюдающейся в течение одних, реже – нескольких суток. Отсутствие свойственной РД и БАР ритмики и фазной динамики при обнаружении черт аномального личностного паттерна, определяющего специфический характер социальной дезадаптации пациентов, выступает основой диагностики ПРЛ.

Наряду с ошибочной диагностикой циркулярных аффективных расстройств, врачи-психиатры часто неверно интерпретировали описание ПРЛ как проявления других клинических вариантов расстройств кластера В (истерическое – 27%; диссоциальное РЛ – 13,5%). С другими расстройствами драматического кластера ПРЛ объединяет частичная общность симптомов и проявлений психопатического паттерна, общие факторы риска и низкая эффективность терапии. Такие общие черты расстройств драматического кластера, как колебания настроения, импульсивность и конфликтность использовались врачами для обоснования своего ошибочного выбора. На постановку диагноза ДРЛ преимущественно влияли сведения о брутальных проявлениях гнева, диагноза ИРЛ – сведения о манипулятивном стиле отношений пациента с окружающими, а также информация о раннем начале половой жизни и промискуитете.

Полезным для проведения адекватной диагностики могло быть использование представлений о специфичном для пациентов с ДРЛ аномальном паттерне поведения, основанном на враждебно-садистическом обращении с окружающими, а также паттерне инфантильно-соблазняющего поведения, отмечаемом при истерическом варианте психопатии. В качестве специфических поведенческих характеристик пациентов с ПРЛ, способствующих правильному распознаванию расстройства, выступают типичные для этих пациентов нарушения коммуникативной адаптации, проявляющиеся в коротких циклах интенсивных отношений с начальной идеализацией и последующим обесцениванием партнера, приводящего к разрыву или выраженным нарушениям семейно-сексуальной адаптации.

4. Проблема коморбидности аффективных расстройств и расстройств личности (2014).

Г.Г. Симуткин, А.Л. Яковлева, Н.А. Бохан

Федеральное государственное бюджетное учреждение

«Научно-исследовательский институт психического здоровья»

Сибирского отделения Российской академии медицинских наук, Томск

Проблема изучения коморбидности аффективных расстройств (АР) и расстройств личности (РЛ), влияния данной коморбидности на клиническую симптоматику, течение АР, терапевтический ответ и возможности социальной адаптации у соответствующих пациентов в последние годы приобрела особую актуальность. В качестве информационных источников для данного обзора послужили данные из интернет-ресурсов (Medline, Pubmed). Вне рамок данного обзора осталось рассмотрение соотношения АР и РЛ в контексте важной дискуссии о разграничении проявлений динамики РЛ и собственно аффективных фаз, в большей степени представленной в отечественной психиатрии.

Соотношения аффективных расстройств и расстройств личности.

Соотношение маниакально-депрессивного психоза (МДП) и психопатии с самого возникновения концепции МДП стало предметом серьезных научных споров. При рассмотрении МДП как конституционального заболевания вполне оправданным было соотношение МДП с «родственными» циклотимическим темпераментом и циклоидной психопатией. Э.Крепелин метафорически оценивал депрессивный темперамент как рудимент очерченных депрессивных фаз, «наподобие того, как пик горы вырастает из сходной по геологической структуре равнины». При этом наследуемый депрессивный темперамент в отдельных случаях может трансформироваться в меланхолию, а может выступать и в качестве особой формы РЛ, остающейся неизменной на протяжении всей жизни. Существование выделенного H.Tellenbach особого «typus melancholicus», характерного для пациентов с монополярной депрессией, нашло свое подтверждение в отдельных современных работах, которые выявили высокую частоту этого типа у больных рекуррентной монополярной депрессией. Как некую противоположность депрессивной личности и соответственно категорию, в большей степени соотносимую с биполярными аффективными расстройствами (БАР), вполне оправданной была попытка выделить так называемую «гипоманиакальную личность». H.S.Akiskal и соавт. полагают, что имеющиеся данные позволяют говорить, что интроверсия является возможной преморбидной чертой при небиполярной (nonbipolar) депрессии. В отличие от этого экстравертированность, циклотимический и дистимический темпераменты, по всей видимости, являются прекурсорами БАР. В недавней работе D.N.Klein и соавт. Обобщенно представлены данные о взаимосвязи между личностью и депрессией с выделением значимой ассоциации между депрессией как с 3 общими чертами личности: высоким уровнем невротизации/негативной эмоциональности, низким уровнем экстраверсии/положительной эмоциональности и добросовестностью, так и с различными дополнительными чертами (например, избегание вреда, руминация, самокритичность) и типами личности (депрессивная личность).

В зарубежной литературе в последние годы можно выделить несколько теоретических моделей, обосновывающих современные взгляды на соотношение аффективных (чаще обсуждаются расстройства депрессивного спектра) и личностных расстройств: общей причинности, спектра, предиспозиционная или модель уязвимости, патопластическая и модель осложнения. Поиск нейробиологических основ коморбидности АР и РЛ является логичным вектором развития теоретических представлений о соотношении данных расстройств. Обобщенные данные свидетельствуют о том, что в основе биологических нарушений при РЛ могут лежать дисфункция амигдалы и орбитофронтальной коры, дизрегуляция нейротрансмиттерных систем (особенно норадренергической), однако причина этих нарушений пока не совсем ясна. Эти же структуры головного мозга тесно связаны с патогенезом АР. Сложность нейробиологической интерпретации личностных особенностей заключается в том, что личность представляет собой отражение не только биологии мозга, но и опыта онтогенетического развития.

В контексте проблемы коморбидности АР и РЛ огромное значение имеет система диагностики РЛ, которая претерпела фундаментальные изменения по мере эволюции представлений о РЛ. Превалирующая до последнего времени система категориальной диагностики РЛ основана на предположении о существовании небольшого числа типов личности, каждый из которых имеет фундаментальный характер. В рамках американской классификации DSM-IV (1994) было предложено выделить три основных кластера РЛ:

- кластер А (шизоидное, параноидное, шизотипическое личностное расстройство);

- кластер В (пограничное, антисоциальное, гистрионное (истерическое) и нарциссическое личностное расстройство);

- кластер С (уклоняющееся, зависимое, обсессивно-компульсивное личностное расстройство).

Однако в клинической практике большинство пациентов с РЛ соответствуют критериям более чем одного РЛ, то есть смешанные РЛ являются скорее правилом, чем исключением. Мета-аналитическое исследование, включившее 112 исследований, показало, что неуточненное РЛ является одним из наиболее распространенных диагнозов РЛ в научных исследованиях и клинической практике (17–29%). В реальности этот диагноз применяется и для обозначения смешанных PЛ, то есть в клинических случаях, когда пациент проявляет черты более чем одного PЛ, но не отвечает полным критериям какого-либо конкретного РЛ.

В настоящее время все большее внимание уделяется дименсиональному (лат. dimensio – измерение, размер, размеренность) подходу, при котором предполагается, что РЛ представляет собой измеряемое выражение адаптивных и неадаптивных личностных характеристик. Важность этого подхода при оценке РЛ подчеркивается результатами различных исследований, в которых продемонстрирована нестабильность диагноза РЛ с течением времени, что не согласуется с представлением об относительной устойчивости личностных черт и диагноза РЛ. Результаты The Collaborative Longitudinal Personality Disorders Study (CLPS) также не поддерживают мнение о том, что признаки РЛ являются окончательными и стабильными. Модель описания РЛ в DSM-5, наряду с категориальной диагностикой РЛ, предлагает использовать и дименсиональную оценку данных расстройств, в том числе оценку степени тяжести личностной патологии, уровня функционирования личности и описание доменов/патологических черт личности. При этом предлагается соотносить диагноз расстройства личности и другие психические расстройства с одной осью диагностики.

К сожалению, четкое разделение АР и РЛ затрудняется тем обстоятельством, что в современных диагностических системах в отдельных случаях аффективные симптомы входят в критерии определенных РЛ, что наиболее ярко представлено в случае пограничного расстройства личности (ПРЛ). Продолжается серьезная дискуссия о клинической оправданности выделения депрессивного расстройства личности (ДРЛ). Ряд исследований поддерживает идею о том, что ДРЛ является жизнеспособной диагностической категорией. С другой стороны, предлагается трактовать депрессивные черты в рамках всеобъемлющей модели структуры личности или считать ДРЛ подтипом дистимии.

Обсуждаемой проблемой является оптимальное время диагностики РЛ в случае его коморбидности с АР. Считается, что депрессивные симптомы могут «омрачить» презентацию личности до такой степени, что актуальная оценка личности невозможна, поэтому верификация диагноза РЛ предпочтительнее в период эутимии, особенно в случае БАР. При этом, учитывая возможность определенных изменений личности вследствие длительного течения АР, диагноз РЛ может быть проще верифицирован при первом эпизоде АР. Тем не менее, P.Bajaj, P.Tyrer на основании мета-аналитического обзора делают вывод о практической целесообразности личностной диагностики даже в момент развернутой клинической картины депрессии. В любом случае для правильной диагностики РЛ важно получить объективные данные о пациенте со стороны лиц, хорошо знающих пациента.

Большое внимание в последние годы уделяется разработке лаконичных инструментов скрининга РЛ для применения в повседневной клинической практике и при эпидемиологических исследованиях: например, 8-пунктовое структурированное интервью Standard-ised Assessment of Personality – Abbreviated Scale (SAPAS). Согласно результатам исследования S.Germans и соавт., SAPAS-SR (self-report) или самоотчетная версия IPDS (the Iowa Personality Disorder Screen) могут быть рекомендованы в амбулаторной клинической практике для скрининга РЛ.

Эпидемиология.

Обобщенный анализ результатов современных эпидемиологических исследований в отношении распространенности большого депрессивного расстройства (major depressive disorder, БДР), дистимии и биполярного аффективного расстройства (БАР) подтверждает достаточно высокую распространенность данных расстройств среди населения в течение жизни: соответственно 6,7; 3,6 и 0,8 на 100 человек. Учитывая определенные различия в терминологии и диагностических критериях DSM-IV и МКБ-10, следует отметить, что понятие БДР по DSM-IV соотносимо с умеренным или тяжелым депрессивным эпизодом (единственным или в рамках рекуррентного депрессивного расстройства) по МКБ-10. Суммарный анализ шести современных крупных американских и европейских исследований позволяет говорить, что средняя распространенность РЛ составляет 11,39% без существенных различий по полу, то есть практически 1 из 10 людей страдает РЛ. Результаты недавнего крупномасштабного международного исследования (n=21162, Китай, Нигерия, ЮАР, Колумбия, Meксика, США, Ливан, Бельгия, Франция, Германия, Италия, Нидерланды, Испания) показали, что частота РЛ кластеров A, B и C в общей популяции составляет соответственно 3,6%, 1,5% и 2,7%. При этом РЛ достоверно чаще встречаются у мужчин. Представленность РЛ в амбулаторных и клинических выборках является существенно более высокой, чем в общей популяции.

Высокая частота коморбидности РЛ с другими психическими расстройствами и наоборот, а также важность клинических последствий такой коморбидности подтверждается рядом современных исследований. В американском исследовании NCS-R (the National Comorbidity Survey Replication) все три кластера РЛ были достоверно часто коморбидны с широким спектром расстройств по I оси DSM-IV, при этом наибольшая коморбидность была для РЛ из кластера В, чаще всего коморбидность РЛ отмечалась именно с АР (38,1%). Одно из возможных объяснений обнаруженной связи может заключаться в том, что дисрегуляция, лежащая в основе негативного аффекта, а также наличие симптомов неустойчивости и импульсивности в случае РЛ из кластера B могут быть более важным фактором, определяющим развитие АР, чем в случае РЛ кластеров А или C.

Результаты крупного эпидемиологического исследования the National Epidemiologic Sur-vey on Alcoholism and Related Conditions – NESARC (США, 43 093 взрослых в возрасте 18 лет и старше) показали, что при распространенности БДР в течение жизни на уровне 13,23% наиболее высокой являлась частота коморбидности БДР с РЛ (30,8% случаев). Кластер С (избегающее, зависимое, за исключением обсессивно-компульсивного РЛ) выявил наиболее сильную ассоциацию с БДР. Схожие данные о наибольшей ассоциации между РЛ из кластера С и АР получены и в других крупных международных исследованиях.

A.H.Fan, J.Hassell на основании анализа данных, опубликованных в PubMed в период между 1980 и 2006 годами (32 исследования), отмечают, что пациенты с БАР имеют значительно более высокую распространенность РЛ, чем в населении в целом. Высокая частота коморбидности БАР I и РЛ (до 62%) констатирована в ряде исследований. В ряде работ указывается на преобладание случаев обсессивно-компульсивного, пограничного и нарциссического РЛ у больных БАР, а избегающего РЛ у монополярных пациентов. Из-за перекрытия феноменологии между БАР и РЛ из кластера B (особенно ПРЛ) ошибочная диагностика может быть смещена в любую сторону, поэтому оценка коморбидности этих расстройств на практике может быть весьма затруднена. Обзор публикаций в Medline за 20-летний период подтверждает более частую ассоциацию ПРЛ с БАР, чем с другими психическими расстройствами. При дифференциальной диагностике ПРЛ и АР важно учитывать имеет ли место у соответствующего пациента аффективная нестабильность и импульсивность в контексте дискретных эпизодов или эти симптомы представляют перманентный паттерн функционирования; правда, ситуация может осложняться тем, что данные симптомы могут представлять собой сочетание того и другого.