Реальный биологический возраст. Как мы устроены, почему стареем и что с этим делать

Глава 3. Картина здоровья. Диагнозы и прогнозы

Диагностика – это не конец, а начало практики.

Мартин Фишер

Попытки выяснить, что же у нас происходит под кожей, чтобы продлить жизнь, имеют длительную, часто ошибочную, историю, от чтения по ладони до кровопускания, сквозь астрологию и френологию. Слово «диагностика» взято из греческого языка и дословно переводится как «способность распознавать». Немного изучив себя с помощью генетического анализа, я перешел к полной диагностике своего тела. Доктора используют диагностические методы, чтобы понять, что с вами не так и как улучшить ваше состояние. С развитием медицинской науки открывались новые методы анализов, чтобы определить лучший способ лечения для достижения нужных результатов.

В реанимационной и скорой медицине диагностика говорит врачам, что поправить и в каком порядке, чтобы сохранить жизнь здесь и сейчас. Но в контексте старения и возрастных заболеваний имеет значение длительное прогнозирование. Существует множество видов продолжительной диагностики. Порой диагностику можно провести через внешний физический осмотр – если кость торчит наружу, значит, она сломана. Другие исследования напрямую связаны с функцией (или дисфункцией) конкретного органа. Однако постановка диагноза также может основываться на коррелятах, то есть измеримых маркерах, каким-то образом связанных с болезнью, таких как измерение TNF (Фактор некроза опухоли) в помидорах. Химические анализы, которые проводятся в лаборатории, объединяются в общую категорию диагностики, называемую in vitro. Некоторые биологические жидкости используются по конкретным показаниям, например, анализ мочи нужен для проверки работы почек, а мазок из носа – для выявления респираторных инфекций, но большинство диагнозов базируются на анализе крови.

КРОВАВОЕ БОГАТСТВО

Полный техосмотр собственного тела обошелся мне не дешево, я потратил без малого 200 фунтов. Да, в крови много денег. Общая мировая стоимость рынка диагностики на 2023 год составила 99 млрд долларов[55], не все они относились к возрастным заболеваниям, бо́льшую часть «забрали» анализы на COVID-19[56]. Желание заработать на диагностике привлекает и мошенников.

Ярким примером является компания Theranos, которая утверждала, что якобы может провести полную диагностику по одной капельке крови (это абсолютная ложь). Харизматичный генеральный директор Theranos – Элизабет Холмс сейчас отбывает одиннадцатилетний тюремный срок за мошенничество с использованием электронных средств связи, за решеткой она воссоединилась с другими такими же «техническими гуру». Оставим громкие рекламные лозунги Кремниевой Долине, но действительно наша кровь с огромным количеством клеток и химических соединений содержит массу информации, поскольку омывает все наши органы и позволяет взглянуть на здоровье всего тела.

Анализы крови впервые появились в 1900-х и основывались на трудах Карла Ландштейнера, который открыл группы крови (но не все, он открыл только A, B и C). Один из первых сторонников диагностики через анализ крови был сэр Уилльям Ослер, который сформировал обучение медицине в том виде, в котором мы видим его сейчас, подчеркивая также важность обучения у койки больного. Также он был большим шутником, и, согласно одному анекдоту, он использовал мочу диабетика, чтобы проверить внимательность студентов. Он окунул палец в урину, облизал его и сказал студентам повторить за ним. К его удивлению, они это сделали, им естественно не понравилось. Но «наблюдательность» заключалась в том, чтобы заметить – он окунал средний палец, а облизал указательный. Помимо шуток над студентами Ослер разработал спектр анализов для определения уровня гемоглобина, клеток или бактерий в крови. Автоматизация анализа крови началась в 1950-х годах, когда Леонард Скеггс, ветеран Второй мировой войны, переживший крушение USS Hovey на Филиппинах, разработал процесс, называемый анализом непрерывного потока, позволяющий последовательно проводить различные тесты. Это был невероятный прорыв – получить возможность проводить анализ за минуту. С тех пор масштабы анализов резко возросли, в госпиталях Великобритании проводят более 1 млрд анализов в год, или 300 тыс. анализов в день (15 на каждого человека в год).

Я выбрал полный пакет услуг. Таким образом, во вторник утром я отправился на улицу Кенсингтон Хай. Прогуливаясь по улице здоровья и долголетия, я нашел клинику для сдачи анализов крови. Она располагалась между дорогой пекарней (где продаются круассаны по 10 фунтов за штучку) и «оздоровительным» центром, предлагающим индивидуальные консультации по питанию и лекциями о том, как вредно употребление дорогой масляной выпечки. Я пришел слишком рано, и мне пришлось 20 минут сидеть на скамейке, проверять электронную почту и грустить об отсутствии круассана. Но в конце концов меня пустили. Меня приняла медсестра из Польши, в тот день я был первый из 18 пациентов: поток обеспеченных людей среднего возраста, которые обеспокоились своим здоровьем. Прежде чем взять кровь на анализ, мне провели несколько менее инвазивных тестов, чтобы проверить состояние здоровья. Самое простое – замерили вес и рост. Это застало меня врасплох, и я не смог полностью выпрямиться (последствия этого действия станут ясны позже).

Следом мы перешли к моему заклятому врагу – измерению артериального давления. Оно оказалось немного выше, чем должно было быть. Я решил, что это одно из двух: либо у меня высокое артериальное давление, либо у меня развился ужасный синдром белого халата. Артериальное давление связано со стрессом; визит к врачу общей практики – не самое расслабляющее занятие. Бесконечное ожидание в скучной приемной, в окружении других людей, так же обеспокоенных своим здоровьем, из развлечений – женский журнал пятилетней давности, из которого были вырезаны все рецепты – совсем не дзеновский Сад Камней. Это приводит к тому, что когда вам измерят артериальное давление, оно уже может быть повышенным. Беспокойство по поводу результатов может привести к дальнейшему повышению. Высокое давление может указывать и на другие сопутствующие заболевания, которые вызывают беспокойство и повышают его. Когда я посещаю врачей, мое давление часто шалит. Чтобы избежать синдрома белых халатов, вы можете сделать анализ и на дому. Но в моем случае это ничуть не лучше. Сложно получить хорошие анализы, в доме моей мачехи, где собралась вся семья и дети дерутся, выясняя, кто пойдет следующим. Жужжание затягивающей манжеты вызывает рефлекс Павлова, и давление подскакивает еще сильнее. Наконец, после нескольких глубоких вдохов и пары ласковых самому себе мое давление вернулось в норму, и можно было продолжать.

Следующий этап был ничуть не лучше – кровопускание или «флеботомия». Это звучит более приятно, но до тех пор, пока ты не узнаешь, что с греческого это переводится как «вскрытие вены». Медсестра взяла шесть пробирок: четыре с желтой крышкой, одну с сиреневой и одну с зеленой, каждая примерно по 10 мл. Когда медсестра вставила иглу, я сообщил ей, что процедура забора крови неприятная, на что она ответила: «Не волнуйтесь, сдавать кровь никто не любит». Как и бо́льшая часть ежедневно используемого и утилизируемого в медицинских учреждениях оборудования, пробирки для крови имеют элегантный дизайн. Их также называют вакутейнеры, поскольку они содержат точно откалиброванный уровень вакуума для забора точного необходимого количества крови (–75 мм рт. ст. для забора 10 мл крови). Цвета крышек указывают на то, что еще содержится во флаконе, поскольку для разных тестов требуется кровь в разных состояниях. Например, зеленая и сиреневая содержат антикоагулянт, который не дает крови сворачиваться, желтая же наоборот ускоряет свертываемость, высвобождая жидкую часть (плазму). Большинство анализов проводят с жидкой частью, потому большая часть моей драгоценной жидкости ушла в желтые колпачки.

Кстати, даже иглы для современных анализов претерпели изменения. Кристофер Рен, известный по своей работе в церкви Святого Павла и Пембрук-колледже (Кембридж), разработал первую инъекционную технологию, однако использование животного мочевого пузыря и гусиного пера для введения на удивление оказалось неэффективным. Длинная металлическая игла впервые появилась в 1844 году, но одноразовые иглы были разработаны только для отдельных шприцов с обезболивающим во время Второй мировой войны. Все эти технологии после использования сразу отправляются в мусорку. Национальная служба здравоохранения Великобритании ежегодно утилизирует 133 тыс. тонн пластика, что составляет 2,6 % от общего объема пластиковых отходов в стране, составляющего 5 млн тонн. Сокращение этого количества представляет собой огромную проблему, поскольку бо́льшая часть пластика намеренно делается одноразовой, чтобы предотвратить перекрестное загрязнение. Та же проблема существует и в лабораториях: несмотря на всю мою тщательную сортировку бутылок молока дома, на работе за день может образоваться целый мешок пластиковых отходов, который отправляется прямиком в мусоросжигательную печь.

В награду за сдачу крови я получил пластырь и перешел к другому анализу – анализу мочи. Обычно непросто втиснуть 300 мл мочи в двадцатимиллиметровый контейнер. Я положил слегка влажную пробирку в анонимный шкафчик, солгал о количестве алкоголя, который я выпиваю каждую неделю, и ушел.

Что же они измерили в моих образцах?

ВРЕМЯ ТЕСТОВ

Анализы обычно дают количественную оценку химических элементов в образце. Некоторые измеряют непосредственно уровень этих компонентов. Но другие, известные как биосенсоры, используют биологические реакции, чтобы выяснить значения их уровней на основании степени реактивности. Например, тест-полоски, используемые для измерения уровня сахара в крови на дому, содержат фермент глюкозооксидаза, который вступает в реакцию с глюкозой в крови. Реакция высвобождает электроны, и сила возникшего электрического тока показывает текущий уровень сахара. Современным версиям этого теста нужен 1 мкл крови, крошечная капелька. Альтернативный биологический подход – иммуноферментный анализ. Эти тесты используют невероятную особенность биологической молекулы – антитела. Антитела нужны для распознавания других биологических молекул, например, бактерий или вирусов, это важная часть иммунного ответа. Мы можем перепрофилировать антитела таким образом, чтобы помочь нам обнаружить огромный спектр биохимических веществ. Они формируют основу множества тестов, от великого и ужасного экспресс-теста на COVID до теста на беременность.

ИЗМЕРЕНИЯ РАДИ ИЗМЕРЕНИЙ

В организме человека огромный спектр показателей, которые можно измерить. В рамках моего пакета «Люкс» я прошел через 150 различных анализов. Результаты пришли в виде списка чисел: например, показатель глюкозы в моей крови – 5,4 ммоль/мл, сама по себе эта информация не очень полезна. Для большего понимания результаты представлены в сравнении с диапазоном значений: от низкого уровня глюкозы в крови (< 3,9 ммоль/мл) до высокого (> 5,5 ммоль/мл). Подобные диапазоны определяются на основе масштабных исследований на уровне популяции. А это значит, что пришло время для короткого урока по клинической медицине и статистике:

1. План исследования имеет значение. Некоторые исследования смотрят в будущее и называются перспективными. Перспективные исследования берут группу людей, максимально похожих, но с важным отличием – в нашем случае с разным уровнем глюкозы в крови, и измеряют вероятность заболевания: диабет второго типа. Другие исследования действуют наоборот и называются ретроспективными. Берутся анализы у людей, больных диабетом, и сравнивается их уровень глюкозы.

2. Больше – лучше (всегда). Невозможно измерить всё у всех, и потому измеряется выборка у всей популяции. Чем больше людей, тем лучше – это относится и к рискам, и к клиническим исследованиям.

3. Мета-анализ лучше всего. Комбинирование нескольких исследований дает лучший результат, потому что исключает часть предвзятости. Руководство, используемое для измерения уровня глюкозы и диабета, опирается на 102 других исследований, объединяющих данные 698 782 человек[57].

4. Исследования могут быть (и чаще всего являются) ошибочными. Научные знания постоянно развиваются, меняется наш взгляд на мир. В случае маркеров заболеваний одной из проблем исторически была чрезмерная представленность белых европейских мужчин в исследованиях; то, что верно для них, может быть неверно для других демографических групп. Эта предвзятость привела к появлению целого ряда мер, которые защищают мужчин, но не защищают женщин: от защитных жилетов до манекенов для краш-тестов[58]. «Кризис воспроизводимости» также способствует неопределенности; если исследование выполнено правильно и методично, оно должно быть воспроизводимым. Но, к сожалению, по ряду причин, от мошенничества и некомпетентности до выборочной публикации, проводится много исследований, которые нельзя повторить. Поэтому предпочтительнее рассматривать мета-исследования.

5. Стремление к среднему. У людей есть склонность ориентироваться на средние, медианные показатели, а распределение идет в форме колокола. Но чем дальше от центра, тем более размытые данные, которые на языке статистики называются стандартными отклонениями (или SD). Я не стану объяснять это здесь, поскольку не совсем понимаю, как это работает, а просто воспользуюсь функцией «применить стандартное отклонение» в моем статистическом пакете[59].

6. Вы можете быть здоровым исключением. В нормально распределенной популяции 68 % людей попадают в диапазон одного стандартного отклонения, а 95 % людей попадают в диапазон двух стандартных отклонений от среднего значения. Но статистика говорит, что существуют исключения, которые находятся вне пределов нормы, но остаются здоровыми. Чем больше анализов вы провели, тем больше шансов найти исключения. Это немного похоже на подбрасывание монеты: сделайте это тысячу раз и получите «невероятные» результаты. Как Деррен Браун – он подбрасывал монетку, чтобы получить десять «орлов» подряд, и это заняло у него 9 часов, а не минуту, как было показано в видео.

ПРЕДОТВРАТИТЬ ЛУЧШЕ, ЧЕМ ЛЕЧИТЬ

Так и зачем всё это нужно? То, что мы можем исследовать 150 различных штук в нашем теле, не значит, что нам это надо. Главная цель диагностики – определить и предотвратить. При раннем выявлении заболевания повышаются шансы вылечить его, и что еще важнее – не допустить осложнений. Например, диабет второго типа не является бинарным (больной или нет) состоянием: чем выше уровень глюкозы, тем хуже становится, но важно то, что существует предиабетическое состояние, когда глюкозы в крови уже много, но она еще не достигла критической отметки. Раннее определение высокого уровня глюкозы в крови дает время на то, чтобы изменить привычки, начать лечение до того, как настигнет болезнь. Хотя анализ 150 маркеров немного чересчур, но исследование меньшего количества факторов риска может быть полезным для здоровья нации в общем. В Великобритании Министерство здравоохранения представляет скрининговую программу «Проверка здоровья» для людей старше 40 лет каждые пять лет. Она включает в себя базовые анализы (артериальное давление, сахар в крови, холестерин, рост, вес), которые показывают наиболее вероятные заболевания: сердечный приступ, инсульт и диабеты. За первые пять лет работы программа предотвратила 2500 сердечных приступов с помощью комбинации рекомендаций по образу жизни и назначения лекарств.

Но почему не все люди пользуются бесплатным тестированием?

В период с 2012 по 2017 годы 9,6 млн людей получили предложение сдать анализы, но только 5,1 млн согласились сделать это[60]. Но желание посетить это мероприятие увеличивается с возрастом, предположительно, потому, что чем старше становится человек, тем острее ощущается приближение смерти. Женщины больше обеспокоены здоровьем и чаще проводят диагностику, чем мужчины. Это наносит двойной урон, так как у мужчин выше риск сердечно-сосудистых заболеваний. Недостаток понимания со стороны мужчин скрывает в себе множество психологических проблем, которые можно грубо обобщить как «мужчины – идиоты». Например, один опрос показал, что 40 % мужчин ставят здоровье своих домашних питомцев выше своего.

Другое исследование показало, что 65 % мужчин считают себя здоровыми, что, как и опросы о вождении[61], демонстрирует неспособность осознать собственную несовершенность – ведь только 50 % людей могут быть лучше среднего. Конечно, это «лучше среднего» не относится ко мне, я знаю, что умнее, выше и смешнее, чем «средний» человек. Анализы могут пугать, но не потому, что страшны иглы, а потому, что пугает результат. Как гласит старая (но в данном случае неверная) поговорка: «То, чего вы не знаете, не может вам навредить».

Программа здравоохранения Великобритании очень эффективна, поскольку напрямую связывает анализы и медицинского работника. Когда анализы у врача общей практики показывают отклонения, он может назначить лекарства для лечения. Кроме того, вместе с анализами часто идет и консультация, особенно если результаты вызывают опасения. Частные клиники обычно дают вам общую картину здоровья, но кроме того, что говорят вам «Ешьте меньше, двигайтесь больше», часто не могут назначить дальнейшее лечение. Если что-то помечено как действительно серьезное в частном тесте, следующим шагом обычно становится «Посетите своего терапевта», что может стать дополнительной нагрузкой на государственное здравоохранение[62]. Как ни странно, я стал свидетелем такой ситуацией: мой друг обнаружил необычные показатели функции печени после коммерческого теста, что повлекло за собой серию дальнейших, более дорогостоящих тестов (проведенных государственной системой здравоохранения), которые дали отрицательный результат.

Небольшой набор анализов, предлагаемых Министерством, экономически эффективен и может оказать большое влияние. Вопреки логике, большое количество анализов может дать меньший результат! Возвращаясь к стандартному отклонению и расчету диапазонов нормы, можно установить, что чем больше тестов проводится, тем больше вероятность ложного вердикта; по сути, из каждых 20 тестов 1 может быть ошибочным. Сами измерения верны (на данный момент времени), но интерпретация того, что они означают, может быть неверной. Поскольку у меня было измерено 150 показателей, 5–10 тестов могли выходить за пределы нормального диапазона, не создавая при этом проблем. На этом основании я решил проигнорировать свой низкий индекс свободных андрогенов – потому что это, по-видимому, означало, что у меня проблемы с фертильностью (двое моих детей являются разумным доказательством обратного).

ДЕНЬ РЕЗУЛЬТАТОВ

Через несколько дней после сдачи анализа крови я получил на электронную почту свои результаты. Первое разочарование: я был ниже, чем думал. К радости моего сына (и моей подруги Люси), в отчете мой рост был указан как 181 см, что немного меньше 183 см, в которых я сам себя убедил. Я либо съежился, либо не встал как следует на тесте (или так и не вырос до 183 см). Аналогично, в этой клинике я весил 78,5 кг, но в течение 2 месяцев мой вес колебался от максимума в 83 кг (у моих родственников) до минимума в 75 кг (у моих родителей). Что показывает, насколько изменчивым может быть даже «простое» измерение.

Это также показало, как легко выбирать значения, когда дело касается ваших собственных данных.

Оправившись от шокирующего известия о том, что я никогда не буду играть за «Чикаго Буллз» 95-го года, я обратился к остальным результатам. Некоторые данные были представлены как прямые показатели функции – холестерин для сердечных заболеваний, глюкоза для диабета, количество эритроцитов в крови для анемии. Другие данные были косвенными маркерами функции, например, цистатин С, как правило, безвреден, но его высокий уровень в моче указывает на проблемы с почками. К счастью, мой уровень цистатина С и, следовательно, функция почек были в порядке (хотя у меня не было причин думать иначе, кроме как из-за иногда ярко-желтой мочи). Из других замечательных новостей, мой метаболический возраст совпал с гораздо более молодым мужчиной; ну, немного моложе; ну ладно, на 5 лет моложе.

Помимо моего молодого метаболизма, что мне еще сказали тесты? Одним из главных отклонений с большим красным флагом был С-реактивный белок, обычно известный как СРБ. СРБ широко используется как маркер воспаления; печень вырабатывает его в ответ на воспаление, инфекцию или повреждение. Заоблачный уровень этого показателя поначалу вызвал у меня тревогу, пока я не вспомнил, что в день теста у меня был насморк. В общем, довольно дорогой способ узнать, что у меня течет из носа.

Но в отчете было 148 других результатов, которые нужно было выбрать. Поскольку моя жена тоже сдавала кровь, мы решили устроить забавную игру по сравнению результатов[63]. Нас успокоило, что большинство наших результатов попало в зеленую зону. Даже уровень сахара в крови вернулся в норму – несмотря на мою привычку добавлять сахар в чай. Однако в конечном итоге были некоторые результаты, которые я не мог объяснить так же легко, как СРБ или свободный андроген. Во-первых, хотя мой ИМТ (индекс массы тела) и находился в пределах нормы, я обнаружил, что нахожусь около верхней границы нормы, а мой живот был немного больше, чем следовало. Но, если честно, для этого не нужен был ворох анализов, только зеркало, рулетка и весы, но всё же в контексте моего старения это было своего рода пробуждением. Во-вторых, мое кровяное давление, даже после того как я вошел в дзен-подобный транс, было зарегистрировано на высоком уровне и в сочетании с высоким уровнем холестерина, особенно ЛПНП (так называемым «плохим»), действительно поставило меня в группу риска по инсульту и сердечным приступам.

УНИКАЛЬНАЯ СНЕЖИНКА

Обнаружив то, что я немного поправился и это немного увеличило риск сердечного приступа (первая причина смертности мужчин моего возраста (Таблица 1), я почувствовал, что мои вложения не окупились. Почему после всего списка анализов, генетических и фенотипических, я не нашел информации о риске смерти или даже о том, какие части моего тела стареют? Главный ответ заключается в том, что я – уникальная и прекрасная снежинка, как и все мы. У каждого из нас неповторимая, единственная в своем роде комбинация генов. И чтобы отдать дань уважения моему полному тоски подростковому «я», процитирую Ницше:

«В глубине души каждый человек прекрасно знает, что он уникальное существо и лишь однажды живет на этой земле, и никаким сверхъестественным образом такой чудесно живописный образец разнообразия в единстве, как он, никогда не будет собран воедино повторно».

Не рискуя противоречить самому Сверхчеловеку, отмечу: дело не только в том, как мы собраны, но и в том, как мы относимся к своему телу. В частности, наше здоровье определяется окружающей средой. В данном случае окружающая среда означает не только то, где мы живем, но и всё то, что мы делаем с собой или что делают с нами другие. Иногда это называют образом жизни, но это подразумевает выбор: а многие факторы находятся вне нашего контроля, особенно то, что касается здоровья и благосостояния. Чтобы лучше понять риски заболевания, мы должны узнать воздействие разных обстоятельств, которые нас окружают. Совокупность наших воздействий иногда называют экспосомом. Для полного понимания нам нужна информация о пожизненном воздействии, подробно описывающая всё, что мы когда-либо ели, чем дышали и чего касались, а также каждый луч солнечного света, попавший на наши тела, каждый космический луч, прошедший через нас, и каждый вирус, когда-либо заразивший наши клетки.

Затем нам нужна математическая структура для определения их воздействия.

К сожалению, многие статистические тесты, которые мы используем в медицине, были разработаны для работы с гораздо более простыми наборами данных. Статистический тест, который я и мои коллеги используем чаще всего, называется t-критерием Стьюдента[64]. Он не был разработан для проверки многофакторного биологического риска; на самом деле, он даже не был изобретен кем-то по имени Стьюдент. Пивовар по имени Уильям Сили Госсет придумал его для сравнения партий пива «Гиннесс»[65]. Он опубликовал его под псевдонимом Стьюдент, чтобы другие не узнали профессиональные секреты о Black Stuff. Еще одна важная статистическая мера – медиана – была разработана Фрэнсисом Гальтоном для угадывания веса коровы на ярмарке округа путем нахождения золотой середины среди догадок всех остальных участников[66][67]. Между тем, Рональд Фишер разработал точный тест (важную меру статистической значимости), чтобы проверить, действительно ли одна из его коллег может определить, что в ее ежедневный чай налили вначале: сам чай или молоко[68].

Чтобы лучше оценить риск, я поговорил с сэром Дэвидом Шпигельхальтером, председателем Центра Уинтона по вопросам коммуникации риска и доказательств Кембриджского университета, после его выступления о работе, в которой он объяснил, как статистика помогла разоблачить Гарольда Шипмана[69]. Спускаясь по лестнице после выступления, я спросил, есть ли способ, учитывая огромную сложность нашей жизни, начать персонализировать наши риски. Он ответил, что вместо того, чтобы думать о персонализированных подходах, нужно рассмотреть возможность стратификации нашего риска в максимально большие когорты. Немного похоже на стратегию в игре «Угадай, кто», где вы исключаете людей на основе общих характеристик, только без шляп. Для иллюстрации сказанного на рис. 5A показано 100 копий меня, представляющих население Великобритании в процентах.