Полная версия
✓ Связки (периодонт)
✓ Костная ткань
✓ Цемент корня
Когда пародонт разрушается – зубы начинают шататься и выпадать. Даже если сами зубы абсолютно здоровые, без кариеса, с идеальными пломбами.
Пародонтит – это хроническое воспаление пародонта, которое приводит к разрушению связок и кости вокруг зубов. И это вторая по распространённости стоматологическая проблема после кариеса. По данным ВОЗ, около 50% взрослого населения имеют ту или иную форму заболеваний пародонта. После 40 лет – 70—80%. То есть каждый второй (а после 40 – каждый третий-четвёртый) рискует потерять зубы не из-за кариеса, а из-за того, что дёсны и кость разрушились.
Давайте разберёмся, что это за зверь, откуда он берётся, и главное – как его остановить.
– Доктор, у меня дёсны кровоточат, когда я чищу зубы.
– Как давно?
– Да уже пару лет.
– И вы не беспокоились?
– Ну… я думал, это нормально. У всех же так.
Нет, Иван Петрович. Не у всех. И это НЕ нормально!
Здоровая десна НЕ кровоточит. Она плотная, розовая, безболезненная. Вы можете чистить зубы щёткой с нормальным усилием – и никакой крови. Если дёсны кровоточат – это значит, что они ВОСПАЛЕНЫ.
От гингивита до потери зубов: скользкая дорожка
Давайте проследим весь путь – от здоровых дёсен до беззубой челюсти. Это не быстрый процесс. Он занимает годы, иногда десятилетия. Но каждый этап незаметно перетекает в следующий, если ничего не делать.
Клиническое проявление гингивита и пародонтита
ЭТАП 0: ЗДОРОВЫЕ ДЁСНЫ
Десна плотно прилегает к зубу. Нет и не может быть кровоточивости. Нет налёта и камня (или минимум). Костная ткань в норме, зубы крепко держатся в кости
Необходима лишь профилактика: чистка зубов 2 раза в день, флосс, профессиональная гигиена раз в полгода.
ЭТАП 1: ГИНГИВИТ (воспаление десны)
Уже накопился зубной налёт и камень. Десна воспалилась, покраснела, опухла и даже кровоточит при чистке. Появился запах изо рта
НО: кость и связки ещё не повреждены. Поэтому гингивит обратим, но нужно торопиться.
Что делать:✓ Срочно на профессиональную чистку
✓ Наладить домашнюю гигиену
✓ Противовоспалительные полоскания
Прогноз: полное излечение за 1—2 недели.
ЭТАП 2: ЛЁГКИЙ ПАРОДОНТИТ
Если гингивит не лечить, воспаление обязательно распространяется вглубь. Разрушается зубодесневое прикрепление (связки, которые держат десну у зуба), образуются пародонтальные карманы – щели между десной и зубом (глубина 3—4 мм). В карманы забиваются остатки пищи, налёт, камень. Начинается резорбция кости (она рассасывается).
Характерные симптомы:– Кровоточивость дёсен (постоянная)
– Неприятный запах изо рта (стойкий)
– Оголение шеек зубов (кажется, что зубы стали длиннее)
– Чувствительность зубов (на холодное, горячее, сладкое) – потому что оголились шейки
– Дёсны синюшные, рыхлые
Но! Зубы пока не шатаются.
Что делать:✓ Срочное лечение у пародонтолога
✓ Профессиональная чистка (включая кюретаж – чистку поддесневых карманов)
✓ Противовоспалительная терапия (полоскания, гели, иногда антибиотики)
✓ Идеальная домашняя гигиена
Прогноз: процесс можно остановить, но не обратить. Кость, которая разрушилась, уже не восстановится (ну, почти – есть методы костной пластики, но это сложно и дорого).
Лёгкий пародонтит
ЭТАП 3: СРЕДНИЙ ПАРОДОНТИТ
Воспаление продолжается, кость разрушается дальше. Пародонтальные карманы углубляются (уже 5—6 мм), кость разрушена на 1/3 – 1/2 длины корня. Поддесневого камня много, и он уходит глубоко под десну. Зубы начинают немного шататься (1 степень подвижности)
Симптомы на этой стадии:– Постоянная кровоточивость
– Сильный неприятный запах изо рта
– Зубы оголены (шейки и часть корней видны)
– Промежутки между зубами увеличиваются (зубы «разъезжаются»)
– Шаткость зубов (слабая, но заметная)
– Иногда – гной из карманов (надавить на десну – выделяется гной)
– Боль при жевании
Что делать:✓ Комплексное лечение у пародонтолога:
Профессиональная чистка + кюретаж закрытый (чистка карманов без разреза десны) или открытый (с разрезом, чтобы добраться до глубоких карманов)
Шинирование зубов (связывание шатающихся зубов специальной нитью, чтобы они не расшатывались дальше)
Противовоспалительная терапия, антибиотики (иногда)
Лоскутная операция (если карманы очень глубокие – отслаивают десну, чистят корни и кость, подсаживают костную ткань, зашивают десну обратно)
✓ Идеальная домашняя гигиена (иначе всё вернётся)
✓ Регулярные визиты к пародонтологу (раз в 3—4 месяца)
Прогноз: процесс можно стабилизировать, но зубы уже частично потеряли опору. Полное восстановление невозможно.
ЭТАП 4: ТЯЖЁЛЫЙ ПАРОДОНТИТ
Кость разрушена на 2/3 и более. Пародонтальные карманы глубокие (7+ мм). Зубы сильно шатаются (2—3 степень подвижности). Зубы смещаются, «разъезжаются» веер… Могут образовываться абсцессы («гнойники» в дёснах)
Симптомы:– Зубы очень подвижны (шатаются во все стороны, могут выпасть сами)
– Сильная боль при жевании
– Постоянный гной из карманов
– Невыносимый запах изо рта
– Зубы оголены до половины корня
– Большие промежутки между зубами
– Жевать практически невозможно
Что делать:✓ Часть зубов придётся удалить (те, которые держатся только «на честном слове»)
✓ Оставшиеся зубы – попытаться спасти (кюретаж, лоскутные операции, костная пластика, шинирование)
✓ Протезирование (мосты, бюгельные протезы с шинирующими элементами)
✓ В тяжёлых случаях – удаление всех зубов и протезирование на имплантатах
Прогноз: часть зубов будет потеряна. Оставшиеся – под вопросом.
Тяжёлый пародонтит
ЭТАП 5: ПОТЕРЯ ЗУБОВ
Кость разрушена почти полностью. Зубам не за что держаться. Они выпадают сами или их приходится удалять.
Симптомы:– Зубов нет или остались «пеньки»
– Жевать нечем
– Эстетика катастрофическая
Что делать:Полное протезирование.
Съёмные протезы (дёшево, но не очень удобно)
или
Протезирование на имплантатах (дорого, но комфортно)
СКОЛЬКО ВРЕМЕНИ ЗАНИМАЕТ ВЕСЬ ЭТОТ ПУТЬ?
От здоровых дёсен до потери зубов может пройти 10—30 лет. У кого-то быстрее (агрессивные формы пародонтита), у кого-то медленнее (хроническое вялотекущее течение). Но главное, что на каждом этапе процесс можно остановить. Чем раньше – тем лучше, дешевле и проще.
Причины пародонтита: почему дёсны решили бастовать?
– Причина №1: ЗУБНОЙ НАЛЁТ И КАМЕНЬ (главный злодей)
90% случаев пародонтита связаны с плохой гигиеной.
Налёт и камень → бактерии → токсины → воспаление → разрушение связок и кости.
Всё просто.
– Причина №2: КУРЕНИЕ
Курильщики болеют пародонтитом в 5—6 раз чаще, чем некурящие.
Почему?
✓Никотин сужает сосуды → кровоснабжение дёсен ухудшается → десна хуже сопротивляется инфекции
✓ Снижается местный иммунитет во рту
✓Курение маскирует симптомы – дёсны у курильщиков не кровоточат (из-за сужения сосудов), поэтому человек не замечает проблему, пока не станет поздно
✓ Курение ускоряет разрушение кости
Вывод: курите → будете без зубов раньше, чем планировали.
– Причина №3: ГЕНЕТИКА
Есть люди, которые генетически предрасположены к пародонтиту.
У них более агрессивная реакция иммунной системы на бактерии → воспаление сильнее → кость разрушается быстрее. Если у ваших родителей были проблемы с дёснами (потеряли зубы из-за пародонтита) – вы в группе риска.
Нужна усиленная профилактика: профессиональная чистка раз в 3—4 месяца, идеальная домашняя гигиена, регулярные осмотры у пародонтолога.
– Причина №4: НЕПРАВИЛЬНЫЙ ПРИКУС, СКУЧЕННОСТЬ ЗУБОВ
Если зубы стоят криво, наползают друг на друга – между ними скапливается налёт, который щёткой не убрать.
Также неправильная нагрузка на зубы при жевании → травматическая перегрузка пародонта → разрушение кости.
Без ортодонта в таком случае не обойтись. Необходимо исправить прикус (брекеты, элайнеры).
– Причина №5: НЕПРАВИЛЬНЫЕ ПЛОМБЫ И КОРОНКИ
Если пломба/коронка нависает над десной или имеет острые края – она постоянно травмирует десну → хроническое воспаление.
Что нужно делать? Правильно. Переделать пломбу/коронку.
– Причина №6: СИСТЕМНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Некоторые болезни ускоряют развитие пародонтита:
✓ Сахарный диабет – ухудшается кровоснабжение, снижается иммунитет, раны заживают медленнее
✓ Остеопороз – кость более хрупкая, быстрее разрушается
✓ Иммунодефицитные состояния (ВИЧ, приём иммуносупрессоров)
✓ Гормональные нарушения (особенно у женщин)
– Причина №7: СТРЕСС
Хронический стресс снижает иммунитет → организм хуже борется с инфекцией → воспаление прогрессирует быстрее.
Также стресс часто приводит к бруксизму (скрежетание зубами) → перегрузка пародонта → разрушение кости.
– Причина №8: НЕДОСТАТОК ВИТАМИНОВ
Особенно витамина С (цинга – классический пример, когда дёсны кровоточат и зубы выпадают).
Также важны витамин D, кальций/фосфаты, витамины группы B.
Почему у беременных проблемы с дёснами?
Очень частая ситуация:
– Доктор, я беременна, и у меня дёсны стали кровоточить, опухли, болят. Что делать?
Это называется гингивит беременных (или пародонтит беременных, если было запущено).
Почему это происходит?
Гормоны.
Во время беременности резко повышается уровень гормонов (прогестерон, эстроген).
Эти гормоны влияют на сосуды дёсен:
✓ Сосуды расширяются → усиливается кровоток → дёсны отекают
✓ Проницаемость сосудов увеличивается → кровоточивость
✓ Изменяется местный иммунитет → десна более чувствительна к бактериям
Результат: даже небольшое количество налёта вызывает сильное воспаление.
Когда начинается?
Обычно во втором триместре (с 3—4 месяца беременности).
Усиливается к третьему триместру.
После родов (через 2—3 месяца) обычно проходит само.
Симптомы:– Кровоточивость дёсен (сильная)
– Отёк, покраснение дёсен
– Десна «наплывает» на зубы (гипертрофия)
– Иногда образуются эпулисы (доброкачественные разрастания десны, похожие на шишку на десне)
Что в таком случае делать?
Профилактика:✓ Перед планированием беременности – обязательно пролечить все зубы, пройти профессиональную чистку
✓ Во время беременности – усиленная гигиена (чистить зубы тщательно, флосс, ополаскиватели)
✓ Профессиональная чистка во втором триместре (это безопасно, и даже рекомендуется!)
Пародонтоз vs пародонтит: найдите 10 отличий
– Доктор, у меня пародонтоз!
– Откуда вы знаете?
– Ну, дёсны кровоточат, зубы оголились…
– Это пародонтит.
– А в чём разница?
Люди постоянно путают эти два термина. Даже некоторые стоматологи (старой школы) иногда говорят «пародонтоз», имея в виду «пародонтит». Но это разные заболевания с разными причинами, симптомами и лечением.
– ПАРОДОНТИТ – воспалительное заболевание пародонта, вызванное бактериями (зубной налёт и камень).
Причина: плохая гигиена → бактерии → воспаление → разрушение связок и кости.
Распространённость этого заболевания чрезвычайно высока: по разным данным 80—98% в возрасте от 35 лет и выше.
Пародонтит – это воспаление, вызванное бактериями, с отёком, покраснением, кровоточивостью.
– ПАРОДОНТОЗ – дистрофическое (невоспалительное) заболевание пародонта, связанное с нарушением кровоснабжения и питания тканей. То есть, причина не бактерии, а системные нарушения (сосудистые, обменные, гормональные).
Распространённость: встречается РЕДКО (3—5% случаев).
Пародонтоз – это дистрофия, нарушение питания пародонта, без воспаления, но с разрушением тканей вокруг зуба.
Симптомы:
– НЕТ воспаления (дёсны бледные, плотные)
– НЕТ кровоточивости (или минимальная)
– НЕТ пародонтальных карманов
– НЕТ гноя
– НЕТ неприятного запаха
– Зубы оголены (равномерно на всех зубах, десна «съехала» вниз, обнажив корни)
– Разрушение кости (равномерное, горизонтальное)
– Зубы долго не шатаются (держатся крепко, даже когда кость наполовину рассосалась)
– Повышенная чувствительность зубов (потому что оголены шейки и корни)
Лечение всегда комплексное:✓ Лечение системных заболеваний (сосудистые, эндокринные)
✓ Физиотерапия (массаж дёсен, электрофорез, дарсонваль)
✓ Витаминотерапия
✓ Улучшение кровоснабжения дёсен (препараты)
✓ Хирургическое закрытие рецессий (пластика десны)
Прогноз: остановить сложно (это системное заболевание), но прогрессирует медленно.
ЧАСТЬ III. В КАБИНЕТЕ СТОМАТОЛОГА
Стоматолог видит ваше будущее через рот – он знает, какие проблемы ждут вас через год, но вы придёте только через два…
ГЛАВА 7. АНЕСТЕЗИЯ: УКОЛ, КОТОРЫЙ МЕНЯЕТ ВСЁ
Почему местная анестезия – величайшее изобретение человечества?
Представьте, что вы живёте в 1840 году. У вас страшно болит зуб. Боль не даёт спать, есть, работать. Вы идёте к цирюльнику (да, в те времена стоматологов не было, ходили к парикмахеру).
Он говорит:
– Зуб нужно удалять.
– А.… а будет больно?
– Да. Очень. Держитесь крепче.
Вас привязывают к креслу.
Врач берёт щипцы.
И начинает выдирать зуб.
Без анестезии.
Живьём.
Вы кричите от дикой боли.
Вы теряете сознание.
Но зуб всё равно удаляют.
И это не фильм ужасов.
Это реальность тех дней до изобретения анестезии.
Люди откладывали визит к таким специалистам до последнего.
Многие предпочитали умереть от инфекции, чем терпеть адскую боль удаления зуба.
Стоматология была синонимом пытки.
А потом всё изменилось.
16 октября 1846 года – день, который изменил медицину навсегда.
Американский дантист Уильям Мортон провёл первую публичную операцию под эфирным наркозом в Массачусетской больнице общего профиля (Бостон).
Пациент спал во время операции.
Не чувствовал боли.
Зрители были в шоке.
Хирург, проводивший операцию, после её завершения произнёс:
«Gentlemen, this is no humbug!» («Господа, это не обман!»)
Эта фраза вошла в историю медицины.
Через несколько лет (1884 год) австрийский офтальмолог Карл Коллер открыл местное обезболивание кокаином (да, тем самым наркотиком, который сейчас запрещён, но тогда был легальным лекарством).
1905 год – немецкий химик Альфред Эйнхорн синтезировал новокаин (прокаин) – первый безопасный местный анестетик.
1943 год – шведский химик Нильс Лёфгрен синтезировал лидокаин – до сих пор один из самых популярных анестетиков.
1960-е годы – появились современные местные анестетики (артикаин, мепивакаин, бупивакаин).
И стоматология изменилась навсегда. Лечить зубы стало безболезненно, люди перестали бояться стоматолога (ну, почти). Анестезия – это поистине величайшее изобретение в истории медицины. Без преувеличения. Сегодня мы воспринимаем анестезию как должное.
«Ну конечно, стоматолог сделает укол – и я ничего не почувствую». Но так было не всегда.
Как работает местная анестезия: магия без волшебства
Что происходит, когда стоматолог делает «заморозку»?
Когда вам делают укол анестетика (например, ультракаина, убистезина, скандонеста), в ткани попадает местный анестетик – вещество, которое временно блокирует передачу нервных импульсов.
Простыми словами:
Представьте, что нерв – это электрический провод, по которому идёт сигнал боли от зуба к мозгу.
Местный анестетик – это как выключатель, который временно отключает этот провод.
Сигнал боли не доходит до мозга → вы не чувствуете боли.
Научным языком:
Местный анестетик блокирует натриевые каналы в мембране нервных волокон.
Без натриевых каналов нервное волокно не может генерировать электрический импульс (потенциал действия).
Нет импульса → нет сигнала боли → нет боли.
Современные стоматологические анестетики (например, ультракаин, убистезин, скандонест) содержат два компонента:
1. МЕСТНЫЙ АНЕСТЕТИК (основное действующее вещество)
Примеры:
✓ Артикаин (самый популярный в стоматологии)
✓ Мепивакаин
✓ Лидокаин
✓ Бупивакаин (длительного действия)
Действие: блокирует нервные импульсы.
2. ВАЗОКОНСТРИКТОР (СОСУДОСУЖИВАЮЩЕЕ ВЕЩЕСТВО)
Примеры:
✓ Адреналин (эпинефрин) – самый распространённый
✓ Норадреналин
✓ Фелипрессин (для людей с противопоказаниями к адреналину)
Зачем нужен вазоконстриктор?
– Суживает сосуды в месте укола → анестетик медленнее вымывается из тканей → анестезия длится дольше (в 2—3 раза!)
– Уменьшает кровотечение (важно при удалении зубов, операциях)
– Снижает токсичность анестетика (он медленнее всасывается в кровь)
Концентрация адреналина:
Современные анестетики содержат очень низкие концентрации адреналина:
✓ 1:100 000 (0,01 мг/мл) – стандартная концентрация
✓ 1:200 000 (0,005 мг/мл) – пониженная концентрация (для людей с сердечно-сосудистыми заболеваниями, беременных)
✓ Без адреналина (для людей с серьёзными противопоказаниями)
Важно:
Количество адреналина в одной карпуле анестетика (1,8 мл) – это 0,018 мг (при концентрации 1:100 000).
Для сравнения:
В одной таблетке от астмы (бронходилататор) – 0,1—0,5 мг адреналина
При стрессе (например, испуг) ваш организм сам выделяет до 0,1 мг адреналина
Вывод: количество адреналина в стоматологическом анестетике минимально и безопасно для большинства людей.
Как быстро начинает действовать анестезия?
✓ Артикаин (ультракаин, убистезин) – 3—5 минут
✓ Мепивакаин (скандонест) – 3—5 минут
✓ Лидокаин – 5—7 минут
✓ Бупивакаин – 10—15 минут (но действует очень долго – до 8 часов)
Карпульный шприц, карпулы популярных анестетиков и одноразовые иглы
Как долго длится анестезия?
С адреналином:
– Мягкие ткани (губа, щека, язык) – 2—5 часов
– Пульпа зуба (нерв) – 1—2 часа
Без адреналина:
– Мягкие ткани – 30—60 минут
– Пульпа зуба – 20—40 минут
Поэтому анестезия с адреналином эффективнее.
Что вы чувствуете, когда «заморозка» начинает действовать?✓ Онемение (губа, щека, язык «не свои»)
✓ Покалывание («мурашки»)
✓ Чувство распирания (кажется, что губа опухла – хотя на самом деле нет)
✓ Трудно говорить (язык «не слушается»)
✓ Трудно контролировать слюну
Можно случайно прикусить губу, щеку – будьте осторожны!
Все эти ощущения – это нормально.
Это значит, что анестезия работает.
«А меня не берёт анестезия!» – разбираемся в причинах
– Доктор, я чувствую боль! Анестезия не работает!
– Давайте разберёмся, почему.
Важно понимать:
«Анестезия не берёт» – это НЕ значит, что вы какой-то особенный человек с «супер-нервами», на которого анестезия не действует.
Это значит, что есть причина, по которой анестезия работает недостаточно эффективно.
И эту причину можно устранить.
– Причина №1: НЕДОСТАТОЧНО ВРЕМЕНИ
Самая частая причина «неработающей» анестезии.
Ситуация:
Стоматолог поставил укол.
Прошло 1—2 минуты.
Врач говорит: «Ну что, начнём?»
Начинает сверлить – а вам больно.
В чём проблема?
Анестетику нужно время, чтобы подействовать!
Артикаину нужно 3—5 минут, чтобы полностью заблокировать нервные импульсы.
Если врач начинает сверлить через 1—2 минуты – анестезия ещё не подействовала полностью.
Решение:
Подождать.
Попросите врача подождать 5—7 минут после укола (врач может это время потратить на подготовку инструментов, общение с вами).
Не стесняйтесь сказать:
– Доктор, давайте подождём ещё пару минут, я пока чувствую зуб.
Хороший врач всегда подождёт и проверит, подействовала ли анестезия (постучит инструментом по зубу, спросит, чувствуете ли вы).
– Причина №2: НЕДОСТАТОЧНАЯ ДОЗА
Одной карпулы иногда недостаточно.
Ситуация:
Стоматолог поставил один укол (одна карпула – 1,8 мл анестетика).
Прошло 5 минут.
Начали сверлить – вы чувствуете боль.
В чём проблема?
Иногда одной карпулы недостаточно.
Почему?
✓ Крупный зуб (например, моляр) – нужно «заморозить» больше тканей
✓ Сложное лечение (например, удаление зуба, резекция верхушки корня)
✓ Индивидуальная анатомия (у некоторых людей нервы расположены глубже или имеют дополнительные ветви)
Решение:
Добавить анестезию.
Скажите врачу:
– Доктор, я чувствую. Давайте добавим анестезию.
Врач сделает дополнительный укол (иногда в другую зону).
Это нормально.
Это не значит, что врач плохо сделал анестезию.
Это значит, что вашему зубу нужна дополнительная «заморозка».
– Причина №3: ВОСПАЛЕНИЕ
Самая сложная ситуация.
Ситуация:
У вас острый пульпит (зуб болит адски, не можете спать).
Или периостит (флюс – десна опухла, гной).
Стоматолог ставит укол.
Анестезия почти не действует.
Врач добавляет ещё один укол – всё равно больно.
В чём проблема?
При остром воспалении (пульпит, периостит, абсцесс) в тканях накапливается много кислоты (молочная кислота, продукты жизнедеятельности бактерий).
Кислая среда (pH ниже нормы) снижает эффективность местных анестетиков.
Почему?
Местные анестетики работают в нейтральной или слабощелочной среде.
В кислой среде анестетик хуже проникает в нервные волокна → анестезия слабее.
Кроме того:
При воспалении усилен кровоток → анестетик быстрее вымывается из тканей → анестезия короче.
Решение:
✓ Вариант 1: БОЛЬШЕ АНЕСТЕТИКА
Врач использует несколько карпул анестетика (2—3) и делает уколы в разные точки (чтобы «окружить» зону воспаления).
✓ Вариант 2: ДРУГОЙ ТИП АНЕСТЕЗИИ
Если обычная инфильтрационная анестезия (укол в десну рядом с зубом) не работает – врач делает проводниковую анестезию (укол дальше от зуба, блокируется весь нерв целиком – например, нижнечелюстной нерв).
Проводниковая анестезия эффективнее при воспалении.
✓ Вариант 3: ЛЕЧЕНИЕ В ДВА ЭТАПА
Если анестезия всё равно не работает (очень сильное воспаление) – врач может:
– Вскрыть зуб (убрать крышу полости зуба, чтобы дать выход экссудату – гною, жидкости)
– Удалить нерв (частично или полностью)
– Положить специальное лекарство (обезболивающее, противовоспалительное)
– Поставить временную пломбу
– Отпустить вас домой (дать антибиотики, обезболивающие)