Медицинское искусство

116

В Гиппократовом корпусе часто встречается мысль о том, что в основе медицинского искусства лежит знание человеческой природы и человеческого тела. См., напр., О местах в человеке II (Littré VI, 278): Природа тела есть начало медицинского рассуждения, или: О диете I, 2 (Littré VI, 468), О древней медицине XX, 3 (Littré I, 622).

117

Гиппократ придавал большое значение прогнозу болезней для приобретения авторитета у больного, см. Прогностика 1 (Littré II, 110): «Ибо, предвидя и предсказывая (προγιγνώσκων γὰρ καὶ προλέγων) больным их настоящее, прошлое и будущее и разъясняя то, что больные оставляют в стороне, он смог бы убедить их, что лучше знает дела больных, так что люди осмелятся доверить себя врачу».

118

Прогнозу болезней Гален посвятил отдельное сочинение О прогнозе, в котором отмечает, что этот раздел медицины представляет собой самую прекрасную часть медицинского искусства (τὰ κάλλιστα τῶν τεχνῶν – Kühn XIV, 599 = CMG V, 8, 1, 1979, p. 68, 6–7).

119

См.: Гиппократ. Афоризмы I, 3–11, 8–9 (Littré IV, 464): «Когда болезнь достигает наивысшей точки, необходимо назначать самую строгую диету. Следует также рассчитать в отношении больного, в силах ли он при своей диете выдержать высшую точку болезни …» (пер. В. И. Руднева).

120

Гален всегда придавал большое значение ясности и точности словоупотребления. Известно, что он был автором многочисленных риторических и грамматических трактатов, которые не сохранились.

121

Очевидно, в подтверждение вышесказанного о важности владения речью Гален использует риторическую фигуру парономасии, или созвучия: εὐτυχήσειεν – «преуспеют», ἀτυχήσαντι – «кто не преуспел», ἀποτυχεῖν – «не достигнет своей цели».

122

Слово τροφή, «пища», имеет у Галена и более широкое значение «воспитания» и «поведения». В отличие от παιδεία, «воспитания, полученного у наставника», τροφή означает «родительское воспитание», см.: Марру А.-И. История воспитания в античности (Греция). М.: ГЛК, 1998. С. 201. Диета, согласно Галену, служит не только средством для поддержания телесного здоровья, но является частью этического учения, поскольку позволяет человеку осознать чувство меры и упражняться в воздержании.

123

Знаменитый современник Перикла афинский скульптор Фидий, ровесник Филиппа Македонского художник Апеллес и Гиппократ олицетворяют для Галена три главные вида искусств: скульптуру, живопись и медицину. Ж. Жуанна (Jouanna J. La lecture de l’éthique hippocratique chez Galien // Médicine et morale dans l’ Antiquité, Genève-Vandœuvres, 1997. P. 250) предполагает, что здесь содержится аллюзия на платоновский Протагор (311 b-c), где упоминаются Гиппократ, Фидий и Поликлет как представители медицины и скульптуры. Гален заменяет Поликлета на Апеллеса как представителя третьего рода искусства – живописи.

124

Гален неоднократно упоминает, что залогом развития медицины служит изучение древних авторов. См., напр., О методе лечения IX, 4 (Kühn X, 609): «И неудивительно, что в то время как другие наносят друг другу визиты вежливости, обходя кругом весь город, и устраивают совместные трапезы, приглашая богатых и могущественных, мы в течение всего того времени сперва кропотливо изучили все то прекрасное, что открыли древние, а затем на деле оценили его и одновременно испробовали».

125

Согласно разным источникам (Soranus. Vita Hippocratis 8, 3; Plut. Cato Major 23, 4) персидский царь Артаксеркс (464–424 гг. до н. э.) хотел призвать на службу Гиппократа для борьбы с чумой, разразившейся в его армии, обещая ему золото, деньги и разные почести. Но косский врач отказался от предложения царя, ответив, что имеет все необходимое для жизни и не будет помогать варварам, врагам греков. – Пердикка II, македонский царь (Soranus. Vita Hippocratis 5, 1) якобы страдал от чахотки, которая на деле оказалась страданием от любви к некой Филе, наложнице своего отца.

126

Полиб был учеником и зятем Гиппократа. После отъезда своего учителя в Фессалию Полиб остался в Астипалее, древней столице Коса, в качестве его преемника и продолжил преподавание медицины.

127

См.: Гиппократ. О воздухе, водах и местностях I, 3 (Littré II, 12): «Поэтому, когда в город приходит врач, который незнаком с ним, необходимо поразмыслить о его местонахождении, как он расположен и по отношению к ветрам, и к восходу солнца, ибо не одинаковые возможности имеет тот, что расположен к северу, и тот, что к югу, или тот, что к восходу солнца, или тот, что к закату».

128

См.: Гиппократ. О воздухе, водах и местностях I, 5 (Littré II, 12): «Он должен рассмотреть и землю, обнажена ли она и безводна, или лесиста и полноводна, и находится ли она в низине и душна, или на возвышении и прохладна».

129

Под «подведенными водами» (ἐπακτοῖς ὕδασι) имеются в виду воды, поступающие по акведукам. Гиппократ упоминает о них в соч. «О воздухе, водах и местностях» IX.1 (Littré II, 36): «В основном от каменной болезни страдают люди…, которые используют подведенные воды, поступающие издалека». – «Родниковые воды» (πηγαίοις) Гиппократ считает жесткими: «во-вторых, воды бывают из источников, исходящих из скал, ибо они обязательно жесткие, или из земли, где есть горячие воды, или в них содержится железо, или медь, или серебро, или золото, или сера, или квасцы, или битум, или щелок, ибо все это возникает под воздействием тепла. Следовательно, из такой земли не могут происходить хорошие воды, но жесткие и обжигающие» (О воздухе, водах и местностях VII. 36, Littré II, 28–30). – «Дождевые воды» (ὀµβρίοις), согласно Гиппократу, самые легкие, приятные, мягкие и прозрачные (Ibid. VIII, 2, Littré II, 32). – «Вода из озер» (ἐκ λιµνῶν) «дурна для всякого употребления, поскольку те воды, что болотистые, стоячие, и озерные воды летом непременно бывают горячие, жирные и имеющие дурной запах, поскольку не текут, но вследствие того, что она пополняется постоянно обновляемой дождевой водой и солнце палит, она непременно бывает бесцветна, дурна и похожа на желчь» (Ibid. VII, 2, Littré II, 26). – Наконец, наиболее пригодной для употребления Гиппократ считал речную воду: «И если бы в этой стране были реки, которые отводят от нее застоявшуюся и дождевую воду, то эти люди были бы здоровы и полны жизни» (Ibid. XXIV, 16, Littré II, 88).

130

Ср.: Гиппократ. О воздухе, водах и местностях VII. 9 (Littré II, 30); IX. 2 (II, 38): «Щелочные» (νιτρώδεσι) воды содержали щелок (карбонат натрия), натуральный минерал, а «квасцовые» (στυπτηριώδεα) – квасцы (оксид алюминия).

131

Важности владения методом логических доказательств, который позволяет устанавливать различия между разными видами заболеваний, Гален посвятил две первые книги своего обширного сочинения О методе лечения. В начале трактата он пишет (Kühn X, 15): «И относительно различия болезней, сколько их и каковы они, и подобным образом относительно симптомов, а также причин каждой из них первым из всех тех, кого мы знаем, заложил верные основы, как нам кажется, Гиппократ».

132

Термин ἔνδειξις означает у Галена указание к лечению, которое является результатом наблюдения видимых признаков (σηµεῖα) болезни.

133

В трактатах Об элементах согласно Гиппократу (Kühn I, 415) и «О различиях болезней» (Kühn VI, 841) Гален излагает унаследованное от Гиппократа учение о природе тела. Из простых первоэлементов всех тел (ἐκ τῶν πρώτων στοιχείων), то есть из воды, огня, земли, воздуха и их свойств – жара, холода, сухости и влажности состоят так называемые гомеомерные части (ὁµοιµερῆ – различные равномерные ткани тела, кости, нервы, вены, связки, артерии, сухожилия и др. (см. Аристотель. О частях животных II, 648a6–655b27), которые, в свою очередь, входят в состав органов (τῶν ὀργανικῶν µορίων – печень, легкие и др.).

134

Деление философии на логику, физику и этику заимствовано не у Гиппократа, а у стоиков. Согласно Диогену Лаэрцию, первым, кто подразделил философию на три части, был Зенон Китийский (D. L. VII 39). Гален полагает, что логика позволяет использовать в медицине метод доказательства для подразделения болезней на роды и виды и применять к ним соответствующее лечение; физика изучает природу и строение тела, которое состоит из простых частей, гомеомерных и органических; а этика учит врача презирать деньги и почитать воздержание и трудолюбие, которые служат непременным условием всех других добродетелей.

135

Автор сочинения О благоприличном поведении из Гиппократова корпуса (Littré IX, 232) отмечает: «Поэтому необходимо перенести мудрость в медицину и медицину в мудрость. Ибо врач-философ равен богам, ведь между тем и другим небольшая разница, и все, что свойственно мудрости, есть и в медицине».

136

Речь идет, видимо, о споре относительно значения слова «философ». Оппоненты соглашались с тем, что перечисленные качества (умеренность, презрение к деньгам, честность и др.) присущи философам, однако не признавали, что наименование «философ» применимо к врачу, обладающему этими качествами. С другой стороны, признавая, что врач обладает перечисленными знаниями (природа тела, функции органов, различие болезней, показания к лечению), они утверждали, что он не владеет методом логических доказательств. Гален критикует оппонентов на уровне слов и на уровне фактов, показывая, что оппонент не знает фактов и потому отрицает познания врача в логике, а если признает эти факты, то спорит о наименованиях.

137

Гален часто приводит сравнения с ремесленниками, поскольку они, как и врачи, обладают τέχνη – «ремеслом» или «искусством», методу и правилам которого научились от наставников. Что касается медицины в иерархии искусств, то Гален помещает ее то среди благородных дисциплин, таких как философия (Протрептик, Kühn I, 39), то относит к труду ремесленников (О строении медицинского искусства, Kühn I, 230), где сравнивает медицину с трудом ткача и сапожника.

138

То есть рассуждение о фактах (возможно ли стать ремесленником без выучки и упражнения), которое противостоит другому рассуждению – о наименованиях.

139

В отличие от Ars major, под которым подразумевалось сочинение Галена «О методе лечения» (De methodo medendi).

140

Перевод сочинения «Медицинское искусство» (греч. Τέχνη ἰατρική, лат. Ars medica) выполнен по изданию Galien. Exhortation à l’étude de la médicine. Art médical. T. 2 / Texte établi, traduit et annoté par V. Boudon-Millot. Paris: Belles lettres, 2002 (= Kühn C. G. Galeni. Opera Omnia I, 305–412). Рус. перевод впервые был опубликован: Гален. Ars medica. Медицинское искусство (I–XVIII). Пер. с древнегреч. и прим. И. В. Пролыгиной / Интеллектуальные традиции в прошлом и настоящем. Вып. 2. М.: Аквилон, 2014. С. 95–129; Гален. Ars medica. Медицинское искусство (XIX–XXXVII). Пер. с древнегреч. и прим. И. В. Пролыгиной / Интеллектуальные традиции в прошлом и настоящем. Вып. 3. М.: Аквилон, 2016. С. 108–153. В настоящем издании приводится с некоторыми изменениями. Приводимые в примечаниях цитаты из других сочинений Галена и текстов Гиппократа даются в нашем переводе.

141

Пролог посвящен методологии преподавания медицинского искусства, которой Гален придавал большое значение. К сожалению, промежуточные этапы его рассуждений по этому вопросу не сохранились. Гален обращается к третьему способу преподавания, который исходит «из разложения определения» на составляющие его части. Таким образом, Ars medica построена вокруг понятия медицины, которое Гален принимает за отправную точку и будет раскрывать на основе входящих в это понятие определений. Последние в свою очередь также будут подвергаться анализу и разложению. О трудности интерпретации этих трех способов преподавания см. Boudon 1993: 120–141.

142

Наследие Герофила Халкедонского, знаменитого александрийского анатома последней трети IV в. до н. э., сохранилось только во фрагментах (см. von Staden 1989). Он имел много последователей, среди которых был и Гераклид Эритрейский, известный своими комментариями к «Эпидемиям» Гиппократа и сочинениям Герофила (In Hipp. Epid. VI. 1. I: Kühn XVII A, 793–794; De diff. puls. IV, 10: Kühn VIII, 741).

143

Сочинения Эразистрата, известного александрийского врача и анатома середины III в. до н. э., которого Гален упоминает обычно в тесной связи с Герофилом, также сохранились только во фрагментах (см. Erasistrati Fr.). Гален часто упоминает и цитирует сочинение Эразистрата «О разделениях» (Kühn XI, 199. 8; 206. 7). Эразистрат также имел многочисленных последователей, с которыми Гален часто вступал в полемику в Риме.

144

Афиней Атталийский известен как основатель медицинской школы пневматистов, самым известным представителем которой был Архиген Апамейский в нач. I в. н. э. Сторонники этой школы придавали большое значение понятию «пневмы», вездесущего огненного воздуха, который наполняет, животворит и сохраняет всякую вещь. Гален упоминает о том, что Афиней имел много учеников (Kühn VII, 295; VIII, 749) и восхваляет его главный труд в 30 книгах за точность определений (Kühn I, 457; XIX, 347).

145

Гален имеет в виду сочинение «О составе медицинского искусства» (De const. art. med.: Kühn I, 224–304), в котором он использовал метод наставления посредством анализа, подходящий всем видам искусств (I, 226, 6–7).

146

Гален принимает за отправную точку определение медицины, которое затем разлагает на множество составляющих это определение понятий. С педагогической точки зрения такой выбор оправдан, поскольку он позволяет начинающим усвоить план сочинения и обозреть область медицины как целиком, так и в ее отдельных частях.

147

Гален имеет в виду два типа определений, которые он различает в De diff. puls. (Kühn VIII, 717). Сущностным определениям, исходящим из сущности рассматриваемой вещи (напр. человек есть существо живое, разумное, смертное, склонное к занятиям науками и искусствами), противопоставлены понятийные определения, которые ограничиваются случайными привходящими свойствами предмета (напр. человек есть существо с плоскими ногтями, прямой осанкой, покрытое волосами).

148

Отсылая читателя к трем способам преподавания, Гален имеет в виду свои более ранние сочинения: преподавание посредством анализа отражено в сочинении «О составе медицинского искусства» (De const. art. med.); наставление посредством синтеза – в сочинении «О методе лечения» (De methodo medendi); наставления на основе разложения определения – в настоящем трактате.

149

Это определение приписывается Герофилу Александрийскому (De simpl. med. temp. I, 23: Kühn XI, 421, 15–422.1; Ps.-Gal. Introd. seu med. 6: Kühn XIV, 688, 11–12). По мнению Г. фон Штадена, оно могло быть известно Галену по сочинению Аристоксена «О школе Герофила», которое содержало множество отрывков из сочинений Герофила и его учеников (Von Staden 1989: 105), или из письменной традиции школы пневматистов, одним из представителей которой был Афиней Атталийский.

150

Гален имеет в виду, что между терминами «болезненное» и «больное» нет никакой смысловой разницы.

151

Композиция всего сочинения будет следовать этому порядку изложению материала: первая часть посвящена рассмотрению тел (гл. I–II), вторая – признакам (гл. III–XXII), а третья – причинам (гл. XXIII до конца).

152

Это определение безразличного состояния, которое понимается тройным образом, Гален приписывает Герофилу (De simpl. med. temp. I. 23: Kühn XIV, 11, 421–422). В сохранившемся на арабском языке кратком изложении Ars medica (см. Boudon 2002: 238–239) поясняется, что не причастны двум противоположным состояниям старики и выздоравливающие, которые находятся на равном удалении от болезни и здорового состояния. Причастны и тому, и другому те, которые имеют, напр., парализованную руку или ногу, а остальное тело здоровым. И, наконец, причастны то здоровью, то болезни те, кто, напр., здоров зимой, но болен летом, или наоборот.

153

Одним из ключевых понятий медицины Галена служит понятие «смешения» (κρᾶσις, лат. temperamentum) четырех качеств: жара, холода, сухости и влажности. Нарушения этого смешения (δυσκρασίαι) происходят из-за преобладания одного или двух из этих качеств (напр., горячего и сухого или холодного и влажного). Каждый отдельный орган или часть тела также обладает собственным смешением или темпераментом и влияет на все тело целиком, особенно так называемые «управляющие» органы, как сердце или печень. Сочетания качеств могут быть разными и проявляться рядом признаков, которые Гален будет подробно описывать далее.

154

Под «простыми и первыми частями» Гален, видимо, подразумевает те части тела, которые в другом месте он называет «гомеомерными».

155

Термин σύµµετρον, «соразмерность» часто употребляется вместе с понятием εὔκρατον и означает, что орган или все тело имеют устойчивое равновесие по 4 признакам: строению (διάπλασις), величине или размеру (µέγεθος), числу частей (ἀριθµὸς τῶν µορίων) и их расположению (θέσις).

156

Словом «орган» (ὄργανον) Гален называет не только органы тела (печень, желудок, легкое), но в более широком смысле все части тела (глаза, нос, уши, руки, ноги).

157

Термин «гомеомерный» или «подобочастный» (ὁµοιοµερής) впервые встречается в биологическом смысле у Аристотеля (Hist. anim. 486 a 6; De part. anim. I. 1. 640 b 20; II. 1. 646 b 10), где гомеомерные части противопоставлены негомеомерным частям. У Галена этот термин имеет строго определенное значение однородных гистологических структур или «первичных и простых частиц», из которых состоят кости, хрящи, волокна и другие типы тканей. В De plac. Hipp. et Plat. VI. 2 (Kühn V, 519, 3–6) Гален пишет, что гомеомерные части, хотя и состоят из множества частиц, имеют сплошную и однородную структуру. Этим гомеомерным частям Гален противопоставляет органические части (τὰ ὀργανικά), которые состоят из разнородных частей и исполняют определенную функцию, как например, голова, печень, рука или нога.

158

«Действующими качествами» Гален называет четыре качества: жар, холод, сухость и влажность, правильное смешение которых определяет здоровье. Выражение «согласно одному противопоставлению» означает здесь пару двух противоположных качеств (напр., жар/холод или сухость/влажность). Безразличное тело может иметь равновесие в одной из этих пар, напр., смешение жара и холода уравновешено, а соотношение сухости и влажности нарушено; или иметь равновесие в обеих парах противоположных качеств, то есть в жаре и холоде, с одной стороны, и в сухости и влажности, с другой.

159

В De plac. Hipp. et Plat. VI. 1 (Kühn V, 507) Гален уточняет значение термина ἐνέργεια. Он употребляется для обозначения деятельного движения (δραστικὴ κίνησις), перехода из возможности в действительность, когда это движение естественным образом присуще рассматриваемой вещи или телу. В этом смысле оно противопоставляется понятию πάθος, подразумевающему внешнее воздействие на тело. Гален приводит следующий пример: естественное движение сердца, называемое пульсацией, есть ἐνέργεια, а учащенное сердцебиение есть проявление πάθος. В Ars medica термин ἐνέργεια чаще всего применяется к движениям какого-либо органа, как напр., ходьба есть ἐνέργεια ноги. В этом смысле он ближе к значению слова «функция».

160

Гален описывает различные способы установления диагноза, различая то, что внутренне присуще телам, и привходящие акциденции. Термин συµπτώµατα означает внешние признаки, которые помогают раскрыть внутреннее состояние тела.

161

Гомеомерные части (волокна, нервы, хрящи и другие виды тканей) составляют органы, которым они придают «неразрывную» структуру. Повреждение органа или части тела понимается, таким образом, как нарушение этой неразрывности.

162

Под болезненными (νοσώδη) телами Гален подразумевает как тела, которые отклоняются от наилучшего состояния и не испытывают ощутимого повреждения функций, так и тела, которые называются больными в собственном смысле, то есть «в настоящий момент», и испытывают ощутимое повреждение функций.

163

Безразличные тела в узком смысле означают тела, которые согласно первому определению безразличного не причастны ни здоровому, ни больному; а в более широком смысле – те тела, которые согласно второму определению причастны и здоровому, и больному, а также согласно третьему определению причастны то здоровому, то больному.

164

Боль у Галена не обладает способностью различать здоровье и болезнь. Но она может быть признаком нарушения смешения (δυσκρασία) или повреждения органа или части тела.

165

Слово ἀειπαθεία встречается только в сочинениях Галена.

166

Обращаясь к аристотелевским понятиям рода (γένος) и вида (εἶδος), Гален хочет показать, что после определения разных видов здоровья, то есть разных категорий здорового, безразличного и больного, он перейдет к рассмотрению видов, то есть частных проявлений внутри разных частей тела.

167

Эта классификация существенно отличается от классификации Аристотеля, у которого существует только один управляющий центр: сердце, которое служит источником естественной теплоты и жизни и дает импульс не только крови, но также чувствам и движениям.

168

Согласно Галену все вены происходят из печени, а артерии – из сердца. Однако этот вопрос был дискуссионным в античной медицине. Так, например, Эразистрат считал, что источником и артерий и вен служит сердце.

169

Третья категория частей состоит из тех частей, которые Гален называет в других местах гомеомерными.

170

Четвертая категория включает в себя все органы, которые состоят из гомеомерных частей (напр., легкие, желудок, почки и селезенка) и содержат также нервы, артерии и вены, которые их питают.

171

Волосы и ногти Гален не относит к частям тела. Своим ростом на поверхности тела они не обязаны питанию посредством вен и артерий и не имеют первоначала (ἀρχή).

172

Гален определяет пять областей, отличительные признаки (γνωρίσµατα) которых указывают на тот или иной темперамент: 1. строение головы (VI. 2), 2. состояние чувствительных функций, которое проявляется в зрении, слухе, запахе, вкусе и осязании (VI. 8), 3. состояние действующих функций, которые зависят от хорошего или дурного состояния нервных центров, 4. состояние владычествующих функций и 5. состояние естественных и жизненных функций.

173

Поражение владычествующей части (ἡγεµονικόν) мозга влечет за собой ментальные нарушения. Эта владычествующая часть определяется как управляющее первоначало души и обладает разными способностями (De sympt. diff. 3: Kühn VII, 55): φανταστικόν, способностью воображения, διανοητικόν, способностью мышления и µνηµονευτικόν, способностью запоминать. Каждой из этих способностей соответствует то или иное заболевание. В De loc. affect. (Kühn VIII, 156) Гален относит к этим заболеваниям потерю памяти, меланхолию, френит, манию, эпилепсию, летаргию и исступление.