Секреты мужского здоровья

Анатомическое расположение предстательной железы

1 – мочевой пузырь; 2 – половой член; 3 – мочеиспускательный канал (уретра); 4 – семенные пузырьки; 5 – предстательная железа; 6 – задний проход.

Предстательная железа – железистый орган, богатый мышечной и соединительной тканью, имеющий от 30 до 80 железистых групп с собственным выходом в уретру. Являясь половой железой и развиваясь вместе с яичками и половым членом, она приобретает свои функциональные формы и размеры к периоду половой зрелости. Простата имеет форму и размеры каштана 3–5 см в диаметре и весит 15–20 г. Располагается она между мочевым пузырем и дном таза и окружает мочеиспускательный канал в том месте, где он выходит из мочевого пузыря. Обратной стороной простата прилежит к передней поверхности прямой кишки, поэтому эту её часть хорошо обследовать пальцем или с помощью ультразвукового исследования (УЗИ). По верхнему краю железы на выходе из мочевого пузыря (в так называемой шейке) располагается внутренняя запирательная мышца, а по нижнему – наружная, огибающая уретру. Эти мышцы, участвуя в акте мочеиспускания, в то же время препятствуют попаданию спермы при семяизвержении в мочевой пузырь.

При исследовании под микроскопом тонких срезов выявляется структура ткани. Имеющиеся железистые дольки отделены друг от друга фиброзно-мышечными оболочками, способствующими выжиманию секрета. Предстательная железа окружена плотной соединительнотканной капсулой. Перегородка делит её на внутреннюю (центральную) и наружную (периферическую) зоны. Для доброкачественной гиперплазии (аденомы) предстательной железы характерен рост внутренних полей. В связи с этим понятно, что внутренняя часть железы, окружающая мочеиспускательный канал, может стать при разрастании причиной его сужения. Напротив, злокачественные опухоли простаты чаще всего располагаются в наружных отделах железы и тем самым не обязательно должны приводить к ухудшению мочеиспускания. Такое избирательное расположение позволяет нередко обнаружить их при пальцевом исследовании через прямую кишку, что делает этот диагностический метод важнейшим для раннего выявления злокачественных опухолей предстательной железы.

Предстательная железа – жизненно важный орган, выполняющий в организме мужчины различные функции. Она вырабатывает секрет, представляющий собой жидкость слабощелочной реакции, молочно-слизистой консистенции со специфическим запахом. В нём содержатся белки, аминокислоты, липиды, лимонная кислота, натрий, калий, кальций, сера, хлор, фосфор, цинк, а также ферменты: фосфатаза, фиброгеназа, амилаза и т. д.

Секрет в железе образуется постоянно, но выделяется в мочеиспускательный канал у здоровых мужчин только во время семяизвержения. Он увеличивает массу семенной жидкости, составляя около 40% её объёма, и активно участвует в поддержании жизнедеятельности сперматозоидов. Следует знать, что в состав семенной жидкости (спермы, эякулята) входят секрет предстательной железы, желёзок мочеиспускательного канала, яичек и семенных пузырьков. Кроме того, простата перекрывает семявыносящие пути, препятствуя проникновению в них мочи и возникновению заболеваний. Есть данные, что в простате вырабатывается некоторое количество мужских и женских половых гормонов.

Предстательная железа находится под контролем половых гормонов и гормонов гипофиза, что имеет существенное значение как для жизнедеятельности организма в целом, так и для половой активности мужчины. Существует тесная функциональная зависимость между предстательной железой и яичками. Известно, что при удалении яичек (кастрации) резко снижается работа предстательной железы: в ней замедляются, а затем и прекращаются все биосинтетические процессы, а сама железа постепенно уменьшается за счёт гибели клеток железистого эпителия. При различных заболеваниях предстательной железы (например, при хроническом простатите), когда снижается её функциональная деятельность, снижается и активность яичек, что, в свою очередь, отражается на половой функции мужчины: нарушается образование сперматозоидов, страдает способность к оплодотворению. По данным различных авторов, половые расстройства наблюдаются у большинства пациентов с хроническим простатитом. Кроме регуляции половой деятельности и обеспечения нормального процесса размножения предстательная железа оказывает влияние на акт мочеиспускания, обмен веществ в организме, работу сердечно-сосудистой, нервной и других систем.

Остановимся несколько подробнее на механизме регуляции и функциональной зависимости мужских половых органов. Их рост, развитие и функция управляются половыми гормонами, которые, как и сперматозоиды, продуцируются в яичках. Они играют важную роль в развитии заболеваний предстательной железы. Железы внутренней секреции (эндокринные органы) выделяют гормоны в кровь, с которой поступают в различные органы и ткани организма, где и оказывают своё специфическое действие.

Мужские половые гормоны называются андрогенами. Важнейшим из них является тестостерон. Большая часть его (95%) производится в яичках и лишь 5% – в надпочечниках. Во время внутриутробного развития плод продуцирует ничтожное количество тестостерона. Оно значительно возрастает по мере роста ребёнка, его половых органов и опущения яичек в мошонку. Сразу после рождения и в раннем детстве яички почти не продуцируют тестостерон. С вступлением в пубертатный период (примерно от 10 до 12 лет) начинается активная выработка тестостерона. Это ведёт к развитию половых органов соответственно возрасту. От уровня тестостерона зависит тип оволосения, увеличение гортани и изменение регистра (тембра) голоса. Одновременно происходят типичные изменения в обмене веществ юношей – происходит стимуляция роста мышечной и костной ткани. Эта зависимость и является причиной применения допинга в спорте. Если по ряду причин мужских половых гормонов не хватает в организме (пороки развития или удаление яичек – кастрация), то может быть недостаточное (неполное) развитие половых органов, высокий голос, незначительный рост волос на лице. Одновременно недостаточное воздействие тестостерона на мышцы способствует снижению мышечной массы, при этом идёт перераспределение жировой ткани по женскому типу.

Мужской половой гормон тестостерон влияет не только на вторичные половые признаки (голос, борода, мускулатура), но и на функцию предстательной железы. Предпосылкой этого является переход тестостерона в дигидротестостерон, который в первую очередь воздействует на ткани простаты. Более чем 300-летние наблюдения показали, что у мальчиков, кастрированных в пубертатном периоде (удалением яичек), навсегда остается высокий голос. С возрастом у них не бывает проблем с предстательной железой, так как она не увеличивается в размерах, не бывает у этих людей и опухоли простаты. Учитывая зависимость роста злокачественных опухолей предстательной железы от повышения уровня тестостерона, было предложено блокировать выработку гормона, и сейчас этим методом лечения активно пользуются.

Многие медицинские аспекты проблемы тестостерона ещё являются предметом научных споров. Изучаются вопросы влияния гормонального фона на поведение мужчины, уточняются нормативные показатели тестостерона в крови и т. д. В связи со снижением уровня гормона между 50 и 70 годами, естественно, говорят о «мужском климаксе». Многие авторы считали, что возрастные изменения в организме женщины и мужчины протекают по-разному, и поэтому данный термин неуместен, но теперь он признан официально.

Колебания уровня полового гормона в организме мужчины во многом зависят от целого ряда факторов. Восполнение дефицита осуществляется только квалифицированным врачом.

Итак, предстательная железа играет важнейшую роль в организме мужчины. Можно назвать её небольшой «бомбой с часовым механизмом», который может сработать в любом возрасте. И хотя рак предстательной железы редко случается до 40 лет, от её воспаления (простатита) не застрахованы даже подростки.

Глава 2

Обследование пациентов с заболеваниями предстательной железы

(общие и специальные исследования)

Этот раздел даёт краткое описание пути пациента с жалобами, связанными с предстательной железой, к точному диагнозу. Здесь неуместна излишняя застенчивость, к тому же подавляющее большинство исследований просты и безболезненны.

При первом посещении врач уточняет предысторию жалоб («анамнез заболевания»): вид, длительность, характер, а также изучает характеристики общего состояния здоровья. В этой связи любая информация о предшествующем лечении медикаментами (даже если речь идёт об аспирине) или об аллергии важна, так как это может влиять на лечебные рекомендации вашего врача. Обычно врач уточняет перенесённые или имеющиеся заболевания, особенно миндалин, жёлчного пузыря и кишечника, изменения в зубах (кариес), патологию мочевых путей, инфекционные заболевания. Это позволяет выявить очаг инфекции при воспалительном процессе в предстательной железе.

Безусловно, выбор исследований зависит от предполагаемого диагноза в момент обращения, стадии заболевания, общего состояния больного, наличия сопутствующей патологии. Уже на основании жалоб пациента врач может сделать важные выводы. Поэтому необходимо без всякого стеснения описать все свои жалобы, особенно связанные с простатой. Тогда врач после дополнительных целенаправленных вопросов сможет представить картину заболевания исследуемого органа. Правда, для надежного диагноза одного опроса (личного анамнеза) недостаточно. Поэтому для уточнения связи жалоб с простатой проводятся общее и специальное обследование.

Заметим, что ещё до ректального осмотра желательно сделать исследование крови на ПСА (простатический специфический антиген), о котором пойдёт речь ниже.

При общем клиническом обследовании прежде всего имеет значение пальцевое исследование предстательной железы через прямую кишку (анальное отверстие). Это рутинное исследование просто и безболезненно, отчасти неприятно (больше с психологической точки зрения). Пациент принимает одну из 4 позиций:

• на правом боку с подогнутым правым коленом;

• стоя, согнувшись через стул или опираясь на кушетку;

• коленно-локтевое положение;

• положение на спине с широко расставленными ногами.

Врач вводит указательный палец в заднепроходное отверстие и изучает железу, выступающую в прямую кишку буквально в нескольких сантиметрах. Одновременно ощупывается и прямая кишка.

Что может выявить врач?

При пальцевом исследовании оцениваются размеры, консистенция, состояние поверхности железы и, если удаётся, расположенных выше семенных пузырьков. Это позволяет выявить различные изменения, в том числе уплотнения, размягчения, узлы. Нередко выявляют трещины, опухолевые образования прямой кишки, геморрой.

Если имеется подозрение на воспалительный процесс, то после лёгкого массажа железы и семенных пузырьков получают по уретре секрет, который подвергается микроскопическому исследованию. Часто обнаруживается возбудитель заболевания, например, трихомонады, гонококки, микоплазмы. Часть секрета дополнительно исследуют для выявления возбудителей заболевания и их чувствительности к антибактериальным препаратам.

Так как большая часть семенной жидкости содержит секрет простаты, то, если в предыдущем исследовании не было результата, проводится дополнительное исследование эякулята (семени). Семенная жидкость, полученная после мастурбации, также исследуется микроскопически и микробиологически. Поэтому нельзя с гарантией сказать, где находится очаг воспаления (в простате, семенных пузырьках или придатках).

Во многих неясных диагностических случаях вышеуказанные методы обследования недостаточны. Они не позволяют уточнить диагноз и назначить соответствующее лечение. В таких случаях проводят цитологическое исследование. Тонкой иглой толщиной со щетину волосяной щетки отсасывают материал из простаты. После предварительного окрашивания так называемый аспират смотрят под микроскопом. Цитологический метод часто позволяет уточнить диагноз. Его можно использовать и для контроля лечения при воспалительном процессе и карциноме. Многие пациенты боятся его, и напрасно. При цитологическом исследовании нет необходимости в обезболивании. Оно почти безболезненно и, как было сказано выше, пункция делается тонкой иглой c помощью специального аппарата. В некоторых затяжных случаях данное исследование позволяет поставить правильный диагноз и назначить квалифицированное лечение.

Во всех без исключения случаях проводится исследование мочи. Иногда ограничиваются использованием упрощённых тестов-полосок, позволяющих по химическим реакциям сразу же решить вопрос об изменении мочи – белок, воспалительный процесс, реакция и т. д., что, однако, не исключает её микроскопического исследования. Оправдывает себя 3-стаканная проба, которая служит для установления места очага воспаления в мочевых путях. Пациенту предлагается при мочеиспускании разделить содержимое мочевого пузыря на три порции (3 стакана). Перед освобождением последней порции обычно пальпируется и легко массируется предстательная железа. Считается, что в первой порции находится моча, смешанная с выделением половых путей. Вторая порция – главным образом из мочевого пузыря и почек. В третьей порции – моча, смешанная с секретом простаты. Помутнение первой пробы указывает на изолированное воспаление уретры. Помутнение и покраснение всех трёх порций мочи говорит о заболевании мочевого пузыря или почек. При изменении третьей порции можно думать о заболевании предстательной железы. Понятно, что результаты этого исследования имеют относительный характер, но при отсутствии технических возможностей оно может помочь в диагностике.

Более точные результаты дает микроскопическое исследование мочи. Обычно для этого используют «среднюю» порцию мочи. При наличии инфекции мочевых путей в моче присутствуют бактерии, а также увеличивается число белых кровяных телец (лейкоцитов). В этом случае дополнительно проводится исследование урокультуры в термостате для уточнения вида бактерий, вызывающих инфекцию, и определение их чувствительности к антибактериальным препаратам. Также уточняется наличие в моче красных кровяных телец (эритроцитов). Они появляются в моче при доброкачественной гиперплазии (аденоме) предстательной железы (ДГПЖ), камнях и опухолях мочевых путей, поэтому впоследствии проводятся дополнительные исследования для уточнения диагноза. При выявлении в моче белка и сахара можно думать о нарушении функции почек и обмена сахара. Важно также определение РН-мочи. Часто в моче выявляют различные соли.

Обязательно проводится исследование крови. Существует стандартный объём обследования, который интересует каждого врача. Это, прежде всего, количество лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобин, скорость оседания эритроцитов и свёртываемость крови. Далее следует креатинин – продукт белкового обмена, который, фильтруясь в почках, выделяется с мочой как шлак. Повышение его уровня в крови указывает на нарушение функции почек. В последние годы особенное значение у пожилых мужчин имеет определение ПСА – простатспецифического антигена, позволяющего значительно улучшить выявляемость рака предстательной железы. При хронических простатитах и сексуальных нарушениях необходимо знать эндокринный статус больных, поэтому изучается уровень продукции у них андрогенов и эстрогенов – мужских и женских половых гормонов.

Вышеприведенные исследования обычно позволяют врачу поставить диагноз, который, однако, нередко нуждается в уточнении. Современная медицина даёт возможность с помощью точных и надёжных методов диагностики выяснить характер заболевания. В каждой отдельной ситуации врач выбирает наиболее необходимые методы, которые позволяют уточнить диагноз и решить вопрос о рациональном лечении. При этом следует учитывать, что все методы используют в определённой последовательности.

Большие преимущества имеет обследование с помощью ультразвука, так как позволяет оценивать органы и изменения в них без лучевой нагрузки организма, имеющейся при рентгенологическом исследовании. Поэтому этот метод можно употреблять довольно часто, что важно для контроля лечения заболеваний предстательной железы. Одновременно проводится исследование мочевых путей – почек и мочевого пузыря, что позволяет предусмотреть возможные осложнения со стороны указанных органов при заболеваниях простаты. При затруднении акта мочеиспускания может быть застой в мочевом пузыре, обратный заброс её в почки, что вызывает в них воспалительный процесс и соответствующие изменения, хорошо видимые при ультразвуковом исследовании (УЗИ). Также тщательно изучается состояние полости и стенок мочевого пузыря. При этом иногда выявляются изменения слизистой оболочки (псевдодивертикулы) и камни мочевого пузыря – осложнения заболеваний простаты. Обычно обследование проводится до и после мочеиспускания. Это связано с тем, что у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы после мочеиспускания иногда остаётся моча, которая измеряется с помощью УЗИ. Используя ректальный (прямокишечный) датчик, можно «осмотреть» простату вовнутрь, что даёт дополнительную информацию об органе.

Несмотря на преимущества УЗИ, часто нельзя обойтись без дополнительного обследования. Долгие годы использовали рентгенологическое исследование почек, мочеточников и мочевого пузыря с мочеиспускательным каналом (уретрой). Это позволяло выявить камни почек, мочеточников и мочевого пузыря, а также имеющуюся в них патологию (опухоли, кисты и т. д.). Сейчас практически повсеместно есть возможность выполнить МСКТ (мультиспиральную компьютерную томографию) с трёхмерным построением мочевых путей.

Чёткое изображение костной системы можно получить с помощью сцинтиграфии с использованием радиоактивных изотопов. При этом вводимое в вену слабое контрастное вещество достигает костных тканей, аккумулируется и даёт четкую картину их структуры. Этот метод позволяет выявить метастазы при раке простаты.

Одним из самых дорогостоящих методов диагностики является магнитно-резонансная томография (МРТ). Он позволяет исследовать срезы органов, не используя рентгеновских лучей и радиоактивных веществ.

Однако ещё до появления вышеописанных технических новинок урологи имели аппаратуру, позволяющую получить немало информации о состоянии мочевыводящих путей. Внедрение современных оптических систем и сейчас даёт возможность применить цистоуретроскопию при заболеваниях предстательной железы. Этот эндоскопический метод позволяет с помощью специального инструмента, вводимого через мочеиспускательный канал, хорошо осмотреть и уретру, и мочевой пузырь. При этом выявляются изменения слизистой оболочки, утолщения стенки, опухоли и дивертикулы, камни мочевого пузыря, сужения уретры.

Иногда эндоскопическое исследование используется перед операцией для уточнения некоторых показателей, например, размеров предстательной железы, опухоли и т. д. Некоторые пациенты боятся этого исследования, считая его болезненным. В то же время использование современных гибких инструментов и обезболивания позволяет провести важное обследование совершенно безвредно.

Как известно, у пациентов, имеющих увеличение предстательной железы, наряду с различными нарушениями мочеиспускания ослабляется струя мочи. Для оценки изменения силы струи, что очень важно для контроля результатов лечения, проводится измерение тока мочи. Если же это исследование не объясняет всех жалоб, приходится определять давление в мочевом пузыре. Чаще всего это происходит при нарушении иннервации мочевого пузыря у больных паркинсонизмом, мультисклерозом, с проблемами межпозвоночных дисков и при других заболеваниях.

Естественно, не все исследования проводятся каждому пациенту, чтобы установить правильный диагноз. Некоторые из них неприятны, а порой болезненны, но отказываться от обследования нельзя, ибо запущенное заболевание принесет ещё больше страданий.

Глава 3

Простатит

Среди трёх наиболее распространённых заболеваний, поражающих предстательную железу, – аденомы, рака и простатита, – последний является не только самой частой патологией у мужчин, но и наименее изученной, а посему трудно поддающейся лечению болезнью. И нет в этом ничего удивительного, ибо, хотя термин «простатит» подразумевает наличие воспалительного процесса, сегодня он носит собирательный характер. Сюда входят несколько различных заболеваний предстательной железы (бактериальных и небактериальных) и синдромов, отличающихся по клиническим проявлениям и методам лечения. Анатомо-физиологические особенности предстательной железы позволяют считать, что при простатите нередко в процесс вовлекаются и другие органы мочеполовой системы.

Простатит – одно из самых распространённых урологических заболеваний, нередко протекающее скрыто и приводящее к нарушениям половой функции и сперматогенеза (процесса образования в яичках мужских половых клеток). Согласно статистическим данным, простатитом болеют от 25 до 40% мужчин (по некоторым источникам – до 80%), причем, как правило, наиболее трудоспособного возраста (25–40 лет). В последние годы число хронических заболеваний предстательной железы постоянно увеличивается. Столь широкая распространённость и отрицательное влияние на ряд функций организма приводит к значительному ухудшению качества жизни мужчин молодого и наиболее трудоспособного возраста.

Поскольку острые проявления заболевания встречаются в практике довольно редко, то наше внимание, в основном, привлекает хронический простатит. Прошло уже более века с момента его первого описания, но до сих пор остаются спорными многие вопросы в диагностике и лечении этого заболевания. Большие трудности в своевременном выявлении хронического простатита и лечении пациентов связаны с тем, что до сих пор отсутствует единый принцип подхода к его диагностике. По-разному трактуются результаты обследования, отсутствуют общепринятые критерии объективной оценки результатов проведённой терапии.

Хронический простатит – воспалительное заболевание предстательной железы различной этиологии (в том числе неинфекционное), проявляющееся болью или чувством дискомфорта в области малого таза и нарушениями мочеиспускания в течение 3 месяцев и более.

Диагностика и лечение хронического простатита – нелёгкая задача для врача, они требуют от него значительных знаний и опыта, а от пациента – терпения и организованности. К сожалению, в урологической практике превалирует лёгкое отношение к проблемам простатита, идут штампованные курсы лечения без учёта индивидуальных особенностей с непременным назначением антибиотиков, а отсюда и бытующее неверие пациентов в успех лечения. Появление у пациентов тенденции представлять простатит в основном как следствие инфицирования простаты зачастую порождает неоправданные надежды излечивать его только при помощи антимикробных препаратов.

Сложности распознавания хронического простатита наряду с малой эффективностью лечения, длящегося иногда в течение нескольких лет, по праву создали этому заболеванию славу «горя уролога». За многие годы предложено немало различных классификаций простатита, авторы которых активно защищали свою точку зрения. Ещё в 1990 г. Stamey написал, что простатит является «мусорной корзиной для клинического невежества» из-за разнообразия используемых терминов, методов диагностики и лечения.

Но вот, наконец, представлена классификация (1995), которой придерживается всё больше специалистов. Автор редко подробно останавливается в своих книгах на классификациях заболеваний, ибо по большому счёту это больше интересует врачей, но данное заболевание столь «оригинально», что следует подробно рассказать, как его следует представлять на современном этапе.

Поиски новых методов диагностики и лечения продолжаются. Создаются специализированные центры с высоким уровнем технического оснащения. Появились работы, ставящие под сомнение некоторые привычные, устоявшиеся методы лечения. Все они требуют вдумчивого критического анализа, однако эти попытки дают уверенность, что «загадки» простатита вскоре будут исследованы.

Чтобы легче было в дальнейшем представить проявления описываемой патологии, рассмотрим классификацию простатита в упрощённой форме (четыре группы):

Категория I. Острый простатит – острая инфекция предстательной железы.

Категория II. Хронический бактериальный простатит – рецидивирующая инфекция простаты, выявляемая в 5–10% случаев.

Категория III. Хронический абактериальный простатит/синдром хронической тазовой боли (СХТБ), диагностируемый в 90% случаев.

Подкатегория III А. Хронический простатит/синдром хронической тазовой боли с повышенным содержанием лейкоцитов в секрете простаты (более 60% от общего числа случаев).

Подкатегория III Б. Хронический простатит/синдром хронической тазовой боли без признаков воспаления (около 30%).