Сборник статей про Пограничное Расстройство Личности (ПРЛ)

Клиническое значение коморбидности аффективных расстройств и расстройств личности.

В различных исследованиях приводятся достаточно противоречивые данные в отношении клинического значения коморбидности РЛ и БДР. С одной стороны, имеются отдельные исследования, которые отрицают наличие существенного негативного влияния коморбидного РЛ на основные клинико-динамические характеристики БДР, за исключением более раннего возраста к началу АР, числа попыток самоубийства и качества жизни. С другой стороны, большинство исследований констатирует тот факт, что коморбидность АР с РЛ оказывает негативный эффект на течение АР и обусловливает не только более раннюю манифестацию АР и большее число суицидальных попыток, но и более тяжелую симптоматику, увеличение рекуррентности аффективных нарушений, более худший прогноз. Собственно РЛ и отдельные дисфункциональные черты личности снижают эффективность лечения текущей депрессии (как медикаментозного, так и психотерапевтического), а также уменьшают комплаенс.

В ряде длительных (до 6 лет) клинических наблюдений за амбулаторными и стационарными депрессивными больными подтверждено, что наличие РЛ достоверно предсказывает рецидив БДР и более короткое время до данного рецидива. Многомерный анализ данных эпидемиологического исследования NESARC показал, что статистически наиболее значимым предиктором персистирования БДР является ПРЛ, несколько меньший риск обусловливали шизоидное и шизотипическое РЛ.

Анализ результатов 6-летнего наблюдения в рамках коллаборативного исследования – CLPS (196 жен. и 107 муж. с текущим БДР по DSM-IV) показал, что пациенты с коморбидными БДР и РЛ имеют более длительное время до формирования ремиссии и более короткий срок до наступления рецидива БДР, другими словами, наличие РЛ «подрывает» устойчивость ремиссии при БДР. С учетом всех факторов в многомерной модели, у пациентов с БДР+РЛ рецидивы отмечались в 1,5 раза больше, чем у пациентов с БДР без РЛ. Эти данные подтвердили гипотезу, согласно которой РЛ оказывают сильное, независимое, негативное влияние на течение БДР. Возможным механизмом более неблагоприятного течения БДР при коморбидности с РЛ может быть повышенная уязвимость к стрессу в соответствующих случаях.

В последние годы стали накапливаться данные и о влиянии коморбидности РЛ на течение БАР, которые показали, что РЛ были ассоциированы с некомплаентностью таких пациентов, снижением ответа на терапию литием, худшим исходом терапии, повышением риска употребления алкоголя и других веществ, повышением тяжести резидуальных аффективных симптомов. Биполярные пациенты с коморбидным РЛ в сравнении с биполярными пациентами без коморбидного РЛ имеют более тяжелые симптомы АР и более низкий уровень функционирования. P.J.Bieling и соавт. выявили, что РЛ из кластера A являются наиболее весомыми предикторами более плохого выхода у пациентов с биполярной депрессией. При длительном наблюдении за биполярными пациентами (около 3 лет, n=648) оказалось, что наличие коморбидного РЛ (особенно кластера В) обусловливало повышение риска суицида в соответствующих случаях. Обзор 32 исследований подтвердил, что биполярные пациенты с наличием РЛ имеют худший ответ на терапию и более тяжелое течение БАР, чем в случае «чистого» БАР.

Однако результаты отдельных исследований не подтверждают существенного негативного влияния РЛ на течение БАР, за исключением более раннего возраста к началу БАР I или большей частоты суицидального поведения. Отдельные отечественные исследования показывают, что среди пациентов с АР (n=85) преобладают РЛ кластера С (26%). При этом пациенты с сопутствующим РЛ были моложе и у них отмечалось более раннее начало заболевания. У лиц с сопутствующим РЛ из кластера С отмечалось достоверно более длительное течение депрессивной фазы.

По общему клиническому впечатлению больные с сопутствующей личностной патологией данного типа хуже реагировали на лечение, им назначалось больше препаратов, у них чаще сохранялась и была более выражена остаточная симптоматика. Наличие личностной патологии отражалось также в более высоком уровне тревоги и субъективно более высокой оценке тяжести депрессии у соответствующих пациентов.

Вопросы социальной адаптации и качества жизни в приложении к случаям коморбидности АР и РЛ изучены достаточно мало. По данным 2-летнего наблюдения (CLPS) нарушения психосоциального функционирования пациентов с БДР и коморбидным РЛ обусловливает недостаточный выход и более худший уровень психосоциального функционирования, чем в случае «чистого» БДР.

Подходы к терапии и ее особенности при коморбидности аффективных и личностных расстройств

Хотя большинство пациентов с АР имеет психиатрическую и/или медицинскую коморбидность, существующие руководства по терапии АР в большей степени фокусированы на собственно АР без учета имеющейся коморбидности. Лишь недавно стали появляться рекомендации по терапии случаев коморбидности АР и РЛ.

Несмотря на имеющиеся представления и исследовательские данные о невозможности психофармакологически повлиять на личностные расстройства, накапливаются доказательства эффективности психотропных средств в подобных клинических случаях, что подтверждается мета-анализом 21 исследований, согласно которому лекарственная терапия, направленная на четко определенные домены симптомов, может иметь благоприятное воздействие на пациентов с тяжелым PЛ.

Тем не менее, по мнению экспертов, имеющиеся доказательные данные об эффективности фармакотерапии при коморбидности РЛ и АР пока являются слабыми. Согласительная точка зрения состоит в том, что при коморбидности АР и РЛ требуется лечение как РЛ, так и АР, но, несмотря на все усилия исследователей и клиницистов, соответствующие пациенты остаются одной из самых сложных групп в психиатрической практике.

Мета-аналитические обзоры подтверждают, что РЛ, как правило, оказывают негативное влияние на результат лечения как униполярных, так и биполярных АР. Шансы иметь плохой результат в лечении текущей депрессии при коморбидности АР с РЛ в среднем в 2–2,3 раза больше, чем в случае «чистого» АР, что позволяет рассматривать РЛ как важный предиктор хронификации аффективной патологии. При этом все варианты антидепрессивного лечения, кроме электросудорожной терапии, дают указанный недостаточный результат терапии. Однако отдельные исследования показали, что хотя наличие коморбидного РЛ ассоциировалось с двукратным увеличением (2,2) вероятности неремиссии при депрессивном эпизоде – это относилось лишь к случаям первой попытки лечения антидепрессантами. Недавнее исследование P.Gorwood и соавт., охватившее 8 229 амбулаторных пациентов с БДР, также выявило, что личностная дисфункция ассоциирована с нарушением краткосрочного ответа на лечение антидепрессантами.

Ранние работы показали, что наличие РЛ осложняет терапевтический ответ депрессивных пациентов на трициклические антидепрессанты. Существуют отдельные исследования, подтверждающие высокую эффективность СИОЗС при терапии текущей депрессии, коморбидной с РЛ: флуоксетина, сертралина и циталопрама. При этом практически во всех исследованиях отмечается положительное влияние СИОЗС как на собственно депрессивные симптомы, так и на проявления РЛ. Например, по данным плацебо-контролируемого исследования пароксетин, вероятно, имеет специфическое фармакологическое воздействие на такие характеристики, как нейротизм и экстраверсия, которое отличается от его влияния на депрессию и дополняет антидепрессивный эффект СИОЗС.

Важность психотерапии при коморбидности АР и РЛ подчеркивается в ряде работ, при этом было обнаружено, что РЛ не оказывает неблагоприятного воздействия на терапевтический ответ у пациентов с депрессией, получающих когнитивноповеденческую терапию. Наоборот, наличие РЛ отрицательно сказывалось на эффективности лечения для пациентов, проходящих межличностную психотерапию.

Комбинированная терапия: сочетание антитепрессантов и различных видов психотерапии (когнитивно-поведенческой, краткосрочной психодинамической, межличностной) у депрессивных (как монополярных, так и биполярных) пациентов с РЛ оценивается как наиболее эффективная, при этом важным является необходимость акцента психотерапии не на симптомах и жалобах пациента, а на всех аспектах актуальных отношений пациента.

Несмотря на то, что большинство современных литературных данных говорит в пользу негативного влияния коморбидности АР с РЛ на результаты лечения расстройств настроения, имеются определенные эмпирические данные, которые не столь однозначны в оценке такого негативного влияния, и даже прямо показывающие, что личностная патология не являлась модератором эффекта терапии АР. Мета-анализ результатов рандомизированных контролируемых исследований фармакотерапии депрессии (у взрослых амбулаторных пациентов с БДР) с коморбидным РЛ показал, что в методологически высококачественных исследованиях разница в доле ремиссии между группами с «чистым» БДР и БДР коморбидным с РЛ составляла всего 3%, что не является ни статистически, ни клинически значимым. Ограничением данной работы является включение в мета-анализ небольшого числа (шести) исследований. Другой анализ результатов исследований, корректных с точки зрения дизайна, также не подтверждает отрицательного влияния коморбидного РЛ на исход лечения АР (особенно при оценке краткосрочных результатов), что может трактоваться как клинически оптимистический подход при оценке перспектив терапии в случае коморбидности АР и РЛ.

В своем обзоре зарубежной литературы Н.Г.Гаранян высказывает мнение о том, что в исследованиях личностных факторов терапевтической резистентности при лечении депрессий сложилась проблемная ситуация. Создается впечатление, что отдельные личностные черты и определенные РЛ могут выступать в качестве контртерапевтических (снижающих эффективность) факторов в некоторых видах лечения депрессий (например, длительном медикаментозном лечении антидепрессантами, психодинамической и интерперсональных формах психотерапии), не являясь таковыми для других форм терапии (например, для краткосрочного медикаментозного лечения, ЭСТ, когнитивно-бихевиоральной психотерапии). Поэтому необходимы дальнейшие исследования, которые позволят уточнить – какие именно РЛ или дисфункциональные личностные черты в каких формах терапии выступают в качестве контртерапевтических агентов.

Таким образом, случаи коморбидного сочетания АР и РЛ в клинической практике являются достаточно частыми, что необходимо учитывать при диагностике АР, особенно при наличии резистентности к проводимой терапии. РЛ могут оказывать существенное влияние на основные клинико-динамические характеристики АР и эффективность проводимой психофармакотерапии и психотерапии, а также увеличивать риск суицидального поведения в соответствующих клинических случаях. Терапия пациентов с коморбидными АР и РЛ должна быть комплексной и учитывать современные рекомендации в отношении лечения как АР, так и РЛ.

5. Взаимосвязь жизнестойкости и психологических защит при пограничных психических расстройствах и в норме (2014).

В. И. Филиппович. УДК159.923

Вестник Кемеровского государственного университета 2014 № 4 (60) Т. 1

Представлены результаты сравнительного корреляционно-регрессионного исследования. Жизнестойкость понимается как личностная диспозиция, участвующая в процессах саморегуляции и самодетерминации. Психологические защиты и жизнестойкость понимаются как структуры, обеспечивающие противоположные и дополняющие друг друга процессы в экзистенциальном взаимодействии человека с тревогой неопределенности и небытия. Высокий уровень жизнестойкости сопряжен с низкой напряженностью большинства психологических защит. Усиливают жизнестойкость защитные механизмы «отрицание» в случае нормы и «отрицание» совместно с «рационализацией» в случае пограничного психического расстройства. В группе пациентов с пограничным психическим расстройством защиты «рационализация» и «отрицание» вносят суммарный вклад в усиление жизнестойкости, равный вкладу защиты «отрицание» в группе сравнения. При невротическом расстройстве личность не способна быстро оценить трудность как субъективно менее опасную и, таким образом, уменьшить свою тревогу в связи с этой трудностью. Для снижения тревоги личность прибегает к усиленным рассуждениям о трудности как легко контролируемой. Жизнестойкость личности с пограничным психическим расстройством ослабляется напряженным комплексом с участием незрелых психологических защит. Жизнестойкость ослаблена в связи с нарушениями динамики ранних отношений к миру

Ключевые слова: жизнестойкость личности, механизмы психологической защиты, пограничное психическое расстройство, экзистенциальная тревога, самодетерминация.

Динамика жизни в современном обществе требует практически от каждой личности способности не только адаптироваться к среде, но и самой создавать, детерминировать свое отношение к миру. Актуальность изучения психических механизмов, обеспечивающих взаимодействие человека с жизненными данностями, вызвана, таким образом, вниманием не только к адаптационным ресурсам человека, но и к его психическому потенциалу быть автором собственной жизни в социокультурной среде. Невротическая личность уходит от ответственности за свою жизнь, ее отношение к миру стереотипно, осуществляется вдали от потенциальных способностей к самодетерминации.

Жизнестойкость – диспозиция, позволяющая личности сохранить свою целостность и конструктивную активность в стрессовых и сложных условиях. Данная структура создает ресурсы личности сопротивляться стрессу. Д. А. Леонтьев рассматривает жизнестойкость в свете концепции С. Л. Рубинштейна об отношениях человека с миром. Жизнестойкость понимается как диспозиционное личностное образование, участвующее в процессах саморегуляции и самодетерминации.

Понимание роли психологических защит в современных исследованиях противоречиво: с одной стороны, это обеспечение адаптации, с другой – затруднение адаптации в ситуациях, когда необходима трансформация прежних смысловых отношений личности. Среди целей деятельности защит – блокирование информации в когнитивных процессах, сохранение устойчивости мировосприятия, устоявшейся Модели мира, смысловой системы, которая может не отражать новых отношений личности к миру. Модулируют характер проявления защитных механизмов в отношении личности к миру психические образования более высокого иерархического уровня, среди которых «сила Я», тип личностной патологии и идентичности, особенности интегральной индивидуальности, «индивидуальный защитный стиль».

Итак, жизнестойкость обеспечивает способность и смелость личности вовлекаться в изменившуюся ситуацию, в процесс поиска и обретения новых смыслов, порождать новое отношение к миру, принимать и воплощать преобразующие решения. Защиты – призваны обеспечивать целостность Я-структур и эмоциональное благополучие, сохранять прежнее смысловое отношение к миру и не позволяют вовлекаться в изменившуюся ситуацию для порождения новых смысловых взаимодействий. Данные процессы можно назвать противоположными и дополняющими друг друга в экзистенциальном взаимодействии человека с тревогой неопределенности и небытия. В функционировании жизнестойких установок личности преобладают самодетерминационные личностные процессы, в функционировании психологических защит обнаруживают свое действие адаптационные процессы.

Предположить, как именно соотносится защитная и самодетерминационная активность личности, позволит обращение к концепции личности «как возможного» Д. А. Леонтьева и «модели Рубикона», интерпретированной в данной концепции. В качестве основания для анализа уровней жизнедеятельности человека автор концепции рассматривает меру свободы и самодетерминации в жизни человека. Защиты жестко детерминируют поведение человека, поэтому их можно отнести к автоматическим механизмам в структуре психики. Собственно личностный способ жизни предполагает преодоление базовых закономерностей функционирования с помощью осознанных внутренних усилий.

«Модель Рубикона», разработаная Х. Хекхаузеном, рассматривает наличие двухфазности в динамике целенаправленного действия: взвешивание возможностей и волевое воплощение сделанного выбора. Д. А. Леонтьев интерпретирует данные состояния сознания как «две сменяющие друг друга фазы единого цикла экзистенциального взаимодействия субъекта с миром»: фаза открытости новым возможностям и фаза закрытости к новой информации и сосредоточенности на воплощении принятого решения. Преобладание действия защитных механизмов можно предположить в фазе закрытости и реализации. Действие компонентов диспозиции жизнестойкости, наоборот, позволяет поддержать фазу открытости и поиска новых смыслов и осуществить переход к фазе реализации.

В настоящее время существуют единичные исследования, посвященные соотношению психологических защит и жизнестойкости. Обнаружена включенность жизнестойких установок в самодетерминационные процессы, определена связь данных процессов с бессознательными адаптационными механизмами личности. Вместе с тем, взаимосвязи компонентов жизнестойкости с отдельными психологическими защитами не рассматривались.

Жизнестойкость личности с невротическим расстройством снижена, защитные образования характеризуются деструктивными проявлениями. Сравнение характера и структуры взаимосвязей защитных механизмов и жизнестойкости личности без психопатологии и с невротической патологией позволит определить нарушения в сложных процессах обеспечения готовности преодолевать жизненные трудности.

Цель исследования: изучить взаимосвязь и взаимовлияние жизнестойкости и психологических защит личности. Цель мы конкретизировали в сравнительном изучении корреляционных и регрессионных отношений жизнестойкости и психологических защит личности с пограничным психическим расстройством и без диагностированной психопатологии.

Основную группу составили пациенты с диагностированными пограничными психическими расстройствами (N = 134), госпитализированные в отделение пограничных состояний ГОКЦ «Психиатрия – наркология» и в отделение психосоматической патологии районной клинической больницы города Гродно (Республика Беларусь). Группу сравнения составили сотрудники различных медицинских учреждений города Гродно (N = 135). В обеих выборках преобладали женщины.

Респонденты обеих групп ответили на вопросы методик:

1) опросник «Индекс жизненного стиля» Р. Плутчика, Г. Келлермана, Г. Конте, в адаптации Л. И. Вассермана, О. Ф. Ерышева, Е. Б. Клубовой;

2) методика «Тест жизнестойкости» С. Мадди в адаптации Д. Леонтьева, Е. Рассказовой.

На первом этапе исследования определили взаимосвязи психологических защит и жизнестойкости личности. Корреляционные связи в своем большинстве являются отрицательными, психологические защиты при их большей напряженности взаимосвязаны с низкими уровнями жизнестойкости. Характер взаимосвязей подтверждает феноменологически противоположное действие исследуемых психических механизмов.

Вместе с тем, существуют защиты, образующие значимые положительные корреляции с жизнестойкостью. Неоднозначный характер взаимосвязи свидетельствует о совместном участии защит и жизнестойкости в личностных процессах. Защиты могут охранять самосозидающую личность от деструктивного сомнения и снижения силы «Я».

Корреляционные взаимосвязи жизнестойкости и психологических защит в группе лиц без выявленной психопатологии представлены следующим образом. Общий показатель жизнестойкости и отдельные её компоненты образуют значимые отрицательные взаимосвязи с «вытеснением», «регрессией», «реактивным образованием», «замещением», «проекцией» (значения коэффициента корреляции Спирмана от r = -0,5 до r = - 0,24, p < 0,05). Защита «отрицание» образует значимые положительные корреляции со всеми компонентами жизнестойкости и общим показателем жизнестойкости (r = 0,4, p < 0,05).

Корреляционные взаимосвязи жизнестойкости и психологических защит в группе лиц с пограничными психическими расстройствами обнаруживают различия. Общий показатель жизнестойкости и отдельные его компоненты образуют значимые отрицательные корреляции с «регрессией», «замещением», «проекцией», «реактивным образованием» (от r = -0,56 до r = -0,34). Защиты «отрицание» и «рационализация» образуют значимые положительные взаимоотношения с компонентами жизнестойкости и общим показателем жизнестойкости.

Тест различий для корреляций, выполненный для сравнения групп в отношении поведения защиты «вытеснение» подтверждает статистически значимые различия. В сравниваемых группах корреляции между «вытеснением» и общим показателем жизнестойкости, «вовлеченностью», «контролем» различаются на уровне p < 0,01, «вытеснением» и «принятием риска» на уровне p < 0,1. Выявлены также статистически значимые различия (p < 0,05) корреляций «проекции» с компонентом жизнестойкости «принятие риска» между сравниваемыми группами. Сила отрицательной корреляционной связи меньше в случае психической нормы.

Тест различий для корреляций для защиты «рационализация» выявляет статистически значимое различие на уровне p < 0,05 для компонента жизнестойкости «контроль» и различие на уровне тенденции p < 0,1 для общего показателя «жизнестойкость». Положительная значимая взаимосвязь характерна для группы пациентов. В группе сравнения отмечается значимая слабая отрицательная корреляционная связь «рационализации» и компонента жизнестойкости «вовлеченность».

Интерпретировать полученные результаты для группы сравнения можно следующим образом. Высокая активность «забывания» и контроля тревожащих фактов и аффектов (защита «вытеснение») проявляется вместе с низкой способностью вовлечься в процесс активного преобразования жизни (жизнестойкость личности). «Вытеснение» – одна из преобладающих защит зрелой личности и, можно предположить, что в случае низкой жизнестойкости с возрастанием тревоги усиливается напряженность этого защитного механизма. С другой стороны, способ существования с преобладанием тенденции эффективно удалять и перенаправлять аффект с помощью бессознательных механизмов лишает личность возможности непосредственного эмоционального вовлечения в процесс жизни и пристрастного им управления.

Вместе с тем, пациенты с невротическим расстройством не обнаруживают значимых корреляций защиты «вытеснение» и компонентов жизнестойкости. Феноменологически и защиты, и жизнестойкость «работают» с экзистенциальной тревогой. Диагностированная высокая напряженность «вытеснения» у пациентов, отсутствие статистически значимого снижения напряженности «вытеснения» в случае среднего или высокого уровней жизнестойкости свидетельствует о сохранении запредельного для личности уровня экзистенциальной тревоги. Различаются также взаимосвязи защиты «вытеснение» с другими защитными механизмами в группе пациентов и в группе сравнения. В группе сравнения «вытеснение» образует корреляционные взаимосвязи с защитами, образующими в свою очередь, только отрицательные взаимосвязи с жизнестойкостью. В случае пограничного психического расстройства «вытеснение» образует корреляционные взаимосвязи с теми защитами, которые в свою очередь образуют положительные корреляционные взаимосвязи с жизнестойкостью: «рационализацией» и «отрицанием». «Вытеснение» при неврозах включено в особую ступенчатую защитную структуру, характеризующуюся возрастанием степени осознания, а значит, принятия тревоги в направлении от «отрицания» к «рационализации».

«Вытеснение» участвует в комплексе защит, снижающем экзистенциальную тревогу до уровня, когда невротическая личность становится способной проявить активность.

Такое различие между группами в поведении защиты «вытеснение» в отношении жизнестойкости говорит в пользу предположения о том, что здоровая личность пробует свою «прочность» в реальном процессе жизни и только в случае ослабления жизнестойких механизмов вынуждена прятать от себя избыток тревоги. Данные, полученные нами для группы сравнения, согласуются с результатами исследования А. Н. Михайлова, В. С. Ротенберга, в котором была выявлена связь пассивного поведения и актуализованной потребности в чувстве защищенности с высоким уровнем «вытеснения». Такая связь была обнаружена у соматических больных, то есть у людей, психически здоровых, находящихся в жизненной ситуации, требующей активизации как адаптационных, так и жизнестойких механизмов психики.

В группе пациентов в отличие от нормы, определяется значимая отрицательная корреляция защиты «компенсация» и компонента жизнестойкости «принятие риска». Невротическая личность низко оценивает свои способности ответить на вызовы жизни, соотносит их со своей субъективно осознаваемой неполноценностью. Напряженность «проекции» высока в обеих группах, в случае невротического расстройства – статистически значимо выше. В группе пациентов, как отмечалось, отрицательная корреляция этой онтогенетически более ранней защиты и «принятия риска» выражена сильнее. В этой группе «проекция» значительно аккумулирует тревогу, связанную с собственными аффектами и мыслями. Механизмы принятия ответственности в большей степени, чем в группе сравнения, взаимосвязаны с тенденцией приписывать свои негативные аффекты другим людям. В случае нормы, высокая значимость данного защитного механизма может объясняться активностью более зрелых проявлений «проекции», участвующих в механизмах социальной идентификации и эмпатии. Защита «рационализация» относится к зрелым, генетически поздним защитам. Её напряженность высока в обеих группах, вместе с тем характер ее взаимоотношения с диспозицией «жизнестойкость» значительно различается. Склонность снижать тревогу логическими доводами в группе сравнения сопряжена с более низким интересом к жизни.